昆明市城镇职工基本医疗保险有关问题的处理意见-昆政发[2002]6号

昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法

元/月、371元/次。
四、结算管理
医保经办机构依据《昆明市城镇职工基本医疗保险病种结算标准》，根据定点医疗机构病种出院的数量，按照“超支不补、节
约奖励”的原则，与医疗机构结算。
结算办法的结算标准是医保经办机构对各定点医疗机构符合病种范围住院费用的统筹结算指标。参保患者就医时，仍按医保政策规定享受相关医疗待遇。
病种结算是通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定和执行，达到医疗资源利用的规范化、标准化。实行病种结算管理，应坚持合理医疗与保障基本医疗需求相结合、定额结算与基本服务标准相结合、总量控制与分类管理相结合的原则。
二、病种及结算标准的确定
病种范围依据本地区医疗技术设施的实际、疾病发生率、费用支付情况等综合因素确定，首批确定13个病种，今后将逐步扩大病种范围，由市劳动保障和卫生部门公布实施。
昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法
病种付费结算办法是根据“昆明市政府令第 23号”，结合昆明市城镇基本医疗保险实
施的实际情况而制定，其实施的目的是为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险费用结算办法，加强住院费用管理，规范医疗机构服务行为，合理配置医疗资源，保障职工基本医疗需求。
一、基本原则
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。 2022年 3月22 日星期二下午5 时46分 55秒17 :46:552 2.3.22
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7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。20 22年3 月下午5 时46分 22.3.22 17:46 March 22, 2022
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8、业余生活要有意义，不要越轨。20 22年3 月22日星期二5 时46分 55秒17 :46:552 2 March 2022

昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知

昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府•【公布日期】2003.12.10•【字号】昆政发[2003]34号•【施行日期】2004.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知（昆政发[2003]34号）各县(市)、区人民政府，市政府各委、办、局，三个开发(度假)区管委会：现将《昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》、《昆明市企业特困职工医疗救助暂行办法》等两个医改配套文件印发给你们，请认真贯彻执行。

二00三年十二月十日昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为进一步完善社会保障体系，促进就业与再就业，保障本市城镇灵活就业人员的基本医疗需求，根据国家和省的有关规定，制定本办法。

第二条本办法中所指灵活就业人员是指：本市行政区域内城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业人员。

第三条灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。

第四条市劳动和社会保障行政主管部门负责本办法的组织实施，医疗保险经办机构负责经办具体业务。

第二章参保方式第五条灵活就业人员参加基本医疗保险可选择建立统筹基金和个人帐户，也可选择只建立统筹基金不建立个人帐户。

选择建立统筹基金和个人帐户的，享受住院和门诊医疗保险待遇；选择只建立统筹基金不建立个人帐户的，享受住院医疗保险待遇，不享受门诊医疗保险待遇。

第六条灵活就业人员参保时，应持本人《身份证》（或《暂住证》）、《户口册》及相关就业证明材料，到户籍所在地（或《暂住证》申领地）医疗保险经办机构办理参保登记、核定手续，也可委托经市劳动和社会保障行政主管部门认可的社会保障事务代理机构为其办理参保手续、代缴医疗保险费。

第三章医疗保险费的筹集和管理第七条灵活就业人员参加基本医疗保险，以昆明地区上年度职工平均工资为缴费基数，按以下费率缴纳基本医疗保险费：（一）选择建立统筹基金和个人帐户的灵活就业人员，按12%的费率缴纳基本医疗保险费，其个人帐户的划入标准按《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。

医保政策

昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为建立与社会主义市场经济体制相适应的城镇基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关法律、法规、结合我市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于昆明市行政区域内的下列城镇用人单位及单位及其职工：(一)本规定适用于昆明市行政区域内的下列城镇用人单位及其职工；(二)国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工；(三)社会团体、民办非企业单位及其职工；(四)境外企业驻昆代表机构及其中方职工；(五)依据本规定参加医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。

第三条城镇个体劳动者参加基本医疗保险的办法另行制定。

第四条城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持以收定支的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

第五条市和县(市)区劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门。

各级基本医疗保险经办机构(以下简称)具体承办基本医疗保险业务。

第六条基本医疗保险基金由地税部门征缴，纳入财政专户管理第二章基本医疗保险基金的筹集第七条基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和基本医疗保险个人帐户(以下称个人医疗帐户) 构成。

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以职工上年度工资总额为基数，按10%的比例缴纳；职工以本人上度工资收入作为基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费不计征税费。

第八条用人单位参加基本医疗保险时，须提前一个月按上年度单位工资总额(含养老金)的1%一次性缴纳基本医疗保险启动金，其中40%计入统筹基金帐户，60%计入个人医疗帐户。

昆明市人民政府办公厅关于调整昆明市城镇职工医疗保险缴费有关事

昆明市人民政府办公厅关于调整昆明市城镇职工医疗保险缴
费有关事项的通知
【法规类别】其他保险社会福利与社会保障
【发文字号】昆政办[2015]93号
【发布部门】昆明市政府
【发布日期】2015.05.29
【实施日期】2015.05.29
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
昆明市人民政府办公厅关于调整昆明市城镇职工医疗保险缴费有关事项的通知
（昆政办[2015]93号）
各县、区人民政府，市政府各委办局，各国家、省级开发（度假）园区，各直属机构：
为进一步完善昆明市医疗保险政策体系，减轻企业缴费负担，根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府第23号令）和《昆明市城镇职工重特病医疗统筹暂行规定》（昆政发〔2001〕1号）等有关文件精神，现就昆明市城镇职工医疗保险缴费调整有关事项通知如下
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昆明市人民政府关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见

昆明市人民政府关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见文章属性•【制定机关】昆明市人民政府•【公布日期】2011.05.31•【字号】昆政发[2011]47号•【施行日期】2011.05.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文昆明市人民政府关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见（昆政发〔2011〕47号）各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各国家级、省级开发（度假）园区，各直属机构：为完善我市基本医疗保障管理体制，加快推进我市统筹城乡基本医疗保障制度建设，根据中共中央、国务院《关于深化医疗卫生体制改革的意见》等文件精神和市委九届七次全体（扩大）会议及《政府工作报告》要求，结合我市实际，现就我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称：城乡医疗保险）实行一体化管理，提出以下意见：一、充分认识实行城乡医疗保险一体化管理的重要性实行城乡医疗保险一体化管理，是统筹城乡社会保障体系的需要。

医疗保险制度作为社会保障制度的重要组成部分，对提高人民群众健康素质发挥着重要作用。

长期以来，我国城乡二元化的社会保障体系，使医疗保障体系也呈现二元化特征，城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗分属不同的部门管理，制度分设、管理分离。

随着城镇化建设步伐的加快和统筹城乡社会保障体系的不断推进，中共中央、国务院《关于深化医疗卫生体制改革的意见》强调：“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源”；市委九届七次全体（扩大）会议和《政府工作报告》提出了“完善基本医疗保障管理体制，实现新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险一体化管理”的要求，为实行城乡医疗保险一体化管理指明了方向。

我们要按照科学发展观的要求，从建立统筹城乡社会保障体系和推进医改顺利实施的大局出发，理顺体制，创新机制，实行城乡医疗保险一体化管理。

昆明市城镇职工基本医疗保险结算办法

我们以我院今年2季度为例：我们以我院今年季度为例：季度为例服务质量评价平均住院日，我们控制在15天左右天左右；平均住院日，我们控制在天左右；住院结算人数增长率，一季度出院人数481人，二季度出住院结算人数增长率，一季度出院人数人院人数602人，增长率为院人数人增长率为25.16%；；住院费用增长率：住院费用增长率：31.67%；；统筹基金支付比例：统筹基金支付比例：94.42%；；自费率：自费率：5.58%；；药品费占比：药品费占比：55.65%，扣1分；，分理疗占比：理疗占比：3.08%，扣1分；，分检查、检验费用占比：检查、检验费用占比：31.53%，扣5分；，分基本药品使用率不作为考核项目；基本药品使用率不作为考核项目；最后得分：最后得分：5+20+30+20+5+4+4+0+5=89分。分
考核类别四、医院医保管理工作（10）
考核项目
分值 2
评
分
标
准
配合医疗保险经办机构进行现场核查按时、按要求提供规定数量抽审病历或相关材料按时完成审核确认及费用结算工作设置医保政策咨询台、投诉台（意见箱），并有专人负责
未派专人参与现场核查，一次扣1分。不能积极与医院科室进行协调沟通，导致现场核查受到人为阻扰而无法进行的，一次扣2分未按规定提供的，每次扣1分。
绩效考核分类表
绩效评价分类 A 考核分值 95分以上 85-94 分 75-84 分 75分以下预付方式审核模式
提前预付3个月费用（按上年度同期70%计算）提前预付一个月费用（按上年度同期70%计算）按实际发生费用按月预付（当月70%）当期结算完成后再予支付

云南省省本级城镇职工医疗保险常见问题解答

云南省省本级城镇职工医疗保险常见问题解答第一部分医疗保险经办服务常见问题解答一、城镇职工基本医疗保险如何缴费？基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以职工上年度工资总额作为基数，按的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为基数，按的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

二、城镇职工基本医疗保险基金如何构成？城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

三、城镇职工基本医疗保险的个人账户划账比例？按参保人员的年龄，以不同比例划入个人帐户：周岁（含周岁）以下按本人缴费工资的划入；岁至岁（含岁）的按划入；周岁至周岁的按划入；退休人员按个人退休金总额的划入个人帐户。

四、参保人员到省级定点医疗机构普通门诊及急诊如何结算？参保人员在省级定点医疗机构发生的符合基本医疗服务项目和医疗保险药品目录范围内的普通门诊、急诊费用，由社会保障卡上的个人账户资金支付，个人帐户支付完后，由参保人员使用现金自付。

因门诊特殊检查的，个人自付比例，统筹基金支付。

五、参保人员门诊抢救如何结算？参保人员门诊抢救费用结算享受基本医疗保险住院待遇。

如门诊抢救后直接住院，则视为一次住院，只交纳一次起付标准，门诊抢救费用与住院费用一并结算。

六、参保人员特殊病门诊补助病种有哪些？参保人员特殊病门诊补助病种为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

七、参保人员特殊病门诊补助病种有哪些？参保人员慢性病门诊补助病种为：精神病（精神病分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生º、º、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。

昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法

之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，
翻译训练1．学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节
级70元。 5、阑尾切除术2343元。 6、疝气修补术(单侧) 3268元,双侧4528元。 7、子宫切除术（次切）3411元，子宫切除术
（全切）3513元。
8、股骨头置换术（单侧）15787元。 9、全髋置换术19470元。 10、永久性起博器安装术21385元。 11、经皮经腔冠脉成形术13445元。 12、冠脉内支架安置术21301元。 13、慢性肾功能衰竭门诊透析（血透）3710
1．在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2．反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，
形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形
1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医疗费用应控制在病种结算标准以内，超出病种结算标准的符合上述规定范围的医疗费用由医疗机构负担。
2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金支付规定的实际医疗费低于病种结算标准 85%的，则按实际发生的费用额结算。
3、参保患者因病种范围内的疾病住院的，同时出现病种范围内的两种以上疾病或治疗，其结算标准按本次住院治疗主要疾病中费用最高的一种病种结算标准执行，并在此基础上追加10%的结算费用；因病种范围内的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其住院费用按该病种结算标准执行，并在此基础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗

昆明市城镇居民基本医疗保险实施细则

昆明市劳动和社会保障局公告昆明市财政局第1号《昆明市城镇居民基本医疗保险实施细则》已于2008年3月8日通过，现予公布，自发文之日起施行。

昆明市劳动和社会保障局昆明市财政局二○○八年三月十二日昆明市城镇居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条为规范我市城镇居民基本医疗保险管理，根据《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》（昆明市人民政府公告第5号），制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险工作实行政府主导，以落实科学发展观为统领，按照协调发展、完善措施、规范管理、以点带面、稳步推进的工作思路，推进和谐统一的城乡基本医疗保障制度建立为目标。

第二章管理机构及职责第三条各级劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查工作。

市劳动和社会保障行政部门主要职责是：（一）负责城镇居民基本医疗保险相关政策、规章的拟定和宣传，并对执行情况进行监督检查；（二）根据规划审批城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格。

第四条市级医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的组织实施，负责基金收支预算编制及管理工作，负责医保业务的指导和培训工作，负责确定协议定点医疗机构，负责其协议定点医疗机构医疗费用的结算。

县（市）、区医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险的参保、核定、征缴管理，负责《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称社会保障卡）和《昆明市城镇居民基本医疗保险证》（以下简称医保证）的发放，负责定点首诊医疗机构和异地就医费用结算，负责监督指导乡镇、街道（社区）劳动保障所（站）的医保业务和资料复核工作。

第五条财政部门负责做好基金财政专户管理，编制城镇居民基本医疗保险政府补助资金预算，确保各级政府补助资金及时足额缴入基金专户。

第六条卫生、民政、残联等相关部门共同配合做好城镇居民基本医疗保险试点工作。

第三章参保范围第七条下列人员可自愿参加昆明市城镇居民基本医疗保险:（一）具有昆明市户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度覆盖范围的大、中专院校学生，中、小学阶段的学生和未入学的少年儿童以及其他非从业城镇居民。

劳动和社会保障部办公厅关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知-劳社厅发[2002]6号

劳动和社会保障部办公厅关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 劳动和社会保障部办公厅关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知（劳社厅发[2002]6号）各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[ 1998]44号）下发以来，各地劳动保障部门和社会保险经办机构（以下简称经办机构）对城镇职工基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）的管理取得了一定的成效。

但目前仍有相当一部分统筹地区对加强个人帐户的管理重视不够，管理不规范，个别地区存在个人帐户基金流失现象。

为了加强个人帐户管理，维护广大参保人员的基本医疗保障权益，保证基本医疗保险制度的稳健运行，现就有关问题通知如下：一、统一思想，提高对加强个人帐户管理重要性的认识建立统筹基金与个人帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，是党的十四届三中全会确定的一项重要原则。

个人帐户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容，个人帐户资金是基本医疗保险基金的重要组成部分。

建立个人帐户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金。

个人帐户管理不到位，不仅会影响参保职工当期的医疗保障，同时也会对职工未来的医疗保障构成威胁。

各地劳动保障行政部门和经办机构一定要充分认识加强个人帐户管理，对维护参保职工的基本医疗保障权益、确保新制度稳健运行的重要意义，转变观念，坚决克服“个人帐户完全归个人所有，可放开不管”等模糊认识，采取有效措施，切实把个人帐户纳人各级劳动保障行政部门和经办机构的监督管理范围。

昆明市城镇职工基本医疗保险考核付费结算办法

二、审核、稽核管理
1、冒名住院。每核实一例，扣10分。 2、虚拟（假）住院。每核实一例，扣10分。 3、伪造或篡改医疗文书。每核实一例，扣10 分。以上行为出现1例，绩效考核不能达到B类或B 类以上评价，出现两例或以上，当期绩效考核为D类
4、分解住院人次或门诊处方。每核实一例，扣2分。 5、挂床住院。每核实一例，扣4分。 6、降低入院标准收住院。每核实一例，扣2分。 7、推诿参保患者。每核实一例，扣2分。 8、违规加价。每核实一例，扣1分。 9、未如实上传住院医疗费用及明细。每核实一例，扣1分。
昆明市城镇职工基本医疗保险住院费用 “总量控制、质信双评、考核付费” 结算办法
指导思想
为保障参保人住院医疗保险待遇，鼓励定点医疗机构为参保职工提供质优价廉的医疗服务，切实降低个人住院负担，提高基本医疗保险管理水平，规范基本医疗保险基金管理，在确保医疗保险统筹基金收支平衡的基础上，以《昆明市医药卫生体制改革3年改革方案（2009—2011年）》为指导思想，本着“公平、公开、科学、合理”的原则，坚持“以人为本，服务优先”的理念，结合我市实际制定本办法。
5、统筹基金支付比例（满分10分）评分标准：统筹基金支付比例达到80%为满分。每少一个百分点扣1分。 6、药品费占比（满分5分）评分标准：药品费占住院总医疗费用的比例小于或等于“服务协议”约定比例的为满分。每超一个百分点扣1分
7、抗生素使用率（满分5分）评分标准：抗生素使用率小于或等于“服务协议”约定比例的为满分。每超一个百分点扣1分。 8、物理、康复治疗占比（满分5分）评分标准：物理与康复治疗费用占住院总医疗费用的比例小于或等于“服务协议”约定比例的为满分。每超过一个百分点扣1分。

昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定

昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为建立与社会主义市场经济体制相适应的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于昆明市行政区域内的下列城镇用人单位及其职工：（一）机关、事业单位及其职工；（二）国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工；（三）社会团体、民办非企业单位及其职工；（四）境外企业驻昆代表机构及其中方职工；（五）依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。

第三条城镇个体劳动者参加基本医疗保险的办法另行制定。

第四条城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持以收定支的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

第五条市和县(市)区劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门。

各级基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体承办基本医疗保险业务。

第六条基本医疗保险基金由地税部门征缴，纳入财政专户管理。

第二章基本医疗保险基金的筹集第七条基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）构成。

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以职工上年度工资总额为基数，按10%的比例缴纳；职工以本人上年度工资收入作为基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费不计征税费。

第八条用人单位参加基本医疗保险时，须提前一个月按上年度单位工资总额（含养老金）的1％一次性缴纳基本医疗保险启动资金，其中40％计入统筹基金帐户，60％计入个人医疗帐户。

关于昆明市城镇职工基本医疗保险有关问题的处理意见

关于昆明市城镇职工基本医疗保险有关问题的处理意见一、关于“用人单位上年度职工工资总额”和“上年度职工工资收入”的问题用人单位以上年度本单位工资总额为基数缴纳基本医疗保险费，若单位职工个人缴费基数合计数大于单位工资总额时，以单位职工个人缴费基数合计数作为单位缴费基数；职工个人以上年度本人月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费（本人月工资为统计部门统计口径规定的月个人全部工资收入，月工资高于上年度昆明城区职工月平均工资300%的，以上年度昆明城区职工月平均工资的300%作为缴费基数；月工资低于上年度昆明城区职工月平均工资的60%以下的，以上年度昆明城区职工月平均工资的60%作为缴费基数）二、关于如何确定统筹基金支付基本医疗费的问题统筹基金支付参保人住院医疗费，应在扣除下列三项费用后按规定比例予以支付：1、基本医疗保险不予支付的药品和诊疗项目费；2、须先由个人负担一定比例的药品、诊疗项目和器官购置等费用；3、起付标准以下的医疗费。

三、关于基本医疗保险和重特病医疗统筹（大病补充医疗保险）“最高支付限额”的问题基本医疗保险统筹基金支付医疗费（不含自费、个人先负担费用、起付标准）的最高限额为昆明市劳动和社会保障部门公布的上年度昆明城区职工平均工资的4倍。

重特病医疗统筹（大病补充医疗保险）的支付限额为0－15万元。

四、关于如何执行起付标准的问题参保人在一个统筹年度内第一次住院的，起付标准按下述规定执行：（一）在二级及其以上医疗机构住院的，起付标准为上年度职工平均工资的8%；（二）在县（市）城区所在地的一级及其以下定点医疗机构住院的，起付标准由8%降为6%；（三）在县（市）区城区所在地以外的一级及其以下定点医疗机构住院的，起付标准由8%降为5%；（四）需转院治疗的，起付标准不足8%的需补足8%的标准。

参保人在一个统筹年度内第二次住院的，起付标准按所住医院起付标准的30%执行。

一个统筹年度内发生三次（含三次）以上住院的，不再支付起付标准。

昆明市医疗保险政策

• 3、参保及核定
参保时，参保人自行选择“缴费方式”（按年、按季度），在一年内不作变更；选择“建帐方式” （统账结合、只建统筹），原则上不做变更。选择统帐结合的自谋职业人员，以昆明地区上年度职工平均工资为缴费基数，按照12%的比例由个人全额缴纳基本医疗保险费。并按照不同年龄段分别以缴费基数的3.5%(35岁以下)、4%(满35周岁以上至50岁以下)、4.5%(50周岁以上)划入个人帐户，剩余部份计入统筹基金；选择只建立统筹基金的，以昆明地区上年度社会平均工资为基数，按8%的比例缴纳，全部划入统筹基金。
住院费用结算
例1：李某，40岁，系在职职工参保人，于 2002年4月住进昆明市某二级定点医院内科，病愈出院时，住院医疗费总额为9088元，其中特殊检查（治疗）费用为860元，使用乙类药品费用为500元，不属于基本医疗范围的医疗（检查、治疗、药品）费用为260元。结算如下： ⑴李某须先向医院支付以下费用： ①个人全额自费支付医疗费260元； ②使用乙类药品个人自付10%，即500 ×10%= 50元；
医疗保险基金的核定
• 三、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费 1、基本医疗保险启动金 2、基本医疗保险费 3、重特病医疗保险费 4、公务员医疗保险费
医疗保险基金的核定
• 1、基本医疗保险启动金按上年度单位工资总额（含养老金）1%缴纳, 其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人帐户。
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医疗保险制度改革的目的
医疗保险制度是通过立法，强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资源、减少浪费，以低廉的费用，获得较好的医疗服务。

昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法

1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医疗费用应控制在病种结算标准以内，超出病种结算标准的符合上述规定范围的医疗费用由医疗机构负担。
2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金支付规定的实际医疗费低于病种结算标准 85%的，则按实际发生的费用额结算。
3、参保患者因病种范围内的疾病住院的，同时出现病种范围内的两种以上疾病或治疗，其结算标准按本次住院治疗主要疾病中费用最高的一种病种结算标准执行，并在此基础上追加10%的结算费用；因病种范围内的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其住院费用按该病种结算标准执行，并在此基础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗
级70元。 5、阑尾切除术2343元。 6、疝气修补术(单侧) 3268元,双侧4528元。 7、子宫切除术（次切）3411元，子宫切除术
（全切）3513元。
8、股骨头置换术（单侧）15787元。 9、全髋置换术19470元。 10、永久性起博器安装术21385元。 11、经皮经腔冠脉成形术13445元。 12、冠脉内支架安置术21301元。 13、慢性肾功能衰竭门诊透析（血透）3710
元/月、371元/次。
四、结算管理
医保经办机构依据《昆明市城镇职工基本医疗保险病种结算标准》，根据定点医疗机构病种出院的数量，按照“超支不补、节
约奖励”的原则，与医疗机构结算。
结算办法的结算标准是医保经办机构对各定点医疗机构符合病种范围住院费用的统筹结算指标。参保患者就医时，仍按医保政策规定享受相关医疗待遇。
到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊

昆明市人民政府办公室关于印发昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知

昆明市人民政府办公室关于印发昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府办公室•【公布日期】2022.03.24•【字号】昆政办〔2022〕15号•【施行日期】2022.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文昆明市人民政府办公室关于印发昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各开发（度假）区管委会，自贸试验区昆明片区管委会，各直属机构，市属企业：《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》，已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

昆明市人民政府办公室2022年3月24日昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）第一章总则第一条根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，为建立健全昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障机制，结合实际，制定本实施细则。

第二条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，将门诊费用纳入昆明市职工医保统筹基金支付范围，调整昆明市职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。

第三条本实施细则所指的职工医保门诊共济保障，包括职工医保普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。

第四条本实施细则适用于昆明市职工医保参保人员（含灵活就业参保人员，以下简称参保人员）。

第五条市医保局负责牵头制定昆明市职工医保门诊共济保障政策，市级各有关部门结合自身工作职责，共同开展好基金管理、医疗卫生行政管理、市场监督规范、打击欺诈骗保等各项工作。

云南省城镇职工基本医疗保险医疗管理办法

云南省城镇职工基本医疗保险医疗管理办法第一条为加强城镇职工基本医疗保险的医疗服务管理，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》制定本办法。

第二条参加基本医疗保险的人员，必须凭基本医疗保险卡（证）到用人单位参保人员选定的定点医疗机构就诊和定点零售药店购药。

第三条参保人员因病住院，必须凭基本医疗保险卡（证）和医院医师开具的入院通知单，到定点医疗机构办理住院手续，并预交一定数量的住院押金。

第四条各定点医院应严格出入院制度，不得挂床住院。

第五条参保人员因急诊抢救不能到定点医疗机构就诊者，可在就近一所公立医院（乡以上卫生院）救治，但须在一周内，凭急诊抢救证明，到医疗保险经办机构备案，否则医药费自负。

第六条严格执行转诊、转院制度，定点医院因技术条件限制，应予转院，纳入医疗保险列支的，应在定点医疗单位之间转院。

特殊疑难病症需转外省诊治的，须由首诊定点医院，经治科主任提出转诊转院意见，医院审核，院领导签字后，报医疗保险经办机构批准，办理转诊转院手续。

第七条参保人员在国内因公出差或探亲期间患病住院，必须到乡以上公立医院就诊，凭有关手续（病情证明、处方等），按照统筹基金支付范围，到医疗保险经办机构审核报销。

第八条异地工作职工和异地安置的退休人员患病住院治疗时，由个人或单位先垫支医疗费，凭诊断证明（包括：诊断、治疗、用药、检查等情况），收费收据，单位证明到医疗保险经办机构，按本地同级医院住院比例报销。

第九条各级定点医院应严格掌握医疗原则，坚持因病施治，合理用药。

第十条参加基本医疗保险的单位个人，及定点医疗机构要严格执行《云南省城镇职工基本医疗保险药品目录（试行）》的规定，用药目录以外的药品一律自付。

医务人员应根据疾病合理开处方：不得开“搭车方、人情方”，防止浪费。

第十一条参加基本医疗保险的职工因抢救，必须使用报销范围以外的药品时，可先用，后九日内再补办报批手续。

（即经治医师提出意见，家属或者单位到院医保办办理手续）。

云南省人民政府关于积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知

云南省人民政府关于积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知文章属性•【制定机关】云南省人民政府•【公布日期】2000.12.13•【字号】云政发[2000]216号•【施行日期】2000.12.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文云南省人民政府关于积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知（二０００年十二月十三日云政发〔２０００〕２１６号）各州、市人民政府，各地区行政公署，省直各委、办、厅、局、公司：为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号）和全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议的精神，去年以来，省人民政府发布了《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（第８６号令）以及相关的１５个配套文件，对全省医疗保险制度改革起到了积极的推进作用，取得了阶段性成果。

具体表现为：一是医疗保险政策法规体系基本形成；二是新的医疗保险制度在大部分地州市已开始启动；三是医疗保险管理体制已基本理顺。

但各地发展极不平衡，有此地方领导重视不够，存在怕、等、靠的思想，经办机构建立迟缓，人员配备不齐，经费投入不足，工作措施不力等，严重阻碍了我省城镇职工基本医疗保险制度改革的全面推进。

根据国务院关于在今年内全国基本建立城镇职工基本医疗保险制度的要求，为加快我省城镇职工基本医疗保险制度改革步伐，特提出以下意见，请认真贯彻执行。

一、当前改革的主要目标和任务《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和省人民政府第８６号令，对医疗保险制度改革应遵循的原则和具体政策措施都作了明确的规定。

各地要按照省人民政府对医改方案的批复意见，尽快修改完善后颁布，并组织实施。

有条件的地区可一步到位，实行地州市级统筹，条件暂不具备的地区可先实行县（市）级统筹，并逐步向地州市级统筹过渡。

大病补充医疗保险原则上由地州市级统筹，并逐步向全省统一缴费比例，统一支付标准，统一调剂使用，统一组织管理的方向发展。