肾功能不全时药物剂量调整

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慢性肾功能不全患者药物调整1-2

不同血液净化方式对药物的清除异同
血液透析（HD）对药物的清除
腹膜透析（PD）对药物的清除连续性肾脏替代治疗（CRRT）对药物的清除
血液灌流对药物的清除
HD对药物的清除（一）
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人在接
受血透时的血透清除率（CLHD）：
透析膜/滤膜的性质
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物
清除的主要因素膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素）通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著。
血流量、透析液流量及超滤量
概念1：在一定范围内，随着血流量、透析液
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～2.0g q6h 应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
泰能(TIENAM)肾功能不全时调整
亚胺培南(imipenem)
西司他丁钠盐

317.4 dal
(cilastatin sodium)
380.4 dal
药物的清除途径（一）
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径；体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。

(式中ClT代表药物的总清除率； ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
ClT=ClR +ClNR +ClEC
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
体外清除分数或百分比(%)＝
ClEC / ClT
药物的清除途径（二）

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。

方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。

结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。

关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。

主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。

现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。

本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。

1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。

肾功能不全抗菌药物的剂量调整

慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。

(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。

肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。

（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。

主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。

但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。

2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。

(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。

(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。

(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。

药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整

药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。

肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。

一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。

根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。

轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。

二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。

肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。

在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。

此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。

2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。

肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。

在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。

此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。

三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。

这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。

2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。

口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。

临床药师会诊经典案例-基于肾功能不全患者的药物剂量调整

病历摘要（病情及诊疗情况）：患者，男，67岁，体质量75.5 kg，以“活动后胸闷、气短4年余，加重2 d”为主诉入院。

入院诊断：①间质性肺病；②心力衰竭；③肺动脉高压；④心功能Ⅳ级；⑤左侧大隐静脉血栓形成。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于2019 年3 月26 日行同种异体原位右肺移植术。

术后患者恢复良好，3月27日联合免疫抑制剂环孢素软胶囊（杭州中美华东制药有限公司，注册证号：国药准字H10960122，规格：25 mg）100 mg，po，q12 h+麦考酚钠肠溶片360 mg，po，q12 h+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠35mg，ivgtt，qd预防排斥反应；预防感染分别给予注射用亚胺培南西司他丁钠0.5 g（以亚胺培南计），ivgtt，q6 h 抗细菌治疗，注射用醋酸卡泊芬净首次负荷剂量70 mg、维持剂量50 mg 抗真菌治疗，注射用更昔洛韦钠0.35 g，ivgtt，qd抗病毒治疗，复方磺胺甲噁唑片2片，po，bid抗耶式肺孢子菌治疗。

3月31日患者检查结果：体温37.8 ℃↑，WBC 9.97×109 L －1↑，C 反应蛋白（CRP）11.6 mg/L↑，PCT 0.19 ng/mL ↑，尿素15.5 mmol/L ↑，血肌酐71μmol/L。

4 月3 日患者检查结果：体温37.8 ℃↑，WBC10.5×109 L－1↑，CRP 7.53 mg/L↑，PCT 0.3 ng/mL↑，尿素14.7 mmol/L↑，血肌酐65 μmol/L；肺泡灌洗液培养出洋葱伯克霍尔德菌，药敏试验结果显示对头孢他啶、美罗培南、左氧氟沙星、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、米诺环素敏感。

医师根据患者药敏试验结果，将抗生素调整为注射用美罗培南1 g，ivgtt，q6 h+左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g，ivgtt，qd 抗细菌治疗。

4 月7 日患者检查结果：体温37.1℃，WBC 9.88×109 L－1↑，CRP 6.4 mg/L↑，PCT 0.69ng/mL↑，G 试验结果121.72 pg/mL↑，GM 试验结果0.77 μg/mL，尿素24 mmol/L↑，血肌酐125 μmol/L↑。

肾功能不全时药物剂量调整

率和表观分布容积改变不大而不必作剂量调整。某些药物
的代谢产物仍保留有药理作用。如普鲁矗因胺的代谢产物Ｎ．乙酰普鲁卡因胺的抗心律失常作用和母体药相仿但毒性
较低。这些情况使剂量调整变得更为复杂，剂量凋整必须
结合药效学的指标和血药浓度测定值二
表ｌ
部分药物的屎原形药占总给药量比率
万方数据
（收稿日期：２∞３—０８—０
果代谢物无药理活性，在肾功能不全时不必进行剂量调
整。然而，大多数的药物既有脂溶性也有水溶性．除根据
肾功能下降程度涧整肾清除率外，总清除率还要在此基础
上加卜未被影响的肾外清除率。因此调整维持量要更复杂
一些，药物的总清除率包括调整后的肾清除率加上肾外清
除率，再乘以有效血药浓度确定维持量的给药速率。进一
步根据药物的半衰期延长的程度选择合适的给药间隔。
制在治疗窗内。但计算梢为复杂。
４举例
某３岁病儿，患耐药性金黄色葡萄球菌肺炎，必须用万片霉素治疗，万占霉素的半衰期为６小时，正常剂量为
２（）ｍＥ／ｋ＊每日２次一但该病人的肌酐清除率为６ｍＬ／ｍｉｎ．尿原形药占总给鲇蛙比率为０９８，该年龄段的小儿肌酐清除率正常值为４１３ｍＬ／ｍｍ，试设计个体化给药方案。
按题意．ｃＬ。（ｆ）＝６ｍＬ／ｍＩＪｌ，ｃｌ。（ｎ）＝４ｌ３ｍＬ／ｍｍ，砖＝ｏ９８，根据公式（４），算出剂量折算系数（一：
州ｍ×（】一篇）１㈦枷９８ｘ”去小０１６２３
由于病几有肾功能小全，其半衰期【Ｉ·ａｌｆｌ｜ｆｅｍｐａｔｉｅｎｔｗｉｃｈⅢ’ａｌｆａｔｈｅ，ｔ，二（ｆ）１也可以用一从正常人的半衰期
３．１
肾功能下降程度的估计
药物的肾清除率常和内生肌酐清除率（ｉｎｍ删㈣ａｔｉ—

肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整

＜10：1～2g q24h ＞30：2～4g q8～12h 15～30：1g q12h(舒巴坦日剂量不超过2g）＜10：1g q12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g）＞50～90：2g q8h 10～50：2g q12～24h
＜10：1g q24h
第 1 页，共 3 页
CRRT*患者给药方式
血液透析
透析后追加0.5～2g 透析后给药
透析后追加1g
分类
头霉素类
碳氢霉烯类
大环内酯类
氨基糖苷类
喹诺酮类
糖肽类林可霉素
四环素类
药品名称
头孢西丁
亚胺培南西司他丁
美罗培南红霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素庆大霉素阿米卡星
异帕米星
左氧氟沙星莫西沙星万古霉素克林霉素多西环素
透析后按Ccr＜10 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给药
按Ccr＜10给药，透析后追加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
按Ccr＜30给药，透析后给药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
头孢克洛头孢曲松
po：0.25～0.5g tid 1～2g q24h

肾功能不全时药物剂量调整-推荐下载

无无 HD、PD 无 HD、PD HD、PD 无无
HD HD HD HD 无无无 HD HD、PD HD HD HD HD HD HD 无 HD HD、PD HD、PD HD、PD HD
HD
HD HD
舒巴坦羧苄青霉素双氯唑西林美洛西林苯唑西林青霉素 G 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸喹诺酮类环鼻观沙星依诺沙星加替沙星左氧氟沙星洛美沙星莫西沙星诺氟沙星氧氟沙星其他抗生素阿奇霉素氨曲南氯霉素克拉霉素克林霉素 Dirithromyci n 多西环素 Ertapenem 红霉素亚胺培南 Linezolid 美罗培南甲硝唑喷他咪 Quinuprostin/ dalfopristin 磺胺甲噁唑四环素甲氧苄啶万古霉素
8
6 6-8
30%
无
12 12 12
无 12-24 24-36 无无无无无
12-24 12 24 16-24 75% 50% 无 8-12 24 8-12 16 16 24-48 50% 12-24 无 8-12 12 6-8 50%Q6h 50%
8-12
6-12 12
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术通关，1系电过，力管根保线据护敷生高设产中技工资术艺料0不高试仅中卷可资配以料置解试技决卷术吊要是顶求指层，机配对组置电在不气进规设行范备继高进电中行保资空护料载高试与中卷带资问负料题荷试2下卷2，高总而中体且资配可料置保试时障卷，各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并22工且22作尽22下可22都能22可地护以缩1关正小于常故管工障路作高高；中中对资资于料料继试试电卷卷保破连护坏接进范管行围口整，处核或理对者高定对中值某资，些料审异试核常卷与高弯校中扁对资度图料固纸试定，卷盒编工位写况置复进.杂行保设自护备动层与处防装理腐置，跨高尤接中其地资要线料避弯试免曲卷错半调误径试高标方中高案资等，料，编试要5写、卷求重电保技要气护术设设装交备备置底4高调、动。中试电作管资高气，线料中课并敷3试资件且、设卷料中拒管技试试调绝路术验卷试动敷中方技作设包案术，技含以来术线及避槽系免、统不管启必架动要等方高多案中项；资方对料式整试，套卷为启突解动然决过停高程机中中。语高因文中此电资，气料电课试力件卷高中电中管气资壁设料薄备试、进卷接行保口调护不试装严工置等作调问并试题且技，进术合行，理过要利关求用运电管行力线高保敷中护设资装技料置术试做。卷到线技准缆术确敷指灵设导活原。。则对对：于于在调差分试动线过保盒程护处中装，高置当中高不资中同料资电试料压卷试回技卷路术调交问试叉题技时，术，作是应为指采调发用试电金人机属员一隔，变板需压进要器行在组隔事在开前发处掌生理握内；图部同纸故一资障线料时槽、，内设需，备要强制进电造行回厂外路家部须出电同具源时高高切中中断资资习料料题试试电卷卷源试切，验除线报从缆告而敷与采设相用完关高毕技中，术资要资料进料试行，卷检并主查且要和了保检解护测现装处场置理设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系

药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系药物剂量调整在临床实践中扮演着重要的角色，特别是对于肝肾功能不全患者。

肝肾功能不全可以影响药物的代谢和排泄，从而可能导致药物在体内的积累或者浓度过低，进而影响药物的疗效和安全性。

了解药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系对合理用药至关重要。

1. 肝肾功能不全的药代动力学变化肝肾功能不全会导致药物代谢和排泄的改变，这些改变会直接影响药物的药代动力学。

在肝功能不全患者中，由于肝脏的代谢能力下降，药物的代谢速率也减慢，从而导致药物的半衰期延长。

此外，肝肾功能不全还可能导致药物在体内的蓄积，增加药物的毒性和不良反应的风险。

在肾功能不全患者中，药物的肾排泄率降低，药物的排泄速率减慢，从而增加药物在体内的浓度。

由于肝肾功能不全引起的药代动力学变化，通常需要进行剂量调整，以确保药物在肝肾功能不全患者中的疗效和安全性。

2. 药物剂量调整的原则药物剂量调整的原则包括根据药物在体内的代谢和排泄途径进行剂量调整，以及根据肝肾功能的严重程度进行剂量调整。

对于药物的代谢途径主要依赖肝脏的药物，需要根据肝功能情况进行剂量调整。

常见的方法包括根据肝功能严重程度调整药物的给药间隔或者减少每次的剂量。

对于药物的排泄途径主要依赖肾脏的药物，需要根据肾功能情况进行剂量调整。

常见的方法包括根据血肌酐浓度或者肾小球滤过率（GFR）调整药物的剂量。

此外，药物剂量调整还需要考虑个体差异，例如年龄、体重等因素。

3. 比较常见药物的剂量调整3.1 肝肾功能不全患者的抗生素药物剂量调整- β-内酰胺类抗生素：由于肝脏代谢途径，肝肾功能不全患者需要调整剂量和给药间隔。

- 氨基糖苷类抗生素：由于肾脏排泄途径，肾功能不全患者需要调整剂量和给药频率。

3.2 肝肾功能不全患者的抗凝药物剂量调整- 维生素K拮抗剂（华法林）：由于肝脏代谢途径，肝肾功能不全患者需要调整剂量和给药间隔。

3.3 肝肾功能不全患者的降糖药物剂量调整- 口服降糖药物（例如二甲双胍）：考虑到药物在肾脏排泄，肾功能不全患者需要调整剂量。

药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学研究进展

药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学研究进展药物剂量调整在肝肾功能不全患者中起着至关重要的作用，它能确保患者获得恰当的药物治疗而避免不良反应。

药代动力学研究的进展使得我们对药物在不同肝肾功能状态下的代谢、消除和剂量调整有了更深入的了解。

本文将探讨药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学研究进展。

1. 剂量调整的必要性肝肾功能不全会对药物的代谢和排泄产生显著的影响。

肝功能不全会降低药物的代谢，导致药物在体内蓄积，增加药物的毒性。

肾功能不全会降低药物的排泄，引起药物在体内的半衰期延长，亦会增加不良反应的风险。

因此，针对肝肾功能不全患者，合理地调整药物剂量是非常必要的。

2. 肝肾功能评估的指标肝肾功能评估是进行药物剂量调整的前提。

常用的肝功能评估指标包括肝素酶、胆红素、白蛋白等。

而肾功能的评估指标则包括肌酐清除率、尿素氮、血尿酸等。

了解患者的肝肾功能水平有助于准确判断是否需要进行药物剂量调整。

3. 药物剂量调整的方法药物剂量调整的方法根据药物的特性和患者的个体情况而定。

常见的方法包括剂量减少、增加给药间隔、调整给药途径等。

在肝功能不全患者中，考虑到药物的代谢受损，通常需要降低药物剂量。

而在肾功能不全患者中，由于药物的排泄受限，需相应延长给药间隔或减少剂量。

因此，在进行药物剂量调整时，应综合考虑药物的药代动力学参数和患者的肝肾功能情况，制定个体化的治疗方案。

4. 药代动力学研究的进展药代动力学研究对药物剂量调整的指导具有重要意义。

随着研究的不断深入，我们对药物在不同肝肾功能状态下的代谢和消除机制有了更全面的认识。

研究表明，肝肾功能受损可能导致药物在体内代谢酶和转运蛋白的表达和活性发生变化，从而影响药物的药代动力学。

药代动力学研究还揭示了某些药物在特定肝肾功能不全患者中的剂量调整策略，提供了指导临床治疗的依据。

5. 临床实践中的问题与挑战在实际临床中，药物剂量调整仍然存在一些问题和挑战。

首先，正确认识肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响是关键，因为不同药物的肝肾清除率存在差异。

肾功能受损的成人患者的抗感染药物剂量调整

阿莫西林／克拉维酸
1.3（AM)／1 5～20／4 1.5／？ 1(AM)／1(SB) 9(AM)10（SB) 2／6～8
500／125㎎ q8h（见说明）
D＆I
500／125㎎ q8h
阿莫西林缓释片
775㎎ qd qd
250～500㎎AM 成分q12h CrCl<30ml／min, 无资料，避免使用
乙胺丁醇
4/7~15
15-25mg/kg qd
I
CrCl30-50ml/min 15mg/kg q24-36h 15-25mg/kg CRRD剂量相同 qd CrCl 1020ml/min: 1525mg/kg q24-48 500mg bid 500mg bid 100% CRRD剂量相同
乙硫异烟碱
替比夫定
40-49/无资料
60mg po qd
I
600mg qd
替诺福韦，po
17/？
300mg qd
300mg qd
伐昔洛韦更昔洛韦扎西他滨
2.5-3.3/14 0 2.0/0.8
1g q8h 900mg po bid 0.75mg q8h
D&I D&I D&I
1g q8h 900mg po bid 0.75mg q8h
拉米夫定
300mg po qd
奥司他韦
6-10/＞20
治疗：75 mg po bid NhomakorabeaI
75mg q12h
帕拉米韦（Peramivir)
600mg/d
D&I
600mg qd
CrCl 3149ml/min：150mg qd CrCl 1030ml/min:100mg qd

肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整

或15mg/kg
qd
＞50～90：正常剂量60～90% 10～50：5mg q24～48h ＜10：5mg/kg q48～72h
q12h
＞40：400mg q24h
q24～48h 首次剂量：10mg/kg 维持剂量：7.5mg/kg
q24～48h
透析后2/3常规量
400mg qd
20～40：400mg q48h 10～19：400mg q72h
两性霉素B脂质体伊曲康唑氟康唑利奈唑胺利福平
正常给药方式与剂量
肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率（Ccr，ml/min）
po：100mg bid或50mg qid
无需调整剂量
＞30～90：无需调整剂量
5～20mg/(kg.d）分次q6～12h 10～29：减量50%
＜10：不推荐；若使用：5～10mg/kg qd
阿莫西林克拉维酸钾 po：0.375～0.625g tid
＜10：20%～50% ＞30：0.375～0.625g tid 10～30：0.375～0.625g bid
＜10：0.375～0.635g qd
哌拉西林钠他唑巴坦 4.5g q6～8h
＞40～90：4.5g q6～8h 20～40：4.5g q6～8h ＜20：4.5g q12h
透析后给药
＜10：400m q96h
＞50～90：100%
0.25g～0.75g q24h
20～50：750mg q48h或首剂500mg，后续250mg q24h 首次剂量：0.5g q24h 按Ccr＜20给药，透析后给
＜20：首剂750mg，以后500mg q48h或首剂500mg,后续维持剂量：0.25g q24h

肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整

四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化及血液透析时剂量的调整
半衰期（h）
品名正常人肾功能不全者血液透析青霉素类青霉素 0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给药量于6h内经肾排泄） 1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药量于6h内以原形经肾排泄，20%以青霉噻唑酸随尿液排泄） 2.5-10h 可清除，透析后给药
4、药物与蛋白结合特性药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中的药物才可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被清除。 5、药物的分布容积（Vd）指药物向体内组织分布的广泛程度。Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd 少的药物可被移出的量较大。影响分布容积的因素：水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。Vd ＜ 1L/kg 的药物容易被透析清除，Vd ＞ 2L/kg 则极少被透析清除。
万古霉素
6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄）
7.5天
去甲万古霉素
6-8h（24h内80%以上药物以原形经肾排泄） 70-100h（80%以上的药物在16日内以原形经肾排泄）
无尿者可延长至 8-10日延长
替考拉宁
半衰期（h）品名正常人硝基咪唑单次给药后药动学不变，肝功减退者清除减退不变血透可以有效清除本药及代谢产物（血透患者半衰期为 2.6h）血透可迅速清除本药及代谢物，透析后给药肾功能不全者血液透析
女性×0. 85
理想体重：男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）

肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整

按Ccr＜30给药，透析后给药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
透析后按Ccr＜10给药
4.5g q6h
按Ccr＜20给药，透析后追加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给药
按Ccr＜10给药，透析后追加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
分类
青霉素类
头孢菌素类
肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表
药品名称
正常给药方式与剂量
肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率（Ccr，ml/min）
青霉素钠苄星青霉素
im：80～200万U q6～8h iv：160～240万Uq 4～6h
im：60～120万U biw或qm
＞50：100% 10～50：75% ＜10：20%～50% ＞50：100% 10～50：75%
阿莫西林克拉维酸钾 po：0.375～0.625g tid
＜10：20%～50% ＞30：0.375～0.625g tid 10～30：0.375～0.625g bid
＜10：0.375～0.635g qd
哌拉西林钠他唑巴坦 4.5g q6～8h
＞40～90：4.5g q6～8h 20～40：4.5g q6～8h ＜20：4.5g q12h

抗真菌药物--肝肾功能不全时药物剂量

肝损害
肝功能不全患者慎用，严重肝病患者禁用
警惕罕见肝毒性和剥脱性皮炎的发生
有肝脏基础疾病的患者应当尽量避免使用伊曲康唑
轻-中度：负荷剂量不变，维持剂量减半。轻度：无需调整；中度：调整维持剂量为 35mg/d；重度：尚无临床用药经验轻-中度：无需调整；重度：缺乏研究资料无需调整
100% ＞警惕罕见肝毒性和剥脱 ≤50（未透析） 50% 皮炎的发生定期透析患者每次使用静脉制剂。
无需调整
无需调整无需调整
轻度：无需调整；中度：调整维持剂量为 35mg/d；重度：尚无临床用药经轻-中度：无需调整；重度：缺乏研究资料无需调整
抗真菌药物肝肾功能不全时用药
药物常规用量
肾损害 24h给药 24h给药 24-36h给药肝损害 1-5mg（0.02-0.1 mg/kg）起，＞50 根据全身反应，每日或隔日增加 AmB 5mg，0.6-0.7mg/kg维持，最高 10-50 单次剂量不超过1mg/kg。＜ AmB脂质体 1mg/kg/d起，3-5mg/kg/d维持负荷：800mg/d（12mg/Kg/d）维持：400mg/d（6mg/Kg/d）预防：200-400mg/d
10 50
肝功能不全患者慎用，重肝病患者禁用
氟康唑
IPFI的确诊、拟诊和经验治疗: 第1-2天:200mg,Bid; 第3-14天:200mg, Qd;输注时间有肝脏基础疾病的患者肌酐清除率＜30mL/min的患者避免静脉给药。伊曲康唑不得少于1h; 当尽量避免使用伊曲康序贯使用口服液:200mg,Bid； IPFI的预防治疗: 每天5mg/kg,疗程一般为2-4周。负荷:6mg/kg,Q12h,连用2次；维持:4mg/kg,Q12h。伏立康唑治疗不耐受者:将维持剂量降至 3mg/kg,Q12h。首剂：70mg/d 卡泊芬净维持：50mg/d 念珠菌感染：50-100mg/d；米卡芬净曲霉菌感染：100-150mg/d 阿尼芬净首剂：200mg/d 维持：100mg/d 轻-中度：负荷剂量不变，维持剂量减半。

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整许敏;吴巧稚【摘要】目的:了解不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况,为临床合理选用抗菌药物提供依据.方法:参考药品说明书、枟中华人民共和国药典?临床用药须知枠(2010年版)以及枟中国医师药师临床用药指南枠,统计不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整要求.结果:临床药师积极发挥作用,对临床医师的用药方案进行用药干预,协助其调整抗菌药物剂量,保证了肾功能不全患者的用药安全.结论:肾功能不全患者应用抗菌药物时,应根据病情制订个体化用药方案,以保证用药安全;应用头孢曲松、阿奇霉素、莫西沙星时无需调整剂量,建议优先选择使用.%OBJECTIVE:To investigate the dose adjustment of antibiotics in renal insufficiency patients , so as to provide reference for the rational application of antibiotics in clinic .METHODS:In referring to dispensatory , Clinical Medicine Guidelines of Pharmacopoeia of the People 's Republic of China ( 2010 Edition ) and China Pharmaceutical Reference .RESULTS: The clinical pharmacists played an active role in the medication intervention of clinicians ' therapeutic regimen , assisted the clinicians to adjust the dose adjustment of antibiotics and ensured the medication safety in renal insufficiency patients .CONCLUSONS: It is necessary to formulate individualized medication for renal insufficiency patients with the application of antibiotics , and the medication safety can be ensured .Due to ceftriaxone , azithromycin , and moxifloxacin are drugs of no dose adjustment , it is preferable to use these drugs .【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】3页(P257-258,262)【关键词】肾功能不全;抗菌药物;剂量调整【作者】许敏;吴巧稚【作者单位】江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000;江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000【正文语种】中文【中图分类】R978.1肾脏是药物代谢、排泄的主要器官，肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性。

肾功能不全时药物剂量调整

12
12
6-12
12-24
无
6-8
无
75%
6-8
8
8-12 2g Q6-8h
12-24
50%
50%
24
75%
无
12-24
12-24
无
50-75%
无
75%
无
无
无
50%
无
50%
无
50%Q12h
无
无
无
18
12-18
18
24-48
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，通力根1保过据护管生高线产中敷工资设艺料技高试术中卷0资不配料仅置试可技卷以术要解是求决指，吊机对顶组电层在气配进设置行备不继进规电行范保空高护载中高与资中带料资负试料荷卷试下问卷高题总中2体2资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况1卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可1都关能可于地以管缩正路小常高故工中障作资高；料中对试资于卷料继连试电接卷保管破护口坏进处范行理围整高，核中或对资者定料对值试某，卷些审弯异核扁常与度高校固中对定资图盒料纸位试，置卷编.工保写况护复进层杂行防设自腐备动跨与处接装理地置，线高尤弯中其曲资要半料避径试免标卷错高调误等试高，方中要案资求，料技编试术写5、卷交重电保底要气护。设设装管备备置线4高、调动敷中电试作设资气高，技料课中并3术试、件资且中卷管中料拒包试路调试绝含验敷试卷动线方设技作槽案技术，、以术来管及避架系免等统不多启必项动要方高式案中，；资为对料解整试决套卷高启突中动然语过停文程机电中。气高因课中此件资，中料电管试力壁卷高薄电中、气资接设料口备试不进卷严行保等调护问试装题工置，作调合并试理且技利进术用行，管过要线关求敷运电设行力技高保术中护。资装线料置缆试做敷卷到设技准原术确则指灵：导活在。。分对对线于于盒调差处试动，过保当程护不中装同高置电中高压资中回料资路试料交卷试叉技卷时术调，问试应题技采，术用作是金为指属调发隔试电板人机进员一行，变隔需压开要器处在组理事在；前发同掌生一握内线图部槽纸故内资障，料时强、，电设需回备要路制进须造行同厂外时家部切出电断具源习高高题中中电资资源料料，试试线卷卷缆试切敷验除设报从完告而毕与采，相用要关高进技中行术资检资料查料试和，卷检并主测且要处了保理解护。现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

肾功能不全患者常用抗菌药物剂量调整

药品名称
Ccr(ml/min)
用法用量(静脉滴注)
备注
美罗培南
美平0.5g 倍能0.5g
>50
无需调量（1g q8h）
①用药12h内60～70%以原形经尿排泄 ②HD可清除本品
26～50
1g q12h
10～25
0.5g q12h
<10及CAPD者
0.5g q24h
血液透析者
0.5g q24h,每次HD后补充0.5g
<40
首剂0.4g,继之0.2g qd
血液透析者
首剂0.4g,继之0.2g qd(HD后应用)
CAPD
首剂0.4g,继之0.2g qd
头孢咪诺钠
迈诺0.5g
健康成人
1.0g q8h 6g/d
主要经肾排
50
1.0g q8h-q6h
10
1.0g q8h-q24h
<10
1.0g qd
肾功能不全患者常用抗菌药物剂量调整
≥30
0.2g q12h
①静滴至少60min ②50～70%以原形经肾排 ③HD清除量<10%
5～29
0.2g q18～24h
左氧氟沙星
可乐必妥100ml:0.5g 来立信100ml:0.3g
>50
无需调量(0.5g qd)
①100ml液体Βιβλιοθήκη 注60min以上②禁与多价金属离子在同一输液管中使用
③24h内经肾排泄70% ④HD、CAPD不影响消除
20～50
首剂0.5g，以后0.25g qd
10～19
首剂0.5g，以后0.125g qd
<10
首剂0.5g，以后0.125g qd

药物对肾功能不全患者的药物治疗

药物对肾功能不全患者的药物治疗肾功能不全是一种严重的疾病，会导致体内废物和毒素的积聚，同时还会影响药物在体内的代谢和排泄。

因此，对于肾功能不全患者的药物治疗需要特别谨慎和注意。

本文将介绍药物在肾功能不全患者中的药物治疗方法和注意事项。

一、药物选择和剂量调整1.1 药物选择在选择治疗肾功能不全患者的药物时，首先需要考虑药物的肾脏代谢和排泄途径。

一些药物主要通过肾脏排泄，如青霉素类药物和尿酸降解药物，这些药物在肾功能不全患者中的用药应更加慎重。

而一些药物则主要通过肝脏代谢和胆汁排泄，如大部分心血管药物和抗生素，这些药物在肾功能不全患者中的代谢和排泄相对较少受到影响。

1.2 剂量调整对于那些主要通过肾脏排泄的药物，在肾功能不全患者中需要适当调整剂量。

因为肾脏的滤过功能受损，药物在体内的清除减慢，容易导致药物积聚，增加药物的毒性和副作用。

剂量调整的方法一般可以通过计算剂量间隔时间、减少每次剂量和降低药物浓度等方式来实现。

但是具体的剂量调整需要根据患者的实际情况和药物的药代动力学参数来确定，因此在调整剂量时一定要咨询医生的建议。

二、药物监测和疗效评估2.1 药物监测对于肾功能不全患者的药物治疗，药物的监测是非常重要的一环。

通过监测药物在体内的浓度，可以了解药物的代谢和排泄情况，以及剂量是否合适。

常用的监测指标包括药物血药浓度、尿液中的药物浓度等。

2.2 疗效评估在药物治疗过程中，及时评估疗效也是非常重要的。

通过临床症状的改善和疾病指标的变化来评估药物的疗效。

但需要注意的是，肾功能不全患者由于肾脏代谢和排泄功能受损，可能出现药物作用延迟、疗效下降等情况，因此在评估疗效时需要更加细致和耐心。

三、药物不良反应和注意事项3.1 药物不良反应由于肾功能不全患者的药物代谢和排泄功能受损，他们更容易出现药物的不良反应。

特别是那些主要通过肾脏排泄的药物，由于在体内积聚的时间增加，容易导致药物的毒性反应和副作用。

因此，在药物治疗过程中，医生需要密切观察患者的症状和体征，及时调整药物剂量和监测药物浓度。