1、综合管理,安“心”降糖---T2DM患者心血管风险因素管理
2020《成人T2DM患者HbA1c控制目标及达标策略专家共识》要点
2020《成人T2DM患者HbA1c控制目标及达标策略专家共识》要点导读：2型糖尿病（T2DM）是严重危害公众健康的疾病之一，血糖达标是预防和延缓糖尿病并发症的重要措施。
中华医学会糖尿病学分会和中华医学会内分泌学分会组织相关专家共同制定了《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》。
关于中国成人T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标以及HbA1c达标策略，共识主要有以下推荐。
成人T2DM患者HbA1c控制目标推荐一、一般成人T2DM患者1.对于大多数成人T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<7.0%。
2.对于年轻、病程较短、预期寿命长、无并发症、不合并CVD的T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<6.5%甚至接近正常。
3.经单纯生活方式干预，或应用不增加低血糖风险的降糖药治疗，且未出现药物不良反应的T2DM患者，在HbA1c<6.5%后应维持治疗，不宜减弱降糖治疗强度。
4. HbA1c目标值应根据患者的病程进展和病情变化情况，及时进行调整，以维持风险与获益的最佳平衡。
二、已有CVD病史或CVD极高危的T2DM患者对于糖尿病病程较长、已有CVD病史或CVD极高危风险的T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<8.0%。
三、老年T2DM患者1.老年T2DM患者的HbA1c控制目标宜个体化，应充分考虑患者的健康状况等因素。
2.对于健康状况良好的老年患者，建议将HbA1c目标设定为<7.5%。
3.对于健康中度受损的老年患者，建议将HbA1c目标设定为<8.0%。
4.对于健康状态差的老年患者，建议将HbA1c目标设定为<9.0%。
5.对于合并阿尔茨海默病的患者，若预期寿命<5年，HbA1c可控制在<9.0%；若预期寿命较长，HbA1c可控制在7.5%左右。
四、低血糖风险较高的T2DM患者糖尿病病程>15年、曾经发生过无感知性低血糖、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全）或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，建议将HbA1c控制在7.0%~ 9.0%。
控制危险因素,降低心血管事件风险的措施
控制危险因素,降低心血管事件风险的措施
为了控制危险因素并降低心血管事件的风险，可以采取以下措施：
1. 健康饮食：采用均衡营养的饮食，多摄入新鲜水果、蔬菜、全谷类食品、低脂鱼类和家禽等，并限制饱和脂肪、胆固醇、盐和糖的摄入。
2. 运动锻炼：进行适度的有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等，每周至少150分钟。
3. 控制体重：保持适当的体重，减少过重和肥胖的机会。
4. 戒烟：戒除吸烟，或避免被动吸烟。
5. 控制高血压：定期监测血压，通过合理膳食、体育锻炼、减少钠盐的摄入等方法来控制高血压。
6. 控制血脂：高血脂是心血管事件的主要风险因素之一，通过合理膳食、运动和药物治疗等方法来控制血脂水平。
7. 管理糖尿病：对于已经患有糖尿病的人群，通过合理饮食、药物治疗和定期监测血糖来管理糖尿病，以降低心血管事件的风险。
8. 控制压力：积极应对压力，采取放松的方式，如冥想、瑜伽或参加心理辅导等。
9. 定期体检：定期进行综合体检，包括测量血压、血脂和血糖水平等，以及其他相关检查项目，如心电图和超声心动图等。
10. 合理用药：对于有慢性疾病的人，按照医生的建议进行药
物治疗，并定期复查和调整治疗方案。
这些措施是综合性的，而且对每个人来说可能有所不同。
因此，建议在实施前咨询医生或其他医疗专业人士的建议。
最新：国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版最新：国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）摘要糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。
自《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》发布以来，随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。
本指南旨在推动基层DKD防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。
主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。
本指南适用于≥18岁的T2DM。
糖尿病肾脏病概述慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。
糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，其属于CKD的范畴。
DKD主要包括UACR≥30 mg/g 和/或估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min⁻1·1.73 m ⁻2，且持续超过3个月。
DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）。
糖尿病肾脏病筛查、诊断与临床分期一、筛查推荐T2DM患者在确诊糖尿病时筛查DKD，且以后每年至少筛查1次。
筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酐（计算eGFR）。
二、诊断DKD通常是根据UACR增高和/或eGFR下降，同时排除其他原因所导致的CKD而做出的临床诊断。
推荐采用随机尿测定UACR。
UACR≥30 mg/g定义为白蛋白尿，但仅单次UACR增高不能诊断为白蛋白尿，需在3~6个月内重复检测，3次中有2次UACR≥30 mg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿。
《中国2型糖尿病防治管理指南(2023版)》更新要点
《中国2型糖尿病防治管理指南(2023版)》更新要点中国2型糖尿病防治管理指南（2023版）更新要点本文档概要介绍了2023版《中国2型糖尿病防治管理指南》的主要更新要点。
该指南旨在提供医务人员和糖尿病患者关于管理和防治2型糖尿病的最新指导。
1. 诊断标准的更新- 根据国际最新标准，2型糖尿病的诊断标准进行了修订和更新。
- 强调了糖化血红蛋白（HbA1c）作为2型糖尿病诊断的主要指标之一。
2. 个体化治疗方案- 强调了个体化治疗方案的重要性，根据患者的特点和需求，制定个性化的治疗计划。
- 加强了药物与非药物治疗的综合应用，包括饮食控制、运动、药物治疗等。
3. 肥胖与代谢综合征管理- 提供了关于肥胖和代谢综合征管理的最新指导。
- 鼓励采取综合治疗措施，包括改变生活方式、药物治疗等，来控制肥胖和代谢综合征对2型糖尿病的影响。
4. 血糖监测和管理- 强调了血糖监测的重要性，特别是在特定情况下如妊娠期、患病初期和药物调整期间。
- 提供了血糖监测的最佳实践指导，包括血糖监测频率和目标区间等。
5. 微血管并发症的防治- 提供了针对2型糖尿病微血管并发症的最新防治建议。
- 强调了血糖控制对预防和延缓微血管并发症的重要性，同时提供了其他治疗措施的指导。
6. 肾脏病变的防治- 强调了保护肾脏健康的重要性，提供了针对肾脏病变的最新防治策略。
- 提供了肾病监测方法和治疗措施的详细指导。
7. 心血管疾病的预防和控制- 提供了心血管疾病预防和控制的最新指导。
- 鼓励控制血压、血脂和其他心血管疾病危险因素，并提供了相应的治疗建议。
8. 综合治疗与团队合作- 强调了综合治疗和团队合作的重要性。
- 鼓励医务人员与其他专业人员（如营养师、心理咨询师等）密切合作，以提供更好的糖尿病管理服务。
以上是2023版《中国2型糖尿病防治管理指南》的主要更新要点。
医务人员和糖尿病患者可根据指南的指导，制定更科学、个体化的糖尿病管理方案，以改善患者的生活质量和预防并发症的发生。
糖尿病患者风险评估与安全管理
糖尿病患者风险评估与安全管理首先，进行糖尿病患者的风险评估是为了了解患者的疾病状况以及患病风险。
风险评估需要考虑多个方面，包括患者的年龄、性别、BMI指数、血糖控制情况、并发症的存在等因素。
通过评估，我们可以了解患者的整体状况，从而对其进行个性化的管理和治疗。
在糖尿病患者的安全管理中，一些基本的措施是必不可少的。
首先，良好的血糖控制是最重要的安全管理措施之一。
患者需要通过适当的饮食控制、定期监测血糖、使用口服药物或注射胰岛素等方式来控制血糖水平。
此外，定期体检、检测其他相关指标（如血压、血脂等）也是必要的。
通过这些措施，可以尽早发现并控制潜在的健康问题。
其次，针对患者的不同风险情况，制定个性化的管理计划也非常重要。
例如，对于存在高血压或高血脂的糖尿病患者，需要加强相关的药物治疗和控制饮食。
对于老年糖尿病患者，需要特别关注心血管状况，并加强骨质疏松和认知功能的评估和治疗等。
此外，特殊场合的安全管理也需要注意。
例如，糖尿病患者在进行长途旅行或参加一些特殊活动时，需要提前做好准备。
患者应当随身携带必要的药物和血糖监测仪器，并了解食物选择、锻炼和药物使用等方面的注意事项。
在这些特殊情况下，患者需要灵活调整自己的血糖控制策略，以确保安全和良好的健康状态。
总之，糖尿病患者的风险评估与安全管理对于其身体健康至关重要。
通过评估患者的风险，制定个性化的管理计划，并在特殊情况下注意特殊管理，我们可以最大限度地减少糖尿病患者的并发症风险，并提高其生活质量。
糖尿病患者风险评估与安全管理是一个复杂而关键的过程。
下面将进一步探讨糖尿病患者的风险评估和安全管理，并提供一些相关的建议。
1. 风险评估风险评估是指对糖尿病患者进行评估，以确定他们的患病风险以及可能的并发症风险。
这需要综合考虑患者的年龄、性别、BMI指数、疾病持续时间、血糖控制情况以及潜在的并发症等因素。
通过风险评估，我们可以了解患者的整体状况，并采取相应的措施来降低并发症的风险。
糖病患者中心血管疾病的预防和管理
糖病患者中心血管疾病的预防和管理糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性代谢疾病，它对人体的各个系统都有一定的影响。
其中，心血管系统是糖尿病患者常见的并发症之一。
在糖尿病患者中，心血管疾病的发生风险明显增加，因此，预防和管理心血管疾病对于糖尿病患者至关重要。
一、饮食调控：合理的饮食是控制糖尿病和心血管疾病的关键。
糖尿病患者应遵循低脂、低盐、低糖的饮食原则，控制总热量的摄入，限制饮食中的饱和脂肪酸和胆固醇含量。
此外，还应多摄入富含膳食纤维的食物，如全谷物、水果和蔬菜。
这些措施有助于降低血糖和血脂水平，减少心血管疾病的风险。
二、体育锻炼：适量的体育锻炼对于糖尿病患者来说，不仅可以控制血糖，还能预防心血管疾病。
体育锻炼可以增强心血管系统的功能，改善血液循环，降低血压和血脂水平。
糖尿病患者可以选择适合自己的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等。
此外，力量训练也是非常重要的，可以增强肌肉的稳定性，提高血糖的控制能力。
三、药物治疗：糖尿病患者需要根据医生的建议进行药物治疗，以控制血糖水平。
药物治疗可以有效地减少心血管疾病的风险。
糖尿病患者常用的药物包括口服降糖药、胰岛素等。
此外，还有一些针对心血管疾病的药物，如降脂药、降压药等，可以根据具体情况进行应用。
四、控制糖尿病并发症：糖尿病患者中心血管疾病的发生与糖尿病的并发症密切相关。
糖尿病并发症包括糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变等。
这些并发症会增加心血管疾病的风险。
因此，糖尿病患者应该定期接受相关的检查和治疗，以控制并发症的发展。
五、定期复诊：糖尿病患者应该定期复诊，接受医生的监测和指导。
定期做血糖、血脂、肾功能等检查，对于早期发现心血管疾病的风险因素非常重要。
医生可以根据检查结果，进行相应的调整和治疗。
同时，医生还可以提供合理的生活建议，帮助糖尿病患者更好地预防和管理心血管疾病。
六、心理健康：心理健康同样对于糖尿病患者的心血管健康至关重要。
糖尿病患者常常伴随着焦虑、抑郁等心理问题，这对心血管疾病的发展起到了助推作用。
T2DM 心血管疾病预防科学声明主要内容
T2DM 心血管疾病预防科学声明主要内容2 型糖尿病患者CVD 风险因素的管理1. 营养（1）超重或肥胖患者减少热量摄入。
（2）对所有糖尿病患者进行个体化医学营养治疗。
（3）将碳水化合物监测作为血糖控制的一项重要措施。
（4）用水果、豆类、蔬菜、全谷和乳制品替代其他碳水化合物来源。
（5）地中海式饮食或有助于改善血糖控制和CVD 风险因素。
（6）限盐（ADA 推荐<2300 mg/ 天，AHA 推荐<1500 mg/ 天）。
2. 肥胖（1）对超重和肥胖患者进行告知：生活方式改变可带来3%-5% 的体重减轻，并可长期保持，这对健康具有显著的临床获益。
（2）对于BMI ≥40 kg/m2 或BMI ≥35 kg/m2 伴有肥胖相关并发症的患者，如果生活方式干预联合或不联合药物治疗未能有效减轻体重，减肥手术或可改善其健康状况。
3. 血糖（1）对于大多数患者，推荐将A1c 控制在≤7% 以减少微血管疾病风险。
将平均血糖控制在大约8.3-8.9 mmol/L（大约150-160 mg/dL）可实现上述目标。
理想情况下，应将空腹和餐前血糖维持在<7.2 mmol/L （<130 mg/dL），同时将餐后血糖维持在<10 mmol/L（<180 mg/dL）。
（2）对于某些患者（病程短、预期寿命长、无明显CVD），在不导致明显低血糖和其他不良事件的前提下，应考虑更加严格的A1c 目标（如<6.5%）。
（3）存在以下情况的患者，A1c 目标可适度放宽（如<8.0% 或更高）：发生过严重低血糖、预期寿命短、晚期并发症、认知障碍、多种共患疾病、联合多种管理措施（自我管理培训、反复咨询、包括胰岛素在内的降糖药物治疗）仍难以达标。
4. 血压（1）对于大多数糖尿病患者，推荐将血压控制在<140/90 mmHg；某些患者或可采取更低的血压控制标准，尽管目前的指南尚未对此进行正式更新。
糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识
共识对于降压药物选择的建议
肾素- 血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI
－ 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病
伴高血压的基石药物 － ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可
加用b-受体阻滞剂 － 不推荐ARB与ACEI联合
37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183
2009年美国糖尿病协会 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南
对于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应 该每年检查尿白蛋白排泄率 建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU
2. N Engl J Med 2008;358:580-91.
2型糖尿病患者 需干预多重心血管危险因素
可控性危险因素
– – – – – 高血压 血脂异常 超重/肥胖或缺乏运动 吸烟 精神紧张
不可控性危险因素
－增龄
－男性性别 －早发心血管病家族史
－种族
动脉粥样硬化性心血管并发症是2型糖尿病致死致残的主要机制
0.89 (0.73-1.07)
1.07 (0.85-1.35)
P
0.20
0.55
Primary
Total Mortality
208 (1.87)
150 (1.28)
237 (2.09)
144 (1.19)
Cardiovascular Deaths
Nonfatal MI
60 (0.52)
126 (1.13) 34 (0.30) 36 (0.32)
中国2型糖尿病防治指南(2013年)解读
中国2型糖尿病防治指南(2013年版)解读作者：陆菊明来源：中国糖尿病杂志日期：2014-12-26 近日，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下称“新版指南”)正式发布。
该指南是继2010年版指南之后的新版指南，其内容强调需符合我国国情和疾病变迁特征，反映了我国糖尿病相关研究和防治策略的进展。
新版指南在汇集国内证据和参考国外证据的基础上编撰而成，并对前一版指南的内容进行了丰富，更加关注T2DM防治的临床和应用。
本文着重从T2DM的更新要点进行解读，并与国外指南及循证证据进行对比。
近日，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下称“新版指南”)正式发布。
新版指南是继2010年版指南之后，其内容强调需符合我国国情和疾病变迁特征，反映了我国糖尿病相关研究和防治策略的进展。
新版指南在汇集国内证据和参考国外证据的基础上编撰而成，并对前一版指南的内容进行了丰富，更加关注T2DM的防治和应用。
本文着重从T2DM的更新要点进行解读，并与国外指南及循证证据进行对比。
一、流行病学与诊断糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组代谢性疾病。
全球糖尿病的整体发病情况呈快速上升趋势。
2013年，IDF发布数据心。
表明，全球有3．82亿人患有糖尿病，且在未来25年内患病人数将超过5.92亿。
目前，80％的糖尿病患者生活在中低收入国家，我国糖尿病患者人数居于全球首位，而西方国，如美国则列于第三位。
与西方国家相比，我国糖尿病流行形势更加严峻。
1980年，我国糖尿病的患病率(全人群)仅为0.67％；2007～2008年，中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市采用我国现行的糖尿病诊断标准所开展的糖尿病的流行病学调查结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7％。
2010年，在全国范围内开展的另外一项采用ADA诊断标准，即对血糖和HbAl c进行糖尿病联合诊断标准的流行病学调查结果显示，我国18岁以上成人中糖尿患病率为11.6％。
《中国老年2型糖尿病防治临床指南(202
㊃指南解读㊃[收稿日期]2022-10-31[作者简介]王富军(1964-),男,河北魏县人,河北医科大学第四医院主任医师,医学硕士,从事内分泌疾病诊治研究㊂‘中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)“解读王富军1,王文琦2(1.河北医科大学第四医院内分泌科,河北石家庄050011;2.锦州医科大学附属第一医院全科医学科,辽宁锦州121001) [摘要] 科学防治糖尿病可明显提高老年糖尿病患者生存年,大大减少失明㊁残疾㊁智障㊁心血管并发症和死亡的发生,提高老年人生活质量㊂近年来,老年糖尿病防治方面的中国证据不断增多,防治手段不断优化,新型降糖药物不断涌现,基于此‘中国老年2型糖尿病防治临床指南“(2022年版)适时发布,以传递最新进展,指导临床㊂本指南共16章,内容涵盖中国老年糖尿病的现状和危害㊁临床特点㊁诊断与分型,老年2型糖尿病患者的筛查㊁治疗策略优化㊁教育和患者自我管理㊁饮食治疗㊁运动治疗㊁自我血糖监测㊁降血糖药物治疗㊁心血管危险因素综合防治㊁急性并发症㊁慢性并发症㊁住院期间血糖管理㊁伴发疾病防治及老年T 2D M 管理的社会支持等㊂本文就其突出老年特点部分和新进展部分作一解读㊂[关键词] 糖尿病,2型;老年;指南解读 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2022.12.001 [中图分类号] R 587.1 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2022)12-1365-06我国老年人糖尿病患病率加上糖尿病前期的患病率已达近80%(糖尿病患病率30%,糖尿病前期45%~47%)㊂而近年糖尿病流行病学调查中采用糖化血红蛋白(g l y c a t e dh e m o g l o b i n A 1c ,H b A 1c )诊断糖尿病标准又可增加检出0.5%~1.9%的患病人群,这部分人群空腹血糖(f a s t i n g pl a s m a gl u c o s e ,F P G )和2h 血糖(2h o u r s p l a s m a g l u c o s e ,2h P G )均未达到糖尿病诊断标准而且H b A 1c ȡ6.5%㊂随着人们生活条件的改善和寿命的延长,这一数据会继续增加,老年糖尿病防治就成为糖尿病防治的重点㊂因此,中国老年医学学会老年内分泌代谢分会在2018年‘中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识“基础上编写了‘中国老年2型糖尿病防治临床指南“(2022年版)[1]㊂现就其突出老年特点部分和新进展部分作一解读㊂1 中国老年糖尿病的现状和危害2017年流行病学调查显示,老年糖尿病患病率已达30%[2],而2020年中国老年人(ȡ60岁)为2.640亿[3],以此粗略计算,全国老年糖尿病患者约7920万,远超过所有糖尿病患者的50%,而老年糖尿病知晓率㊁治疗率㊁控制率和重视度更低,且易合并多种慢性疾病,更应科学防治和高度重视㊂2 中国老年糖尿病临床特点老年糖尿病可以分为老年期前已患糖尿病(占30%)和进入老年期后患糖尿病的(占70%)2个部分,临床特点各有不同,进入老年期前已患糖尿病的老年人,糖尿病病程长,慢性并发症较多,易发生低血糖;而新诊断患者多为餐后血糖(p o s t pr a n d i a l pl a s m a g l u c o s e ,P P G )升高,表现为胰岛素抵抗和代偿性胰岛素高分泌,仅测F P G 易漏诊㊂老年糖尿病显著增加心血管疾病(c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e,C V D )㊁卒中㊁肿瘤㊁老年综合征等疾病的风险,人均损失寿命5.4~6.8人年㊂3 中国老年糖尿病的诊断与分型老年糖尿病诊断标准与普通患者相同[4]㊂老年糖尿病患者中,血糖异常程度和临床症状差别较大㊂新诊断老年糖尿病患者应注意:①F P G 和(或)2h P G 中仅1项异常且未达到糖尿病诊断标准,H b A 1c )<6.5%或未查,则需择期行75g 口服葡萄糖耐量试验(o r a l g l u c o s et o l e r a n c et e s t ,O G T T ),进一步明确糖调节受损(i m p a i r e d g l u c o s e r e gu l a t i o n ,I G R )或糖尿病的诊断㊂②O G T T 中0㊁2h 的P G 正常,仅1h P Gȡ11.1mm o l /L 者,其糖负荷后的血糖曲线下面积及转归与糖耐量异常相似[5],也是I G R 的一种表现形式㊂可以结合患者既往F P G ㊁P P G ㊁H b A 1c 的检测结果进行综合判断㊂如果有糖尿病症状且1h P Gȡ11.1mm o l /L 者应该按糖尿病对待[6]㊂近年来肿瘤免疫治疗与靶向治疗㊃5631㊃第43卷第12期2022年12月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .43 N o .12 D e c . 2022Copyright ©博看网. All Rights Reserved.相关的糖尿病增多,发病过程类似于1型糖尿病(t y p e1d i a b e t e sm e l l i t u s,T1D M),但应归为特殊类型糖尿病㊂4老年2型糖尿病(t y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s,T2D M)患者的筛查与预防建议老年人每年体检,项目应包括F P G㊁O G T T2h P G㊁H b A1c,评估患者糖代谢状态㊂老年患者门诊就诊时,建议检测F P G和餐后2h P G㊂所有门诊在抽血检查时均应加测F P G,以便早期筛查出无症状T2D M患者㊂老年T2D M预防原则:一级预防主要针对糖调节受损(i m p a i r e d g l u c o s e r e g u l a t i o n,I G R)患者进行糖尿病教育,提倡健康的生活方式㊂老年人的特点是对自己的身体较重视,能够规律饮食和适当运动,能够预防和延缓T2D M 的发生㊂二级预防是预防T2D M并发症㊂积极治疗T2D M及其他危险因素,最大程度地减少并发症的发生㊂老年T2D M患者常伴发多种疾病,因此,应进行综合防治㊂三级预防是降低并发症相关的致残㊁致死㊂积极治疗T2D M及其并发症,伴发疾病以降低T2D M并发症导致的致残㊁致死㊂5老年T2D M患者治疗策略的优化所有T2D M患者均应进行综合评估,而老年患者因胰岛功能差,血糖不稳定,并发症㊁伴发疾病较多,风险高,综合评估更重要㊂主要包括:①血糖控制水平,H b A1c㊁F P G㊁2h P G和血糖波动,低血糖风险等;②血糖调节能力,胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗情况;③伴发疾病情况,血压㊁血脂㊁尿酸㊁体重㊁腰围等,为制定治疗方案作参考;④并发症和脏器功能,心㊁脑㊁眼㊁肾㊁足㊁肺㊁胃肠道等主要脏器功能情况;⑤自我管理水平,智能㊁体能,财力㊁物力,家庭和社会支持度等㊂老年T2D M应尽量避免应用易引起低血糖的药物,并在不引起低血糖的情况下将血糖控制至正常范围,起始治疗越早,血糖控制越接近正常,预后越好,由于高血糖的危害不因年龄的增长而减弱,因此,不能因为年龄而延迟治疗和放宽治疗㊂6老年T2D M教育和患者自我管理糖尿病教育和管理是糖尿病防治的 五驾马车 之一,是糖尿病防治的核心,对老年T2D M患者尤为重要㊂老年T2D M教育管理的内容:有针对性地介绍治疗T2D M的基本措施;血糖控制目标和并发症的防治措施;日常生活中足部皮肤护理㊁防跌倒㊁心态调整㊁应激情况的自我救治;应用胰岛素㊁胰岛素促泌剂治疗的患者,如何防㊁治低血糖的知识等㊂糖尿病教育也包括 力劝患者戒烟 ,只要自己有决心,都能够把烟戒掉[6],并从中获益㊂7老年T2D M患者的饮食治疗老年T2D M患者机体代谢水平下降,运动减少,肌衰减㊂部分老年T2D M患者长期能量超标致腹型肥胖;也有部分患者因食欲减退,口腔㊁牙齿等问题,导致营养障碍㊂因此,老年T2D M患者饮食更应制定个体化原则㊂对于实在难以控制饮食的老年患者,适当改变饮食结构和进餐方式,也能带来一定的益处:如不喝粥,用青菜汤代替粥;多吃一些高纤维素的青菜;进食含多糖类较多的木耳等㊂要和患者商量制定出一个适合老年T2D M患者长期坚持的个体化食谱㊂对于营养不良,吞咽障碍的老年T2D M患者可采用 菜肉饭混合匀浆膳 ,也可辅助应用糖尿病特殊配方肠内营养制剂,以维持营养平衡和血糖稳定㊂老年T2D M患者尽量不要饮酒㊂8老年T2D M患者的运动治疗老年T2D M患者运动治疗的原则:因人而异,量力而行,循序渐进,持之以恒㊂首先是个体化,根据自身的情况制定个体化的运动计划㊂量力而行就是要适度,建议每日三餐后,适量近距离轻度活动,有利于防止餐后高血糖㊂在保证安全的情况下可以做一些力所能及的运动,如游泳㊁爬山㊁广场舞等㊂根据自身情况,可以逐渐增加运动量㊂并长期坚持㊂运动前需进行运动安全性评估㊂运动前后应常规对鞋袜及足部进行检查[7]㊂9老年T2D M患者自我血糖监测血糖监测是T2D M防治的重要手段之一,自我血糖监测有助于了解病情,为制定降糖治疗方案提供依据㊂可以根据患者病情有计划地进行血糖监测,制定个体化的监测模式,也将有助于患者的自我血糖管理和降糖方案的调整,以达到血糖的理想控制㊂对于血糖不稳定或病情变化较大的老年T2D M患者需要多点或连续血糖监测(动态血糖监测),以便更好地为调整降糖治疗提供信息㊂自我血糖监测应与静脉血糖测定相配合,以验证其准确性㊂对于老年人尤为重要:通过自我血糖监测可发现高血糖和一些无症状低血糖,为调整降糖方案提供依据㊂10老年T2D M患者高血糖的药物治疗10.1降糖药物选用原则对于老年T2D M患者的药物选择,安全最重要,特别是防止严重低血糖的㊃6631㊃河北医科大学学报第43卷第12期Copyright©博看网. All Rights Reserved.发生㊂对于除了降血糖外,还有减轻体重㊁减少动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i c c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e,A S C V D)㊁慢性肾脏疾病(c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e,C K D)或者心力衰竭(h e a r t f a i l u r e,H F)风险需求的,建议优先选用二甲双胍㊁胰高糖素样肽1受体激动剂(g l u c a g o n-l i k e p e p t i d e-1r e c e p t o r a g o n i s t,G L P-1R A)或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(s o d i u m-g l u c o s e c o t r a n s p o r t e r2 i n h i b i t o r,S G L T2i);胰岛素分泌明显不足血糖难以控制的,可联合基础胰岛素;尽量避免使用多次胰岛素注射和胰岛素促分泌剂㊂老年T2D M患者就诊时如H b A1c<7.5%,可选择单药;>7.5%,可双药或三药联合;>9.5%,可考虑联合胰岛素治疗㊂新诊断或存在严重高血糖(如F P G>12mm o l/L, H b A1c>9.5%)者,合并严重感染或急性并发症,接受手术或者应激状态,应用糖皮质激素等胰岛素作用拮抗药物等特殊情况的老年T2D M患者,因高血糖㊁高脂毒性加重I R和胰岛β细胞功能损伤,需积极进行胰岛素强化治疗:采取每日多次胰岛素皮下注射或胰岛素泵治疗,尽快纠正高血糖,降低糖脂毒性㊂病情稳定后,再调整或转回常规治疗㊂老年期前罹患T2D M患者,病程长,并发症和伴发疾病多,胰岛功能差,血糖波动大,在治疗上应特别注意防止严重低血糖的发生㊂易发生严重低血糖的老年T2D M患者,需调整胰岛素促泌剂和胰岛素的剂型或用量,尽量避免使用多次胰岛素注射和胰岛素促分泌剂㊂对于低血糖危险高又无法消除的应适当放宽血糖的控制目标,既不引起低血糖又不出现严重高血糖即可㊂10.2各类降糖药物应用注意要点10.2.1二甲双胍国内外糖尿病指南均作为首选用药或一线用药,本指南也作为老年T2D M患者的首选;二甲双胍应用并无年龄限制㊂估算的肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e, e G F R)<45m L㊃m i n-1㊃1.73m-2时,不再推荐启用;e G F R<30m L㊃m i n-1㊃1.73m-2时停用㊂而既往指南均将e G F R<45m L㊃m i n-1㊃1.73m-2作为二甲双胍的禁忌证[4]㊂二甲双胍宜从小剂量起始,最大推荐剂量2550m g/d㊂重度肝功能不全㊁缺氧和大手术治疗的围手术期禁用㊂对于使用碘化造影剂者,如e G F R>60m L㊃m i n-1㊃1.73m-2,停用即可;e G F R在45~60m L㊃m i n-1㊃1.73m-2停二甲双胍48h再行造影检查;造影48h后,肾功能无恶化者,恢复二甲双胍的应用㊂10.2.2α-糖苷酶抑制剂单独应用不引起低血糖,且能减少其他药物的低血糖风险,适合以碳水化合物类食物为主的中国老年T2D M患者㊂阿卡波糖和米格列醇减重作用更强,阿卡波糖和伏格列波糖证实了对I G R患者的获益(延缓向T2D M的进程)㊂伏格列波糖极少被吸收入血,对透析患者有效㊁安全㊂米格列醇不经过肝脏代谢,原型从肾脏排出,肝功能异常者无需调整剂量㊂10.2.3格列酮类属胰岛素增敏剂,适用于新诊断以胰岛素抵抗为主的老年T2D M患者,单用不引起低血糖,有利于降低动脉粥样硬化进程㊂但可引起水肿㊁体重增加㊁心力衰竭㊁骨质疏松(骨折)等风险,老年患者应衡量利弊㊂10.2.4S G L T2i S G L T2i在增加尿中葡萄糖排除同时也增加了水㊁钠盐和尿酸的排出,降低体重和血压㊂其疗效与二甲双胍相当,且具有心㊁肾保护作用㊂其获益不受年龄㊁病程的影响,合并糖尿病肾脏疾病(d i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e,D K D)㊁心力衰竭的老年T2D M患者获益更明显[8-9],单独应用不增加低血糖等,成为各指南推荐的首选,尤其适用于老年T2D M患者㊂中度肾功能不全患者应减量: e G F R<45m L㊃m i n-1㊃1.73m-2者不建议再起始,e G F R<30m L㊃m i n-1㊃1.73m-2则停止使用㊂既往指南和教材上均无S G L T2i在外周动脉闭塞的禁忌证,本指南基于卡格列净心血管安全性研究中发现会增加截肢风险,考虑可能是因为S G L T-2i渗透性利尿作用使血容量降低,对下肢动脉闭塞的患者会加重缺血㊂对于这一点,笔者认为应区别对待,对于血压正常或升高,尤其有合并D K D㊁水肿者,仍是S G L T2i的应用指征㊂不建议用于围手术期等㊂10.2.5肠促胰素类 G L P-1R A对老年患者疗效和安全性良好,这类药物的应用原则上并无年龄限制,肾功能不全者需减量,瘦弱和胃轻瘫的老年T2D M患者不建议应用㊂胰腺炎和甲状腺C细胞肿瘤患者禁用[10]㊂在此需要解释的是, 甲状腺C 细胞肿瘤 是 罕见肿瘤 ,占 甲状腺恶性肿瘤 的1%~2%[11];随着超声分辨率的提高,甲状腺结节检出率高达50%,其中5%~10%为甲状腺恶性肿瘤[12]㊂即甲状腺结节中只有1/1000可能为甲状腺C细胞肿瘤,因此, 甲状腺C细胞肿瘤患者禁用 ,不能理解为 甲状腺结节患者禁用 ㊂二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(d i p e p t i d y l p e p t i d a s eⅣi n h i b i t o r,D P P-4i)降糖机制与G L P-1R A相似,但作用较弱,不增加体重,不增加低血糖风险,安全性好,而且服用方便,是老年T2D M患者非常适合的口服降糖药物㊂10.2.6胰岛素促泌剂主要包含磺脲类和格列奈类㊂磺脲类是最早应用于临床的口服降糖药,其通过促进胰岛素的分泌而降糖,作用强,但易引起体重㊃7631㊃河北医科大学学报第43卷第12期Copyright©博看网. All Rights Reserved.增加和低血糖,甚至引发严重低血糖昏迷,不太适合于老年患者,尤其是合并心脑血管疾病和认知功能障碍的老年患者㊂格列奈类为非磺脲类短效胰岛素促泌剂,起效快㊁半衰期短,餐前服用,降当餐后的血糖,曾被称为餐时血糖调节剂㊂低血糖风险虽较磺脲类低,但如果与进餐配合不好,也可出现严重低血糖㊂不应作为老年患者的优选㊂10.2.7胰岛素制剂胰岛素是最有效的降血糖药物,也是唯一不可或缺的治疗糖尿病的药物,胰岛素的问世使糖尿病由不治之症变成了慢性病㊂胰岛素是严重高血糖和特殊情况时挽救生命的必需品㊂对于老年T2D M患者,胰岛素也是引发低血糖最明显的药物㊂故应用胰岛素治疗应尽量简化治疗模式,在口服降糖药物基础上加用作用平稳的基础胰岛素类似物:首选德谷胰岛素和甘精胰岛素U300,也可选用甘精胰岛素U100㊁地特胰岛素㊂11老年T2D M患者心血管危险因素的综合防治11.1合并高血压的管理高血压的诊断无年龄的差别,但控制目标有差别㊂老年T2D M合并高血压患者的血压控制目标是<140/85m m H g(1m m H g= 0.133k P a);合并D K D者血压控制目标为<130/ 80mmH g,不可<110/60mmH g;合并脑梗死或血压难以控制者,血压控制在<150/90mmH g即可㊂降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂㊂对于老年T2D M合并高血压的患者,降压治疗的获益不亚于降糖治疗,且降压治疗很少出现低血压的风险,血压监测也较血糖监测经济,无痛苦,故老年患者应尽量将血压控制致达标水平㊂11.2血脂异常的管理 T2D M患者常合并三酰甘油(t r i g l y c e r i d e,T G)增高和高密度脂蛋白胆固醇(h i g h-d e n s i t y l i p o p r o t e i n-c h o l e s t e r o l,H D L-C)的降低,而低密度脂蛋白胆固醇(l o w-d e n s i t y l i p o p r o t e i n-c h o l e s t e r o l,L D L-C)和非高密度脂蛋白胆固醇与T2D M患者动脉粥样硬化发生更密切㊂调脂治疗也推荐将L D L-C作为控制目标:未合并A S C V D的老年T2D M患者L D L-C<2.6mm o l/L,合并A S C V D者,L D L-C<1.8mm o l/L㊂12老年T2D M急性并发症该部分已在中国2型糖尿病防治指南(2020年版)解读[6]中详细解读,不再重复㊂13老年T2D M慢性并发症13.1糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变包括心脑血管和外周血管的动脉粥样硬化性病变,是T2D M的主要死亡原因㊂老年T2D M患者因病程长,危险因素多,大血管并发症常见㊂13.1.1老年T2D M合并C V D的综合管理老年T2D M伴发的C V D有3个特点:①冠状动脉粥样硬化较一般C V D更严重,常呈多支冠状动脉㊁多阶段病变;②T2D M微血管病变所致心肌病变使心肌缺血更严重,更易导致缺血性心肌病;③心脏自主神经病变,使患者对心肌缺血感应缺失,更易发生无痛性心肌梗死㊁心源性猝死等严重后果[13]㊂故老年T2D M要早期筛查C V D及其危险因素,控制高血糖㊁高血压㊁高血脂㊁高体重及抗血小板聚集治疗,力争达到良好的控制目标㊂合并C V D或危险因素者,如无禁忌证,即使血糖已经控制达标,也应联合G L P-1R A或S G L T2i类药物[14],而减少其他降糖药物㊂13.1.2老年T2D M合并脑血管病的综合防治与C V D类似,而血脂控制更严格(LD L-C应<1.8mm o l/L),血压<150/85mmH g即可,病情稳定后再逐步调整血压至<140/80mmH g㊂在血糖控制方面,强调了低血糖的危害㊂13.1.3老年T2D M外周血管病变包括动脉病变和静脉病变慢性下肢静脉病变也可导致下肢不适症状㊁下肢与足部皮肤溃疡,但其危害远低于下肢动脉病变[15]㊂外周动脉疾病是除心脑血管病变外人体其他大动脉粥样硬化病变的统称,狭义的是指四肢的动脉病变,主要是下肢动脉病变㊂糖尿病下肢血管动脉粥样硬化性病变(l o w e r e x t r e m i t y a t h e r o s c l e r o t i c d i s e a s e,L E A D)部分已在中国糖尿病足防治指南(2019版)解读[15]中详细解读,再次强调L E A D是T2D M全身动脉硬化的一部分,合并L E A D的患者往往已有比较严重的心脑血管疾病,内科治疗是全身治疗,介入治疗是局部治疗㊂13.2 T2D M微血管病变 C K D是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能的异常,而D K D是指糖尿病引起的C K D,本指南仅讲述老年T2D M引起的D K D㊂D K D诊断依据是T2D M病史㊁尿白蛋白肌酐比值和e G F R的降低㊂老年T2D M患者需要定期进行D K D的筛查,以早发现㊁早防治㊂并进一步判断肾损伤原因是D K D还是其他疾病所致的C K D,并确定肾功能分期㊂糖尿病视网膜病变(d i a b e t i c r e t i n o p a t h y,D R)常与D K D伴随㊂D K D 基础治疗包括生活方式管理㊁合理控制蛋白摄入量,并尽量将血糖㊁血压㊁血脂㊁尿酸㊁体重控制到达标水平㊂传统D K D药物治疗是尽早应用肾素血管紧张素抑制剂和有改善肾脏微循环作用的药物㊂㊃8631㊃河北医科大学学报第43卷第12期Copyright©博看网. All Rights Reserved.S G L T2i心肾保护不受T2D M病程和年龄影响,老年T2D M合并D K D患者只要无禁忌证,无论血糖是否达标,均应常规应用㊂对S G L T2i有禁忌者尤其是肥胖患者,应该优先选用G L P-1R A,能够减少老年D K D患者蛋白尿[16]㊂二者也可以联合使用㊂老年D K D患者病程长,胰岛素用量较大,可加重肾脏负担,联合S G L T2i或G L P-1R A可减少胰岛素用量,减少低血糖风险㊂如老年D K D患者进展为尿毒症或肾病综合征等需要透析治疗者,应转肾病专科进一步治疗㊂D R是糖尿病特异性并发症,患病率随年龄㊁糖尿病病程而增加㊂在老年T2D M患者中,老年期前已患T2D M者较老年期后患T2D M 者,D R患病率高1倍㊂血糖㊁血压㊁吸烟㊁酗酒㊁相关代谢不良等均为D R进展的主要原因㊂因此,老年T2D M患者应每年进行视网膜病变筛查,已有D R者每半年筛查一次㊂D R的治疗:基础治疗㊁改善微循环治疗和抗炎治疗对D R均有一定疗效;调脂药物非诺贝特可减缓D R进展;激光光凝治疗重度非增殖期糖尿病视网膜病是预防失明的有效措施,需及时转眼科专科治疗㊂13.3T2D M周围神经病变(d i a b e t i c p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y,D P N) D P N是指T2D M所致的,除中枢神经之外的神经损害的总称,是T2D M最常见的慢性并发症㊂本指南将其归为了T2D M微血管并发症,因为周围神经病变是由于微循环障碍,周围神经缺血㊁营养障碍引起的神经纤维轴索变性和脱髓鞘病变㊂临床常有感觉㊁运动和植物神经功能障碍,而改善微循环治疗有效㊂13.4糖尿病足(d i a b e t i c f o o t,D F)本指南将D F 归入了T2D M微血管并发症,其实,D F是因糖尿病外周神经病变致下肢远端感觉和运动功能异常; L E A D引起供血不足(大血管病变)和微循环障碍,致足部缺血性坏死;足部感染致深层组织破坏等,是全身血管病变的局部表现㊂老年患者占多数,俗称 老烂脚 ,是老年T2D M患者致死㊁致残的主要原因之一㊂特别强调:D F总体防治原则是早预防㊁早检查㊁早发现㊁早治疗㊂治疗原则应该是全身治疗与局部治疗的结合;治疗目标是减少㊁避免截肢和减少心血管事件㊁降低病死率㊂再次强调:糖尿病科医师开展介入治疗和多学科管理的重要性[15]㊂14老年T2D M住院期间的血糖管理①对择期入院治疗的老年T2D M患者,可先在内分泌科控制降糖,待血糖平稳后再进行所需的相应治疗(如手术㊁放射治疗等)㊂②非择期入院的老年T2D M患者,应在入院后进行糖代谢评估,了解总体血糖水平,鉴别应激性高血糖㊂③对急诊㊁血糖控制较好的患者,则继续院外降糖方案㊂对不适合口服药治疗的(如围手术期),可调整为胰岛素治疗㊂④急诊患者血糖控制较差者,如空腹或随机血糖持续>10mm o l/L,需加用胰岛素控制血糖㊂应在内分泌医师协助下,选择口服药+基础胰岛素,餐时+基础胰岛素,静脉泵入+基础胰岛素,胰岛素泵模式㊂对于低血糖风险高㊁医疗条件差㊁病情危重复杂或临终关怀的老年T2D M患者,可将随机血糖控制在13.9~16.7mm o l/L之间,以不发生严重高血糖引起T2D M急性并发症为目标㊂⑤院内饮食管理:降糖治疗尤其是应用胰岛素的老年患者,饮食与运动的配合至关重要,是防止血糖波动的因素之一㊂老年患者要给予充足的营养又不过剩为原则,对于实在难以控制饮食的老年患者可以通过改变饮食结构(适当增加蛋白质类食物,低升糖指数食物,粗纤维,蔬菜)平稳血糖㊂鼻饲患者,可将食物分为3次主餐和3次加餐,主餐前注射胰岛素,既避免P P G 过高,又避免下一餐前低血糖㊂需用肠外营养支持的老年T2D M患者,采用微量注射泵静脉泵入速效胰岛素,与静脉营养液双通道同步静脉输注,便于调整㊂如患者夜间和F P G(停止营养液)较高,可辅以基础胰岛素㊂⑥出院前应逐渐调整为出院后能长期坚持的方案,以有利于血糖的长期平稳控制㊂15老年T2D M伴发疾病的防治老年T2D M患者可能伴发全身各器官系统的疾病,在此仅就骨质疏松症㊁骨关节炎和老年综合征进行解读㊂15.1骨质疏松症骨质疏松症是老年T2D M患者常见伴发疾病,是病理性骨折的主要原因,尤其胸腰椎和髋关节骨折,致残和病死率高,严重威胁老年人的健康和生命㊂糖尿病微血管病变同样可以影响到骨组织微血管,维生素D和骨矿盐代谢失调,骨量㊁骨质量受损,老年易跌倒等因素,骨折风险明显高于非糖尿病患者㊂积极治疗糖尿病,防止低血糖和血糖过高是防止老年T2D M合并骨质疏松症患者骨折的关键㊂降糖药物中,G L P-1R A㊁D P P-4i和二甲双胍有促进骨形成作用,对老年骨骼健康较为安全;格列酮类增加骨质疏松风险,不宜选用㊂15.2老年骨关节炎也称 退行性骨关节病 ,遗传和关节过多耗损为主要病因㊂关节X线检查为诊断 金标准 ㊂早发现,早预防,选择不损伤关节的㊃9631㊃河北医科大学学报第43卷第12期Copyright©博看网. All Rights Reserved.运动(如游泳),减少关节的损伤㊂严重者需要骨科处理,但疗效较差㊂15.3老年综合征评估和管理老年综合征是指老年人由多种原因引起的同一种临床表现或问题的症候群㊂主要表现为视听觉损害㊁应激性溃疡㊁生理功能下降等㊂常见的老年综合征包括步态异常㊁容易跌倒㊁视力障碍㊁听力障碍㊁睡眠障碍㊁头昏㊁头痛㊁疼痛㊁大小便失禁㊁便秘㊁痴呆㊁记忆力减退㊁抑郁症㊁焦虑症㊁帕金森病㊁营养不良㊁衰弱㊁老年患者多重用药㊂还有老年人医疗不连续,终末生活质量差,受虐待,长期卧床导致皮肤褥疮,骨折后制动不能活动等多种临床表现和症状㊂老年综合评估是筛查老年综合征的有效手段㊂通过综合评估老年患者躯体情况㊁功能状态㊁心理健康和社会环境状况等,尽早发现老年患者机体可能存在的问题,尽早防治,以保证老年健康㊁高质量生活㊂16老年T2D M管理的社会支持老年T2D M患者对社会帮助需求更多,所以需要关注老年T2D M患者的社会支持㊂尤其老年㊁认知障碍㊁生活不能自理的T2D M患者㊂更需要家庭㊁社区㊁邻里的帮助,受到家庭㊁社会帮助越多,生活质量就越好[17],糖尿病管理效果也越好,而且能够改善C V D预后㊂在此,也呼吁政府的行政监管和经济支持(医疗保障)体系多增加对老年T2D M 患者的关注,提升其总体管理水平,为社会㊁为人民健康谋福祉㊂综上所述,老年T2D M占糖尿病的半数以上,病程长,胰岛功能差,并发症㊁伴发疾病多,做好老年T2D M的管理还有很多未能解决的难题,希望临床重视老年T2D M的早防早治,最大程度地减少老年T2D M的危害㊂[参考文献][1]‘中国老年2型糖尿病防治临床指南“编写组.中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)[J].中国糖尿病杂志,2022,30(1):2-51.[2] L i Y,T e n g D,S h i X G,e t a l.P r e v a l e n c e o f d i a b e t e s r e c o r d e d i nm a i n l a n d C h i n a u s i n g2018d i a g n o s t i c c r i t e r i a f r o m t h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n:n a t i o n a l c r o s s s e c t i o n a l s t u d y[J].B M J,2020,369:m997.[3]国家统计局,国务院第七次全国人口普查领导小组办公室.第七次全国人口普查公报(第五号) 人口年龄构成情况[J].中国统计,2021,68(5):10-11.[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.[5] R o n g L J,L u o N,G o n g Y P,e ta l.O n e-h o u r p l a s m a g l u c o s ec o n c e n t r a t i o nc a nide n t if y e l d e r l y C h i n e s e m a l es u b j e c t sa th i g hr i s k f o r f u t u r e t y p e2d i a b e t e s m e l l i t u s:a20-y e a rr e t r o s p e c t i v ea n d p r o s p e c t i v es t u d y[J].D i a b e t e s R e s C l i nP r a c t,2021,173:108683.[6]王富军,王文琦.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)解读[J].河北医科大学学报,2021,42(12):1365-1371. [7] A c a d e m y Q u a l i t y M a n a g e m e n t C o mm i t t e e.A c a d e m y o fn u t r i t i o na n dd i e t e t i c s:r e v i s e d2017s c o p eo f p r a c t i c e f o r t h en u t r i t i o na n dd i e t e t i c s t e c h n i c i a n,r e g i s t e r e d[J].JA c a dN u t rD i e t,2018,118(2):327-342.[8] A v i v i tC a h n A,M o s e n z o n O,W i v i o t tS D,e t a l.E f f i c a c y a n ds a f e t y o f D a p a g l i f l o z i n i n t h e e l d e r l y:a n a l y s i s f r o m t h eD E C L A R E-T I M I58s t u d y[J].D i a b e t e sC a r e,2020,43(2):468-475.[9] M o n t e i r oP,B e r g e n s t a lR M,T o u r a lE.E f f i c a c y a n ds a f e t y o fe m p a g l if l o z i n i n o l d e r p a t i e n t s i n t h e E M P A-R E GO U T C OM Et r i a l[J].A g eA g e i n g,2019,48(6):859-866.[10] Y a n g WY,M i n K,Z h o u Z G,e ta l.E f f i c a c y a n ds a f e t y o fl i x i s e n a t i d e i na p r e d o m i n a n t l y A s i a n p o p u l a t i o nw i t ht y p e2d i a be t e s i n s uf f i c i e n t l y c o n t r o l l e d w i t h b a s a l i n s u l i n:t h eg e tg o a l-L-C r a n d o m i z e d t r i a l[J].D i a b e t e sO b e s M e t a b,2018,20(2):335-343.[11] W e l l sS A J r,A s aS L,D r a l l e H,e ta l.R e v i s e d A m e r i c a nT h y r o i d A s s o c i a t i o n g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o fm e d u l l a r y t h y r o i d c a r c i n o m a[J].T h y r o i d,2015,25(6):567-610.[12]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:695-696.[13]J u n t t i l a M J,K i v i n i e m i AM,L e p o jär v iE S,e ta l.T y p e2d i a be t e s a n d c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e:p r e s e r v e d e j e c t i o nf r a c t i o na n d s u d d e nc a r d i a cd e a t h[J].H e a r tR h y t h m,2018,15(10):1450-1456.[14] A m e r i c a n D i a b e t e s A s s o c i a t i o n.C a r d i o v a s c u l a rd i s e a s ea n dr i s k m a n a g e m e n t:s t a n d a r d so f m e d i c a l c a r ei nd i a b e t e s-2021[J].D i a b e t e sC a r e,2021,44(S u p p l1):S125-S150. [15]王富军.中国糖尿病足防治指南(2019版)解读[J].河北医科大学学报,2019,40(11):1241-1245,1250.[16] U s k i e tMH A,T o n n e i j c kL,H u a n g Y,e t a l.L i x i s e n a t i d ea n dr e n a l o u t c o m e si n p a t i e n t s w i t ht y p e2d i a b e t e sa n da c u t ec o r o n a r y s y nd r o m e:a ne x p l o r a t o r y a n a l y s i so ft h e E L I X Ar a n d o m i z e d,p l a c e b o-c o n t r o l l e d t r i a l[J].L a n c e t D i a b e t e sE n d o c r i n o l,2018,6(11):859-869.[17] L e e A A,P i e t t e J D,H e i s l e r M,e t a l.D i a b e t e s s e l f-m a n a g e m e n ta n d g l y c e m i c c o n t r o l:t h e r o l e o f a u t o n o m ys u p p o r t f r o mi n f o r m a l h e a l t h s u p p o r t e r s[J].H e a l t hP s y c h o l, 2019,38(2):122-132.(本文编辑:何祯)㊃0731㊃王富军等‘中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)“解读Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识前言糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。
除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。
当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害显著增加。
STENO-2研究发现，综合干预2型糖尿病（T2DM）患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后[1]。
因此，对于糖尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖，还应积极干预其他危险因素。
近年来陆续揭晓的多项临床研究为T2DM患者心血管危险因素的综合干预提供了许多新信息，正确认识这些新研究结果并将之运用于临床实践对于提高T2DM防治水平、有效改善患者预后具有重要意义。
在此背景下，中国医师协会心血管科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会以及中国医师协会循证医学专业委员会组织国专家共同制定此共识，旨在提高我国医务工作者对T2DM患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规其临床防治。
1 T2DM患者常并存的其他心血管危险因素除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为不可控性与可控性两类。
不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族；可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动以及精神紧。
此外，动脉粥样硬化性心血管并发症是T2DM致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的作用，因而后者亦被视为预防T2DM患者不良心血管事件的重要措施[2,3]。
肾脏也是T2DM最常累及的靶器官之一。
近年研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关。
在T2DM患者中加强微量蛋白尿的筛查并做出及时有效的干预对于降低肾脏并发症以及大血管病变的危险性具有积极意义[4,5]。
2 生活方式管理积极有效的纠正不良生活方式是改善包括T2DM患者在的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施。
中国老年糖尿病诊疗指南(2024) -学习笔记
白蛋白尿分期
A1(UACR<30 mg/g)
A2(UACR 30~300 mg/g)
A3(UACR>300 mg/g)
1(如有 CKD)
1
2
1(如有 CKD)
1
2
1
2
3
2
3
3
3
3
4
4
4
4
表1 按eGFR和UACR分类的CKD进展风险及就诊频率
2 糖尿病相关眼病
• 建议老年糖尿病患者诊断时即进行光学相干断层扫描筛 查DME
皮肤病变
1.关注老年糖尿病患者的皮肤问题，积极治疗 糖尿病所致皮肤病变 2.血糖控制不佳可加重皮肤病变，而皮肤病变 可导致血糖升高
目录
1
老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管 疾病或危险因素的综合管理
2 老年糖尿病慢性并发症的筛查与处理
3 老年糖尿病的急性并发症
4 老年糖尿病的共患疾病
5
老年糖尿病的多重用药
护理
1. 每天检查双脚，包括趾间，必要时由家属或护理人员帮助 2. 避免烫灼伤 3. 对于干燥的皮肤，可使用润滑油或乳霜，但不要在脚趾之间使用 4. 直接横剪指甲，棱角可用指甲锉修平 5. 不要使用化学药剂或膏药去除鸡眼和老茧 6. 穿鞋子之前检查鞋内有否异物 7. 避免赤脚行走 8. 医护人员定期检查患者的双脚 9. 如果发现足部皮肤起泡、割伤、刮伤或疮痛，患者需立即就诊
依据病情阶段
非增殖期 DR 增殖期 DR
临床表现
微动脉瘤形成和视网膜内出血,微血管损伤可导致血管的通透性增加(视网膜水肿与渗出) 视盘、视网膜、虹膜以及房角内新生血管,最终导致牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼
T2DM全程管理
国
虑。
2018年《国家基层糖尿病防治管理指南》：
2型糖尿病的治疗应根据病情等综合因素进行个体化处理。
2019年《AACE/ACE共识声明：2型糖尿病综合管理方案》： 美
糖尿病疗法的选择需要个体化，要基于患者和药物两方面考虑。
国
中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1): 4-67. 中华医学会糖尿病学分会, 等. 中华内科杂志. 2018;57(12): 885-893.
糖波动 长期疗效、代谢获益
治疗需求2-4： 补充外源性胰岛素 关注并发症管理
Gregg Simonson,et al.Diabetes Manage. (2011) 1(2):175-189. 何清华, 等. 实用糖尿病杂志. 2014;10(6): 5-8.
纪立农. 国外医学内分泌学分册. 2003;23(3):180-181. 王建华. 糖尿病新世界. 2005;03: 40-41.
早期
中期
晚期
晚期
糖尿病中期患者β细胞功能进一步衰退，受损严重 胰岛素和餐后血糖水平仍处于较高状态
相对量(%)
血糖(mg/dl)
250
胰岛素水平
200
150
β细胞功能
100
50
0
350
300
餐后血糖
250
200
150
100 0
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
发病时间(年)
糖代谢紊乱早期
中期
晚期
十二指肠 空肠
回肠
没有阿卡波糖 有阿卡波糖
1.Hanefeld M, Schaper F. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2008;6(2):153-163. 2.Rosak C, Mertes G. Curr Diabetes Rev. 2009;5(3):157-64.
健康管理师的心血管疾病管理指导
健康管理师的心血管疾病管理指导心血管疾病是当前世界上主要的健康威胁之一。
它包括各种与心血管系统有关的疾病，如高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死等。
由于生活方式的改变和不健康的饮食习惯，心血管疾病的发病率不断增加。
作为健康管理师，我们有责任为人们提供心血管疾病的管理指导，帮助他们降低患病风险，提高生活质量。
一、了解心血管疾病的危险因素在进行心血管疾病管理指导之前，我们首先要了解心血管疾病的危险因素。
这些危险因素包括高血压、高血脂、高血糖、高尿酸等。
此外，吸烟、肥胖、缺乏运动、不健康的饮食习惯以及持续的精神压力也会增加患心血管疾病的风险。
二、制定个性化的管理计划根据个人的危险因素和健康状况，我们可以为患者制定个性化的心血管疾病管理计划。
这个计划包括以下几个方面：1. 体检和评估：首先需要进行详细的体检和评估，包括血压、血脂、血糖等指标的检测，以及相关症状和既往病史的了解。
2. 生活方式改变：鼓励患者改善生活方式，包括戒烟、限制饮酒、控制体重、增加体力活动和规律的运动等。
3. 饮食指导：提供合理的饮食建议，包括减少食用高脂肪、高盐和高糖的食物，增加蔬菜水果的摄入，保持饮食多样化和均衡。
4. 药物治疗：根据患者的具体情况，适当开展药物治疗。
这包括抗高血压、降血脂、降血糖等药物的使用。
5. 心理支持：为患者提供心理支持，帮助他们应对患病带来的压力和焦虑，提高生活质量。
三、定期随访和管理一旦制定了个性化的管理计划，随访和管理就变得至关重要。
通过定期的随访，我们可以了解患者的病情和生活状况，并根据情况进行相应的调整。
1. 定期体检：患者应定期进行体检，包括血压、血脂、血糖等指标的检测，以及心脏和血管的评估。
2. 饮食和运动监测：帮助患者监测饮食和运动状况，提供建议和指导，确保他们坚持健康的生活方式。
3. 药物管理：注意观察患者用药情况，提醒及时补药、避免忘记用药。
4. 随访沟通：定期与患者进行沟通，了解他们的身体和心理状况，解答疑惑，提供支持。
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甘油三酯降低(mmol/L)
ACCORD,糖尿病患者通过降脂控制心血管风险的行动试验; BIP;苯扎贝特梗死预防研究; CI, 可信区间; CVD, 心血管疾病; FIELD,糖尿病患者使用非 诺贝特干预和减少事件试验; HHS,赫尔辛基心脏研究; VA-HIT,退伍军人事务部高密度脂蛋白干预试验。
对T2DM患者多个心血管危险因素干预能有效降低CVD风险
• Steno-2研究：旨在比较T2DM合并微量蛋白尿患者给予常规治疗与多因素干预的强化治疗下，对心血管 事件的影响。
•
结果：7.8年的随访发现，多个心血管危险因素干预能使心血管风险下降达50%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 强化治疗 P<0.001 P=0.19 P=0.001 常规治疗 60
脂肪组织
细胞因子
ROS IRS-I/PI3K
FFA
• 胰岛素抵抗是T2DM的重要发病 机制 • 胰岛素抵抗和高血糖可促进高血
甘油三酯
HDL-C
高胰岛素血症
高血糖
ROS
胰岛素抵抗
SR-B
压、血脂紊乱及高凝状态的发生，
从而增加动脉粥样硬化风险
糖尿病心肌病
PAI-I / tPA VII, XII 因子
巨噬细胞 功能紊乱
任意糖尿病相关 终点事件及死亡 21% 致死性及 非致死性心梗 14%
P<0.0001
全因死亡率 14%
P<0.0001
致死性及 非致死性卒中 12%
P=0.035
微血管事件
P<0.0001
37%
P<0.0001
Stratton IM, et al. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12.
随着危险因素增多，患者发生CVD等并发症的风险增高
3B研究
120 100
所有变量，P<0.001
神经病变 视网膜病变 肾病
糖尿病并发症比例 (%)
80 60 40 20 0
CBD CVD
2型糖尿病
2型糖尿病 +血脂紊乱
2型糖尿病 +高血压
2型糖尿病 +高血压 +血脂紊乱
CVD,心血管疾病（包括稳定性心绞痛，心肌梗死，经皮冠脉成形或接受冠脉旁路手术） ; CBD,脑血管疾病（包括缺血性卒中，出血性卒中或短暂性脑缺血发作）
-1.2
-1.4
-1.1 -1.3 -1.5 -1.5 -1.5
-1.1
*
-1.2
*
* 利拉鲁肽 1.2 mg
*
-1.5
*
*
*
*
* 利拉鲁肽 1.8 mg
Lira, 利拉鲁肽; MET, 二甲双胍; SU, 磺脲类; TZD, 噻唑烷二酮类 全部患者, 除 † 之前接受饮食和运动控制的患者; ‡ 之前接受OAD单药治疗的患者; * 与对照相比具有显著差异
Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.
心血管疾病是糖尿病患者死亡的最主要原因
• 大庆研究：在690名新诊断糖尿病患者和519名糖耐量正常人群中统计死亡率和死亡原因，人群来自 1986年对我国大庆地区110,660名25~74岁成人进行的血糖筛查（大庆IGT和糖尿病研究）
10% 0% 0.5 −10% 1.0 1.5 2.0
LDL-C降低 (mmol/L)
*当前无CVD但有发生CVD的中等风险定义为发生主要CV事件的年风险率约为1%。 BP,血压; CTT, 胆固醇治疗试验; CV, 心血管; CVD, 心血管疾病; LDL-C, 低密度脂蛋白胆固醇; MVE, 主要血管事件; OD, 每日一次; RCT, 随机对照试验; SE, 标准误. Yusuf S et al. N Engl J Med 2016 Apr 2 [Epub ahead of print], doi: 10.1056/NEJMoa1600176 (supplementary figure S18); CTT Collaborators. Lancet 2005;366(9493):1267‒78; CTT Collaboration. Lancet 2010;376 （9753）:1670‒81.
主要复合终点(%)
P=0.21
50 40 30 20 10 0 0 12 24 36
常规治疗
患者(%)
P=0.007
P=0.06
强化治疗
HbA1c
<6.5%
<175mg/dl <150mg/dl <130mmHg <80mmHg
胆固醇 甘油三酯 收缩压
舒张压
随访(月)
48
60
72
84
96
Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.
常规治疗
死亡或CVD事件累积 CVD 死亡 (%) 发生率 (%)
常规治疗
69% 48%
75 50 25 0
强化治疗
强化治疗
16 20
0
4
8
12
16
20
随访(年)
有风险的患者 强化治疗 常规治疗 80 80 76 78 66 65 58 45 54 34 43 24 有风险的患者 强化治疗 常规治疗 80 80 66 61
8.3 8.1
联合 MET±SU LEAD-6
8.2 8.1
联合MET Lira–DPP4
8.4 8.4 8.5
HbA1c变化(%)
格 列 美 脲
格 列 美 脲
罗 格 列 酮
-0.8
安 慰 剂
-0.5
甘 精 胰 岛 素ຫໍສະໝຸດ 艾 塞 纳 肽-0.8
西 格 列 汀
-0.9
-0.9
-1.2
*
-1.6
-1.3 -1.3
葡萄糖摄取
血管
内皮依赖性血管扩张
打破2型糖尿病患者心血管疾病的宿命 —— GLP-1RA的可能性
血糖 血脂 血压 体重
2015 中国2型糖尿病防治指南
打破2型糖尿病患者心血管疾病的宿命 —— GLP-1RA的可能性
血糖 血脂 血压 体重
2015 中国2型糖尿病防治指南
利拉鲁肽可以降低T2DM患者HbA1c达1.6%
胰腺
新的 β细胞形成
β细胞凋亡 胰岛素生物合成
Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly
骨骼肌 肾脏
尿钠排泄 DPP-4, 二肽基肽酶-4; GLP-1, 胰高血糖素样肽-1
Meier JJ. Nat Rev Endocrinol. 2012;8(12):728–42.
• LEAD系列研究是利拉鲁肽全球的3期临床研究计划，验证利拉鲁肽治疗2型糖尿病的有效性和安全性
单药 LEAD-3†
基线 8.5 8.8 8.7
联合MET LEAD-2‡
8.5 8.4 8.3
联合SU LEAD-1‡
8.6 8.7 8.4
联合 MET+TZD LEAD-4
8.5 8.6 8.4
联合 MET+SU LEAD-5
72%的中国T2DM患者合并心血管危险因素
• 3B研究：中国25,817例成人T2DM患者横断面多中心观察研究显示，72%患者 伴有高血压及血脂紊乱
29.8%
27.2%
2型糖尿病 2型糖尿病+血脂紊乱 2型糖尿病+高血压 2型糖尿病+高血压+血脂紊乱
12.2%
30.0%
Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.
收缩压每降低10mmHg带来主要心血管风险下降20%
60
主要CVD事件 比例风险降低(%)
40
20
0
-20
0
5
10
15
20
SBP降低 (mmHg)
CVD, 心血管疾病; SBP, 收缩压.
Ettehad D. et al. Lancet. 2016;387:957–967.
LDL-C下降1mmol/L带来主要血管事件下降20%
Marre et al. Diabet Med. 2009;26;268–278 (LEAD-1); Nauck et al. Diabetes Care. 2009;32;84–90 (LEAD-2); Garber et al. Lancet. 2009;373:473–481 (LEAD-3); Zinman et al. Diabetes Care. 2009;32:1224–1230 (LEAD-4); Russell-Jones et al. Diabetologia. 2009;52:2046–2055 (LEAD-5); Buse et al. Lancet. 2009;374:39–47 (LEAD-6); Pratley et al. Lancet. 2010:375;1447–1456 (lira vs. sita).
主要复合终点：心血管原因的死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、血管重建术及截肢
多个心血管危险因素强化干预治疗延长患者生存期
• Steno-2研究：随访7.8年后，130名患者继续随访观察，所有患者均采用多重危险因素强化干预治 疗，平均随访时间21.2年
100 100
累积死亡(%)
75 50 25 0 0 4 8 12
泡沫细胞
小而密集 LDL
PPARy