12.心脏(视诊、触诊)-诊断学查体
诊断学-心脏检查-视诊、触诊、扣诊
3、正常心相对浊音界
右界 （cm） 2~3 2~3 3~4 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界 （cm） 2~3 3.5~4.5 5~6 7~9
正常人左锁骨中线至前正中线的距离为8~10cm
4、心浊音界各部的组成
• 左界：
（P149图）
• 2肋间处：肺动脉段 • 3肋间处：左心耳
• 4、5肋间为左心室
• 右界：
《诊断学》第8版
第三篇第五章第五节
心脏检查
(Cardiac Examination)
广西医科大学肿瘤医学院诊断学教研室放疗科
• 心脏外形、大小、 重量 • 心率60-100次/分
（每年心跳次数4000万次左右）
• 主要功能是提供压 力，把血液运行至 身体各个部分
《中国心血管病报告2013》
• 国家心血管病中心2014年发布的报告显示，心血
一侧胸膜增厚或肺不张 一侧胸腔积液或气胸 大量腹水等 严重肺气肿
2.心 尖 搏 动：强度、位置改变
心尖搏动强度变化
心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱
扩心病、急性心肌梗塞
心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸
3.心 尖 搏 动：负性心尖搏动
--心尖搏动移位的常见病理因素-因素 心尖搏动移位 常见疾病 心脏因素 左心室增大 右心室增大 双心室增大 右位心
左下 左侧 左下 右侧胸壁
主动脉瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 扩张型心肌病 先天性右位心
--心尖搏动移位的常见病理因素-因素 心外因素 纵膈移位 横膈移位 心尖搏动移位 常见疾病
患侧 病变对侧 左外侧移位 内下移位
•
相对浊音界 --反映了心脏的实际大小
诊断学--心脏检查资料
三．临床意义
主要由于心肌有严重病变
心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而 似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞
S2分裂
一．生理性分裂
二．通常分裂（P2落后于A2）
右室射血延长
完右 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄
S2分裂
生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排
血时间延长
心音强度改变－1
一．S1增强：
二尖瓣狭窄 高热、贫血、甲亢 完全性房室传导阻滞（大炮音）
二．S1减弱
二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭
心前区隆起与凹陷－1
1. 心前区隆起
胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起
见于：
法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液
心前区隆起与凹陷－2
1. 心前区隆起
胸骨左缘2肋间隆起，见于：
主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
2. 心前区扁平，见于：
扁平胸
三．鸡胸漏斗胸
听诊体位：平卧位
听诊
听诊体位： 左侧卧位
听诊
听诊体位： 坐位前倾
听诊
一．心脏瓣膜听诊区 二．听诊内容
心率 心律：早搏、心房纤颤 心音
心音改变 额外心音
杂音 心包摩擦音
心瓣膜听诊区
心脏各瓣膜在胸壁上的投影点 及其听诊部位
心音
一．S1与S2的鉴别 二．S3：健康儿童及青少年可及 三．S4：病理性，高血压、肥厚性心肌
三．S1强弱不等
心脏检查examinationofhea
(二)心前区隆起与凹陷
正常人心前区(相当于心脏在前胸壁上的投影) 与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。
有力和心率加快，心尖搏动也可增强。
2)病理情况
①心尖搏动增强(apical pulsation increase) 心尖搏动强而有力，其范围直径大于2cm。 见于各种原因所致的左心室肥大(如高血压性心 脏病、贫血性心脏病、风湿性二尖瓣关闭不全、 主动脉瓣狭窄或关闭不全等)、甲状腺功能亢进、 发热、贫血等。
三、叩 诊
心脏叩诊目的：确定心界， 判定心脏大小、形状及其 在胸腔内的位置。
心脏为不含气器官，其不 被肺遮盖的部分，叩诊呈 绝对浊音(实音)。 被肺遮盖的部分叩诊呈 相对浊音。
叩心界是指叩诊心相对浊音界，因为相对浊音界 反映心脏的实际大小，具有重要的实用价值。
心脏叩诊要领
①遵循一定顺序
心脏叩诊的顺序
第3肋间---左房耳部， 第4、5肋间---左室。 2.心右界 第2肋间---升主动脉和上腔静脉， 第3肋间以下---右房。 3.心上界 第2肋间以上为心底部浊音区--主动脉、肺动脉段。
4.心腰 指主动脉与左室交接处向内凹陷 5.心下界 由右室及左室心尖部组成。
(二)心浊音界各部的组成
心左界第2肋间处相 当于肺动脉段，其下第3 肋间为心房耳部，第4、 5肋间为左室。 右界 第2肋间相当于升主动脉 和上腔静脉，第3肋间以 下为右房；
2) 病理因素：
①心脏疾病 左室增大向左下移位 右室增大向左（上）移位，但不向下移位； 左右室增大向左下移位，并可伴有心界向 两侧扩大； 右位心在胸骨右缘第5肋间。
诊断学心脏视触叩诊
▪ 意义与分期
▪ 收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。 ▪ 舒张期震颤：二尖瓣狭窄 ▪ 连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）
▪ 影响因素
▪ 声音频率：有震颤多数有杂音，但有杂音不一定 有震颤。
▪ 由外向内、由下至上至第二肋 ▪ 右界：先叩出肝上界，从上一肋间
开始
精品课件
（二）正常心浊音界
正常心脏相对浊音界（正常成人）
右（cm） 左(cm)
肋间
2-3
Ⅱ
2-3
2-3
Ⅲ
3.5 - 4.5
记录3-时4 应注明锁骨中线距前正中线的cm数（Ⅳ8-10cm）
5-6
精品课件
心界各部分组成
▪ 左界：
▪ 2肋间处：肺动脉段
精品课件
3. 叩 诊
▪ 叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际 大小
精品课件
精品课件
（一）叩诊方法与顺序
精品课件
叩诊
叩诊方法
– 患者坐位：
板指与肋间垂直
– 患者平卧位：
板指与肋间平行
– 顺序： 从清—浊
注意：
精品课件
叩诊顺序
▪ 先叩左界，后叩右界，从心尖搏动 外2～3cm开始
诊断学
心脏检查
精品课件
心 脏 检 查（1）
心脏视、触、叩诊
精品课件
目录
▪ Inspection
▪ palpation
–正常心前区
–心尖搏动
–心前区隆起
–震颤
诊断学查体
《诊断学》查体内容（要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内完成）1． 肺脏检查检查内容：视诊：呼吸运动、呼吸节律、呼吸频率、呼吸深度触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感叩诊:肺脏叩诊音、肺尖宽度、肺下界、肺下界移动度听诊:正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音评分标准:(要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成）前胸和侧胸检查-—被检查者平卧，充分暴露胸部，检查者立于被检查者右侧视诊 呼吸运动、呼吸节律、呼吸频率、呼吸深度触诊 胸廓扩张度，双手掌展开置于胸廓前下对称位置，左右拇指指向剑突，两拇指间距2cm ，嘱被检查者做深呼吸运动触诊语音震颤，双手掌置于胸部上、中、下对称位置，嘱被检查者发“一”音，并双手依次交换一次触诊胸膜摩擦感，双手掌置于前胸下前侧部或腋中线5、6肋间，嘱被检查者深呼吸叩诊 扳指平行肋间,由外向内、由上向下、两侧对照进行叩诊由上向下叩出右锁骨中线肺下界听诊 前胸部为锁骨上窝、锁骨中线上中下、腋前线上下、腋中线上下,左右两侧共16个部位语音共振,嘱被检查者发“一”音，同语音震颤检查上、中、下位置,两侧对比听诊胸膜摩擦音，嘱被检查者深呼吸，依次在双侧前下侧胸壁听诊背部检查 嘱被检查者坐位,检查者立于被检查者背后视诊 胸廓外形触诊 胸廓扩张度： 语音震颤，双手掌置于肩胛间区上下、肩胛下区内外对称位置，嘱被检查者发“一”音，并双手依次交换一次 叩诊 肩胛间区扳指垂直肋间，肩胛下区扳指平行肋间，由上向下、由外向内、两侧对照进行叩诊叩出肺尖宽度叩出腋中线、肩胛线肺下界叩出肩胛线肺下界移动度听诊 腋后线上下、肩胛间区上下、肩胛下区内外，左右两侧共12个部位2． 血压和心脏检查检查内容:测血压视诊: 心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动触诊: 心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感叩诊： 心界大小听诊： 心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音评分标准:（要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成）测血压被检查者平卧，充分暴露胸部，检查者立于被检查者右侧视诊 心前区有无隆起与凹陷，心尖搏动位置,检查者下蹲，以切线方向进行观察，心前区有无异常搏动触诊 手掌置于心前区，用并拢的指腹确定心尖搏动位置、范围、是否弥散、有无抬举性心尖搏动,确定有无异常搏动用手掌尺侧小鱼际触诊心前区有无震颤及胸骨左缘第四肋间有无心包摩擦感叩诊 心脏相对浊音界，先叩左界，从心尖搏动最强点外2—3cm 处开始，由外向内，由清变浊，做标记，如此自下而上叩至第二肋间，叩右界沿右锁骨中线，自上而下叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第二肋间，然后用直尺测量左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁{叩单侧 即可骨中线与前正中线间的距离听诊先将听诊器体件置于心尖搏动最强的部位,听诊心率（1分钟)、心律、心音（强度、心音分裂）、额外心音、杂音，然后循逆时针依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊在胸骨左缘3、4肋间听诊有无心包摩擦音3．腹部检查检查内容：视诊：腹部外形、腹壁情况、腹壁静脉、呼吸运动、胃肠型和蠕动波、上腹搏动听诊：肠鸣音、血管杂音、摩擦音触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块、液波震颤、振水音、脏器触诊(肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、胰腺）叩诊:腹部叩诊音、肝脏叩诊、脾脏叩诊、移动性浊音、肝区、肾区叩击痛评分标准:（要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成)被检查者平卧，充分暴露腹部，检查者立于被检查者右侧视诊腹部外形（蹲下平视）、腹壁皮肤、有无腹壁静脉曲张、呼吸运动、有无胃肠型和蠕动波、有无上腹搏动听诊脐周肠鸣音(1分钟），听诊有无血管杂音和肝区、脾区摩擦音叩诊检查腹部叩诊音分布，脐水平线上叩诊移动性浊音右锁骨中线上自上向下叩诊肝界，检查肝区有无叩击痛，左腋中线上叩诊脾界嘱被检查者坐位，检查者立于被检查者背后输尿管点检查，双手拇指依次深压肋脊点(第12肋与脊柱的交角顶点）、肋腰点（第12肋与腰大肌外缘的交角顶点）检查有无肾区叩击痛嘱被检查者双腿屈曲稍分开触诊自左下腹开始沿逆时针方向单手滑行浅触诊，再单手或双手重叠以并拢的手指末端逐渐加压深部滑行触诊，自左下腹开始，沿逆时针方向进行,注意腹壁紧张度、有无压痛及反跳痛、有无腹部包块肝脏触诊,右手四指伸展并拢，示指桡侧缘与右肋弓缘大致平行，自右髂窝沿右锁骨中线向肋缘滑行移动，同时嘱被检查者做腹式深呼吸，与呼吸配合，向上直至触及肝缘或肋缘,也可将左手拇指置于季肋部,余四指置于背部配合右手行双手触诊；前正中线触诊肝脏，从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸配合，向上直至剑突下[2］Murphy's征检查，左手掌平放于被检查者右胸下部，以左手拇指勾压腹直肌外缘与右肋弓交界处,嘱被检查者缓慢腹式深吸气，观察其有无吸气中止及疼痛脾脏触诊，左手掌托于被检查者左腰部第7-10肋处,右手四指伸展并拢，指端与左肋弓缘大致垂直，自脐部开始,与呼吸配合深部滑行移动，直至触及脾缘或左肋缘；再嘱被检查者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲同样方法进行触诊肾脏触诊,左手从后面托起被检查者右腰部，右手掌平放于右腰部，手指大致平行于右肋缘向右上腹方向进行深触诊，同法检查左侧肾脏肾脏输尿管点检查,双手拇指依次深压季肋点(第10肋前端）、上输尿管点（脐水平线腹直肌外缘）、中输尿管点（髂前上棘水平腹直肌外缘）检查麦氏点，脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处在耻骨联合上方触及有无胀大的膀胱检查液波震颤，左手掌轻贴于被检查者右侧腹壁，右手指端扣击左侧腹壁，必要时让被检查者用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上,再扣击左侧腹壁检查振水音，左耳凑近被检查者上腹部，右手指端冲击触诊上腹偏左处4．全身浅表淋巴结及头面颈部检查检查内容：全身浅表淋巴结触诊：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝头面部检查：头颅（外形、有无压痛）、眼(视力、视野、眼睑、结膜、眼球运动、巩膜、瞳孔、对光反射、调节辐辏反射）、耳（耳廓、外耳道、乳突、听力）、鼻（外形、鼻中隔、有无出血及分泌物、鼻副窦)、口（口唇、口腔粘膜、牙、牙龈、舌、咽、扁桃体、腮腺)颈部检查:颈部外形、颈部运动、颈部皮肤与包块、颈部血管、甲状腺、气管位置评分标准：(要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成）浅表淋巴结检查，双手或单手依次滑行触诊耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝（尖、内、前、后、外5群）、滑车上、腹股沟（上、下2群）、腘窝淋巴结观察头颅外形、毛发分布，触诊有无压痛眼：观察眼睑闭合，检查结膜及巩膜,观察瞳孔大小,取手电筒检查直接和间接对光反射,检查聚合（调节辐辏）反射,检查左右眼球的运动,粗测视野耳:观察耳廓外形,检查外耳道、乳突，粗测听力鼻:观察鼻外形、鼻中隔和鼻腔，检查两侧鼻通气，触压双侧额窦、筛窦和上颌窦口：观察口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、扁桃体、咽后壁,触压双侧腮腺]颈：观察颈部外形、皮肤和血管，触诊有无包块，观察甲状腺大小。
心脏检查1-视触叩
3.心包摩擦感
正常心包脏层与壁层表面光滑， 两层间有20～30ml液体起滑润作用。
心包炎时，由于 纤维蛋白沉着，使心 包脏壁两层变粗糙， 粗糙的心包膜随心跳 互相摩擦产生振动， 可通过胸壁触诊感知。 一般用小鱼际肌处手 掌触诊。
胸骨左缘第4 肋间处心脏不被肺覆盖，而且接近胸 壁，在此处最易触及心包摩擦感。
减弱为腹主动脉搏 动
二、触 诊
palpation
（一）触诊方法
手掌、手指触诊
（二）触诊内容
1.心尖搏动
2.震 颤
3.心包摩擦感
1.心尖搏动
心尖搏动的位置、强弱和范围 心脏搏动的速率和节律 心尖搏动的凸起冲击胸壁，标志着心室收缩的开始。
借此确定心音、杂音及震颤出现的时间。
左心室增大时，用 一手指末节轻触心尖搏 动处，可感到手指被抬 起，称抬举样心尖搏动， 是判断左室肥大的可靠 体征。
右心室增大时， 心尖搏动向左移位
先天性右位心时，心尖搏动位于胸部 右侧相应位置。
一侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧； ② 胸部疾病：
右侧胸腔大量积液
右肺纤维化
左侧胸膜增厚粘连
肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧。
③ 腹部疾病： 大量腹水或腹腔内巨
大肿瘤时，心尖搏动位置 上移。
膈肌位置上升
体位
• 卧位时，隔肌位置较坐位稍上移，心 尖搏动可稍上移；
• 左侧卧位时，心尖搏动可左移2～ 3cm；
• 右侧卧位时，向右移1～2.5cm。
体型 • 矮胖体型者，心脏常呈横位，
心尖搏动可上移至第4肋间； • 瘦长体型者，心脏呈悬垂位，
心尖搏动向下移至第6肋间。
（2）病理因素
① 心脏疾病： 左心室增大时，心尖搏动向左下移位
诊断学要点总结--心血管检查
诊断学要点总结--心血管检查一、视诊、触诊、叩诊心脏基本概念靴型心左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。
常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。
二尖瓣型心当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界型如梨。
常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。
视诊心前区隆起胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。
常见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄；心尖搏动正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm。
心尖搏动移位心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大；心尖搏动向左向下移位，为左心室增大的表现；当左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移位，但常伴心浊音界向两侧扩大。
负性心尖搏动心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。
见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
心前区异常搏动：剑突下搏动可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。
鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有二种。
一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。
心底部异常搏动胸骨左缘第2肋间收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压；胸骨右缘第2肋间收缩期搏动多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
胸骨左缘3、4肋间搏动多见于右心室搏出的压力负荷增加所致的右心室肥大。
触诊心尖搏动用触诊确定心尖搏动的位置比视诊更为准确。
触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助于确定S1。
心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。
震颤震颤是触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。
为心血管器质性病变的体征。
一般情况下触诊有震颤者，多数也可以听到杂音。
诊断学心脏体格检查
自下而上，由外向内
贵阳医学院《诊断学》教学组
内容
心脏叩 诊
1. 叩诊左界
从心尖搏动点所在的肋间开始 由心尖搏动点外2~3cm处从外向内叩，确定心界 按肋间隙顺序向上叩，直至第二肋间隙为止
贵阳医学院《诊断学》教学组
医学院《诊断学》教学组
思考题
➢见《实习指导》 ➢下一次实习课提问
贵阳医学院《诊断学》教学组
熟练及背诵
下发体检内容及顺序
贵阳医学院《诊断学》教学组
参考书目
《诊断学》实习指导 《诊断学》第6版 《体检录像》西安版
贵阳医学院《诊断学》教学组
贵阳医学院《诊断学》教学组
血管视诊
1.颈部血管 2.肝颈静脉回流征 3.毛细血管搏动征
贵阳医学院《诊断学》教学组
血管触诊
一般选用桡动脉 内容：
脉率、脉律、血管紧张度、脉搏强弱 注意有无水冲脉、交替脉、奇脉等
贵阳医学院《诊断学》教学组
血管听诊
注意有无枪击音、杜勒氏二重杂音等
贵阳医学院《诊断学》教学组
贵阳医学院《诊断学》教学组
血压测量
注意事项
血压测量一般为右上肢 血压计零点与被检查的手臂放在与右心房同一水平 一般应连测2~3次，至少应重复1次，取其最低值记录 重复测量时
应先使血压计的水银柱平面降回零点 间隔片刻后再进行测量
贵阳医学院《诊断学》教学组
作业
实习报告
按病历编写格式记录检查结果 下一次实习课时交
0.5-1.0cm处 搏动范围直径2-2.5cm
贵阳医学院《诊断学》教学组
心脏触诊
方法
右手手掌尺侧（小鱼际）触诊 或食指、中指、环指指腹并拢触诊
诊断学基础——心脏检查-
第一、二心音间的区别
第一心音
第二心音
声音特点
音强、调低、时限长
最强部位
心尖部
与心尖搏动和 颈动脉关系
同时出现
心音之间的距离 S1到S2较短
音弱、调高、时限短 心底部 稍迟出现
S2 到下次S1较长
(三)第三心音
• 出现于舒张早期，第二心音之后
• 机理
• 舒张早期，心室快速充盈，血流冲击心室 壁、腱索引起的振动。
胎心律：后者心率增快，一般＞120次／ 分
二者见于大面积心梗或严重心肌炎
• • 心音分裂：(splitting of heart sound) • 概念 • S1分裂： • 少数儿童和青年 • 右束支传导阻滞 • 右心衰竭
第二心音分裂
• 第二心音中A、P成分距离增加，它分为 四种类型：
– 生理性分裂 – 通常分裂（一般分裂） – 固定性分裂 – 反常分裂（逆分裂）
一、视诊
• 受检者取仰卧位，检查者站在患者右侧，视线与 胸廓同高。
• （一）心前区隆起与凹陷：正常人前胸左右对称， 异常情况：
• 1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋 ห้องสมุดไป่ตู้与肋间的局部隆起。常见原因：fallot四联症、 肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄，也可由于儿 童期大量心包渗液挤压胸壁以致外观显得饱满。 胸骨右缘第二肋间局部隆起：提示主动脉弓动脉 瘤或升主动脉扩张，常伴有搏动。
（三）心前区异常搏动
• 1. 胸骨左缘第3~4肋间搏动：右心室肥大 • 2. 剑突下搏动：右心室收缩期搏动（肺气
肿、右心室肥大）；或腹主动脉搏动（腹 主动脉瘤）；鉴别：深吸气后，搏动增强 为右心室搏动。 • 3. 心底部异常搏动：胸骨左缘第二肋间： 肺动脉扩张、肺动脉高压，青年人情绪激 动或体力活动时；胸骨右缘第二肋间：主 动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
诊断学心脏检查视、触、叩、听方法讲解
心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变
心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响
病理条件：
心脏疾病
左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位
胸部疾病 腹部疾病
心尖搏动强度及范围的改变
生理条件：胸壁厚与薄
肋间宽与窄 运动、激动
病理条件：
增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
（三）心包摩擦感
产生机制：急性心包炎时，心包 膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏 收缩时脏层与壁层心包摩擦产生 振动传至胸壁所致。
心外因素：胸壁厚度、肺含气量多少等。
第一心音增强（举例）
二尖瓣狭窄→左心室充盈↓→收缩时间↓
↓
↓
二尖瓣位置低 左室内压迅速上升
（心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快
↓
↓
二尖瓣膜关闭振动幅度大
第一瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
（三）听诊内容
• 心率 • 心律 • 心音 • 额外心音 • 杂音 • 心包摩擦音
1．心率 每分钟心跳的次数
正常成人心率范围60～100次/分 成人心率 > 100次/分，称心动过速 成人心率 < 60次/分，称心动过缓
2．心律 心脏跳动的节律
正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐 （心律随呼吸改变）
诊断学体格检查(检体诊断)复习重点,练习题有答案.
诊断学重点内容绪论1、症状: 患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等.主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.，3、诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状;2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅;3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断;6)病历与诊断方法第一篇常见症状1、体征：医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等，2、发热：(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热)1)正常体温:正常人腋测体温36℃~37℃左右.发热时,体温每升高1℃,脉搏增加10~20次/分.2)稽留热:体温持续于39~40℃以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1℃.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.3)弛张热:体温在39℃以上,但波动幅度大,24小时体温差达2℃以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期5)发热的原因:①感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.③原因不明发热6) 以发热为诉的问诊要点:(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；3、牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症4、胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因：1)胸壁疾病,如肋骨病变；2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等；3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等；4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等。
临床诊断学：心脏检查(视触叩)
触诊
(Palpation)
补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或
舒张期 (diastolic period) 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中指指腹或单指
进行触诊
心脏触诊
触诊内容
心尖搏动 • 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体征
体位改变/ 肥胖/小儿/妊娠 体型瘦长
生 理 性
移位
病 理 性
心 脏 原 因：
右心室扩大
左心室扩大
双心室扩大
右
位
心
心脏外原因：
纵膈移位
横膈移位
1. 位置的改变
（1）生理因素 心尖搏动位置主要受体位和体型的
影响
体位
卧位时，隔肌位置较坐位稍上移，心尖搏 动可稍上移；
左侧卧位时，心尖搏动可左移2～3cm； 右侧卧位时，向右移1～2.5cm。
左、右心室增大，向左下移位， 伴心浊音界两侧扩大
（扩张型心肌病）
② 胸部疾病：
一侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧
右侧胸腔大量积液
左侧胸膜增厚粘连 右肺纤维化 肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧。
严重肺气肿等
横膈下移使心脏垂位
③ 腹部疾病：
膈肌位置上抬
大量腹水或腹腔内巨大肿瘤时，心尖 搏动位置上移。
目录
Inspection
palpation
• 正常心前区
• 心尖/心前区搏动
• 心前区隆起 • 心尖搏动 • 心前区异常搏动
• 震颤 • 心包摩擦感
•正常心尖搏动Percussion
•心尖搏动的移•位叩诊法
•强度与范围的•改叩变诊顺序
诊断学-心脏检查
心脏触诊
பைடு நூலகம்
内容： １、心尖搏动及心前区 异常搏动 ２、震颤 （thrill） ３、心包摩擦感
方法： 右手全手掌、手掌尺侧
心前区震颤的临床意义
时期
部位
常见疾病
收缩期 胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
肺动脉狭窄
胸骨左缘3-4肋间
室间隔缺损
舒张期 收缩期
连续性
心尖区 心尖区
胸骨左缘第2-3肋间
二尖瓣狭窄 重度二尖瓣关闭不全
动脉导管未闭
心脏触诊
心包摩擦感(pericardium friction rub)：胸骨左缘 第4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。 前倾体位、呼气末更明显，见于急性心包炎 （心包膜纤维素渗出）。
或示指和中指及环指指腹 并拢触诊。
心脏触诊
心尖搏动及心前区异常搏动
１、心尖区抬举性搏动：由于左室肥厚，心尖区可出现徐缓、有力、 较局限的搏动使手指尖端抬起且持续至第2心音开始。 ２、震颤：触诊时手掌感到的一种细小震动感， 与猫喉部的呼吸震颤相似，又称猫喘。机制： 血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流→瓣膜、 心腔壁振动传至胸壁所致。临床意义：器质性 心脏病的特征性体征，有震颤即有杂音，见于 先心及狭窄性瓣膜病。
心脏叩诊
运用叩诊法确定心界大 小。心相对浊音界反映 了心脏的实际大小。
• 叩诊方法：间接叩诊法
• 叩诊顺序：先左界后右界 →由下而上→由外向内。
正常成人心脏相对浊音界
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*先天性右位心：位于右侧相应位置
②心脏以外的因素
*纵隔移位 纵隔向患侧移位，心尖搏 动向患侧移位，见于一侧胸膜粘连、 肥厚或肺不张 。
纵隔向健侧移位，心尖搏动向健侧移 位，见于一侧胸腔积液或气胸。
*横膈移位 横膈抬高可使心脏横位， 心尖搏动向外移位见于大量腹水、腹 腔巨大肿瘤。
第五节 心脏检查
(cardiac examination)
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➢教学要求
【掌握】 1．S1与S2产生的机理，鉴别要点 ，增强、减弱的临床意义 2．心脏杂音听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音 3．正确测量血压的方法 【熟悉】 1．心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界 2．心脏杂音的产生机理、临床意义 3．常见心律失常的特点(心动过速、心动过缓、过早搏动及心
病变 AS
PS 室间隔缺损 动脉导管未闭
MS 重度MI
（三）心摩擦感
1.产生机制: 急性心包炎 心包膜纤维素渗出 心脏 收缩时脏层与壁层摩擦 震动 胸壁 2.特点： ①心前区或L3、4清晰 ②双期出现 ③收缩期、前倾位、呼气末明显
Quistions
1.心脏视诊内容（3点） 2.心前区隆起的临床意义 3.心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。 4.负性心尖搏动概念及意义。 5.剑突下搏动原因及鉴别 6.心脏触诊内容 7.抬举样心尖搏动概念、意义. 8.震颤产生机制及临床意义 9.心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别
房颤动) 4．脉搏检查方法及血管体征。其改变的临床意义 【了解】
➢教学内容
一.心脏视诊(inspection) 二.心脏触诊(palpation) 三.心脏叩诊(percussion) 四.心脏听诊(auscultation)
• 掌握S1与S2产生的机理，鉴别要点
心脏检查的重要性
是心血管疾病诊断的基本功，许多心脏病通过详细问诊 和体检可做出诊断
胸骨左缘第3、4肋间搏动： 见于右心室肥大 剑突下搏动 ：见于右心室肥大、腹主动脉搏动。
两者鉴别方法：①深吸气 ②手指平放
心底部搏动 肺动脉区收缩期搏动多见于肺动脉扩 张或肺动脉高压
主动脉区收缩期搏动：多见于主动脉 弓动脉瘤或升主动脉扩张
1、方法 检查者先用右手全手掌开始检查， 置于胸前区，然后逐渐缩小到用手掌 尺侧（小鱼际）、或示指、中指及环 指指腹并拢同时触诊，必要时也可单 指指腹触诊。
虽然新的诊断手段不断完善，但不能取代心脏检查。有 些心脏异常情况只能通过体检发现，如杂音的性质、奔 马律、奇脉等
心脏检查简单、方便、经济、迅速
心脏检查时注意事项
环境 温暖、安静、光线充足 病人多取卧位也可取坐位，必要时取
多个体位 医生站在患者右侧按照视、触、叩、
听检查顺序进行
视诊 一、胸廓畸形 二、心尖搏动 三、心前区搏动
胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起： 多见于主动脉弓 动脉瘤或升主动脉扩张。
2、鸡胸、漏斗胸（funnelchest）、脊柱畸形
二、心尖搏动 (apical impulse)
概念 主要由于心室收缩时心脏摆动， 心尖向前冲击胸壁在相应部位形成。
正常人心尖搏动：位置 左侧第五肋 间锁骨中线内侧0.5~1.0厘米 范围 直 径2.0~2.5厘米
正常人胸廓两侧对称
一、胸廓畸形 （chest deformity）
1、心前区隆起（precordial prominence）：多见于先天性
心脏病造成心脏肥大,在儿童生长发育完成前影响胸廓正 常发育
胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起： 见于右心 室肥大，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或 大量心包积液。
1、心尖搏动移位
生理性因素
体位： 仰卧位略向上移位， 左侧卧 位向左移位2.0~3.0厘米， 右侧卧位向 右移1.0~2.5厘米
体型： 肥胖、小儿、妊娠向上外移位， 瘦长体型向内下移位
病理性因素
①心脏本身的因素
*左心室增大： 向左下移位，见于主动脉瓣关 闭不全
*右心室增大： 向左甚至略向上移位，见于二 尖瓣狭窄
病理情况
*心脏本身因素 心尖搏动增强见于心肌收缩力增强 如高热、严重贫血、甲亢或左心室肥厚。心尖搏动 减弱见于心肌收缩力减弱及 其他因素 如心包积液。
*心脏以外的因素 如肺气肿，胸腔积液、积气 3.负性心尖搏动(inward impuse)
①粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连 ②重度右室肥大。
三、心前区搏动
2
、
内
容
（1）心尖搏动及心前区隆起
（2）震颤(thrill)
（3）心包摩擦感（sense of pericardial friction）
（1）心尖搏动及心前区搏动 心尖区抬举性搏动(heaving apex impulse)
为左心室肥厚体征 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动为右心室
肥厚的可靠指征 （2）震颤 定义 触诊时手掌感到的一种细小震动感，与
横膈下移可使心脏垂位， 心尖搏动向内下移位见于严重肺气肿
2.心尖搏动强度与范围的改变 ①胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄 减弱
⑴生理 ②胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动 增强
⑵病理①高热，贫血，甲亢，心肌肥厚 增强 减弱 ②扩张心肌病，AMI，心包积液
2.心尖搏动强度与范围的改变
生理情况 胸壁肥厚、乳房下垂或肋间隙狭窄：心尖搏 动减弱搏动范围缩小。胸壁薄、肋间隙增宽：心尖搏 动增强搏动范围扩大
在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘
震颤
机制： 血液 狭窄口径或异常方向流动 涡流
瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁 注意：部位、时期 临床意义：器质性心脏病 ①先天性心血管病 ②狭窄性瓣膜病 ③严重关闭不全－房室瓣
❖心前区震颤的临床意义
部位 R2
L2 L3-4 L2 心尖区 心尖区
时相 收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期