ASCRS大便失禁治疗临床实践指南

ASCRS大便失禁治疗临床实践指南

美国结直肠外科医师学会（ASCRS）致力于推动结肠直肠肛门疾病的研究、预防和治疗，向患者提供优质医疗。临床实践指南委员会由学会经验丰富的结直肠外科专家组成，成立该委员会旨在引领国际,为治疗结直肠肛门相关疾病提供优质医疗，根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。本指南是包容性的，而不是教条性的，适用于所有从业人员、卫生保健工作者和患者，他们希望了解这些指导方针所涉及疾病的管理情况。他们的目的是做出诊疗方案前给临床医生提供一些可供参考的信息，而不是规定一种具体的治疗方式。应当认识到，这些指导方针不是包括所有适合的治疗方法，也不能排除那些合理的、能够取得同样效果的治疗方法。对于任何特定手术或干预方法的适当性的最终判断，必须由医生根据病人提供的所有疾病情况而个体化作出。

问题陈述

大便失禁是一种常见的、使人衰弱的疾病，可由多种不同原因引起。其定义为年龄≥4岁，之前控便正常，出现不可控制粪便和气体症状不少于1月【1-4】。在一项针对女性患者的大型调查中，“偶发性溢便”一词更受青睐【5】。失禁对人的自尊和生活质量均有负面影响，可导致严重的继发性疾病、残疾，花费更多的治疗成本【6】。根据研究方法和目标人群不同，发病率报告有很大差异，一般在1.4%-18%之间，然而在特定人群中，发病率高达50%，这也是需转到养老院的常见原因【7-11】。成年女性健康研究使用Neilson数据调查了近6000名45岁的女性（86%的反应率），并指出近20%的女性每年至少有一次，而9.5%的女性每月至少有1次大便失禁【5】。

大便失禁的治疗具有挑战性，且需个体化【2,4,12】。除了保守治疗和支持治疗措施外，也有许多干预措施在疗效上各有不同。在过去的几年中，已经开发出了一些新的技术，而其他的技术正在从临床试验转向商业化。他们在大便失禁管理中的具体角色还没有完全确定。

该实践参数（上个版本2007）【2】更新的范围是在对已发表的证据进行彻底审查的基础上，对大便失禁的病人进行评估和管理。

评价与风险评估

1. 应详细了解所有相关病史以明确失禁的具体病因和特殊风险因素，掌握主要症状的持续时间和严重程度，并了解次要症状和相关病理学因素。推荐等级：基于低等质量证据的强推荐,1C。

肛门括约肌与盆底肌、直肠储便功能(容量、顺应性)、大便性状和神经功能之间的复杂关系决定了是否存在节制，这些因素中的任何一个出现改变或缺损均可导致大便失禁。然而，由于个体差异，大便失禁的病因可能是多因素，每个因素的相对作用可能不好确定。对影响因素的分析超出了本临床实践指南的范围。然而，群体研究发现妊娠、慢性腹泻、糖尿病、既往肛肠手术史、尿失禁、吸烟、肥胖、体力活动受限、白人种族、神经系统疾病等都是大便失禁的危险因素【7,14】。临床上发现，大约10%的阴道分娩引起产科损伤、括约肌断裂，但在阴道分娩中，有21%到35%的产妇为隐蔽性括约肌损伤，并不会立即引起产后大小便失禁【9,15】。多胎或器械辅助分娩的妇女中发病率较高【1,16】，产钳分娩、胎儿枕后位和分娩时间延长是独立危险因素【1】。据估计，三分之一的这些隐性缺陷可能导致失禁症状或晚些时候的紧急发作。括约肌缺损程度与大便失禁程度并不呈明显相关性。此外，超声检查有括约肌缺损但无产后失禁症状的患者，在分娩后第一个十年中并没有出现失禁恶化【17】。其他因素(如更年期)的影响和神经应答机制的失代偿可能是造成损伤时间和症状出现之间有时间延迟的原因。

有肛门直肠手术史(如痔切除术，括约肌切开术，瘘管手术等)的患者经常发现有大便失禁症状的存在，尤其是男性【4,18】。这一发现与这些手术报告的低大便失禁率形成鲜明对比【19】，这也反映了短期随访可能无法捕捉到延迟症状这一事实，同时也明确了这些手术长期并发症的真实发生率【1,3,4】。

2.应将评估失禁性质、严重程度和对生活质量的影响等经过验证的措施作为大便失禁评估的一部分。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

为了描述和检测失禁的类型、频率和数量以及对生活质量的影响，已经开发了一些计分或分级工具。大便失禁的严重程度通常是采用大便失禁严重指数【20】、圣马克失禁评分、和克利夫兰临床医学中心的失禁评分表来评估【22】。尽管其他的失禁评估手段如修订的失禁评估量表【23】、大便失禁综合问卷、和国际失禁咨询问卷-肠道模块等也经过验证，并增加了心理评估。

上面提到的许多工具包括生活方式和生活质量的问题，这些问题作为评分的一部分会影响相似症状患者的总体得分。然而，有一种针对失禁生活质量测量方法，即大便失禁生活质量评分量表【27】，通常与SF-36等【28】更普遍的生活质量评分量表一起使用。所有这些评分方法都是基于患者对大便失禁的主观体验，而没有一个有很好相关性的客观参数和/或应对机制。任何一种评分工具与各种治疗方法有效性预测之间，也没有形成完美的相关性。

然而，建议使用这些评价工具，因为经过验证的严重程度评测有助于选择患者进行相应治疗，并随着时间的推移测量其对治疗的反应。症状更严重或症状严重影响生活质量的患者适用于更积极的治疗，包括结肠造口等。此外，这些经过验证的评测也有助于研究结果的比较。

3.详细的体格检查是评价大便失禁患者的一个重要组成部分。推荐等级：基于低等证据的强推荐，1C。

全面的临床评估包括外部视诊、指诊和常规仪器检查【1,4,29】。检查肛周皮肤是否有大便、皮肤刺激或擦伤、手术疤痕、会阴体增厚、分开臀部时是否有洞状肛门，以及其他病理情况，如肛瘘外口或直肠脱垂等，同时应检查会阴部感觉。激发粘膜或全厚度脱垂可能需要Valsalva动作，或在便桶上努挣。指检可粗略估计肛管静息压和缩窄压、包括臀部肌肉辅助作用的肌肉协调性，以及括约肌的完整性。此外，重要的是要排除是否存在直肠肿块、狭窄或粪便嵌塞，这将提示其他机制引起的大便失禁。肛门镜和直肠镜检查有助于鉴别可能导致大便失禁的肛管病理状态，如痔疮、IBD 或肿瘤等。

4.可考虑肛管直肠生理测试(测压、肛肠感觉、容量耐受性、依从性)以协助明确大便功能障碍的原因并指导治疗。推荐等级：基于低等质量证据的强推荐，1C。

肛管直肠生理学检测包括一些简单的、微创的测试要素：1) 测量肛管括约肌的静息压和缩窄压；2) 明确肛管高压的长度和肛管压力分布；3)评估肛肠感觉、直肠容量和直肠依从性【30–36】。尽管最终目标是将客观结果与各种治疗方案的选择和反应联系起来，但已发表的报告显示，无论是在健康对照组受试者，还是受大便失禁影响的患者，尤其是在肛门测压方面，数据都具有显著的变异性【37,38】。虽然这些检测结果可能与大便失禁的严重程度或治疗结果的预测并不一致，但它们可能影响管理决策以选择个体化治疗策略【32,37,30-41】。

5. 经肛腔内超声检查可证实疑似括约肌损伤患者的括约肌缺损情况。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

经肛腔内超声是评估大便失禁患者的一个有效和敏感工具，特别是对那些有阴道分娩或肛肠手术史的患者。超声能够可靠地识别可能与括约肌功能障碍有关的内、外括约肌缺损【42-45】。仅存在括约肌缺损并不足以预测功能缺损，因为它也存在于有自制功能和没有症状的患者中【46】。然而，已有研究表明，肛门括约肌超声形态学的定性评估和评分可能与症状和测试结果相关联【43】。

其他的影像学检查(如MRI)可表现为不同观察者之间的巨大差异，这一点可能不如超声成像，但它可提供腔内超声不能提供的额外信息【47,48】。

6.可行阴部神经潜伏期测定，但对大便失禁患者的诊断和治疗影响有限，不推荐常规使用。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

阴部神经传导相关研究对FI患者管理的指导价值仍存争议【49】。很多报告显示临床症状或压力测定与损伤程度是相关的【50–53】。然而，阴部神经病变的存在或不存在不能可靠地预测括约肌修复后的结果【54–58】，也没有发现与骶神经调节结果有相关性【59】。在括约肌修复后仍然失禁的病人中，严重的失神经支配和阴部神经损伤仍是常见的【55–57,60,61】。