(邓甬川)乳癌保乳手术的现状与争议20160610-天津
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浙江大学医学院附属第二医院
邓甬川教授介绍
浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科主任，乳腺肿 瘤诊治中心主任。 博士，教授，主任医师，博士生导师。 中国药学会委员 中国抗癌协会肿瘤化疗和抗癌药物专业委员会委员 浙江省医学会理事 浙江省医学会肿瘤学分会主任委员 浙江省医学会肿瘤外科分会常委 浙江省抗癌协会乳癌专业委员会副主任委员
浙江大学医学院附属第二医院
乳癌保乳手术的现状与争议
浙江大学医学院附属第二医院
邓甬川
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
乳癌保乳手术现状
保乳手术与改良根治术有相同的OS 有更好的美容效果 局部复发率较根治术为高 放疗能降低局部复发
浙江大学医学院附属第二医院
保乳和切缘
I/II期乳癌的切缘 DCIS的切缘 LABC经新辅助治疗（NAC）后的切缘
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
乳腺MRI
与钼靶、超声检查相比，乳腺 MRI 具有最高的敏 感性 是否能转化成生存获益目前尚无大样本随机对照 研究的循证医学证据 2013年St.Gallen会议，专家组共识
– 不推荐MRI常规用于新发乳腺癌患者的诊断 – 不推荐MRI为保乳术前的常规检查
Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.
初始每年BCS
再手术
随时间重复手术的再次使用 15
2500
研究结论
• 阳性切缘增加IBTR风险
• 阴性切缘>1mm局部处理不能改善预后
• 切除后残余病灶增加 IBTR风险 • 重复手术并不能改变总生存
Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.
切缘与局部复发
局部复发 阴性切缘且＞1mm 邻近切缘且≤1mm 阳性切缘 广泛阳性切缘 灶性阳性切缘 灶性阳性切缘+系统辅助治疗 7% 7% 18% 27% 14% 7%
中位随访8年
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
BCS：邻近/阳性切缘处理
邻近切缘：不需再次切除! 阳性切缘：需再次切除!
浙江大学医学院附属第二医院
NCCN指南对DCIS切缘的界定
浙江大学医学院附属第二医院
DCIS保乳切缘、术后RT与LRR
Ann Surg 2015; 262(4): 623
浙江大学医学院附属第二医院
NAC后LABC保乳术切缘
没有现成的指南可循
– 没有RCT研究，对照BCS和改良根治术的疗效 – 仅限个案为基础的研究
– 切缘上未见肿瘤细胞 – 1mm
DCIS：没有共识
– 2mm？
LABC经NAC后：没有共识
– 残余肿瘤宽切缘切除 – 切缘？2mm？
谢谢！
能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿
– 仅限于NAC有效的患者 – 炎性乳癌不推荐BCS
安全切缘？
– “Wide excision of the remaining tumour”
LABC推荐手术为改良根治术
浙江大学医学院附属第二医院
NAC 后保乳术局部放疗的作用
RT 全组 90% 95.7% 88.6% 5-yr LRFS Without RT 81.5% 86.6% 80.7% HR p < 0.001 3.32 p = 0.051 1.86 p < 0.001 RT 75.4% 86.9% 72.6% 5-yr DFS Without RT 67.4% 56.1% 65.7% HR p < 0.001 3.52 p < 0.001 1.39 p = 0.014
浙江大学医学院附属第二医院
追加残腔环切能降低阳性切缘
阳性切缘 • Shave 19% • No shave 34%
N Engl J Med 2015;373:503-510
浙江大学医学院附属第二医院
多灶和多中心病变的BCS
切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗
– 局部复发率和单病灶者相似
广泛微小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保 乳禁忌 广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌
浙江大学医学院附属第二医院
术前乳腺MRI检查的必要性
Houssami N和Hayes DF的一项纳入12个研究的 荟萃分析显示：
– 术前MRI检查使部分患者放弃了保乳手术转而接受乳房 切除术 – 没有证据显示这种改变能改善预后
证据显示术前MRI
– 不能降低再切除率 – 增高了假阳性率 – 导致了不必要的乳房切除手术
– 切缘上未见肿瘤细胞
阴性切缘的意义
– Houssami，2010年，荟萃了21项RCT结果 – 局部复发，阳性切缘是阴性切缘的2.43倍
Eur J Cancer. 2010; 46(18): 3219
浙江大学医学院附属第二医院
切缘病理固定后的变化
浙江大学医学院附属第二医院
如何定义IDC阳性切缘
切缘宽度 & IBTR
• IBTR总体危险比
• 5年：2.4%
• 9年：5.9%
HR 0 mm >0-<1mm 1-<3mm 3<5mm ≥5mm 2.52 1.40 1.40 0.79 1 95% CI 1.02-6.23 0.62-3.79
11900例患者切缘宽度与IBTR的累积发生率 10
BTR%
浙江大学医学院附属第二医院
2014版ASCO指南
指南建议将“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ期浸 润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准
– 切缘无染色的肿瘤细胞为阴性
基于33项研究、28,162例接受保乳手术加全乳放 疗的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者进行了荟萃分析
– 与切缘阴性者相比，切缘阳性者同侧乳房复发风险增 加了1倍 – 与肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治 疗无关
5
0
0.79-2.47 0.39-1.62
0
3
年 9mm 1<3mm >5,mm
6 >0-<1mm 3-<5mm
9
Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.
每年重复手术率
wenku.baidu.com
2000 10 1500
• 再切除：11%
5
1000
• 根治性切除：6%
2000 2002 2004 再切除 2006 2008 乳房切除
浙江大学医学院附属第二医院
保乳手术要素
良好的乳房外形
– 包含容积替代技术
阴性的肿瘤切缘
– I/II期乳癌，有指南可循 – DCIS，没有指南 – NAC后LABC，没有指南
I/II期IDC，保乳+RT的疗效等同于改良根治术
浙江大学医学院附属第二医院
I/II期乳癌切缘
阴性切缘的定义
500
HR 未再切除 1
95% CI
10
IBTR累积发生率
再切除，无残留
残留，浸润性+/-DCIS 残留，DCIS
1.21
2.97 2.58
0.86-1.70
1.57-5.62 1.50-4.45
IBTR (%)
5
0 0 3 年 6 9
再切除，无残留 残留，DCIS 未再切除 残留，浸润性+/-DCIS
浙江大学医学院附属第二医院
DCIS的切缘要求
22个研究，中位随访85.2月
浙江大学医学院附属第二医院
DCIS的阴性切缘
约8%DCIS呈多灶 同侧局部复发中位时间为60个月
– 阴性对阳性切缘，RR＝0.36 – 阴性对邻近切缘，RR＝0.59
单灶DCIS合适切缘为2MM
– 多灶DCIS切缘？
PCR 组 非 PCR 组
中位随访 55.9 月
达到 PCR，术后辅助放疗仍不可缺少
2015 ASCO Abstract #1008
浙江大学医学院附属第二医院
NAC后保乳LRR
（2MM切缘）
Ann Surg 2013;257: 173–179
浙江大学医学院附属第二医院
保乳和切缘的共识和争议
I/II期乳腺癌
邓甬川教授介绍
浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科主任，乳腺肿 瘤诊治中心主任。 博士，教授，主任医师，博士生导师。 中国药学会委员 中国抗癌协会肿瘤化疗和抗癌药物专业委员会委员 浙江省医学会理事 浙江省医学会肿瘤学分会主任委员 浙江省医学会肿瘤外科分会常委 浙江省抗癌协会乳癌专业委员会副主任委员
浙江大学医学院附属第二医院
乳癌保乳手术的现状与争议
浙江大学医学院附属第二医院
邓甬川
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
乳癌保乳手术现状
保乳手术与改良根治术有相同的OS 有更好的美容效果 局部复发率较根治术为高 放疗能降低局部复发
浙江大学医学院附属第二医院
保乳和切缘
I/II期乳癌的切缘 DCIS的切缘 LABC经新辅助治疗（NAC）后的切缘
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
乳腺MRI
与钼靶、超声检查相比，乳腺 MRI 具有最高的敏 感性 是否能转化成生存获益目前尚无大样本随机对照 研究的循证医学证据 2013年St.Gallen会议，专家组共识
– 不推荐MRI常规用于新发乳腺癌患者的诊断 – 不推荐MRI为保乳术前的常规检查
Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.
初始每年BCS
再手术
随时间重复手术的再次使用 15
2500
研究结论
• 阳性切缘增加IBTR风险
• 阴性切缘>1mm局部处理不能改善预后
• 切除后残余病灶增加 IBTR风险 • 重复手术并不能改变总生存
Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.
切缘与局部复发
局部复发 阴性切缘且＞1mm 邻近切缘且≤1mm 阳性切缘 广泛阳性切缘 灶性阳性切缘 灶性阳性切缘+系统辅助治疗 7% 7% 18% 27% 14% 7%
中位随访8年
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
BCS：邻近/阳性切缘处理
邻近切缘：不需再次切除! 阳性切缘：需再次切除!
浙江大学医学院附属第二医院
NCCN指南对DCIS切缘的界定
浙江大学医学院附属第二医院
DCIS保乳切缘、术后RT与LRR
Ann Surg 2015; 262(4): 623
浙江大学医学院附属第二医院
NAC后LABC保乳术切缘
没有现成的指南可循
– 没有RCT研究，对照BCS和改良根治术的疗效 – 仅限个案为基础的研究
– 切缘上未见肿瘤细胞 – 1mm
DCIS：没有共识
– 2mm？
LABC经NAC后：没有共识
– 残余肿瘤宽切缘切除 – 切缘？2mm？
谢谢！
能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿
– 仅限于NAC有效的患者 – 炎性乳癌不推荐BCS
安全切缘？
– “Wide excision of the remaining tumour”
LABC推荐手术为改良根治术
浙江大学医学院附属第二医院
NAC 后保乳术局部放疗的作用
RT 全组 90% 95.7% 88.6% 5-yr LRFS Without RT 81.5% 86.6% 80.7% HR p < 0.001 3.32 p = 0.051 1.86 p < 0.001 RT 75.4% 86.9% 72.6% 5-yr DFS Without RT 67.4% 56.1% 65.7% HR p < 0.001 3.52 p < 0.001 1.39 p = 0.014
浙江大学医学院附属第二医院
追加残腔环切能降低阳性切缘
阳性切缘 • Shave 19% • No shave 34%
N Engl J Med 2015;373:503-510
浙江大学医学院附属第二医院
多灶和多中心病变的BCS
切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗
– 局部复发率和单病灶者相似
广泛微小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保 乳禁忌 广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌
浙江大学医学院附属第二医院
术前乳腺MRI检查的必要性
Houssami N和Hayes DF的一项纳入12个研究的 荟萃分析显示：
– 术前MRI检查使部分患者放弃了保乳手术转而接受乳房 切除术 – 没有证据显示这种改变能改善预后
证据显示术前MRI
– 不能降低再切除率 – 增高了假阳性率 – 导致了不必要的乳房切除手术
– 切缘上未见肿瘤细胞
阴性切缘的意义
– Houssami，2010年，荟萃了21项RCT结果 – 局部复发，阳性切缘是阴性切缘的2.43倍
Eur J Cancer. 2010; 46(18): 3219
浙江大学医学院附属第二医院
切缘病理固定后的变化
浙江大学医学院附属第二医院
如何定义IDC阳性切缘
切缘宽度 & IBTR
• IBTR总体危险比
• 5年：2.4%
• 9年：5.9%
HR 0 mm >0-<1mm 1-<3mm 3<5mm ≥5mm 2.52 1.40 1.40 0.79 1 95% CI 1.02-6.23 0.62-3.79
11900例患者切缘宽度与IBTR的累积发生率 10
BTR%
浙江大学医学院附属第二医院
2014版ASCO指南
指南建议将“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ期浸 润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准
– 切缘无染色的肿瘤细胞为阴性
基于33项研究、28,162例接受保乳手术加全乳放 疗的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者进行了荟萃分析
– 与切缘阴性者相比，切缘阳性者同侧乳房复发风险增 加了1倍 – 与肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治 疗无关
5
0
0.79-2.47 0.39-1.62
0
3
年 9mm 1<3mm >5,mm
6 >0-<1mm 3-<5mm
9
Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.
每年重复手术率
wenku.baidu.com
2000 10 1500
• 再切除：11%
5
1000
• 根治性切除：6%
2000 2002 2004 再切除 2006 2008 乳房切除
浙江大学医学院附属第二医院
保乳手术要素
良好的乳房外形
– 包含容积替代技术
阴性的肿瘤切缘
– I/II期乳癌，有指南可循 – DCIS，没有指南 – NAC后LABC，没有指南
I/II期IDC，保乳+RT的疗效等同于改良根治术
浙江大学医学院附属第二医院
I/II期乳癌切缘
阴性切缘的定义
500
HR 未再切除 1
95% CI
10
IBTR累积发生率
再切除，无残留
残留，浸润性+/-DCIS 残留，DCIS
1.21
2.97 2.58
0.86-1.70
1.57-5.62 1.50-4.45
IBTR (%)
5
0 0 3 年 6 9
再切除，无残留 残留，DCIS 未再切除 残留，浸润性+/-DCIS
浙江大学医学院附属第二医院
DCIS的切缘要求
22个研究，中位随访85.2月
浙江大学医学院附属第二医院
DCIS的阴性切缘
约8%DCIS呈多灶 同侧局部复发中位时间为60个月
– 阴性对阳性切缘，RR＝0.36 – 阴性对邻近切缘，RR＝0.59
单灶DCIS合适切缘为2MM
– 多灶DCIS切缘？
PCR 组 非 PCR 组
中位随访 55.9 月
达到 PCR，术后辅助放疗仍不可缺少
2015 ASCO Abstract #1008
浙江大学医学院附属第二医院
NAC后保乳LRR
（2MM切缘）
Ann Surg 2013;257: 173–179
浙江大学医学院附属第二医院
保乳和切缘的共识和争议
I/II期乳腺癌