肺栓塞的临床表现与初步诊断

体征：（不能忽视） • 呼吸次数（>20次/分） • 心率次数（>100次/分） • 颈静脉充盈、搏动（反映右心室负荷增
加） • 下肢静脉检查（患肢浅静脉扩张、僵硬
度增加、肿胀，若一侧大腿或小腿周径 较对侧大1公分，即有诊断意义）
肺栓塞的诊断
一般讲，有症状的PE通常会出现某种程 度的实验室检查改变，如X-线胸片、心 电图、UCG及动脉血气等，据此可做出 初步的诊断
• 不经治疗死亡率高，达20-30%，死亡率 占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤 和心肌梗塞
• 诊断明确并经治疗者死亡率明显下降， 可降至2-8%
肺栓塞的发病诱因
• 创伤骨折中15%患者发生PE • 外科术后的深静脉血栓形成更重要，有
50%以上发生PE • 长期卧床或不活动（乘机、乘车） • 慢性心肺疾病、肾病综合症 • 恶性肿瘤、血液病 • 肥胖症、妊娠及口服避孕药等
肺栓塞的临床类型
常见的临床类型： • 猝死型 • 急性肺原性心脏病型 • 不能解释的呼吸困难型 • 肺梗死型 • 慢性栓塞性肺动脉高压型
肺栓塞的典型临床表现
症状（三联征）： • 呼吸困难 • 胸痛 • 咯血 患者不到1/3， 多数仅有一两个症状，以原 因不明的劳力性呼吸困难最为常见
肺栓塞的临床表现
Scan Category High Intermediate Low
Probability of PE(%) 87 30 14
JAMA 1990;263:2753-2759
肺栓塞的其他检查
• 血气分析：PaCO2减少，pH升高，伴有 或不伴PaO2下降，均有利于PE的诊断。
• 血清D-二聚体测定<5ug/L，有除外急性 PE的意义。
• or one large segmental perfusion defect and >=2 moderate segmental perfusion defects and normal ventilation;
• or >=4 moderate segmental perfusion defects and normal ventilation.
肺栓塞的发病诱因
• 吸烟 • 性别 • 年龄（每大10岁，PE发生可能性增高3倍） • 遗传缺陷-抗ATⅢ缺陷、遗传性凝血异常、
纤溶酶原缺乏、有关凝血因子突变等
肺栓塞的临床类型
• PE的临床谱广 • 取决于PE的范围和 心肺功能状态 • 1-2个肺段栓塞无症状，到十几个肺段栓
塞引起急性肺原性心脏病，甚至猝死
• defects surrounded by normally perfused lung (stripe sign)
• >3 small (<25% of segment) segmental perfusion defects with a normal chest xray
• nonsegmental perfusion defects(cardiomegaly, aortic impression, enlarged hila)
肺栓塞的V/Q核素检查
• Normal ventilation and perfusion lung scans(V/Q)rule out PE. A normal scan shows no perfusion defects, with normal lung outlines on the chest x-ray.
ray parenchymal opacity in upper or middle lung zone; corresponding V/Q defects and large pleural effusion;
肺栓塞的V/Q核素检查
• any perfusion defects with substantially larger chest x-ray abnormality;
normal chest x-ray findings; • V/Q defects and small pleural effusions;
and scan that is difficult to categorize as a normal-,low-,or high-probability scan.
• 对下肢深静脉血栓的检查（是诊断PE的 重要标志）
肺栓塞的其他检查
对下肢深静脉血栓的检查（是诊断PE的重 要标志）： • 静脉造影 • 血管彩色多普勒 • 放射性核素静脉造影 • 下肢阻抗容积波图 • 下腔静脉和下肢静脉近心端增强CT或
MRI检查
肺栓塞临床结果的影响因素
• 栓子大小、数量 • 多发栓子递次栓塞的间隔时间 • 基础心肺储备情况 • 个体反应差异 • 血栓溶解速度
肺栓塞的V/Q核素检查
An intermediate-probability scan is defined as one which has the following: • 1 moderate or <=2 large segmental
perfusion defects with normal ventilation • V/Q defects and chest x-ray parenchymal
肺栓塞的V/Q核素检查
An low-probability scan is defined as one which has the following: • multiple matched V/Q defects, regardless
of size, with normal chest x-ray findings; • corresponding栓塞的临床表现与初步诊断
北京协和医院 张抒扬
肺栓塞定义
PE：内源性或外源性栓子堵塞肺 动脉或其分支引起的肺循环障碍 的临床病理生理综合症，发生肺 出血或坏死者称肺梗死。
肺栓塞的特点
• 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心 病和高血压病
• 易漏诊及误诊，国内对PE的警惕性不高， 正确诊断率低，漏诊率高达80%以上
肺栓塞的V/Q核素检查
A high -probability scan is defined as a
scan showing the following:
• >2 large segmental perfusion defects without ventilation or chest x-ray abnormalities;
肺栓塞生存的主要影响因素
• 肺动脉的压力 • 心脏指数 • 动脉血氧分压
肺栓塞的心电图表现
非特异性，非诊断性，但却有价值。 急性PE的心电图变化的病理生理学基础： 急性右心室扩张，其心电图变化常是一过 性的，多变的，需动态比较观察。
肺栓塞的心电图表现
常见的心电图表现： • 电轴右偏 • SⅠQⅢTⅢ型（Ⅰ导联S波变深，>1.5mm即有意
义，Ⅲ导联出现q波和T波倒置） • 右心前导联V1-2及Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置即有
肺栓塞的V/Q核素检查
A very -low-probability scan is defined as having <=3 small (<25% of segment) segmental perfusion defects with a normal chest x-ray.
肺栓塞的可能性
意义 • 顺钟向转位至V5；完全性或不完全性右束枝传
导阻滞，有时仅有V1-V3R-5RS波粗顿、挫折。
肺栓塞的心电图表现
• 急性PE的心电图改变是一柄“双刃剑”， 用得好有助与PE的诊断，反之，将误诊为 其他心脏病，如冠心病、心肌炎等。 • 应结合临床加以判断。
肺栓塞的胸片表现
有症状的PE患者胸X-线平片可能正常，但 多有改变，如区域性肺血减少或肺血分布 不均；肺容积缩小，患侧膈肌抬高；肺阴 影不多见，对肺部阴影伴或不伴咯血，或 伴胸腔积液者，在鉴别诊断中要考虑到肺 梗死的可能。
opacity in the lower lung;
肺栓塞的V/Q核素检查
An intermediate-probability scan is defined as one which has the following: • sing moderate matched V/Q defects with
肺栓塞的超声心动图表现
直接征象： • 肺动脉主干及其左右分支栓塞 间接征象： • 右室扩大，室间隔左移，左室 变小，呈
D字形，右室运动减弱，肺动脉增宽，三 尖瓣返流及肺动脉高压
肺栓塞的V/Q核素检查
• High-probability scan • Nondiagnostic scan
Intermediate-probability scan Low-probability scan Very-low-probability scan • Normal scan