重症肝炎 PPT课件
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口服或灌肠 • 去氨药物—乙酰谷氨酰胺 500~1000mg
加谷氨酸钠23mg，入5%GS 500ml IV gtt • 肝用（支链）氨基酸 • 苏醒剂—醒脑静 20~40ml 入液 IVgtt
其它治疗措施
• 抗病毒治疗 • 抗感染治疗 • 脑水肿 • 支持疗法 • 血浆置换/人工肝 • 肝移植
亚急性重型肝炎—临床特征
• 急性黄疸型肝炎起病后15天~24周 • 黄疸迅猛上升（数日内TBil可达>10mg/dl) • 有明显出血倾向（PTA<40%） • 脑病型：首先出现>Ⅱ度肝性脑病 • 腹水型：首先出现腹水及相关症候群 • 晚期可出现肝肾综合征
亚急性重型肝炎—病理特征
• 肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积 <50%）
慢性重型肝炎—病理特征
• 有慢性肝病的病变背景
• 大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝 实质坏死
（四）亚急性/慢性重型肝炎的分期
• 早期：符合重型肝炎的其本条件（症状与体征、 TBil>10倍，PTA≦40%~>30%）；未发生明显 脑病，未出现腹水。
• 中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向， PTA ≦30%~>20%。
• 第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力 丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑 电图异常。
• 第三度：大部分时间入睡，但可叫醒； 语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊 （木僵）；通常有扑翼样震颤；脑电图 不正常。
• 第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可 有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不 正常。
急性重型肝炎—临床特征
• 晚期：有Ⅱ度肝性脑病、脑水肿、PTA ≦20%； 有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、 严重感染、电解质紊乱。
（五）重型肝炎的诊断
Ⅰ. 肝脏疾病与程度
• 病史及流行病学资料 • 症状（黄疸、出血倾向、意识） • 体征（肝臭、 肝缩小、手震颤 ） • 病原学检测 • 肝功能试验 （ALT<AST, Bil>10mg/dl,胆
重型肝炎
感染内科 邓国华
2000年病毒性肝炎的临床分型
• 急性肝炎 （1）急性无黄胆型 （2）急性黄胆型
• 慢性肝炎 （1）轻度 （2）中度 （3）重度
• 重型肝炎 （1）急性 （2）亚急性 （3）慢性
• 淤胆型肝炎 • 肝炎肝硬化
（一）病因
• 病毒性： HAV（2~10%）,HBV （28~74%）, HEV（4.5%），其它V（黄热V、EBV等）
• 坏死区网状支架塌陷 • 有明显的肝细胞再生结节形成 • 汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积 • 肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝
萎缩）
慢性重型肝炎—临床特征
• 有慢性肝病或肝硬化病史 • 慢性肝炎病毒标志携带者 • 有相 应脾肿大和门脉高压等体征 • 长期生化检验异常（A/G、球蛋白） • 肝活检支持为慢性肝炎
• 药物/毒素：扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、 卡马西平、NSAIDS，蘑菇中毒，脓毒血症
• 缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润
• 代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝
（二）发病机制
• T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞） • 免疫复合物激活补体系统 • 化学物的直接肝细胞毒性/肝灌注不足
Fas FasL
• 以黄疸型肝炎起病（发病14天内） • 出现Ⅱ度以上肝性脑病 • 黄胆急剧加深（>10mg/dl） • 有明显出血倾向（PTA<40%） • 肝浊音界进行性缩小，可有肝臭 • 可发生肝肾综合征等
急性重型肝炎—病理特征
• 全小叶或多小叶坏死（面积>2/3） • 肝窦极度扩张，伴广泛出血 • 小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润 • 网状支架未塌陷 • 残留的肝细胞再生现象不明显 • 肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩
肿（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等
肝性脑病 机制
脑灌注
颅内压↑ 压↓
Biblioteka Baidu脑血流↓
Glial 肿胀
失调
脑无氧 代谢
脑病：水溶性 /脂溶性毒素
[氨，芳香AA 、Bil 、中链FA]
0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳa Ⅳb Ⅳc 脑死亡
肝性脑病
• 第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及 反应迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼 样震颤；脑电图无变化。
Perforin
Granuzyme
α -TNF γ -INF
IL-1 IL-6
IL-2 γ -IFN
IL-4 IL-10
（三）临床与病理特征
病理改变 与 临床表现
• Bil大量入血，引起严重肝细胞性黄疸 • 凝血因子合成障碍，导致出血倾向 • 解毒、代谢功能障碍，具N毒素物质（水
溶性/脂溶性）蓄积，导致肝性脑病 • 免疫力屏障↓，肠菌内毒素血症（90%） • 其它合并症：肝肾综合征（50%）、肺水
IVgtt • 胸腺肽 10~20mg/d, IM或IVgtt, 1~2周
防治出血
• 凝血酶原复合物 400U入5%GS 200ml IVgtt, 每日1~2次
• VK 20~30mg/d IVgtt
• 新鲜血浆 50~100ml或新鲜血液 100~200ml，每日或隔日一次
肝性脑病
• 控制氨的产生—口服抗菌药物 • 防止氨的吸收—乳果糖溶液 10~15ml
• 促肝细胞生长因子 （HGF) 80~120mg/d, 入10% GS 500ml IVgtt
• 胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法 胰高血 糖素 1mg、胰岛素10U，入10%GS 500ml IVgtt，每日1~2次
免疫调节
• 激素 相当于强的松龙40mg/d, 3~5天 • 强力宁 80~200mg/d, 入10%GS 500ml
-酶分离; ALP/GGT, A/G, PTA<40%）
Ⅱ. 肝性脑病的主要临床体征
肌张力 正常
反射活跃 趾反射↑肌 持续 肌力↓
肌张力↑
阵孪 阵孪 反射↓
痛觉刺激
顺从性可
局限 屈曲 伸展 无
瞳孔反应
正常
过度
迟缓
扩大 呆滞
固定 散大
肝性脑病 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 脑死亡
（六）治疗
减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生
加谷氨酸钠23mg，入5%GS 500ml IV gtt • 肝用（支链）氨基酸 • 苏醒剂—醒脑静 20~40ml 入液 IVgtt
其它治疗措施
• 抗病毒治疗 • 抗感染治疗 • 脑水肿 • 支持疗法 • 血浆置换/人工肝 • 肝移植
亚急性重型肝炎—临床特征
• 急性黄疸型肝炎起病后15天~24周 • 黄疸迅猛上升（数日内TBil可达>10mg/dl) • 有明显出血倾向（PTA<40%） • 脑病型：首先出现>Ⅱ度肝性脑病 • 腹水型：首先出现腹水及相关症候群 • 晚期可出现肝肾综合征
亚急性重型肝炎—病理特征
• 肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积 <50%）
慢性重型肝炎—病理特征
• 有慢性肝病的病变背景
• 大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝 实质坏死
（四）亚急性/慢性重型肝炎的分期
• 早期：符合重型肝炎的其本条件（症状与体征、 TBil>10倍，PTA≦40%~>30%）；未发生明显 脑病，未出现腹水。
• 中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向， PTA ≦30%~>20%。
• 第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力 丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑 电图异常。
• 第三度：大部分时间入睡，但可叫醒； 语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊 （木僵）；通常有扑翼样震颤；脑电图 不正常。
• 第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可 有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不 正常。
急性重型肝炎—临床特征
• 晚期：有Ⅱ度肝性脑病、脑水肿、PTA ≦20%； 有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、 严重感染、电解质紊乱。
（五）重型肝炎的诊断
Ⅰ. 肝脏疾病与程度
• 病史及流行病学资料 • 症状（黄疸、出血倾向、意识） • 体征（肝臭、 肝缩小、手震颤 ） • 病原学检测 • 肝功能试验 （ALT<AST, Bil>10mg/dl,胆
重型肝炎
感染内科 邓国华
2000年病毒性肝炎的临床分型
• 急性肝炎 （1）急性无黄胆型 （2）急性黄胆型
• 慢性肝炎 （1）轻度 （2）中度 （3）重度
• 重型肝炎 （1）急性 （2）亚急性 （3）慢性
• 淤胆型肝炎 • 肝炎肝硬化
（一）病因
• 病毒性： HAV（2~10%）,HBV （28~74%）, HEV（4.5%），其它V（黄热V、EBV等）
• 坏死区网状支架塌陷 • 有明显的肝细胞再生结节形成 • 汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积 • 肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝
萎缩）
慢性重型肝炎—临床特征
• 有慢性肝病或肝硬化病史 • 慢性肝炎病毒标志携带者 • 有相 应脾肿大和门脉高压等体征 • 长期生化检验异常（A/G、球蛋白） • 肝活检支持为慢性肝炎
• 药物/毒素：扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、 卡马西平、NSAIDS，蘑菇中毒，脓毒血症
• 缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润
• 代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝
（二）发病机制
• T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞） • 免疫复合物激活补体系统 • 化学物的直接肝细胞毒性/肝灌注不足
Fas FasL
• 以黄疸型肝炎起病（发病14天内） • 出现Ⅱ度以上肝性脑病 • 黄胆急剧加深（>10mg/dl） • 有明显出血倾向（PTA<40%） • 肝浊音界进行性缩小，可有肝臭 • 可发生肝肾综合征等
急性重型肝炎—病理特征
• 全小叶或多小叶坏死（面积>2/3） • 肝窦极度扩张，伴广泛出血 • 小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润 • 网状支架未塌陷 • 残留的肝细胞再生现象不明显 • 肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩
肿（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等
肝性脑病 机制
脑灌注
颅内压↑ 压↓
Biblioteka Baidu脑血流↓
Glial 肿胀
失调
脑无氧 代谢
脑病：水溶性 /脂溶性毒素
[氨，芳香AA 、Bil 、中链FA]
0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳa Ⅳb Ⅳc 脑死亡
肝性脑病
• 第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及 反应迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼 样震颤；脑电图无变化。
Perforin
Granuzyme
α -TNF γ -INF
IL-1 IL-6
IL-2 γ -IFN
IL-4 IL-10
（三）临床与病理特征
病理改变 与 临床表现
• Bil大量入血，引起严重肝细胞性黄疸 • 凝血因子合成障碍，导致出血倾向 • 解毒、代谢功能障碍，具N毒素物质（水
溶性/脂溶性）蓄积，导致肝性脑病 • 免疫力屏障↓，肠菌内毒素血症（90%） • 其它合并症：肝肾综合征（50%）、肺水
IVgtt • 胸腺肽 10~20mg/d, IM或IVgtt, 1~2周
防治出血
• 凝血酶原复合物 400U入5%GS 200ml IVgtt, 每日1~2次
• VK 20~30mg/d IVgtt
• 新鲜血浆 50~100ml或新鲜血液 100~200ml，每日或隔日一次
肝性脑病
• 控制氨的产生—口服抗菌药物 • 防止氨的吸收—乳果糖溶液 10~15ml
• 促肝细胞生长因子 （HGF) 80~120mg/d, 入10% GS 500ml IVgtt
• 胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法 胰高血 糖素 1mg、胰岛素10U，入10%GS 500ml IVgtt，每日1~2次
免疫调节
• 激素 相当于强的松龙40mg/d, 3~5天 • 强力宁 80~200mg/d, 入10%GS 500ml
-酶分离; ALP/GGT, A/G, PTA<40%）
Ⅱ. 肝性脑病的主要临床体征
肌张力 正常
反射活跃 趾反射↑肌 持续 肌力↓
肌张力↑
阵孪 阵孪 反射↓
痛觉刺激
顺从性可
局限 屈曲 伸展 无
瞳孔反应
正常
过度
迟缓
扩大 呆滞
固定 散大
肝性脑病 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 脑死亡
（六）治疗
减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生