昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法
昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知
昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府•【公布日期】2003.12.10•【字号】昆政发[2003]34号•【施行日期】2004.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知（昆政发[2003]34号）各县(市)、区人民政府，市政府各委、办、局，三个开发(度假)区管委会：现将《昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》、《昆明市企业特困职工医疗救助暂行办法》等两个医改配套文件印发给你们，请认真贯彻执行。
二00三年十二月十日昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为进一步完善社会保障体系，促进就业与再就业，保障本市城镇灵活就业人员的基本医疗需求，根据国家和省的有关规定，制定本办法。
第二条本办法中所指灵活就业人员是指：本市行政区域内城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业人员。
第三条灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。
第四条市劳动和社会保障行政主管部门负责本办法的组织实施，医疗保险经办机构负责经办具体业务。
第二章参保方式第五条灵活就业人员参加基本医疗保险可选择建立统筹基金和个人帐户，也可选择只建立统筹基金不建立个人帐户。
选择建立统筹基金和个人帐户的，享受住院和门诊医疗保险待遇；选择只建立统筹基金不建立个人帐户的，享受住院医疗保险待遇，不享受门诊医疗保险待遇。
第六条灵活就业人员参保时，应持本人《身份证》（或《暂住证》）、《户口册》及相关就业证明材料，到户籍所在地（或《暂住证》申领地）医疗保险经办机构办理参保登记、核定手续，也可委托经市劳动和社会保障行政主管部门认可的社会保障事务代理机构为其办理参保手续、代缴医疗保险费。
第三章医疗保险费的筹集和管理第七条灵活就业人员参加基本医疗保险，以昆明地区上年度职工平均工资为缴费基数，按以下费率缴纳基本医疗保险费：（一）选择建立统筹基金和个人帐户的灵活就业人员，按12%的费率缴纳基本医疗保险费，其个人帐户的划入标准按《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。
云南省人力资源和社会保障厅关于城镇居民医疗保险特殊病门诊医疗费纳入基金支付范围的通知
云南省人力资源和社会保障厅关于城镇居民医疗保险特殊病门诊医疗费纳入基金支付范围的通知文章属性•【制定机关】云南省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2010.12.28•【字号】云人社发[2010]340号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文云南省人力资源和社会保障厅关于城镇居民医疗保险特殊病门诊医疗费纳入基金支付范围的通知（云人社发〔2010〕340号）各州、市人力资源（劳动）和社会保障局：为了进一步完善城镇居民医疗保险政策，减轻参保居民特殊病门诊医疗费负担，根据《云南省人民政府办公厅关于进一步提高城镇居民基本医疗保险待遇的通知》（云政办发〔2010〕181号）、《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）和《云南省人力资源和社会保障厅关于建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（云人社发〔2008〕26号）文件规定，结合我省实际，现将城镇居民医疗保险特殊病门诊医疗费纳入基金支付范围的有关问题通知如下：一、各统筹地要将城镇居民医疗保险参保人员符合规定的特殊病门诊医疗费纳入城镇居民基本医疗保险门诊统筹和大病补充医疗保险支付范围。
二、全省统一城镇居民医疗保险纳入报销的特殊病病种及报销项目范围。
（一）恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）报销项目：门诊放疗、门诊口服化疗。
（二）慢性肾功能衰竭报销项目：门诊血液透析及腹膜透析治疗。
（三）器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）报销项目：术后门诊抗排异药物治疗。
（四）系统性红斑狼疮报销项目：门诊药物治疗。
（五）再生障碍性贫血报销项目：门诊药物治疗。
（六）精神分裂症及双相情感障碍症报销项目：门诊药物治疗。
（七）癫痫报销项目：门诊药物治疗。
基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2020年版)
XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2020年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (15)第四章服务质量考评 (18)第五章监督管理 (19)第六章附则 (23)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（X府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（X府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。
职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。
第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。
坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。
协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗制度。
第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制2度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。
联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。
市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。
云南昆明市大病医疗保险缴费新政策解读
云南昆明市大病医疗保险缴费新政策解读云南昆明市大病医疗保险缴费新政策解读昆明：目前为止，参保民众已报销的费用占总费用的70%作为大病医保试点城市的昆明和曲靖，报销门槛不同，昆明起付线为2万元，住院自付部分超过2万元的由大病医保补充。
昆明市城乡居民大病补充医疗保险于2022年起正式施行，其中最大的亮点是，参保的城乡居民每年只需缴费50元，即可享受到城乡居民基本医疗保险和大病补充医疗保险，最高支付限额为16万元。
这意味着，城乡居民每年支付50元参保基本医疗保险后，大病医保的费用无需个人另外支付，而是从城乡居民基本医保的基金结余中筹集。
自从2022年启动城乡居民大病补充医疗保险待遇以来，昆明已有200余人享受到这项政策带来的好处，城乡居民的住院费用平均报销比率达到69%。
曲靖：大病医保最高报销80%曲靖市的大病医保筹资标准为25-30元，起付线为7000元，分段报销，最低报销比率为50%，最高报销比率为80%。
临沧：大病补充医疗保险赔付额提高在临沧，从2022年1月1日起，全市城镇职工大病补充医疗保险参保人员及单位不需再缴费，大病补充医疗保险费由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付。
同时，将大病补充医疗保险每年累计最高赔付限额从16万元提高到20万元。
关键词大病补充保险好在哪里?什么是大病补充保险?业内人士称大病补充保险为医保的“再保险”。
简单来说，大病补充保险是将个人在基本医疗保险报销之后本应由个人承担的费用纳入大病补充保险，将其再报销一部分的政策。
这样一来，看病的费用就比不参加大病医保时大大降低，这是大病补充保险最显著的优势。
看病故事外来务工人员尝到昆明医保甜头在昆明的外来务工人员刘世新，老家是河南的，现在一家老小都在昆明生活。
今年昆明市规定外省人也能参加医保，所以刘世新全家5口人都办理了昆明市的基本医保。
就在办理了医保不到2个月后，刘世新的妻子体检时被查出乳腺癌，手术费加治疗费用总共要10万左右。
起初一听这个数字，一家人都十分沮丧，因为靠打工攒不下多少钱。
对基本医疗保险病种付费结算管理的思考
准 入标 准 ，而 出院诊 断并非 准入标
是通 过病种 付 费结算 管理 方 准，这造 成 了必须等 待实施 了该项
到 了美 国医院界 的重视 ，并 逐步 试 式 ，可逐 步规范 医疗 机构对 住院 患 治疗 后才能 明确属于是 否病种结算 ，
行和推广 。 者 采用规 范性 的最佳治疗处 置方式 ， 使 定点 医疗机 构不能 一开始就 按 照 １９ ９ ２年 ２月 ，在 卫生部 医政 司 减 少 由医护人 员治疗 程序不 同而导 病种结算管理 的要 求进行规范诊疗 ， 的领导 下 ，中国医学 科学院 和北京 致 的治疗结果差异 。 同时 也造成 了医疗 保 险经办机 构在
方 法 ，以 Ｉ Ｄ一 一Ｃ 一 Ｃ ９ Ｍ ３诊 断 分 类 险基金为 参保 人提供 满意的基 本 医 （ ） 在 的 问题 二 存
为基 础 ，根 据 组 织 器 官 分 为 ２ ３个 疗服 务 。同时 ，也能 对 医院寻 求更 主要 诊断 项 目 （ ＭＤＣ ） Ｓ ，进 而 分为 完善 的管理 模式起 到有 效的推 动作
１ 病种选择准入 、退出问题 ． 目前昆明市采用的单病种结算 ，
４ ７ ，每 个组 均 有临 床意 义。资 用 ，真 正做 到 医、患 、保三 方和 谐 实质上 是以采 用某 种治疗 方式作 为 ６ 组 料表 明，对 疾病实 行 Ｄ ｓ ＲＧ 的管 理 共 处 。 重 点是 医疗 费用 。此方法提 出后 受
时间
２０ ０ ５正
２ ０ ０ ６正
以完善 的病 历资料 、费用情 况为基 础 ，充分考 虑各种 并发症 和病 例特
异性 ，全方位进行病种费用 的测算 ，
病种结 算人次
６ ２ ５３
８ １ ３ ２
云南省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险用药范围和诊疗项目及服务设施标准有关问题的通知
云南省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险用药范围和诊疗项目及服务设施标准有关问题的通知文章属性•【制定机关】云南省劳动和社会保障厅•【公布日期】2007.10.23•【字号】云劳社办[2007]195号•【施行日期】2007.10.23•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文云南省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险用药范围和诊疗项目及服务设施标准有关问题的通知（云劳社办〔2007〕195号）各州、市劳动和社会保障局：根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（〔2007〕20号）和《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发〔2007〕130号）文件精神的要求，现将劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）和云南省城镇居民基本医疗保险诊疗项目及服务设施标准有关问题转发和印发各地，并就有关问题通知如下：一、我省试点城市城镇居民基本医疗保险用药按《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）和劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）规定执行。
二、城镇居民参保人员用药应由城镇居民基本医疗基金规定支付的药品，甲类药品严格按照各统筹地区城镇居民基本医疗基金的规定支付，乙类药品个人先自负10-20%，再按照各统筹地区城镇居民基本医疗基金的规定支付，增加的部分儿童用药按乙类药品管理和使用。
三、对经省级食品药品监督管理部门批准的儿童治疗性医院制剂，暂不纳入基金支付范围。
四、城镇居民医保用药中对限定适应症的药品，按城镇职工基本医疗保险的办法审核支付。
对紧急抢救药品，要适当放宽用药范围，并制定相应的管理办法。
五、城镇居民医保用药目录的通用名称与商品名、异名对应工作统一由省医疗保险中心负责，每一个药品（不含规格）通用名称可以对应3-5个商品名（最多不超过5个），对应后报省劳动和社会保障厅审核备案，对应中有异议的由省劳动和社会保障厅负责解释。
基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则
基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗行为、控制成本，控制医疗费用不合理增长，促使我市医保基金支付分配更为科学合理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50 号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54 号）、《地级市DIP 支付方式改革三年行动实施方案》（湛医保发〔2022〕号）等文件的有关要求和规定，在基本医疗保险基金统筹支出总额预算的基础上，结合我市实际情况，制定我市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则。
一、适用范围地级市基本医疗保险参保人(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，以下简称参保人)在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用。
本市统筹区内所有提供医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，自2023年1月1日起的相关住院医疗费用实施按病种分值付费（DIP）。
职工生育保险住院医疗费用纳入按病种分值付费（DIP）自2024年1月1日起开始- 1 -实施。
二、实施原则按病种分值付费（DIP）是指在总额预算机制下，根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值下计算分值的点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准（区域点数法总额预算和按病种分值付费，简称按病种分值付费（DIP））。
按病种分值付费（DIP）遵循“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额按各定点医疗机构年度病种分值点数总和进行分配结算。
昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法
根据物价指数的变化、医疗收费标 准的调整、医疗技术的改进与更新等因素， 应进行适时调整和完善。
三、结算标准
1、白内障晶体摘除术（植入）单眼2869元， 双眼4447元。
2、胆囊摘除术（开腹、腹腔镜）3742元。 3、肾移植术34766元。 4、精神类疾病省、市级91元，县级80元，乡
的，其住院费用按照“考核付费”结算办法进 行
4、精神类疾病住院费用按日结算。住院时间 超过90日的费用在日结算标准的基础上降低 30%，住院超过120日的费用在结算标准基础 上降低40%，住院超过180日的费用在结算标 准基础上降低50%。
5、门诊腹膜透析、血液透析每月按次数结 算。其中：血液透析平均每人每月最多支付 10次，超过按10次支付；腹膜透析平均每人 每月最多支付105次，超过按105次支付。住 院患者进行透析治疗不在单病种支付范围，
1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医 疗费用应控制在病种结算标准以内，超出病 种结算标准的符合上述规定范围的医疗费用 由医疗机构负担。
2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提 供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金 支付规定的实际医疗费低于病种结算标准 85%的，则按实际发生的费用额结算。
3、参保患者因病种范围内的疾病住院的， 同时出现病种范围内的两种以上疾病或治 疗，其结算标准按本次住院治疗主要疾病中 费用最高的一种病种结算标准执行，并在此 基础上追加10%的结算费用；因病种范围内 的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其 住院费用按该病种结算标准执行，并在此基 础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住 院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗
昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定
昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为建立与社会主义市场经济体制相适应的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。
第二条本规定适用于昆明市行政区域内的下列城镇用人单位及其职工：（一）机关、事业单位及其职工；（二）国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工；（三）社会团体、民办非企业单位及其职工；（四）境外企业驻昆代表机构及其中方职工；（五）依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。
第三条城镇个体劳动者参加基本医疗保险的办法另行制定。
第四条城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持以收定支的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
第五条市和县(市)区劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门。
各级基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体承办基本医疗保险业务。
第六条基本医疗保险基金由地税部门征缴，纳入财政专户管理。
第二章基本医疗保险基金的筹集第七条基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）构成。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以职工上年度工资总额为基数，按10%的比例缴纳；职工以本人上年度工资收入作为基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险费不计征税费。
第八条用人单位参加基本医疗保险时，须提前一个月按上年度单位工资总额（含养老金）的1％一次性缴纳基本医疗保险启动资金，其中40％计入统筹基金帐户，60％计入个人医疗帐户。
昆明医保是如何报销的
昆明医保是如何报销的
医保报销对于昆明职⼯来说就相当重要，那么，昆明医保报销的流程是什么呢?⾸先患者在住院时要准备好⾝份证等相关材料登记住院，这样才能保证在医院的部分开销纳⼊医保报销范围，然后出院时拿着出院⼿续和材料去窗⼝办理即可。
⾸先，办理住院⼿续的时候：...想要了解更多关于昆明医保是如何报销的的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
医保报销对于昆明职⼯来说就相当重要，那么，昆明医保报销的流程是什么呢?⾸先患者在住院时要准备好⾝份证等相关材料登记住院，这样才能保证在医院的部分开销纳⼊医保报销范围，然后出院时拿着出院⼿续和材料去窗⼝办理即可。
1、⾸先，办理住院⼿续的时候：有医保的患者，要出⽰⾝份证、医保证、然后办理住院⼿续，登记住院。
这样才能保证在医院的部分开销纳⼊医保报销范围。
2、然后如果想要出院，这时候需要(1)主治医师开具诊断证明书，去门诊收费处盖章⽣效;(2)住院通知单，住院押⾦条收据;(3)⾝份证、医保卡。
3、拿着上述⼿续和材料，去办理住院⼿续的窗⼝办理出院并且报销就可以了。
4、办理完成，⼯作⼈员会给你出院通知单，包含各种开销明细，报销范围、报销⾦额等等内容。
店铺提⽰：昆明医保报销流程中需要注意的是不同地区的具体医保报销⽅式报销步骤可能有差异，请详细咨询当地的医保中⼼或者医院。
对于农村合作医疗保险报销、城镇居民医保报销，报销⽐例⼀般低于职⼯医保，⽽且报销⼀般要等待⼀段时间才能报销到账。
这些就是我们在这⽅⾯的知识。
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云南省人民政府关于印发《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》的通知-云政发[1999]192号
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云南省人民政府关于印发《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 云南省人民政府关于印发《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》的通知（云政发〔１９９９〕１９２号一九九九年十月十日）各州、市、县人民政府，各地区行政公署，省直各委、办、厅、局：《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》已经省政府常务会议讨论通过，现予以印发，请结合实际，认真贯彻执行。
大病医疗保险是城镇职工基本医疗保险的重要补充，对解除职工的后顾之忧，保障职工的合法权益，建立完善的社会保险制度等，具有重要作用。
各地要从当地实际出发，综合考虑各种因素，合理确定补充医疗保险费率，积极稳妥地推进这项工作。
云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法第一条为了更好地解决职工患大病时的医疗费用支付困难问题，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本暂行办法。
第二条大病补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额１０－１２万元的大、重、特病保险。
第三条大病补充医疗保险基金按照以支定收、单位和个人共同负担的原则筹集，费率由各统筹地区根据当地的参保人数、发病情况等因素确定。
第四条参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，并在每年１月底前一次缴清当年单位和个人的大病补充医疗保险费，才能享受补充医疗保险待遇。
用人单位和个人不按规定缴纳大病补充医疗保险费的，暂停其享受补充医疗保险待遇。
云南省人民政府办公厅关于印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的通知
云南省人民政府办公厅关于印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的通知文章属性•【制定机关】云南省人民政府办公厅•【公布日期】2024.09.01•【字号】•【施行日期】2024.11.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】尚未生效•【主题分类】基本医疗保险正文云南省人民政府办公厅关于印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的通知各州（市）人民政府，省直各委、办、厅、局：《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2024年9月1日云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法第一章总则第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员普通门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，结合我省实际，制定本办法。
第二条坚持保障基本，确保保障水平与经济社会发展水平相适应。
坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高医保基金使用效率。
坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。
坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。
第三条本办法适用于本省职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员。
第四条省级医疗保障部门负责全省职工医保门诊共济保障工作的业务指导。
各州（市）、县（市、区）医疗保障部门负责本行政区域内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。
各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作。
第二章门诊共济保障第五条职工医保参保人员在定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。
第六条在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊结算，统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。
医疗保险按病种分组付费实施方案
医疗保险按病种分组付费实施方案根据省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕37号）和《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号)有关要求，结合我市按病种分组付费工作实际，制定本方案。
一、实施范围各县（市）城乡居民医疗保险参保居民在协议医疗机构就医时，统一按照本次公布的病种及医保支付标准执行，有条件的县（市）可将城镇职工医疗保险参保人员一并纳入。
具体医疗机构由各县（市）医疗保障局确定。
市本级基本医疗保险继续实行总额控制下的按病种分值付费。
二、实施病种以省医保局公布的422个病种和我市既往已有病种为基础，结合我市各级医疗机构现有医疗技术水平，本次公布县域二级医疗机构病种为206个，县域一级及以下医疗机构病种为39个（详见附件）。
我市城乡居民医保参保居民在省属18家公立医疗机构就医时，按照省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号)执行。
三、支付办法（一）确定定额标准。
以市本级和各县（市、区）前期按病种分组付费定额标准为参考，以近年来各病种次均费用水平为主要依据，经征求各县（市、区）医疗保障局和各医疗机构意见后，确定各病种的定额标准。
（二）基金支付。
基金支付定额=定额标准×基金支付比例。
（三）个人负担。
个人自付费用=当次住院发生的实际医药费用×个人自付比例。
（四）医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。
四、按病种分组付费进入与退出管理。
1.凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算。
但因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种付费管理，按普通住院结算。
退出病例数严格控制在各医疗机构按病种分组付费病历总数1%以内。
云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知-
云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知各州、市人力资源和社会保障局：为进一步统一和规范全省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病的管理服务，更好地保障特殊病慢性病患者的基本医疗需求，减轻参保人员的门诊医疗负担。
结合各统筹地实际，现就进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理通知如下：一、统一全省门诊特殊病慢性病病种、准入条件、用药范围及复审时间（一）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病包括以下病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、Ⅲº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。
（二）各地可根据统筹基金的支付能力，结合当地特殊病慢性病发病情况，在不减少上述病种的基础上，确定本统筹区的特殊病慢性病病种范围。
（三）各地要严格执行全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病用药范围，统一使用云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录对应维护数据库。
定点医疗机构住院医疗费用按病种分值结算实施办法(试行)
湛江市医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条为切实保障基本医疗保险参保人（下称参保人）的医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）及《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条从2018年起，本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险均按自然年度为结算周期，即每年的1月1日至12月31日（职工医保大病保险2017年7月1日至2018年6月30日结算周期延长至2018年12月31日）。
第三条本市参保人在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医疗机构）发生的基本医疗费用，按照医疗保险有关规定，属个人支付范围的由定点医疗机构向参保人收取，属医疗保险基金支付范围的由定点医疗机构记账，社会保险经办机构按本办法与定点医疗机构进行费用结算。
第四条本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险市级统筹的基础上，实行“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”。
第五条本办法适用于本市统筹区内城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。
第二章病种分值的确定第六条病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。
第七条市社会保险经办机构根据全市定点医疗机构前三年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数），结合诊治方式（广东省ICD-9手术和操作代码）进行汇总统计，删除5例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。
昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法
昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为提高城乡居民基本医疗保障水平，完善基本医疗保障制度，构建城乡一体化的医疗保险政策体系，促进社会公平和谐，根据国家有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内以下不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民：（一）本市户籍农村居民；（二）本市户籍的大、中专院校学生，中、小学阶段的学生和未入学的少年儿童以及其他非从业城镇居民；（三）持《云南省昆明市居住证》的非从业人员及持《云南省昆明市居住证》人员的子女；（四）国家规定的其他人员。
第三条城乡居民基本医疗保险制度，坚持以下基本原则：（一）广覆盖、保基本、多层次、可持续；（二）以收定支、收支平衡、略有结余；（三）保障水平与经济社会发展水平相适应；（四）权利与义务相对等，实行个人缴费和政府补助相结合；（五）市级统筹、分级管理。
第四条市人力资源和社会保障行政部门主管城乡居民基本医疗保险工作。
市发改、财政、卫生、民政、教育、编办、药监、计生、残联、审计等部门按照各自的工作职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。
社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险经办工作。
第五条建立经费保障机制，将城乡居民基本医疗保险工作经费列入市、县两级财政预算。
第二章基金筹集第六条城乡居民基本医疗保险基金由以下各项构成：（一）参保个人缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补助资金；（三）社会捐助资金；（四）城乡居民基本医疗保险基金利息收入；（五）其它收入。
第七条城乡居民基本医疗保险基金实行城乡居民个人缴纳和政府补助相结合的办法筹集。
（一）城乡居民基本医疗保险费个人缴费标准为50元/人·年。
具有本市户籍的城乡低保对象、城乡重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象，由民政部门资助参保；农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，其个人缴费部分由财政给予全额补助。
云南省人力资源和社会保障厅关于印发城镇职工基本医疗保险基层医疗卫生机构一般诊疗费支付标准的通知-
云南省人力资源和社会保障厅关于印发城镇职工基本医疗保险基层医疗卫生机构一般诊疗费支付标准的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------云南省人力资源和社会保障厅关于印发城镇职工基本医疗保险基层医疗卫生机构一般诊疗费支付标准的通知各州、市人力资源和社会保障局：根据《云南省发展和改革委员会省卫生厅省人力资源和社会保障厅关于设立基层医疗卫生机构一般诊疗费有关问题的通知》（云发改物价〔2011〕1591号）规定，为做好基层医疗卫生机构一般诊疗费城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）统筹基金支付工作，现将基层医疗卫生机构一般诊疗费医保支付标准印发你们，并就有关问题通知如下，请遵照执行。
一、基层医疗卫生机构一般诊疗费职工医保报销政策在取得城镇基本医疗保险定点资格并执行基本药物制度及零差率销售药品的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心和卫生服务站实施，包含职工医保普通门诊、慢性病门诊和特殊病门诊。
二、“一般诊疗费”收费标准为每人次9元，其中，职工医保统筹基金报销6.5元/人次，个人支付2.5元/人次。
一般诊疗费职工医保统筹基金报销金额不累计进入年度职工医保统筹基金最高支付限额和慢性病、特殊病门诊统筹限额，个人支付部分不计入起付线和公务员医疗补助范围。
三、个人支付部分由职工医保个人帐户支付，个人帐户余额不足的由个人现金缴纳。
统筹基金与个人帐户支付部分由医保定点医疗机构与医保经办机构直接结算。
个人缴纳现金的由定点医疗机构与参保人结算。
四、各地要结合实际完善一般诊疗费医保支付实施细则，确保补偿政策有效落实，要完善监管措施，切实加强对一般诊疗费报销补偿关键环节的监管，提高服务效率，防止分解诊疗次数、重复收费等违规行为的发生。
云南省医疗保障局关于印发《云南省就医费用报销“一件事”工作方案》的通知
云南省医疗保障局关于印发《云南省就医费用报销“一件事”工作方案》的通知文章属性•【制定机关】云南省医疗保障局•【公布日期】2024.08.30•【字号】•【施行日期】2024.08.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文云南省医疗保障局关于印发《云南省就医费用报销“一件事”工作方案》的通知各州（市）医保局，局机关各处室、直属各单位：现将《云南省就医费用报销“一件事”工作方案》印发给你们，请认真抓好落实。
云南省医疗保障局2024年8月30日云南省就医费用报销“一件事”工作方案为贯彻落实《国务院关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》（国发〔2024〕3号）、《国务院办公厅关于印发〈“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单〉的通知》（国办函〔2024〕53号）、《国家医疗保障局关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》（医保发〔2024〕2号）和《云南省人民政府关于印发〈云南省进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”实施方案〉的通知》（云政发〔2024〕15号）、《云南省人民政府办公厅关于印发〈云南省“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单〉的通知》（云政办函〔2024〕48号）精神，进一步优化政务服务、提升行政效能，推动就医费用报销“一件事”高效办理，结合我省实际，制定本方案。
一、工作目标2024年11月底前，依托云南省医疗保障信息平台，对接云南政务服务网开通就医费用报销受理端口，实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、生育医疗费用报销直接结算、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算5项政务服务事项线上线下融合办理。
同时建立健全部门协同、整体联动的工作机制，实现就医费用报销“一件事”落地见效。
二、职责及分工（一）省级层面省医保局负责统筹就医费用报销“一件事”的整体推进，适时召开专题会议，研究解决工作推进中遇到的问题。
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四、结算管理
医保经办机构依据《昆明市城镇职工基 本医疗保险病种结算标准》，根据定点医疗 机构病种出院的数量，按照“超支不补、节
约 奖励”的原则，与医疗机构结算 。
结算办法的结算标准是医保经办机构对 各定点医疗机构符合病种范围住院费用的统 筹结算指标。参保患者就医时，仍按医保政 策规定享受相关医疗待遇。
病种结算是通过统一的疾病诊断分类定 额偿付标准的制定和执行，达到医疗资源利 用的规范化、标准化。实行病种结算管理， 应坚持合理医疗与保障基本医疗需求相结 合、定额结算与基本服务标准相结合、总量 控制与分类管理相结合的原则。
二、病种及结算标准的确定
病种范围依据本地区医疗技术设施的实 际、疾病发生率、费用支付情况等综合因素 确定，首批确定13个病种，今后将逐步扩大 病种范围，由市劳动保障和卫生部门公布实 施。
昆明市城镇职工基本医疗保险 病种付费结算办法
病种付费结算办法是根据“昆明市政府令第 23号”，结合昆明市城镇基本医疗保险实
施 的实际情况而制定，其实施的目的是为进一 步完善我市城镇职工基本医疗保险费用结算 办法，加强住院费用管理，规范医疗机构服 务行为，合理配置医疗资源，保障职工基本 医疗需求。
一、基本原则
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2022年 3月22 日星期 二下午5 时46分 55秒17 :46:552 2.3.22
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7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我 。。20 22年3 月下午5 时46分 22.3.22 17:46 March 22, 2022
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8、业余生活要有意义，不要越轨。20 22年3 月22日 星期二5 时46分 55秒17 :46:552 2 March 2022
Mar-2222.3.22
• 14、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自 己眷恋了。22.3.2217:46:5522 March 202217:46
谢 谢 大 家 022 5:46 PM3/22/2022 5:46 PM22.3.2222.3.22
• 12、这一秒不放弃，下一秒就会有希望。22-Mar-2222 March 202222.3.22
• 13、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异 纸上画饼充饥，无补于事。Tuesday, March 22, 202222-
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9、一个人即使已登上顶峰，也仍要自 强不息 。下午 5时46 分55秒 下午5时 46分17 :46:552 2.3.22
• 10、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。3/22/2
022 5:46:55 PM17:46:552022/3/22
• 11、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。3/22/2
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3、越是没有本领的就越加自命不凡。 22.3.22 17:46:5 517:46 Mar-22 22-Mar-22
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4、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的 错儿。 17:46:5 517:46: 5517:4 6Tuesday, March 22, 2022
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5、知人者智，自知者明。胜人者有力 ，自胜 者强。 22.3.22 22.3.22 17:46:5 517:46: 55Mar ch 22, 2022
的，其住院费用按照“考核付费”结算办法进 行
4、精神类疾病住院费用按日结算。住院时间 超过90日的费用在日结算标准的基础上降低 30%，住院超过120日的费用在结算标准基础 上降低40%，住院超过180日的费用在结算标 准基次数结 算。其中：血液透析平均每人每月最多支付 10次，超过按10次支付；腹膜透析平均每人 每月最多支付105次，超过按105次支付。住 院患者进行透析治疗不在单病种支付范围，
根据病种的医疗规程和治疗方案，按照 医疗收费标准及医疗技术指标，确定并公布 《昆明市城镇职工基本医疗保险病种结算标准》。
根据物价指数的变化、医疗收费标 准的调整、医疗技术的改进与更新等因素， 应进行适时调整和完善。
三、结算标准
1、白内障晶体摘除术（植入）单眼2869元， 双眼4447元。
2、胆囊摘除术（开腹、腹腔镜）3742元。 3、肾移植术34766元。 4、精神类疾病省、市级91元，县级80元，乡
1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医 疗费用应控制在病种结算标准以内，超出病 种结算标准的符合上述规定范围的医疗费用 由医疗机构负担。
2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提 供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金 支付规定的实际医疗费低于病种结算标准 85%的，则按实际发生的费用额结算。
3、参保患者因病种范围内的疾病住院的， 同时出现病种范围内的两种以上疾病或治 疗，其结算标准按本次住院治疗主要疾病中 费用最高的一种病种结算标准执行，并在此 基础上追加10%的结算费用；因病种范围内 的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其 住院费用按该病种结算标准执行，并在此基 础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住 院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗
其费用与住院费用一起按照“考核付费”结 算办
法进行结算。
谢谢！
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1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。22.3. 2222.3. 22Tues day, March 22, 2022
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2、阅读一切好书如同和过去最杰出的 人谈话 。17:4 6:5517: 46:5517 :463/2 2/2022 5:46:55 PM
级70元。 5、阑尾切除术2343元。 6、疝气修补术(单侧) 3268元,双侧4528元。 7、子宫切除术（次切）3411元，子宫切除术
（全切）3513元。
8、股骨头置换术（单侧）15787元。 9、全髋置换术19470元。 10、永久性起博器安装术21385元。 11、经皮经腔冠脉成形术13445元。 12、冠脉内支架安置术21301元。 13、慢性肾功能衰竭门诊透析（血透）3710