继发性高血压的诊断流程-20171028
继发性高血压的诊断思路与流程【21页】
肾实质性高血压的诊断思路
• 病因：各种原发性肾小球肾炎; 多囊肾; 肾小管－间质疾病;可累及肾脏的疾病病史（糖尿病、狼疮性肾
炎等自身免疫性疾病、淀粉样变等）; 遗传性肾脏疾病( Liddle 综合征等)
• 提示性症状或体征：多数无症状； DM；血尿；蛋白尿；夜尿；贫血 • 筛查：血肌酐、eGFR、血糖 ；尿常规、蛋白尿（及微量蛋白尿）、尿白蛋白/肌酐比值；肾超声 • 确诊：多数诊断不困难
1
继发性高血压是高血压诊治中重要的环节
• 继发性高血压是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血
压也会随之下降或恢复正常。
确立高血压的诊断
在未使用降压药物的情况下， 诊室收缩压( SBP) ≥140mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) ≥90mmHg
随访与慢病管理
社区规范化管理 高血压分级诊治体系并双向转诊 提高患者防病知识和自我保健意识
10%）
• 肾血管性高血压
• （1-10%）
01
内分泌性
• 原发性醛固酮增 阻塞性睡眠 多症（5-15%）
• 嗜铬细胞瘤（<1%） • 库欣综合征（<1%） • 甲亢或甲减（<1%）
呼吸暂停
（5-10%）
• 甲状旁腺功能亢
进（<1%）
02 03
Hale Waihona Puke 药物性其他• 口服避孕药 • 减肥药 • 甘草 • 免疫抑制药物 • 糖皮质激素 • 非甾体抗炎药 • 抗肿瘤药
肾上腺瘤、一级亲属患有原醛症
• 诊断步骤：筛查——确诊——分型 • 筛查：血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)（阴性可排除）、24小时尿钠钾及血/尿醛固酮 • 确诊：口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验 • 分型：影像学（肾上腺 CT：单侧或双侧肾上腺形态异常）+生化指标+双侧肾上腺静脉采血（明
继发性高血压筛查
一、继发性高血压是病因明确的高血压，在高血压人群中约占5-10%；继发性高血压的诊断策略应是由浅入深，分初筛和精细检查两步来进行。
二、要进行全面详尽的筛选检查的情况：1、中、重度血压升高的年轻患者；2、症状、体征或实验室检查有怀疑线索；3、降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；4、急进性和恶性高血压患者。
三、内分泌性高血压筛查：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症定义：原醛症是一种肾上腺疾病，是以高血压、伴有或不伴有低血钾、肌无力、多尿、碱血症、醛固酮水平过高和血浆肾素活性降低为主要特征的一组症候群。
最近的研究表明, 只有9%～17% 的患者存在低钾血症, 其中仅有50% 的腺瘤和17% 的增生患者血钾＜3.5mmol/L 。
筛查对象（PA高危人群）：1、持续性血压升高>150/100mmHg2、联用 3 种降压药物（包括利尿剂）后血压仍>140/90mmHg或需应用 4 种或更多的降压药物方能将血压控制在140/90mmHg以下3、高血压+ 低钾血症（自发性或利尿剂导致）4、高血压+ 肾上腺意外瘤5、高血压+ 睡眠呼吸暂停6、高血压+ 早发高血压家族史或早发脑血管意外（<40岁）7、所有PA患者合并高血压的一级亲属ARR的检测条件¡ª¡ª药物：1、停用MR拮抗剂及明显影响ARR的药物洗脱至少4w如螺内酯、依布利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶、排钾利尿剂、甘草制品（如confectionary licorice 甜甘草糖或chewing tobacco咀嚼烟叶）2、如果中断上述药物后测得的ARR不具有诊断性，且高血压可以被相对不影响结果的药物控制，则停用其它影响ARR的药物至少2w：Β阻滞剂、中枢α-2拮抗剂（如可乐定，α甲多巴）和NSAIDs、ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类CCB、可用的降压药：缓释维拉帕米、肼苯哒嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪3、口服避孕药和激素替代治疗不变初筛手段：1、血浆醛固酮肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR）：晨起（坐、站、走）2h，坐位5～15min、不限盐、补足钾（4.0mmol/L以上；确证试验：口服盐负荷试验、生理盐水输注、试验氟氢可的松抑制试验、卡托普利抑制试验。
继发性高血压诊断思路
继发性高血压诊断思路继发性高血压是一种血压持续升高的病症，其病因通常可以找到明显的诱因。
相较于原发性高血压，继发性高血压的治疗更加复杂，因此准确的诊断对于治疗至关重要。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路。
首先，要明确继发性高血压的定义。
它是指在某些明确病因的作用下，血压持续升高，这些病因可以是肾脏疾病、心血管疾病、内分泌疾病等。
相较于原发性高血压，继发性高血压的病因更加多样，因此治疗上也更加复杂。
在诊断继发性高血压时，医生通常会首先进行常规检测。
这包括血压测量、血液检测、尿液检测等，以了解患者的血压状况和身体状况。
如果常规检测发现异常，医生会进一步进行影像学检查，如肾脏超声、心脏超声等，以了解器官的形态和功能。
此外，基因检测也是一种重要的诊断手段。
某些遗传疾病可能导致血压升高，通过基因检测可以明确病因，帮助医生制定更精准的治疗方案。
然而，基因检测存在一定的局限性，目前仅能检测部分遗传疾病，且费用较高。
针对不同的病因，治疗方案会有所差异。
因此，准确地诊断病因是制定治疗方案的关键。
医生会根据患者的具体情况，采取个性化的治疗方案。
预防措施同样重要。
通过改变生活方式、控制饮食、适量运动等，可以有效降低继发性高血压的发病率。
总之，继发性高血压的诊断思路包括常规检测、影像学检查和基因检测等。
通过这些手段，医生可以准确地诊断病因，制定个性化的治疗方案。
预防措施同样重要，通过改变生活方式等手段，可以有效降低继发性高血压的发病率。
继发性高血压的诊断思路与流程继发性高血压的诊断思路与流程高血压是全球范围内的常见慢性疾病，其中继发性高血压是一种由特定病因引起的高血压。
了解继发性高血压的诊断思路和流程对于早期发现和治疗继发性高血压具有重要意义。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路与流程，帮助读者更好地认识这种疾病。
一、疾病背景继发性高血压是指由某些明确病因引起的高血压，这些病因包括肾脏疾病、内分泌异常、心血管病变等。
如何诊断继发性高血压
心悸、胸闷：血压升 高可能导致心悸、胸 闷等症状，尤其是在 运动或情绪激动时。
视力模糊：血压升 高可能导致视力模 糊等症状，尤其是 在长时间用眼后。
症状诊断
血压升高：持 续或反复出现 血压升高的情 况
头晕、头痛： 血压升高可能 导致头晕、头 痛等症状
心悸、胸闷： 血压升高可能 导致心悸、胸 闷等症状
添加 标题
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
PART 06
继发性高血压的 预防与控制
高血压知识普及
添加 标题
高血压的定义和分类
添加 标题
高血压的预防措施
添加 标题
高血压的饮食和运动建议
添加 标题
高血压的危害和影响
添加 标题
高血压的控制方法
添加 标题
高血压的心理调适和压力管理
定期检测与筛查
0 1 定期检测血压：至少每年一次
手术治疗：对于某些原发性疾 病，如肾动脉狭窄、肾上腺肿 瘤等，可能需要进行手术治疗
生活方式调整：改善饮食习惯， 增加运动量，控制体重，戒烟 限酒等
患者自我管理
添加 标题
保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等
添加 标题
定期监测血压，并记录血压变化情况
添加 标题
按时服药，不要随意调整药物剂量或停药
常见病因
添加 肾实质性病变：如肾小球肾炎、 标题 肾病综合征等
添加 内分泌性病变：如原发性醛固 标题 酮增多症、库欣综合征等
添加 其他因素：如睡眠呼吸暂停综 标题 合征、肥胖等
添加 肾血管性病变：如肾动脉狭窄、 标题 肾静脉血栓等
添加 药物性因素：如长期使用激素、 标题 避孕药等
病因诊断
肾实质性高血压：肾小球肾 炎、肾病综合征等
继发性高血压的鉴别步骤
继发性高血压的鉴别步骤由于受到医疗检测水平及医师诊疗技术等多方面的限制，很多难治性高血压被误判为原发性高血压。
继发性高血压的筛查是一项费时、费力、费钱的工作，临床医生应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中寻找继发性高血压的线索。
结合临床经验，总结继发性高血压的筛查应遵循以下步骤。
一. 收集临床基础资料1. 问诊内容包括：①患者的高血压病程、严重程度及发展过程；②药物治疗依从性；③初次用药的反应（包括毒副作用及不良反应）；④现服所有药物（包括中草药及非处方药物）；⑤合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心悸、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等，这些资料可以引导医生排查难治性高血压的病因。
2. 体格检查与患者会面及询问病史后，医生将会对患者有一个总体认识，查体要注重患者体型、面容、皮肤黏膜有无皮疹及水肿、口唇是否发绀、咽腔是否狭小、是否有血管杂音、肾区是否有叩痛及四肢脉搏血压是否对称等。
3. 实验室及辅助检查安排实验室及辅助检查时临床医师应该根据患者的具体病情，采用最无创、经济、合理的检查方法，由浅入深、循序渐进地排查，具体如下。
（1）初级检查此类检查虽然简单、经济、易行，但能给临床医师提供很多继发性高血压的重要信息，包括：血常规、尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流变、血尿电解质、动态血压、双肾及肾血流超声、肾上腺CT等。
（2）次级检查在初级检查有相应提示后可结合患者实际临床情况进一步追查继发性高血压病因，次级检查可能在基层医院无法开展，需要转往上级医院或高血压专科进行筛查。
①实验室检查常见包括：皮质醇节律、血浆肾素、醛固酮测定、血浆、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定、血清性激素测定等。
需要强调的是分析上述指标前，应该首先判断有无干扰因素：例如降压药类型、测定时间、体位、女性生理周期等；若有阳性线索，建议安排临床诊断试验进一步确诊。
继发性高血压的诊断流程-20171028
(500ml/h) ? 前后测定 P mg/ 6h X 4d ? 高钠饮食 ? 补充钾 X 4d
?第三天 24小时尿 Aldo>12-14ug/24h ? 24h 尿Na+ > 200 mmol/L ? K+正常 ? 阴性： < 10ug/24h ? 滴注后的血 Aldo>10 ng/dl
? 采血时间
– 早晨，至少2小时立位/坐位后, 坐位 5-15 min 采血
? 标本保存
– 离心前室温，30分钟内里离心，血浆快速冻存
确诊
确诊检查-1
?适用对象
– ARR（+）
?确诊：使用1个或多个试验来诊断/排除原醛
1
?无需接受确诊检查者
2
– 自发性低钾
– 且肾素低于检测阈值
– 且血浆醛固酮浓度 >20ng/dl （550pmol/L,1ng/dl=27.7pmol/L ）
? 立位或坐位 1小时后口服 25-50 mg 卡托普利 ? 0,1,2 小时测定 Aldo , PRA 和F
?服用卡托普利后保持坐位
? 阳性：口服卡托普利 2小时后 Aldo 较基础降低小于 30%
? 假阴性多见
确诊检查-3
?其它确诊检查
?地塞米松强化的氟氢可的松抑制试验 (DFST ) ?坐位SIT (seated SIT )
实验室与影像学检查 -2
? 特殊检查
– 肾实质性高血压
? 尿相差显微镜，尿蛋白定量，尿蛋白电泳， 免疫指标
? 必要时肾脏病理活检
– 肾血管性高血压
? 双侧肾小球滤过率（同位素检查） ? 血浆肾素活性和血醛固酮（参考） ? 肾动脉CTA或MRA ? 必要时经皮肾动脉造影
继发性高血压的诊断
疑似高血压 ‘
检查读数的精确性（袖带尺寸、 重复在诊察室内外的读数）
确认高血压
正常血压
●
白大衣高血压
病吏筛选
检体筛选
尽管很难有效控制慢性肾病的高血压，但对肾实质疾病患 者高血压的进一步治疗（特别是使用血管紧张素转换酶抑制 剂）能够降低血压并减缓疾病进展。高血压和糖尿病是两个最 常见的引起晚期肾病的原因，对其早期治疗可以降低远期肾并 发症的发病率。
肾皮质功能的丧失是诊断的依据（表现为血清肌酐水平的 升高和肌酐清除率的下降），尽管可能无法辨别肾功不全是原 发或继发于高血压。 １．３ Ｃ：儿茶酚胺、缩窄、库兴综合征 １．３．１ 儿茶酚胺过高的儿茶酚胺水平在白大衣性高血压、 嗜铬细胞瘤性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停及其他疾病中起作 用。急性应激诱发儿茶酚胺释放，常常导致术前或术后高血 压。 １．３．２ 主动脉缩窄主动脉缩窄是先天性主动脉腔狭窄，常 起源于左锁骨下动脉的远端。程度不很严重的患者往往到青 壮年期才能确诊，但有很高的过早死亡率。诊断线索包括下肢 （大腿）搏动减弱伴有上肢高血压、劳累后呼吸困难、胸部放射 线片可见肋切迹（扩张的侧支血管），以及缩窄处上下主动脉的 扩张（“３”征）。 １．３．３ 库兴综合征库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐 皮质激素效应引起高血压，最好用地塞米松抑制试验进行筛 查。 １．４ Ｄ：药物、饮食 １．４．１ 药物许多处方或非处方药物会引起或加重高血压 （表２）。免疫抑制剂如环孢霉素、藤霉素（他克罗姆）和皮质类 固醇能使８０％的接受实质器官移植患者的血压增高。非甾体 类消炎药和环氧化酶２抑制剂通过其对肾脏的抗前列腺素作 用升高血压。口服避孕药中常用剂量的雌激素只有轻微的升 血压作用，并不增加整体死亡率或心肌梗死（排除３５岁以上吸 烟者）的危险。用于绝经后激素替代疗法的低剂量雌激素的确 能有一些抗高血压作用。卷烟、香烟、雪茄中的尼古丁引起一 过性（３０分钟内）血压增高，尽管经皮尼古丁制剂未显示出这 种效应。由于吸烟的患者经常在进诊察室前要吸烟，因此如读
继发性高血压治疗临床路径
继发性高血压治疗临床路径一、继发性高血压治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为继发性高血压（二）诊断依据。
根据《2005年中国高血压防治指南》通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。
以下线索提示有继发性高血压可能：（1）严重或顽固性高血压（2）年轻时发病（3）原来控制良好的高血压突然恶化（4）突然发病，发作性高血压。
（5）合并周围血管病的高血压，对这种病人须进行以下特异性诊断程序继发性高血压诊断及鉴别诊断思路：（1）肾实质性高血压：肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。
（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾肿瘤、肾结核肾积水等。
）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。
体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。
测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酊浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。
鉴别诊断困难者可行特殊检查项目如静脉肾盂造影、肾活检等有助于鉴别诊断。
(2)肾血管疾病：包括大动脉炎、肾动脉肌纤维结构不良、肾动脉粥样硬化。
肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，实验室检查有可能发现高肾素、低血钾。
肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。
肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。
肾动脉增强螺旋CT,磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。
肾动脉造影可确诊。
(3)嗜铭细胞瘤：最常见的临床症状表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重。
嗜格细胞瘤高血压发作时最常见的伴发症状为头痛、心悸、多汗三联症。
24 小时尿儿茶酚胺、3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸(VMA)、血浆儿茶酚胺均明显升高。
嗜铭细胞瘤患者注入酚妥拉明2分钟后血压下降＞35/25mmHg,且持续5分钟以上为酚妥拉明试验阳性。
影像学检查可确定肿瘤的数目和位置。
(4)原发性醛固酮增多症：临床表现为高血压、低血钾，高血浆醛固酮(ALd)、低血浆肾素活性(PRA)为特征。
继发性高血压的诊断思路与流程
继发性高血压是高血压诊治中重要的环节
• 继发性高血压是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血
压也会随之下降或恢复正常。
确立高血压的诊断
在未使用降压药物的情况下， 诊室收缩压( SBP) ≥140mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) ≥90mmHg
随访与慢病管理
社区规范化管理 高血压分级诊治体系并双向转诊 提高患者防病知识和自我保健意识
8
睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS ）
• 机制：睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷， 呼吸暂停或口鼻气流量大幅度减低， 导致间歇性低氧、
交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍
• 提示性症状或体征：肥胖、颈部短、脖子粗、打鼾、睡眠呼吸暂停、早晨头痛、白天嗜睡 • 确诊：多导睡眠呼吸监测仪( PSG) 是诊断 OSAS 的“金标准”
他炎性疾病，如白塞氏病，肉芽肿性疾病和川崎病等，可表现为动脉狭窄、闭塞，少数为动脉瘤
• 提示性症状或体征：40岁以下，头痛、头晕、下ห้องสมุดไป่ตู้发冷、间歇性跛行，上下肢之间 和 / 或左右臂之
间血压差 增大，血管杂音
• 诊断：ESR、CRP、PPD、血管超声、血管CTA/DSA
大动脉炎诊断及1治9疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(2):119-120.
指南推荐筛查继发性高血压 3
HTN
继发性高血压 5-15%
难治性高血压
2018 ESC 高血压指南 • 为所有高血压患者筛查继发性高血压不现实，
且不具备成本-效益比 • 如存在某些继发性高血压的特征，应积极进行
筛查 2018 中国 高血压指南 • 新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血
压筛查 • 难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性
继发性高血压的诊断
原发性醛固酮增多症—影像学诊断依据
肾上腺B超：
对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示，难以将直径 较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别
肾上腺CT：
初步判断病变位置（单侧/双侧），发现肾上腺增生或 直径大于1cm的结节
• •
筛查人群
1： 发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者 2：高血压程度严重（达3级以上）；对通常有效的药物治疗反 应差，血压不易控制。 3：血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发 性低血钾； 4 ：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大； 5 ：阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 6：下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、 股动脉等搏动减弱或不能触及； 7 ：夜间打鼾、呼吸暂停者
肾上腺ECT
库欣综合征和肾实质性高血压
Cushing综合征常常具有典型的向心 性肥胖、 满月脸、水牛背、多血质外 貌等特征,过夜皮质醇测定可较敏感确 定皮质醇水平。
肾实质性高血压常有慢性肾脏病史,发 病年龄较轻，高血压、水肿、尿检异 常，肾功能不全则可产生相关症状， 多伴贫血，血肌酐水平升高等。
继发性高血压的临床表现线索
阵发性高血压:嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增 生 低钾肌无力并高血压:原发性醛固酮增多症 向心性肥胖并高血压:皮质醇增多症 浮肿蛋白尿并高血压:肾实质性高血压 血管杂音并高血压:肾血管性高血压、主动 脉缩窄、大动脉炎
继发性高血压的血管活性物质线索
儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 肾素活性升高：肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素 分泌 瘤、高肾素型高血压 醛固酮升高：肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质 增生、肾上腺腺癌、ACTH依赖性醛固酮增多症 皮质醇升高:下丘脑-垂体功能紊乱所致ACTH分泌 过多、双侧肾上腺皮质增生、异位ACTH分泌过多、 良性或恶性肾上腺肿瘤
常见继发性高血压筛查
肾血管性高血压
总结词
肾血管性高血压是由于肾动脉狭窄或 阻塞导致的高血压，通常表现为急剧 升高。
详细描述
肾血管性高血压的症状包括头痛、胸 闷、心悸等，诊断需要依靠影像学检 查和肾动脉造影。治疗方法包括手术 介入治疗和药物治疗。
睡眠呼吸暂停低通气综合征
总结词
睡眠呼吸暂停低通气综合征是由于睡 眠时呼吸道阻塞导致缺氧和睡眠质量 下降，进而引起的高血压。
加强健康教育
对患者进行健康教育，提 高其对高血压的认识和自 我管理能力，促进长期血 压控制。
及时转诊
如筛查结果显示可能存在 继发性高血压，应及时转 诊至专业医疗机构进行进 一步诊断和治疗。
1.谢谢聆 听
05 继发性高血压筛查的注意事项
筛查前的准备
了解病史
在开始筛查之前，应详细了解患者的病史，包括家族高血压史、既往高血压治疗情况等。
健康生活方式指导
在筛查前，对患者进行健康生活方式指导，包括饮食调整、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高筛查 准确性。
筛查过程中的注意事项
选择合适的筛查方法
注意患者反应
特点
继发性高血压通常发病年龄较轻 ，血压水平较高且难以控制，常 常伴随其他症状，如头痛、心悸 、胸闷等。
继发性高血压的病因
肾实质性疾病
如慢性肾小球肾炎、肾 盂肾炎等，导致肾功能 受损，引起血压升高。
肾血管性疾病如肾动脉狭窄，导致肾 脏缺血来自血压升高。内分泌性疾病
如嗜铬细胞瘤、原发性 醛固酮增多症等，分泌 异常的激素导致血压升 高。
根据患者具体情况，选择合适的筛查 方法，如血液检查、影像学检查等。
在筛查过程中，应注意患者的反应， 如出现不适或异常症状，应及时处理 。
继发性高血压诊断思路
其他相关检查
甲状腺功能检查
甲状腺功能亢进或减退可能导致继发 性高血压，因此甲状腺功能检查有助 于排除或确诊相关病因。
肾血管超声
肾血管狭窄可能导致继发性高血压， 肾血管超声可检测肾脏血管的情况， 有助于诊断相关病因。
03
常见继发性高血压疾病的诊断
原发性醛固酮增多症
总结词
原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮激素，导致水钠潴留和高血压 。
病例二：肾血管性高血压的早期识别与干预
总结词
肾血管性高血压是由肾动脉狭窄或阻塞引起的高血压 ，早期识别和干预对于预防并发症至关重要。
详细描述
患者因高血压就诊，查体发现肾脏血流异常，进一步 行肾动脉造影确诊为肾血管性高血压。早期行介入治 疗，成功开通肾动脉，术后血压恢复正常，预防了心 脑血管并发症的发生。
04
诊断思路流程图
初步诊断
确定高血压标准
询问病史
根据患者情况，确定高血压的诊断标准， 通常以收缩压和舒张压超过正常范围为标 准。
详细询问患者家族史、既往病史、用药史 等，以排除其他可能导致高血压的疾病或 因素。
体格检查
实验室检查
进行全面的体格检查，包括测量身高、体 重、腰围等指标，以及心肺听诊、腹部触 诊等。
继发性高血压诊断思路
汇报人： 202X-12-26
目 录
• 继发性高血压概述 • 诊断方法与步骤 • 常见继发性高血压疾病的诊断 • 诊断思路流程图 • 病例分享与讨论
01
继发性高血压概述
定义与分类
定义
继发性高血压是指由于某些确定 的疾病或病因引起的血压升高， 占所有高血压的10-20%。
分类
鉴别高血压并发症
继发性高血压诊疗流程
继发性高血压诊疗流程继发性高血压，发病率在高血压人群中占比5% 左右，是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，因此，当查出病因或去除、控制病因后，其高血压可被治愈或明显改善。
临床上，继发性高血压也被称之为「可被治愈的高血压」，但事实上，它的诊断与治疗并没有想象的那么简单。
何时需筛查继发性高血压2018 中国高血压指南建议所有新诊断的高血压人群均应进行常见的继发性高血压筛查；而当高度怀疑或遇见难治性高血压时，再进行特殊或针对性的检查。
何时需高度怀疑继发性高血压1. 年龄：中重度血压升高的年轻患者。
2. 病史1）肾脏疾病、尿路感染病史或肾脏疾病家族史；2）甲状腺疾病或其他内分泌疾病病史；3）摄入药物史：激素、口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草类中草药、环孢素、促红细胞生成素等。
3. 症状与体征急进性或恶性血压升高；重度肥胖；阵发性血压升高伴头痛、出汗、面色苍白；发作性肌肉无力或瘫痪、抽搐；向心性肥胖、满月脸、水牛背；腹部血管杂音；心前区杂音等。
常见继发性高血压病因1. 肾实质性高血压主要包括原发性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等。
临床上常常伴有蛋白尿、血尿、肾小球滤过率下降、贫血等肾功能损害表现。
诊断上需结合临床表现，甚至肾脏组织穿刺活检，本病需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。
治疗上主要是限制钠盐摄入，治疗原发肾脏疾病，降压方案上需兼顾延缓肾功能恶化，如联合应用 ACEI 或 ARB 等。
2. 肾血管性高血压主要包括肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等；临床上常常伴急进性高血压，上腹部或背肋脊角处可闻及血管杂音等表现；诊断上主要依据肾动脉造影；治疗上首选经皮肾动脉支架成形术，若无适应证则可选肾切除术或肾移植术等。
3. 原发性醛固酮增多症临床上常常伴有低钾血症或发作性肌无力、周期性瘫痪、多尿等表现；诊断上需依据血浆醛固酮 / 肾素活性；治疗上首选手术切除；若无手术适应证，则可药物治疗，首选螺内酯。
常见继发性高血压筛查
常见继发性高血压筛查高血压是一种全球性的健康问题，影响着亿万人的生活。
其中，继发性高血压，作为一种可被诊断和治疗的高血压类型，日益受到人们的。
本文将探讨如何进行常见的继发性高血压筛查。
一、了解继发性高血压继发性高血压，也称为症状性高血压，是由其他疾病或病理生理过程引起的血压升高。
这些疾病可能包括肾脏疾病、内分泌失调、血管异常等。
因此，继发性高血压的治疗往往需要针对其根本原因进行。
二、进行继发性高血压筛查的步骤1、详细病史采集：了解患者的高血压病程、症状、药物治疗效果，以及是否有其他可能的诱因，如过度劳累、精神压力过大、饮食习惯等。
2、体格检查：检查患者的生命体征，包括体重、身高、腰围、臀围等，以评估是否存在肥胖或超重。
3、实验室检查：进行血常规、尿常规、肾功能、血脂、血糖等检查，以评估是否存在其他潜在的健康问题。
4、影像学检查：如超声心动图、血管超声等，以评估心脏和血管的健康状况。
5、动态血压监测：在一段时间内多次测量血压，以评估血压的昼夜变化。
三、继发性高血压的筛查工具1、问卷调查：可以使用标准化的问题，如国际高血压协会的高血压风险评估问卷，来了解患者的病史和可能的诱因。
2、体格测量：可以使用自动血压计、体重秤、皮尺等工具来测量血压和身体成分。
3、实验室检查：可以检测血液和尿液中的生物标志物，如肌酐、尿素、血糖等，以评估肾脏功能和代谢状态。
4、影像学检查：如超声心动图和血管超声等，可以评估心脏和血管的健康状况。
四、总结继发性高血压筛查是一个重要的健康维护过程，可以帮助我们识别和治疗潜在的健康问题。
通过了解病史、进行体格检查、实验室检查和影像学检查，我们可以有效地识别和治疗继发性高血压。
在日常生活中，我们可以通过保持良好的生活习惯和定期的健康检查来降低患高血压的风险。
如果大家有任何关于高血压的问题或担忧，请及时咨询大家的医生或其他医疗专业人士。
继发性高血压筛查高血压是一种常见的慢性疾病，它会影响全球数亿人的健康。
继发性高血压发布最新版临床路径
继发性高血压临床路径（2017年版)一、继发性高血压临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为高血压（ICD:10-I10xx02）或难治性高血压（ICD：10—I10xx14）.(二）诊断依据。
根据《中国高血压防治指南2010年修订版》，《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》（三）进入路径标准。
（1) 发病年龄小于30岁应警惕继发性高血压可能；（2）血压升高的幅度大，通常≥180/110mmHg；（3) 血压难以控制，使用三联降压药(包括利尿剂）观察1个月的情况下，非同日３次测量诊室血压SBP≥160mmHg和（或）DBP≥100mmHg，或动态血压平均血压SBP≥140mm Hg 和(或）DBP≥90 mm Hg；（4）常用的降压药物效果不佳；(5）血压波动幅度较大；（6) 表现为阵发性高血压发作，尤其是伴有头痛、面色苍白、心悸和大汗者;（7) 坚持服药血压控制良好基础上血压突然变得难以控制；（8）两侧上肢血压不对称或下肢血压低于上肢者；（9）体格检查可闻及腹部肾动脉杂音；（10）自发性低钾血症,尤其是严重的顽固性低钾血症,且在排除利尿剂、腹泻、进食差等原因后常规补钾效果不佳；(11) 服用ACEI/ARB后血清肌酐明显升高；（12）与左心功能不匹配的发作性肺水肿,尤其是夜间发作多见;（13）单侧肾脏萎缩或高血压并两肾大小不对称；（14) 高血压伴有特殊体貌特征，如向心性肥胖、满月脸、痤疮等；（四)标准住院日.10—14天（五)住院期间的检查项目.1。
必需的检查项目（1）分计日夜尿量（2）血常规、尿常规、便常规（3）肝功能、肾功能、eGFR或肌酐清除率、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能（4)尿微量白蛋白，24小时尿蛋白定量(5）低钾血症者：测24小时尿钾；（6）测四肢血压（7）胸部正侧位X线片、心电图、超声心动图、动态血压、眼底检查2。
根据患者病情进行的检查项目(1）双肾、肾上腺、肾动脉CT检查(首选)或B超、肾动脉造影（2）睡眠呼吸监测（有可疑睡眠呼吸暂停者）、24小时心电图、24小时动态血压监测（3）血沉、C反应蛋白、血、尿儿茶酚胺，血、尿苄肾上腺素、苄去甲肾上腺素（4）血皮质醇节律、尿游离皮质醇（5）血浆肾素、醛固酮（6）主动脉CT/磁共振（7）肾γ照相加卡托普利试验（8)性激素(9）基因检测（六)治疗方案的选择。
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• 睡眠呼吸暂停综合症？
病史问询-3
• 合并症和并发症
– 急慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结石，肾囊肿 – 有无腹部外伤史 – 动脉粥样硬化疾病: 冠心病 – 系统性疾病: 红斑狼疮 – 脏器移植术 – 糖尿病
• 合并用药
– 非甾体类消炎药、激素、环孢菌素，中草药（如甘草制剂）等
继发性高血压的诊断思路
朱理敏
瑞金医院 高血压科 上海交通大学医学院
2017.10.29
内容
•继发性高血压的常见类型 •继发性高血压的诊断思路 •常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
内容
• 继发性高血压的常见类型 • 继发性高血压的诊断思路 • 常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
• 四肢血压
– 双侧上肢血压不对称（SBP>20mmHg，DBP>10mmHg） – 下肢血压低于上肢血压
• 主动脉缩窄 • 大动脉炎
体格检查-2
• 血管杂音与脉搏搏动
– 颈动脉、胸前区、脐周等部位血管杂音 – 双侧桡动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失或减弱
• 肾动脉狭窄? 大动脉炎? 主动脉缩窄
• 甲状腺和第二性征
旧版：≥ 160/100 mmHg 新版：≥ 150/100 mmHg
•新增筛查对象： 合并OSAS患者
（血压>140/90mmHg）
筛查指标：血浆醛固酮/肾素比值 （ARR）
1
ARR： 20-30-40 (ng/dl per ng/ml/h)
• ARR影响因素
月经前及排卵期（尤其是月经周期中的黄体期）的女性ARR↑ （仅限使用直接肾素浓度测定而非血浆肾素活性的患者
PA的心血管并发症
• 心脑血管并发症
– 对心血管系统影响
• 左心室增大、心肌纤维化、颈动脉中膜增厚 • PWV增加/内皮功能下降
– 并发症
• 心律失常、心梗、卒中
• CKD
• 代谢异常
Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 1889–1916.
内容
• 继发性高血压的常见类型 • 继发性高血压的诊断思路 • 常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症 Primary Aldosteronism
肾上腺解剖与功能
肾上腺
--球状带: 盐皮质激素 - 原发性醛固酮增多症
皮质
--束状带: 糖皮质激素
- 库欣综合症
--网状带: 性激素
• 其它
– 肾素瘤
• 肾血管性
– 动脉粥样硬化 – 肌纤维发育不良 – 多发性大动脉炎
NM Kaplan. Kaplan’s Hypertension, 11th edition, p14.
内分泌性高血压
• 肾上腺疾病
– 原发性醛固酮增多症 – 库欣综合症 – 嗜铬细胞瘤 – 先天性肾上腺增生
• 垂体疾病
– 早晨，至少2小时立位/坐位后, 坐位 5-15 min 采血
• 标本保存
– 离心前室温，30分钟内里离心，血浆快速冻存
确诊
确诊检查-1
• 适用对象
– ARR（+）
• 确诊：使用1个或多个试验来诊断/排除原醛
1
• 无需接受确诊检查者
2
– 自发性低钾
– 且肾素低于检测阈值
– 且血浆醛固酮浓度>20ng/dl（550pmol/L,1ng/dl=27.7pmol/L）
• 原发性钠潴留增多
– Liddle, Gordon综合症
• 主动脉缩窄或大动脉炎
• 急性应激
– 精神性过度通气 – 烧伤，低血糖 – 酒精戒断 – 镰细胞危象 – 复苏后，围手术期
• 药物
– 酒精 – 环孢霉素 – 尼古丁
NM Kaplan. Kaplan’s Hypertension, 11th edition, p14.
(500ml/h)
前后测定PRA, Aldo, Cortisol, K+
氟氢考的松抑制试验 氟氢考的松 0.1 mg/ 6h X 4d
（国内目前无此药品） 高钠饮食
(Fludrocortisone
补充钾 X 4d
suppression test, FST)
第三天24小时尿Aldo>12-14ug/24h 24h 尿Na+ > 200 mmol/L K+正常 阴性：< 10ug/24h 滴注后的血Aldo>10 ng/dl
继发性高血压的常见类型
• 肾性和肾血管疾病 • 内分泌疾病 • 外源性激素 • 神经源性 • 主动脉缩窄和主动脉炎 • 急性应激
NM Kaplan. Kaplan’s Hypertension, 11th edition, p14.
肾性/肾血管性高血压
• 肾性 –急性肾小球肾炎
– 慢性肾炎 – 囊肾肿 – 糖尿病肾病 – 肾盂积水
• > 65 岁，肾素下降显著于醛固酮 • 药物，采血时间，血钾水平 • 肌酐 （肾功能不全可导致ARR假阳性）
影响醛固酮和肾素水平的因素
• 醛固酮
– 升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位 – 降低：低钾，增龄，β受体阻滞剂，NSAIDS，可乐定，DHP-CCB，ARB/ACEI
• 肾素
– 升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位， 肾血管性和恶性高血压， 怀孕，ARB、ACEI，DHP-CCB
6.8 ng/dl 阴性：滴注后的血Aldo <5 ng/dl 依据临床情况判别：
5-10 ng/dl 第四天立位 Aldo >60 pg/ml 10 AM PRA < 1ng/ml/h 血钾正常 第四天10 Am 的F ≤ 7 Am 的F
卡托普利试验
(Captopril challenge test, CCT)
• 阵发性血压升高，伴心悸，出汗，头痛，使用β受体阻滞 剂后出现血压反弹
– 嗜铬细胞瘤？
病史问询-2
• 小便：颜色，性质，次数（尤其夜间） • 体重
– 增加：库欣，甲减 – 降低：嗜铬细胞瘤，甲亢
• 月经、生育：有/无，月经规则否，经量 • 睡眠
– 突发夜间不能平卧，端坐呼吸等
• 急性肾脏疾病导致肾性高血压和急性心功能不全?
–肾上腺
• 生化检查：
– 球状带：血、尿Aldo， PRA – 束状带：血、尿皮质醇、ACTH – 髓质：MN、NMN，尿CA
• CT或MRI
–甲状腺
• 甲状腺激素
• CT/B超
–性腺与垂体
• 性激素 • 垂体动态增强MRI
–基因检查
• GRA， FH-III • Liddle 综合征 • 嗜镉细胞瘤 • Gordon综合征
– 年龄：儿童？青少年？成人？ – 病程：急，短：肾性？ 缓，长：内分泌性？
• 临床症状、药物治疗后的血压控制情况及不良反应
• 中老年，平素血压控制可，近期波动
– 动脉粥样硬化致肾动脉狭窄？
• 使用ACEI或ARB后出现肾能显著下降
– 双侧肾动脉狭窄？
• 使用非保钾利尿剂后出现低血钾
– 高醛固酮血症可能：原醛，肾A狭窄？
型
• 基因检测
PA亚型分类
• 肾上腺醛固酮腺瘤（APA） 35%
• 特发性醛固酮增多症（IHA） 60%
– 单侧增生
2%
• 醛固酮生成腺癌（APC） <1%
内容
• 继发性高血压的常见类型 • 继发性高血压的诊断思路 • 常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
继发性高血压的基本诊断思路
2.7亿高血压人口
医卫支出＝1.35% GDP
锁定筛查对象 • 病史问询 • 体格检查
针对性检查
• 生化 • 影像 • 基因
诊断பைடு நூலகம்治疗
病史问询-1
• 发病年龄及病程
立位或坐位1小时后口服25-50 mg 卡托普利
0,1,2小时测定Aldo , PRA 和F
服用卡托普利后保持坐位
阳性：口服卡托普利2小时后Aldo 较基础降低小于30%
假阴性多见
确诊检查-3
其它确诊检查
地塞米松强化的氟氢可的松抑制试验 (DFST) 坐位SIT (seated SIT)
原发性醛固酮增多症诊断与治疗路径
筛查 确诊 亚型区分
治疗
筛
• 筛查对象
查
• 筛查指标
筛查对象
1
维持
修正和添加
•难治性高血压 •高血压伴有自发性或利尿剂引起的
低血钾 •有早发高血压家族史或40岁以前发生
脑血管意外家族史的高血压患者 •高血压伴有肾上腺偶发瘤 • 一级亲属中有原醛的高血压患者
•筛查血压范围
– 肢端肥大症
• 甲状腺疾病
– 甲状腺功能亢进 – 甲状腺功能减退
• 外源性激素
– 雌激素 – 糖皮质激素 – 盐皮质激素 – 促红细胞素
NM Kaplan. Kaplan’s Hypertension, 11th edition, p14.
其他
• 神经源性
– 中枢性睡眠呼吸暂停综合症 – 颅内压增高 – 四肢瘫 – 家族性自主神经功能紊乱 – 铅中毒 – 格林巴利综合症
实验室与影像学检查-2
• 特殊检查
– 肾实质性高血压
• 尿相差显微镜，尿蛋白定量，尿蛋白电泳， 免疫指标
• 必要时肾脏病理活检
– 肾血管性高血压
• 双侧肾小球滤过率（同位素检查） • 血浆肾素活性和血醛固酮（参考） • 肾动脉CTA或MRA • 必要时经皮肾动脉造影