主动脉瓣关闭不全

二. 病理生理 (一)慢性 一
主动脉瓣关闭不全(AI)
和心率↑,伴舒张期缩短, ⒋运动时周围阻力↓和心率 ,伴舒张期缩短,使 运动时周围阻力 和心率 返流减轻. 返流减轻. 以上四种因素使左室较长期维持正常前向心 排血量和肺静脉压无明显增高. 排血量和肺静脉压无明显增高.晚期心室收缩功 导致心衰. 能↓导致心衰. 导致心衰 AI重时 → 舒张压 冠脉供血不足→心绞痛 重时 舒张压↓→ 冠脉供血不足 心绞痛 加上LV肥厚,扩张 加上 肥厚,扩张→DO2↑→心绞痛 肥厚 心绞痛
主动脉瓣关闭不全(AI)
二. 病理生理 (一)慢性 一
舒张期左室接受左房充盈的血, ⒈AI→舒张期左室接受左房充盈的血,主动脉瓣返流 舒张期左室接受左房充盈的血 的血→前负荷 前负荷↑, 的血 前负荷 ,即左室舒张末期容量增加 → LV收 收 缩期博出量比正常为多. 缩期博出量比正常为多. ⒉左室能充分扩张,不至于因容量负荷过重而明显增 左室能充分扩张, 加LVEDP. . ⒊离心性(代偿性)左室肥大,扩张→使左室壁厚度 离心性(代偿性)左室肥大,扩张 使左室壁厚度 与心腔半径的比例不变,室壁应力维持正常. 与心腔半径的比例不变,室壁应力维持正常.
⑴RHD:2/3的AI是由风湿引起,单纯AI少见,多 : 的 是由风湿引起,单纯 少见, 是由风湿引起 少见 为双重损害,AS+AI,或合并 损害. 为双重损害, ,或合并MV损害. 损害 ⑵SBE:感染性赘生物致瓣叶破损或穿孔,瓣叶 :感染性赘生物致瓣叶破损或穿孔, 因支持结构受损而脱垂, 因支持结构受损而脱垂,或赘生物介于叶间 → AI; ; 感染被控制 → 瓣叶纤维化和挛缩 → AI .是单纯 AI的主要原因 的主要原因
主动脉瓣关闭不全(AI)
主动脉瓣关闭不全(AI)
临床表现—体征 三.临床表现 体征 临床表现
⒋听诊的特点: 听诊的特点: 胸骨左缘闻及高音调,哈气样,递减型,舒张早, 胸骨左缘闻及高音调,哈气样,递减型,舒张早, 左缘闻及高音调 中期杂音,且坐位,前倾,呼气末最清晰; 中期杂音,且坐位,前倾,呼气末最清晰;主动脉 瓣A2↓或消失. 或消失. 或消失 返流更严重时,心尖部舒张期隆隆样杂音( 返流更严重时,心尖部舒张期隆隆样杂音(即 Austin-Flint杂音返流的射流阻碍二尖瓣开放 相对 MS); 杂音返流的射流阻碍二尖瓣开放→相对 心尖区BSM; 左室显著扩张时 ,二尖瓣环扩张(MI)→ 心尖区 二尖瓣环扩张 ; 心衰时,心尖部 心衰时,心尖部S3奔马律
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二. 病理生理 (二)急性
AI重 → LV急性扩张以适应容量过 重 急性扩张以适应容量过 度负荷的能力有限 → LV舒张压急 舒张压急 肺淤血, 速↑→ LA压↑→ 肺淤血,肺水肿 压
主动脉瓣关闭不全(AI)
三.临床表现 临床表现 (一)症状:⒈慢性 症状: 一 症状
⑴早期无症状:对于慢性容量负荷过量,左室代偿力较 早期无症状:对于慢性容量负荷过量, 强,较长时间可无症状,但由于心搏量比较大,可有心 较长时间可无症状,但由于心搏量比较大, 悸,心慌,心跳的感受. 心慌,心跳的感受. ⑵点头(头部血管波动):由于收缩期博出量增大,舒 点头(头部血管波动):由于收缩期博出量增大, ):由于收缩期博出量增大 脉压增大所致. 张期主动脉大量返流而致舒张期血压↓→ 脉压增大所致. 张期主动脉大量返流而致舒张期血压
主动脉瓣关闭不全(AI)
四.辅助检查 辅助检查 X-ray:慢性:左室大,心凹下陷,主动脉 :慢性:左室大,心凹下陷, 弓突出,搏动增强,左心衰竭常伴肺淤血. 弓突出,搏动增强,左心衰竭常伴肺淤血. 急性:常有肺淤血,肺水肿征. 急性:常有肺淤血,肺水肿征. ECG:左心肥厚,劳损,QRS振幅增高和 :左心肥厚,劳损, 振幅增高和 劳损型ST-T改变,电轴可左偏.急性AI,无 改变,电轴可左偏.急性 , 劳损型 改变 左心肥大,但有缺血的ST-T改变. 左心肥大,但有缺血的 改变. 改变
六.预后 预后 急性,重度: 若不及时手术 若不及时手术, 急性,重度:AI若不及时手术,死于左室衰 竭常见 慢性:无症状期长, 慢性:无症状期长,但LV功能不全逐渐发生 功能不全逐渐发生 重者经确诊后,内科治疗: 重者经确诊后,内科治疗: 5年存活率 %, 年存活率75%, 年存活率 10年为 %. 年为50%. 年为 症状出现后, 症状出现后,病情迅速恶化 心绞痛者 年 死亡率50% 心绞痛者5年 死亡率 % 严重左室衰竭 左室衰竭者 严重左室衰竭者,2年死亡 50% 年 %
主动脉瓣关闭不全(AI) 一. 病因和病理
(一)慢性:2.主动脉根部扩张 一 慢性 慢性: . 梅毒性主动脉炎: %发生AI(根部扩张) ⑴梅毒性主动脉炎:30%发生 (根部扩张) 马凡氏综合征( ⑵马凡氏综合征(Marfan sydrome):遗传性 : 结缔组织病,常累及骨(四肢细长), ),关节 结缔组织病,常累及骨(四肢细长),关节 (过伸),眼(晶体脱位),心脏和血管(升 过伸),眼 晶体脱位),心脏和血管( ), ),心脏和血管 主动脉梭形,瘤样扩张). 只有升主动脉瘤样扩张, 主动脉梭形,瘤样扩张).(只有升主动脉瘤样扩张,而
⑹毛细血管搏动征 (Qumcke征)收缩, 征 收缩,
舒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ期可见甲床,口唇黏膜交替出现潮红和苍白. 舒张期可见甲床,口唇黏膜交替出现潮红和苍白.
主动脉瓣关闭不全(AI)
临床表现—体征 三.临床表现 体征 临床表现
急性主动脉瓣返流:主动脉夹层 瘤 急性主动脉瓣返流:主动脉夹层A瘤,主动脉瓣环 扩大或主动脉瓣穿孔,撕裂 扩大或主动脉瓣穿孔,撕裂→AI(重) ( 主动脉瓣舒张期杂音粗糙,胸骨左缘可及震颤, 主动脉瓣舒张期杂音粗糙,胸骨左缘可及震颤, 乐性舒张期杂音,但较慢性者短,调低( 乐性舒张期杂音,但较慢性者短,调低(由于左室 舒张压上升使主动脉与左室间压差很快下降所致), 舒张压上升使主动脉与左室间压差很快下降所致), 无明显周围血管征,但有脉压增大. 无明显周围血管征,但有脉压增大.
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(aortic incompetence)
主动脉瓣关闭不全(AI)
一. 病因和病理 二. 病理生理 三.临床表现 临床表现 四.辅助检查 辅助检查 五.诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 六.预后 预后
主动脉瓣关闭不全(AI)
一. 病因和病理 (一)慢性:1.主动脉瓣疾病① 一 慢性: .主动脉瓣疾病①
主动脉瓣关闭不全(AI)
五.诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 与肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音鉴别: 与肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音鉴别: Graham-steell (格弗氏)杂音:此杂音性 格弗氏) 格弗氏 杂音: 质,部位均相似,但通过呼,吸及超声心 部位均相似,但通过呼, 动图可协助诊断. 动图可协助诊断. 肺动脉瓣关闭不全,无周围血管征. 肺动脉瓣关闭不全,无周围血管征.
主动脉瓣关闭不全(AI) 一. 病因和病理
(一)慢性:1.主动脉瓣疾病② 一 慢性: .主动脉瓣疾病② ⑶先天畸形:二叶主动脉瓣,一叶边缘 先天畸形:二叶主动脉瓣, 有缺口, AI; 有缺口,大而冗长的一叶脱入左室 → AI; VSD+一叶脱垂 →AI 一叶脱垂 ⑷主动脉瓣粘液样变性:→AVP(aortic 主动脉瓣粘液样变性: ( valve prolapse)
无马凡,为该综合征的顿挫型) 无马凡,为该综合征的顿挫型)
⑶强直性脊柱炎 ⑷特发性升主动脉扩张 ⑸严重高血压或动脉粥样硬化
主动脉瓣关闭不全(AI)
一. 病因和病理 (二)急性
⑴急性SBE:主动脉瓣穿孔,脱垂 急性 :主动脉瓣穿孔, ⑵创伤:穿通,钝性胸伤致升主动脉根部,瓣 创伤:穿通,钝性胸伤致升主动脉根部, 胸伤致升主动脉根部 叶破损或瓣叶支持结构改变→脱垂 叶破损或瓣叶支持结构改变 脱垂 ⑶主动脉夹层分离:夹层血肿使主动脉瓣环扩 主动脉夹层分离: 大;瓣环或瓣叶被夹层血肿撕裂 ⑷人工瓣膜破裂
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三.临床表现 临床表现 (一)症状:⒈慢性 一 症状 症状: ⑶心前区不适或心绞痛: 心前区不适或心绞痛: 时主动脉瓣返流→舒张压显著 在AI时主动脉瓣返流 舒张压显著 时主动脉瓣返流 舒张压显著↓→ 冠脉供血↓→心绞痛发作 左心室肥厚,扩张, 心绞痛发作←左心室肥厚 冠脉供血 心绞痛发作 左心室肥厚,扩张, DO2↑ 肺淤血的表现( ⑷左心衰出现后→肺淤血的表现(呼吸困难, 左心衰出现后 肺淤血的表现 呼吸困难, 端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难) 端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难)或→全心 全心 衰,或→晕厥 晕厥 ⑸10%猝死(突发的致命性心律失常) %猝死(突发的致命性心律失常)
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⒌周围血管征 ⑷枪击音Traube征 征
(Pistol Shot Sound)肱,股动脉听到 肱 与心搏一致的声音. "Ta—Ta--"与心搏一致的声音. 与心搏一致的声音
⑸Duroziez 征(杜-罗二氏双期杂音)轻 罗二氏双期杂音) 罗二氏双期杂音
压股动脉可听到收缩和舒张双重杂音. 压股动脉可听到收缩和舒张双重杂音.
主动脉瓣关闭不全(AI) 五.诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断
Austin-Flint 杂音 与 MS的舒张期杂音的鉴别: 的舒张期杂音的鉴别: 的舒张期杂音的鉴别 前者吸亚硝酸异戊酯后杂音↓,后者吸" 前者吸亚硝酸异戊酯后杂音 ,后者吸"亚" 杂音↑. 后→杂音 . 杂音 前者杂音紧跟S3后,S1↓,无震颤;而后者 前者杂音紧跟 ,无震颤; RDM紧跟开瓣音,S2↑,有震颤. 紧跟开瓣音, 紧跟开瓣音 ,有震颤.
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临床表现—体征 三.临床表现 体征 临床表现 ⒌周围血管征
点头征) ⑴De Musset 征:(点头征)指头部和心动周期一致的规律 性点头运动 ⑵脉压增大:LV强有力的收缩使动脉收缩压 舒张期血流返 脉压增大: 强有力的收缩使动脉收缩压↑;舒张期血流返 强有力的收缩使动脉收缩压 流入左室,周围血管阻力↓→舒张压 脉压增大 舒张压↓→脉压增大 流入左室,周围血管阻力 舒张压 由于脉压大, ⑶水冲脉(Water hammer pulse)由于脉压大,触摸时脉搏 水冲脉( 由于脉压大 比正常弹起急促,但下降也快,呈骤起,骤降感. 比正常弹起急促,但下降也快,呈骤起,骤降感.将患者手 背抬高过头并紧握其手腕掌面,水冲脉更易触及. 背抬高过头并紧握其手腕掌面,水冲脉更易触及.
主动脉瓣关闭不全(AI) 四.辅助检查 辅助检查
UCG:LV增大,LVOT增宽,主动脉瓣关闭不能合 : 增大 增大, 增宽, 增宽 舒张期二尖瓣前叶震颤(敏感性43%), %),主动 拢,舒张期二尖瓣前叶震颤(敏感性 %),主动 脉瓣舒张期纤细扑动为主动脉瓣叶破裂的特征. 脉瓣舒张期纤细扑动为主动脉瓣叶破裂的特征. 一 些专家提出, 些专家提出,55mm左室收缩末径是手术能逆转左 左室收缩末径是手术能逆转左 心室扩张的限度,因此, 心室扩张的限度,因此,瓣膜置换术应在心室扩张 达到这一限度前进行,但也有疑异,因为, 达到这一限度前进行,但也有疑异,因为,手术后 LV的逆转并不一致. 的逆转并不一致. 的逆转并不一致 可测LV-EF,脉冲或彩色多普勒血流,可探及全舒 ,脉冲或彩色多普勒血流, 可测 张期高速射血,为最敏感的确定主动脉瓣返流方法, 张期高速射血,为最敏感的确定主动脉瓣返流方法, 并半定量其严重程度. 并半定量其严重程度.
主动脉瓣关闭不全(AI)
症状: 三.临床表现 (一)症状:⒉急性 临床表现 一 症状 轻者可无症状 重者出现急性左心衰竭和低血压
主动脉瓣关闭不全(AI)
临床表现—体征 三.临床表现 体征 临床表现 ⒈面色比较苍白 面色比较苍白 ⒉心前区心尖搏动强烈并向左下移 心前区心尖搏动强烈并向左下移 心尖搏动强烈并 位,呈抬举样. 抬举样. ⒊心浊音界向左下扩大,心腰部下 心浊音界向左下扩大, 靴形心 陷呈靴形 陷呈靴形心