诊断学水肿新44

2.肾源性水肿 ◆病因：见于各型肾炎和肾病 ◆机制:
肾排钠水减少
钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高
水肿 基本机制:钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。
导致钠水潴留因素： ◇肾小球超滤系数及滤过率下降，肾小管回吸收 钠增加（球-管失衡 ）导致钠水潴留； ◇大量蛋白尿致低蛋白血症致胶体渗透压下降引 起水分外渗； ◇肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活 性增加致钠水潴留； ◇肾内前列腺素产生减少，致肾排钠减少。
三.病因与临床表现 1.心源性水肿 病因：主要是右心衰的表现 机制：
血液淤积于静脉端，有效循环血量减少
肾血流量减少，肾小球滤过率
继发性醛固酮增多，肾小管回收重吸收水、钠
钠、水潴留,导致水肿
◇继发性醛固酮增多引起钠水潴留 （决定水肿程度）
◇静脉淤血，组织液回吸收减少 (决定水肿部位)
特点： ◇首先出现于身体下垂部位； ◇活动后明显， ◇休息后减轻或消失（上行性水肿) ◇对称性、凹陷性水肿
◆立卧位试验
◇清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一 次共四次，测量每次尿量。
◇第一天取立位(不能坐)四小时，
◇第二天取去枕平卧位四小时，
若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50 ％以上，则符合本病。
(5)结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、SLE、 皮肌炎
水肿分度 ◆轻度: 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。
5.水肿分类 (1)全身性水肿定义
液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性 水肿。如心源性水肿
(2)局部性水肿定义 液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。
如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内, 如胸水
二.发生机制 1.血管内外液体交换平衡失调
该平衡取决于:
◆毛细血管静水压 ◆血浆胶体渗透压 ◆组织间隙机械压力（组织压） ◆组织液的胶体渗透压
◇平均有效流体静压＝毛细血管平均血压－组织 间液的流体静压
促使毛细血管内的液体向组织间滤出
◇有效胶体渗透压＝血浆胶体渗透压－组织间液 的胶体渗透压
促使组织间液向毛细血管回流
2.产生水肿的主要因素： ◆钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症 ◆毛细血管滤过压升高：右心衰 ◆毛细血管通透性增高：急性肾炎 ◆血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综 ◆淋巴回流受阻：丝虫病
如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音
管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高
3.肝源性水肿 病因：见于失代偿期肝硬化
水肿和腹水形成的主要机制:
肝功能的减退及门静脉高压 ◆门脉高压 ◆低蛋血症 ◆肝淋巴液回流受阻 ◆继发性醛固酮增多
常伴有: ◇肝掌 ◇蜘蛛痣 ◇腹壁静脉曲张
特点:◇主要表现为腹水 ◇也可首先出现踝部水肿，渐向上发展
诊断学 第三节 水肿
主讲 周毅教授
课时安排：1节
教学课型：理论课
教学目的要求： 掌握：水肿的定义、水肿的病因与临床表现； 熟悉：水肿的伴随症状及问诊要点。 了解：发生机制。
教学重点与教学难点 ◎重点： 水肿的定义、发病机制,各种病因所致水肿 的鉴别 ◎难点： 水肿发病机制与临床表现的联系
教学方法： ◎课堂讲授法,辅以启发式提问。
教学手段： ◎多媒体教学
第三节 水肿
一.概述
1.水肿:是指人体组织间隙或体腔内过多液体的 积聚，称为水肿。 2.隐性水肿：体内潴留的液体未超过体重的10％ 时，临床上常不能发现水肿的体征，此时称为隐 性水肿。
来自百度文库
3.凹陷性水肿: 是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷
4.非凹陷性水肿: 是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷 不明显或没有凹痕。
◆中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢.
◆重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿
全身水肿伴腹水
(二)局部性水肿 1.机理: 局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、 血管神经性水肿 2.见于
◆炎症 ◆血栓 ◆创伤 ◆过敏
四.伴随症状 1.水肿伴肝肿大 ◆心源性 ◆肝源性 ◆营养不良性 2.水肿伴蛋白尿 ◆肾源性:重度蛋白尿 ◆心源性:轻度蛋白 3.水肿伴呼吸困难与发绀 ◆心源性 ◆上腔静脉综合征
(2)经前期紧张综合征 特点: ◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻 度水肿， ◆可伴乳房胀痛和盆腔沉重感, ◆月经后渐消退。
(3)药物性水肿 ◆糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、 钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群 地平）等治疗中，与水钠潴留有关。 ◆双下肢水肿多见 ◆多为轻度水肿，停药可消失。
◇常有消瘦、体重减轻 ◇常从足部开始逐渐蔓延全身
5.其他原因的全身性水肿 (1)黏液性水肿:组织液所含蛋白质量较高 ◆ 黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低 导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。 ◆非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，
由粘多糖沉积所致
◆特点: ◇全身性浮肿 ◇非凹陷性水肿 ◇有特征性的面部表现为： 表情淡漠、呆板， 面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红， 发音喋喋不清，言语缓慢费力。
肾性水肿特点： ◇晨起时眼睑与颜面水肿 （下行性水肿） ◇常有尿改变 ◇高血压、肾功能损害表现
全身水肿
心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点
肾源性水肿
心源性水肿
开始部位 从眼睑、颜面、全身 从足部到全身
下行性
上行性
发展快慢 常迅速
较缓慢
水肿性质 软而移动性大
比较坚实
移动性较小
伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征
4.营养不良性水肿 病因:
◇慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人
◇蛋白丢失性肠病： 蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病， 也有人称为蛋白漏出性胃肠病或渗出性胃肠病：
是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白 蛋白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。
◇重度烧伤：低蛋白血症
水肿机制: 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 水肿特点:
(4)特发性水肿 ◆特发性水肿的定义: 指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起 的水肿。 ◆临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水 肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。 ◆可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。
◆病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直 立体位的反应异常有关。
◆主要表现在： 身体下垂部位， 多见于成年肥胖妇女， 常与情感、精神变化有关， 伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等 神经官能症表现。