急腹症病例分析(修改.稿)2
急腹症定义、诊断和病例分析
急腹症
腹痛的机制 腹痛的病因 常见脏器的腹痛 急腹症的诊断与鉴别诊断 诊断原则和经验教训 急腹症的处理 病案分析 急腹症临床诊断思维及程序
急腹症定义
急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术 治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称 为急腹症。（广义）
触诊手法:要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐 渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛方法:①在病变 部位的腹壁上轻轻进行叩诊；②让患者咳嗽。
腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张， 因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。
腹部检查
叩诊:肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失， 对胃肠穿孔有诊断意义。
胆道 胸6～胸10，主要为胸9。胆囊疼常位于右上腹； 胆管疼位于剑突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛； 起病突然，剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。
常见脏器的腹痛
➢小肠 胸10。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。
➢结肠 胸8～胸12。部位:横乙结肠痛在脐与耻骨之间， 升结肠痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰 骶部；可为绞痛；排便减轻；伴脓血或粘液。
腹 上 性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等
病、酸中毒
左 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾 左下肺及胸膜炎症、左肾
部 上 周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等
结石或肾盂炎、心绞痛
脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑 各种药物或毒素引起的腹 尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 痛
右 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、 右输尿管结石 下 下 肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、
腹部病例分析（论文资料）
腹部病例分析病例1一名三年级的医学生见习腹部探查术。
患者是一位肠梗阻病人。
当手术医生与该同学完成手部消毒后，医生问什么样的腹部切口最合适。
该学生想了一会后提议选择腹直肌旁切口。
手术大夫对此提议不甚满意，提出了以下几个问题。
临床解剖学问题1．从解剖学角度讲，为什么腹直肌旁切口不合适2．根据你对腹前外侧壁的了解，你认为哪种切口更合适3．为什么你认为该切口合适病例 1腹直肌旁切口可能会切断支配腹直肌的神经，所以一般不提倡作此切口。
部分神经自近腹直肌侧缘进入该肌的深面，如这些神经部分被切断会导致腹直肌瘫痪并伴有腹前壁力量的减弱。
来源于腹壁下动脉的血液供应也容易受到损伤。
由于向两侧牵拉腹直肌可防止对神经血管的损伤，故旁正中切口是较好的选择。
牵拉解除后可经腹直肌鞘缝合未损伤的肌肉。
病例2一次阑尾切除术中，住院医师向一位四年级的医学生提出以下问题：临床解剖学问题1．若进行阑尾切除术时在腹前外侧壁做横切口，要分离鉴别并保护哪些神经2．此神经在何处可以找到3．如果切断此神经会有什么症状病例 2必须鉴别出髂腹下神经并对其进行保护，因为在阑尾切除术行横切口时可能将其切断。
该神经穿过腹横肌后部，在该肌和腹内斜肌之间分为外侧皮支、前皮支和肌支，肌支支配这两块肌肉。
切断髂腹下神经而引起的肌力减弱可能会导致腹股沟直疝的发生。
病例3患者肥胖，主诉经腹腔镜行腹股沟疝修补术后有麻刺感、烧灼感、发麻(感觉异常)及大腿外侧部疼痛，手术探查时提出以下几个问题：临床解剖学问题1．股前外侧区皮肤由哪条神经支配2．该神经的哪个分支可以解释这些感觉异常的症状3．疼痛可能是由什么样手术失误而引起的病例 3发自第 2、3 腰神经的股外侧皮神经分布于大腿前外侧和外侧面的皮肤。
神经穿经腹股沟韧带后方或穿过腹股沟韧带，行经髂前上棘内侧 1cm 处。
前支穿过阔筋膜，传递来自于大腿外侧面皮肤的感觉。
当神经穿经腹股沟韧带时，在手术台上经髂前上棘所作的持续而过紧的包扎会对股外侧皮神经施加压力并使其受损，导致感觉性神经炎，被称为感觉异常性大腿痛。
临床诊断困难急腹症的分析报告(附三例病历报告)
３ 过氧化氢浸泡 ， ％ 然后再用生理盐水 冲洗干净 。 以上各步骤完成后 ，
保留适 当长 度的血管 蒂 ， 处理好后 的离断 耳取骨 ， 将 包埋入 颞浅 深 筋膜之 间， 彻底止血后将切 口缝合 。离断耳软骨在埋入 ３周后 ， 以原 Ｔ形 口取 出， 特别注 意修 薄 ， 除多余皮肤 附件及其分 泌物 ， 要 去 在受 床 上方 与颞部切 口间前行 分离 形成皮下隧道 ， 带有颞浅 筋膜瓣 的 将 离断耳 ， 经过隧道引致受床 。注意观察颞浅动脉 的搏动 ， 蒂部血管勿 打皱 。切开残耳受植皮区皮肤 ， 分离治残耳断端面 ， 将离断耳软骨断 面 与残耳软骨 断面同面 间断缝合 ， 在耳 甲腔 、 舟 、 耳 三角窝等 沟 、 凹
（ 掖 市 医院 急 救 中心 ， 肃 张 甘
急腹症是一类 以急性 腹疼为突 出表 现 ， 需要 早期诊断 和及时处 理 的腹部疾 病 ， 其特点是发病急 ， 进展快 ， 变化多 ， 情重 ， 病 一旦 诊断 延误 ， 治疗 方法不当 ， 将会 给患 者带来严重危 害甚 至死亡ｉ ” 。在临床 急诊工作 中 ， 时会 遇到一 些少见 、 有 特殊 、 疑难 的急腹症 患者 ， 给诊 断和治疗带来一定 困难 。现将以下三例病例的诊治过程报告分析如
医学 信 息 ２ １ ０ ０年 ０ ８月第 ２ 卷 第 ８ ３ 期 Ｍｅ ｉａ Ｉｆｒ ｔ ｎ Ａ ｇ ２ １ ． ｏ． ３ Ｎ ． ｄｃｌ ｎｏｍａｏ ． ｕ ． ０ ０ Ｖ １２ ． ｏ８ ｉ
颞浅筋膜瓣及 自体 离断耳在治疗外伤性耳廓缺损 中的应用
马 秀 红
（ 庆 市 第 四 医院 ， 龙 江 大 庆 １ ３ ５ 大 黑 ６ ４ ３） 耳廓缺损的常见病因为先天性 、 烧伤及外伤所致 ， 外耳 的重建不
2024年度-外科急腹症PBL病例教师版
预防措施建议
加强术前评估
对患者进行全面的术前评估，包括病 史、体格检查、实验室检查等，以了 解患者的病情和危险因素。
合理选择手术方式
根据患者的具体病情，选择合适的手 术方式，以减少手术创伤和并发症的 发生。
围手术期抗感染治疗
在围手术期给予患者抗感染治疗，以 预防感染性并发症的发生。
加强术后护理
由于急腹症可能导致腹腔内感染，进而引发脓毒症、腹膜炎等严重并 发症。
出血性并发症
急腹症可能导致腹腔内血管破裂或损伤，引发腹腔内出血，严重时可 危及生命。
肠梗阻并发症
急腹症可能导致肠道梗阻，进而引发肠坏死、肠穿孔等严重并发症。
多器官功能障碍综合征（MODS）
急腹症可能导致全身炎症反应综合征（SIRS），进而引发MODS，危 及患者生命。
细速、血压下降等症状。
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临床表现与诊断依据
症状
腹痛、恶心、呕吐、发热等。
体征
腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征 ；肠鸣音减弱或消失提示肠梗阻；肝浊音 界缩小检查可见白细胞计数升高；B超或CT 检查可发现腹腔积液或脏器病变；X线检查 可发现膈下游离气体或肠梗阻征象。
机遇
随着医学技术的不断进步，新的诊疗手段将不断涌现；多学 科协作模式的推广将有助于提高救治水平；大数据和人工智 能技术的应用将有助于实现精准医疗和个体化治疗。
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THANKS
感谢观看
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。
发病机制与病理生理过程
炎症反应
病原体侵入腹腔后，引发局部 和全身炎症反应，表现为红肿
、热痛等症状。
梗阻导致压力升高
梗阻部位以上压力升高，影响 血液循环和淋巴回流，导致水 肿和淤血。
穿孔引起腹膜炎
急腹症病例分析
呕吐出现较晚，
喷射性呕吐（ Projectile vomiting ）？
根据呕吐性质及味道判断部位
History demand
---- Stool state
便秘：腹内炎症(abdominal inflammation)
频数粘液便：盆腔脓肿(pelvic abscess)
体格检查
面色苍白，神志淡漠，对答切题，查体合作。 屈膝、辗转体位，不能平卧。全腹压痛，板样腹， 反跳痛；最剧压痛点位于中上腹。移动性浊音阳性， 肠鸣音减弱2次/分，未及金属音、未及气过水声。 肛指检查：未及肿块，未及痔疮，指套末端带有鲜 红色血性液体。
Assist examination
• Chemical analysis • X-ray examination • B-ultrasound examination • CT scan (Computer tomography) • Endoscope • Artero-radiography • Diagnostic abdominal paracentesis • Laparoscopy
THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE ABDOMEN
Dai hao
Spine and Trauma department of Guanghua hospital Shanghai
ACUTE ABDOMEN
• 是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和 及时处理的腹部疾病
尿频尿急、排尿困难或血尿：泌尿系病变
追问病史
餐后半小时突发中上腹绞痛，剧痛难忍，进行 性加重。10分钟后疼痛转移至右下腹，出现局部持 续性钝痛，转移后中上腹疼痛无缓解，半小时后疼 痛转为全腹痛，为持续性剧痛，间歇性加剧。疼痛 无放射，呕吐6次，开始为胃内容物，后为清澈液体， 末次呕吐为入院前半小时，清澈液体内有鲜红色液 体混杂，呕吐后无口苦，大便2次，第一次为黑褐色 咖啡样，量约300g，第二次为咖啡样加鲜红色液体 量约400ml，继而出现乏力、心悸、视物模糊、全 身汗出。既往有餐后中上腹疼痛史。
腹痛患者的临床病例分析
腹痛患者的临床病例分析腹痛是临床上常见的症状之一，其病因复杂多样，涉及多个系统和器官。
准确诊断和有效治疗腹痛需要综合考虑患者的病史、症状、体征以及相关的辅助检查结果。
本文通过对一系列腹痛患者的临床病例进行分析，旨在探讨常见的腹痛病因、诊断方法和治疗策略。
一、病例资料病例 1：患者，女，28 岁，因突发上腹部剧痛 2 小时入院。
患者于进食油腻食物后出现疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐。
体格检查发现上腹部压痛明显，墨菲氏征阳性。
实验室检查显示白细胞计数升高，血清淀粉酶正常。
腹部超声提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见强回声光点伴声影。
病例 2：患者，男，35 岁，因脐周阵发性疼痛 1 天入院。
疼痛发作时伴有肠鸣音亢进，无恶心、呕吐。
患者近期有不洁饮食史。
体格检查发现脐周轻压痛，无反跳痛。
大便常规显示白细胞增多。
病例 3：患者，女，55 岁，因下腹部隐痛 1 周入院。
疼痛呈持续性，逐渐加重，伴有腹胀、便秘。
妇科检查发现子宫增大，附件区有包块。
腹部 CT 检查提示盆腔占位性病变。
病例 4：患者，男，12 岁，因转移性右下腹痛 8 小时入院。
患者先出现上腹部疼痛，后转移至右下腹，疼痛呈持续性加重。
体格检查发现右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显。
血常规显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
二、病因分析（一）消化系统疾病1、胆囊炎和胆结石：病例 1 中患者进食油腻食物后出现上腹部剧痛，墨菲氏征阳性，腹部超声提示胆囊病变，考虑胆囊炎合并胆结石。
胆囊炎多由胆囊结石、细菌感染等引起，胆结石可阻塞胆囊管，导致胆汁淤积和炎症反应，引起上腹部疼痛。
2、急性肠胃炎：病例 2 中患者有不洁饮食史，脐周阵发性疼痛，肠鸣音亢进，大便常规异常，考虑急性肠胃炎。
不洁饮食可导致肠道细菌感染，引起肠道炎症和痉挛，导致腹痛。
3、肠道梗阻：病例 3 中患者下腹部隐痛，伴有腹胀、便秘，考虑肠道梗阻。
肠道梗阻可由肠道肿瘤、粘连等原因引起，导致肠道内容物无法正常通过，引起腹痛、腹胀等症状。
（完整word版）病例分析——急腹症
（完整word版）病例分析——急腹症第三章病例分析——急腹症字体：大中小打印：省纸版>> 清晰版>> 自定义>>急性阑尾炎急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。
病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。
（2）细菌入侵。
临床病理分型（1）急性单纯性阑尾炎；（2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；（4）阑尾周围脓肿。
临床表现1.症状（1）转移性右下腹痛。
（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。
（3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。
2.体征（1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。
（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。
（3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。
（4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。
辅助检查1.实验室检查白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。
2.影像学检查立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。
鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。
2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG 阳性，血HCG升高。
卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。
上述疾病结合B超一般不难鉴别。
3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。
尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。
外科急腹症病例分析
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完善相关检查
❀密切观察体征的变化，可做全身系统体格检查，如身高体重 BMI，观察腹部压痛、反跳痛和肌紧张变化情况，肠鸣音，气 过水声，Grey-Turner征和Cullen征。 ❀定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清钙、血 糖、血常规、血气分析、粪OB、血培养等，必要时做动态的B 超、CT及腹平片检查。 ❀完善相关术前检查：心电图、胸片、血型鉴定和交叉配血 试验等。
2019年医师节病例分析竞赛
1
目录
CONTENTS
1 患者入院时基本情况 2 住院期间主要诊疗过程 3 诊断和鉴别诊断 4 诊疗方案
2
01
Chapter one
患者入院时基本情况
3
患者入院时基本情况
既往病史
既往史、个人史、 月经史、家族史： 无特殊。
第三章 病例分析——急腹症
第三章病例分析——急腹症急性阑尾炎急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。
病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。
（2）细菌入侵。
临床病理分型（1）急性单纯性阑尾炎；（2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；（4）阑尾周围脓肿。
临床表现1.症状（1）转移性右下腹痛。
（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。
（3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。
2.体征（1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。
（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。
（3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。
（4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。
辅助检查1.实验室检查白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。
2.影像学检查立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。
鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。
2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。
卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。
上述疾病结合B超一般不难鉴别。
3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。
尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。
治疗原则1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。
2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手术治疗。
急腹症病例分析(修改稿)2
目前考虑： 严重sepsis、肺部感染、原发性腹膜炎、右 面部脓肿
考虑其原发感染灶为右面部感染，并经 血源继发肺部、腹膜等感染，病原菌以金黄 色葡萄球菌可能性最大，故予万古霉素针 0.5 ivgtt q8h抗感染治疗，告病危。
当前第34页\共有37页\编于星期五\8点
当前第1页\共有37页\编于星期五\8点
【既往史】 无特殊。 【个人史】 出生四川金阳，刚来宁波10
余天，其它无特殊。 【过敏史】 阿奇霉素。 【婚育史】 无特殊。 【家族史】 无特殊。
当前第2页\共有37页\编于星期五\8点
【体格检查】 T37.4℃、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO2 96%。神志清醒，精神软，急性病容，全身皮肤无黄染、 出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大；右面部见约4*3cm破 溃皮肤，已愈合，无触痛，颈软，无抵抗，双肺呼吸音 清，未闻及干湿性罗音；HR115次/分，心律齐，各瓣膜 听诊区未闻及杂音；腹部平坦，未见肠型、蠕动波，板 状腹，脐周压痛（++），反跳痛（++），肝脾触诊不满 意，肝、脾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分 ；双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常 ；双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
请大家讨论: 患者肺部感染进行性加重,腹痛不缓解,
再加上患者PLT128×109/L ~66×109/L下 降之快,诊断？为何在血象中仅有血小板减 少,是血小板过渡消耗：血栓性血小板减少 性紫癜，弥散性血管内凝血;还是血小板 分布的异常。
当前第31页\共有37页\编于星期五\8点
2010-7-19 22：00 患者胸痛明显，疼痛时伴 有板状腹，压痛反跳痛均明显，腹胀不明显 ，肠鸣音可闻及，但减弱为1~2次/分，结合 腹部CT，积气以及查体，不能完全用胸痛引 起来解释，故请外科急会诊，考虑腹内积气 ，肺部感染，暂无急腹症指征。由于患者疼 痛不能耐受，给予强痛定针0.1对症处理，患 者安睡，氧饱和度98%。
外科急腹症的诊断和治疗
第四章 土方机械施工运用
52
2 ．运距条件 运距的大小是组织铲运机合理施工的主要因素，运距过短不能充
腹痛部位 可能疾病
上腹正中 腹膜炎 胰腺炎 十二指肠穿孔 心肌梗死
左上腹
脾破裂 脾梗塞 左下肺炎
季肋部
肾盂肾炎 肾绞痛 肾梗塞
急腹症鉴别诊断（2）
腹痛部位 可能疾病 腹痛部位 可能疾病
右下腹 阑尾炎 全腹或 胃肠炎
憩室炎 痛无定处 肠梗阻
宫外孕
缺血性肠炎
输卵管炎
炎性肠病
右下肺炎
肠系膜血管栓塞
后腹膜出血
2、恶心、呕吐
（1）刺激腹膜或肠系膜神经末梢； （2）空腔脏器梗阻； （3）毒素刺激延髓中枢。
3、其他方面
（1）发冷发热 （2）大便情况 （3）小便情况 （4）黄疸 （5）月经史 （6）既往史
（二）体征
１、全身
（１）一般情况：生命体征、体位 （２）眼：有无黄染 （３）胸部：除外心、 肺疾症 （４）阴囊及股部：有无疝的嵌顿
２、腹部：视、触、叩、听
３、直肠指诊和阴道检查
（三）辅检
1、血常规+出凝血时间; 2、尿常规; 3、肝功前三项、淀粉酶测定; 4、影像学检查： X线、超声; 5、腹腔穿刺; 6、泛影葡胺造影检查; 7、腹腔镜; 8、CT.
诊断性腹腔穿刺术
(四)分析判断
明确三个问题： 1、有无急腹症？ 2、病变在腹部哪一个器官？ 3、什么性质（炎症、梗阻、
A、转移性右下腹痛； B、右下腹压痛或腹肌紧张； C、恶心、呕吐 D、低热 E、中度WBC增高
外科急腹症误诊病例分析
中医认为 本病 当属 “ 瘾瘕” 范畴 ，所 谓 “ 瘾”
并能增 强纤溶作 用 ，有 利于 输卵管 粘连 的松解和吸
收 ，且 可抑制腹膜 炎大 鼠腹腔 巨嗜细胞 生成 自三烯
ｐＪ
。
保 留灌肠既可避免药物对 胃肠产 生不 良刺激 ， 又
者 ，血之病也 ， “ 瘕”者 ，气之病 也 ， “ 瘾瘕 ”多 为正气虚弱 ，气血 失调所 至 。本病 则常 由于经期 产 后 ，调理 不当 ，卫 生不 良 ，或经期 同房 ，或官腔手 术操作消毒 不严 ，湿浊热毒 ，乘虚 而入 ，血热互 结，
液 ，肠 间隙有 大量 干酪样物 质 ，未 见食物残 渣及粪
便。 脾结肠韧 带外侧腹膜 可见 ２ ｍｘ４ ｍ 的破 口， ｃ ｃ 内
有大量干酪物质及脓 液 向外 涌 出，脓 腔顺腰 大肌一 直延至盆腔 髋关节 处 。给予 病灶清 除 ，腹腔 冲洗 ，
块 ，质硬 ，不光滑 ，肠 系膜 淋 巴结散在肿 大 ，阑尾 无 急性炎症 。诊 断盲肠癌 ，行右 半结肠切除 ，回肠 、
两端 。术 后确诊 ：左输尿 管狭 窄 ，肾积水 、肾扭 转。
１ ． Ｘ，男 ，２ ２李 ２岁 。因左髋关节疼痛 ３个月余 ，
腹痛 ２ ｄ入院。近 ３个月 ，左髋关节疼痛 ，发热 ，盗 汗 、消瘦 ，行走不便 ，近 ２ ，腹痛 ，不能进食 ，停 ｄ 止排便排气。 ９ 左下肢跛行 ， 髋肿胀 ， Ｔ３ ℃， 左 压痛 ， 腹部胀气 ，全腹 压痛 ，反跳痛 ，肠鸣音 弱。化验 ：
横结肠 吻合术 。病理确诊 ：回盲部腺 癌。
淤滞胞官、胞络 ，致使气血凝 滞 ，冲任受 损而 发病 ，
能有效利 用局 部粘膜 吸收直达 病灶 ，实为治疗慢性 附件 炎性包块 的首选 方案。
第三章病例研究——急腹症
第三章病例分析——急腹症急性阑尾炎急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。
病因<1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。
<2）细菌入侵。
临床病理分型<1）急性单纯性阑尾炎；<2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；<3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；<4）阑尾周围脓肿。
临床表现1.症状<1）转移性右下腹痛。
<2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。
<3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。
2.体征<1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。
<2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。
<3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。
<4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气实验；②腰大肌实验；③闭孔内肌实验。
辅助检查1.实验室检查白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。
2.影像学检查立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B 超。
鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。
2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。
卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。
上述疾病结合B超一般不难鉴别。
3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。
尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。
治疗原则1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。
外科急腹症病例分析 ppt
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15
诊断和鉴别诊断
盆腔包裹性积液 ❀诊断依据：入院第 2 天，大便次数明显增多，1 次/10-15 分钟，每次量少，有里急后重感，直肠指诊：直肠前壁触痛 明显。CT提示盆腔包裹性积液（图 4）； ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
胆囊结石，脂肪肝 ❀诊断依据：腹部超声提示脂肪肝，肝内胆汁淤积，胆囊大 小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，肝内外胆管 无扩张。 ❀诊断基本明确。
其他体格检查：
急性病容，巩膜无黄染，心
肺（-）。腹肌较紧，肝脾肋下
未及，中上腹、麦氏点及左下
腹压痛明显，反跳痛可疑阳性，
墨菲征阴性，肠鸣音活跃。
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患者入院时基本情况
初步印象：
感染性疾病（寒战高热，抗感染治疗有效） 外科急腹症（腹痛伴高热，腹痛程度较剧烈、数 小时可弥漫至全腹部，腹肌较紧张，压痛明显， 反跳痛可疑阳性） 急性腹膜炎（腹肌紧张，压痛、反跳痛） 急性胰腺炎？（餐后出现上腹部绞痛，弥漫至全 腹部，高热，中上腹压痛明显、反跳痛） 急性阑尾炎？（上腹部绞痛，弥漫至全腹部，高 热，麦氏点压痛明显、反跳痛）
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诊断和鉴别诊断
急性腹膜炎（继发性） ❀诊断依据：15岁女性，持续性腹痛、阵发性加重，弥漫至 全腹部，腹痛于屈曲位可稍缓解，恶心，呕吐，高热，脉搏、 呼吸增快，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，白细胞总数和中 性粒细胞百分比均升高。 ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
急性肠梗阻（不完全性） ❀诊断依据：之前无明显肠梗阻表现，入院第2天后有恶心、呕吐，腹部 平片提示左上腹数个气液平，入院第3天肠鸣音减弱，复查腹部平片提示 左上腹及中腹部气液平明显增多，左上腹肠管明显扩张，呈“马蹄形“， 肠壁增厚（图2），腹部CT也提示小肠明显扩张。大便次数明显增多，每 次量少，考虑是盆腔包裹性积液刺激引起，并不能排除肠梗阻，可能为不 完全性。 ❀诊断基本明确。
急腹症病例分析
History demand ---- Locus of abdomen pain
History demand ---- Transfer or radiating pain in special site
sings） • 移动性浊音（ Shifting dullness ） • 肠鸣音（ Bowel sounds ） • 肛指检查（ Digital rectal inspection）
体格检查
面色苍白，神志淡漠，对答切题，查体合作。 屈膝、辗转体位，不能平卧。全腹压痛，板样腹， 反跳痛；最剧压痛点位于中上腹。移动性浊音阳性， 肠鸣音减弱2次/分，未及金属音、未及气过水声。 肛指检查：未及肿块，未及痔疮，指套末端带有鲜 红色血性液体。
无 排 便 排 气 ： 完 全 性 梗 阻 (complete obstruction)
颜 色 ？ 粘液血便：肠套叠(intussusception)
History demand
---- Other condition
溃疡穿孔：过去有长期溃疡病史突发上腹部剧痛 胆囊炎： 右上腹反复发作疼痛史 粘连性肠梗阻：有腹部手术、外伤、炎症史 寒战、高热：化脓性病变 尿频尿急、排尿困难或血尿：泌尿系病变
急性炎症acuteinflammation2急性穿孔acuteperforation3急性出血acutehemorrhage4腔道急性梗阻acuteobstructionbore5脏器急性绞窄acutestrangulationviscera6血管急性栓塞acuteembolismbloodwhatkindsimformationdoyouneedinvestigationhistorydemandphysicalexaminationassistexaminationgetcluesstepstephistorydemand诱因起病的缓急症状出现的先后主次和演变过程等餐后腹痛
[医学]急腹症病例讨论
![[医学]急腹症病例讨论](https://img.taocdn.com/s3/m/58aef279192e45361066f5e0.png)
我院急诊内科、胸痛急诊、外科会诊
T36.5℃，房颤律，R17次/分，BP112/74 mmHg,
一般差，神清，双肺呼吸音清晰，未及罗音； 腹平坦，剑突下、右上腹压痛，无反跳痛、肌紧 张 腹部立位片 AMY 肝胆、泌尿系B 超 心肌酶 洛赛克，654-2，丹参 4:30PM 收住院
急 诊 Ｘ 片
首诊困难原因
相对少见 病因隐匿－－《哈尔滨医药》2006 很多疾病相似，可误诊为心肌梗死，冠心病，肠梗阻，溃疡病穿孔等 Walker报告：１４例有１２例出现误诊．
解剖因素
食管上1/4段为横纹肌纤维,以下逐渐移行为 平滑肌,至下1/4段则完全为平滑肌,而且肌纤 维呈螺旋,斜行或不规则状.
食管壁内外两层肌肉间无筋膜层,食管最外 层缺少浆肌层保护.
食管上中段周围毗邻大血管,神经,脊柱,气管 等使食管相对固定,相互支撑保护.而下段毗 邻器官较少,胸膜与其相对游离.
病理生理特点
多呈纵形裂口,大小与损伤程度有关. 90%破裂发生在右胸. 一旦破裂,胃液,食物,气体沿纵隔扩散,而且大
问题：如何向家属交待病情
麻醉恢复期发现 Ｓao2 91% 右肺呼吸音降低 Ｘ-Ｒ：右气胸
800ml浑浊褐色 液体
诊断？
问题
入院查体肺部听诊有无异常
术前插管后听诊有无异常
术中呼吸监护有无异常
术后第一天
Ｘ－Ｒ：右胸水，疑食管损伤
问题：如何确诊 上消化道造影？？ 其他方法？？
量涌入胸腔,引起患侧肺萎缩,纵隔移位,胸腔 与纵隔严重污染,皮下气肿,短时间可中毒性 休克,呼吸功能衰竭.
转ＩＣＵ，
转胸外，Ｃ
Ｔ及造影： 主A弓下 10cm处1.2cm 破口,急诊行 食管修补,胃 造瘘
急腹症病例分析题
急腹症病例分析题本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March病例讨论—急腹症急腹症要求：掌握妇产科常见急腹症、鉴别要点、治疗原则？鉴别内科急症外科急症：阑尾炎、胰腺炎、溃疡穿孔、胆囊炎患者，30岁，主因“同房后突发右下腹剧痛2小时”急诊于入院。
平素月经规律5/30，量中，无痛经，。
同房后突发右下腹剧痛，无恶心、呕吐，伴肛门坠胀,无发热。
无放射。
排便后腹痛未缓解。
既往体健，妊2产1，2年前足月顺产一男婴，带环避孕。
无特殊家族史。
体格检查：体温：，心率76次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，无贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。
心肺未见异常，腹平坦，右下腹有轻压痛、反跳痛（+），无肌紧张，未及腹部包块。
移动性浊音（-），肠鸣音正常。
妇科检查：外阴正常，阴道畅，宫颈光，无着色，有举痛，子宫后位，常大，质中，活动好。
右附件区及一约4*4*5cm包块，囊性，界不清，有轻压痛。
讨论：1.此患者还需哪些辅助检查？2.此患者的诊断及鉴别诊断？3.治疗原则？患者，25岁，主因“停经45天，阴道出血10天，左下腹痛1天”急诊于入院。
平素月经规律5/30，量中，无痛经，。
10天前阴道出血,色暗,量少于平时,持续未净.无明显恶心. 1天前活动后出现左下腹撕裂样剧痛，伴肛门坠胀,无发热,无放射。
排便后腹痛未缓解。
既往体健，妊3产0，工具避孕。
1年前患PID.无特殊家族史。
体格检查：体温：，心率100次/分，呼吸20次/分，血压80/60mmHg，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。
心肺未见异常，腹略膨，有肌紧张，左下腹有压痛、反跳痛（+），未及腹部包块。
移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。
妇科检查：外阴正常，阴道畅，有血,宫颈光，着色，有举痛，摇摆痛(+).子宫后位，饱满，质中，活动好,有漂浮感。
左附件区及一约6*5*3cm包块，囊实性，界不清，压痛明显。
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二、【实验室检查或辅查】
尿液分析：尿蛋白0.3g/l（+），其余正常； 凝血象：凝血酶原时间15.0s、活化部分凝血活
酶41.5 s、纤维蛋白原量4.82 g/L、凝 血酶时间14.7s、D-二聚体：阴性。 腹腔彩超：下腹部局部肠腔蠕动减弱。 腹平片：右下腹腔内可见多个液平面影，肠腔扩 张明显，两膈下无游离气体生存，小肠 梗阻。
尿液分析：尿糖（++），隐血（+-）尿 蛋白0.3g/l（+），其余正常；
2010-7-19 20：00 患者因左侧胸痛较重， 不能忍受，性质难以描述，既往无类似发 作，初步考虑多发感染性病变，转入内科 ，查体：T37.7℃、P97次/分、R24次/分、 BP125/63mmHg、SPO2 96%，大汗，痛苦 状，板状腹，呼吸急促，
病例讨论
一、临床资料：
患者 阿某 彝族 男性 37岁
因“发热4天,阵发性中上腹疼痛伴呕吐20 小时”于2010-7-17 9:00入外科住院。
4天前无明显诱因下出现发热,20小时前因 进食啤酒后出现中上腹疼痛，呈阵发性钝痛， 程度不重尚可忍，体温最高38.9 ℃，恶心，呕 吐胃内容物数次，量多，偶有咳嗽、咳痰，无 胸闷、胸痛，无流涕，无腹泻，无呼吸困难。 发病来患者精神软，睡眠不佳，4天未进食， 今天尿量减少，大便未解，近期体重无明显下 降，1周前有右面部外伤史，自服消炎药（具 体不详），现已结痂。
【既往史】 无特殊。 【个人史】 出生四川金阳，刚来宁波10
余天，其它无特殊。 【过敏史】 阿奇霉素。 【婚育史】 无特殊。 【家族史】 无特殊。
【体格检查】
T37.4℃、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg 、SPO2 96%。神志清醒，精神软，急性病容，全 身皮肤无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大 ；右面部见约4*3cm破溃皮肤，已愈合，无触痛， 颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音 ；HR115次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音；腹部平坦，未见肠型、蠕动波，板状腹，脐周 压痛（++），反跳痛（++），肝脾触诊不满意， 肝、脾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/ 分；双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张 力正常；双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
染； ④该患者血小板进行性降低的原因？
闻者有先后，术业有专工。
谢谢！
修正诊断: 1、右面部脓肿 2、脓毒血症 3、继发性腹膜炎 4、肺部感染
经验教训
通过该病例的诊治过程我们取得的经验教训: ①该患者以腹部症状为主诉就诊，且发病前有
饮酒史，初诊时考虑外科情况并做术前准备 ②肺部感染有些会表现为腹部症状，但实际工
作中常被匆略； ③查体应仔细全面，该患者原发病灶是面部感
内积气，肺部感染，暂无急腹症指征。由 于患者疼痛不能耐受，给予强痛定针0.1对 症处理，患者安睡，氧饱和度98%。
2010-7-20 9：00 患者精神软，呼吸急促 ，发热，仍诉全腹疼痛，无恶心，未呕 吐，曾解稀黑便一次，量不多，查： T37.3℃、P96次/分、R23次/分、 BP120/62mmHg、右耳廓下可见约一感染 灶，有波动感，双肺未闻及明显干湿性 罗音，腹平，腹肌紧张，全腹压痛明显 ，无反跳痛，双下肢无浮肿，双侧病理 征阴性。
2010-7-17 13：00
三、【入院诊断】
（1）腹痛原因待查：腹膜炎？ （2）肺部感染 （3）右面部外伤 （4）脓毒血症 （5）感染性休克
入院后给予头孢哌酮针、左氧氟沙星
针、胃肠减压、肛管排气、术前准备等治 疗。
2010-7-17
19:25 血常规：
WBC6.4×109/L、N%97.0%、LY%2.0%、 RBC4.29×1012/L、Hb128g/l、Hct34.7、 PLT81×109/L；
请大家讨论:
患者肺部感染进行性加重,腹痛不缓解 ,再加上患者PLT128×109/L ~66×109/L 下降之快,诊断？为何在血象中仅有血小 板减少,是血小板过渡消耗：血栓性血小 板减少性紫癜，弥散性血管内凝血;还是 血患者胸痛明显，疼痛时伴 有板状腹，压痛反跳痛均明显，腹胀不明 显，肠鸣音可闻及，但减弱为1~2次/分，结 合腹部CT，积气以及查体，不能完全用胸 痛引起来解释，故请外科急会诊，考虑腹
凝血象：
PT19.8s、APTT39.3 s、Fbg5.47 g/L、D-二 聚体：0.6mg/L。
20：00 胸腹平片：
右中下腹见多个液平征象，两肺见散在 结节样、片状密度增高影。
2010-7-17 20:00胸部CT：
两肺见散在团片状、结节状密度增 高影，部分病灶见小空洞，初步考虑多 发感染性病变，其它病变不能排除；两 侧少量胸腔积液，局部胸膜增厚。
生化：TBIL16.7μmol/L、DBIL10.50μmol/L、 IBIL6.2μmol/L、TP65.6 g/l、ALB35.2 g/l、ALT37 Iu/l、 AST56 u/l、ADA17.5 u/l、BUN11.10mmol/L、Cr136umol/L； 血钾4.5mmol/L、血钙2.25mmol/L、血钠130.8mmol/L、血氯 90.4mmol/L、血糖8.97mmol/L、血淀粉酶72IU/L；
腹部彩超:
肝胆胰脾未见明显异常，腹部探查 未见游离积液，右下腹探查阑尾未显示 ，邻近肠腔略扩张，蠕动活跃。
2010-7-18 生化：TP 44g/L ALB 26g/L ALT32U/L AST 40U/L TBIL14.4μmol/L、 DBIL9.1μmol/L、IBIL5.3μmol/L、 ADA8.0 u/l、BUN6.6mmol/L、 Cr91.0umol/L；血钾4.6mmol/L、血钙 1.97mmol/L、血钠134.0mmol/L、血氯 102.0mmol/L、血糖8.7mmol/L、 CRP150.0mg/l；肌酸激酶527 U/L，乳酸 脱氢酶313 U/L；
复查胸腹部CT：两肺见散在团片状、结节 状密度增高影，部分病灶见小空洞，初步 考虑多发感染性病变（较前有所加重）； 两侧少量胸腔积液，局部胸膜增厚；腹部 肠管积气并少量积液。
诊断：肺部感染伴空洞形成，胸腔积液，
胃肠功能紊乱，脓毒血症？感染性休克？ 告病重，心电血压监护，强痛定0.1 肌注， 肛管排气，建议转上级医院。血常规： WBC7.5×109/L、N%87.0%、LY%7.0%、 RBC4.14×1012/L、Hb125g/l、Hct33.7、 PLT66×109/L；凝血象：PT14.4s、 APTT30.5 s、Fbg7.35 g/L、D-二聚体： 0.1mg/L。
二、【实验室检查或辅查】
2010-7-16 15：00血常规：WBC4.1×109/L、N%85.7%、LY%9.4%、
RBC5.49×1012/L、Hb165g/l、Hct45.6、PLT128×109/L、 CRP49.3mg/l； 2010-7-17
13：53血常规：WBC9.5×109/L、N%56.5%、LY%16.3%、 RBC5.49×1012/L、Hb162g/l、Hct45.0、PLT86×109/L、 CRP73.08mg/l；
2010-7-24 患者自诉腹痛已不明显，胸 痛较前减轻，呼吸稍促，少许咳嗽，体 温37~38℃，双肺底可闻及少许湿啰音， 腹平，肌紧张不明显，压痛不明显，四 肢无浮肿。
2010-7-24 血培养：
金黄色葡萄球菌，青霉菌：耐药；妥布 霉素、新生霉素、头孢哌酮、头孢塞肟 、丁胺卡那均敏感；万古霉素中度敏感 。
目前考虑：
严重sepsis、肺部感染、原发性腹膜炎、右 面部脓肿
考虑其原发感染灶为右面部感染，并 经血源继发肺部、腹膜等感染，病原菌以 金黄色葡萄球菌可能性最大，故予万古霉 素针0.5 ivgtt q8h抗感染治疗，告病危。
2010-7-21 患者情况好转，呼吸偏快，稍有 发热，腹痛减轻，自诉左侧胸痛，无恶心 、呕吐，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐 ，腹平，腹肌紧张，全腹压痛较前减轻， 双下肢无水肿。