放射治疗知情同意书
131碘核素治疗知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
131
XX三甲人民医院
131碘核素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗介绍和建议
医生已告知我患有甲状腺机能亢进症，需要进行131碘核素治疗。
131碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用放射性131碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织，使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。131碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加，也不会影响生育和遗传。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
放射术前知情同意书
放射术前知情同意书尊敬的患者，您好！在您接受放射术前，为了确保您充分了解与该术程相关的信息，保护您的权益，我们需要征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在自愿的基础上，在同意栏签字确认。
1. 术前知情同意的目的本知情同意书的目的是向您解释相关的放射术前信息，帮助您作出知情和决策，确保您充分了解该术程的风险、益处和可能的后果。
2. 放射术前的风险与益处风险- 辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
- 过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
益处- 放射术前可能有助于确诊您的病情或评估您的疾病进展。
- 通过放射术前，医生可以提前发现一些潜在问题，使得治疗更加及时和有效。
3. 后果与选择放射术前可能会有一些潜在的后果，包括但不限于：- 术后出现疼痛、肿胀及不适。
- 术后可能需要进行其他进一步的检查、治疗或手术。
- 术后可能会对您的身体造成一定的不适或影响活动能力。
您可以选择接受或拒绝放射术前。
如果您拒绝进行该术程，您需要了解可能存在的后果，包括但不限于延误诊断、无法评估疾病进展或无法提供适当的治疗。
4. 其他重要事项在放射术前，您需要注意以下事项：- 如您对药物或某些物质过敏，请提前告知医生。
- 术前可能需要进行相关的准备措施，如禁食等。
请按照医生的指示进行准备。
5. 您的同意与确认我已经仔细阅读了上述内容，并已对放射术前的风险、益处、后果和其他事项有了充分了解。
我理解我有权选择接受或拒绝放射术前，并理解可能的后果。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。
在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。
特殊检查知情同意书
特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受特殊检查之前，根据医疗实践的规范和法律法规的要求，我们需要您签署此特殊检查知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后，在指定位置签字确认。
一、特殊检查的目的和方法特殊检查是为了更准确地了解您的病情，辅助医生做出诊断或制定治疗方案。
特殊检查的具体目的和方法如下：（这里按照实际情况列出特殊检查的目的和方法，包括可能出现的风险和不适）二、特殊检查的风险和不适特殊检查可能存在风险和不适，请您知悉以下内容：1.可能出现的常见副作用、并发症和不适；2.可能需要使用放射线、药物或其他介入物质；3.可能需要进行局部麻醉或全身麻醉；4.可能会对您的身体造成一定程度的不适或痛苦；5.可能需要进一步进行其他干预性操作或治疗；6.可能无法获取明确的检查结果。
请您理解以上情况，并在确认知情的情况下，签字同意进行特殊检查。
三、保密和隐私权医院将严格遵守国家相关法律法规，对您的个人信息进行保密。
特殊检查结果将仅用于医疗目的，并在未经您同意的情况下，不得向第三方透露。
四、知情同意的自愿性和撤销权您签署此特殊检查知情同意书是完全自愿的，并有权在任何时候撤销同意。
如果您决定撤销同意，请及时与医生或相关工作人员联系，并进行必要的程序。
五、法律责任医院将尽全力为您提供安全和高质量的医疗服务。
但是，特殊检查中可能存在的风险与医院和医生之间的合理预期相符。
如在特殊检查中发生了意外情况，医院将按照法律法规的规定予以处理。
六、联系方式如果您在特殊检查过程中有任何问题或需要帮助，请及时与医生或相关工作人员联系。
联系电话：XXX-XXXXXXX。
特此知悉并同意以上内容。
患者姓名（签字）：________________患者身份证号码：________________日期：________________备注：此知情同意书需由患者本人签字确认，并在患者签字的同时，由医生或相关工作人员签字确认。
南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书
南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书本知情同意书旨在向您提供有关南京医科大学第一附属医院进行放射性粒子植入治疗糖尿病的相关信息，并确保您充分了解治疗过程和可能的风险。
1. 治疗方法放射性粒子植入治疗糖尿病是一种非手术治疗方法，通过将微小的放射性颗粒植入体内，以抑制糖尿病的发展。
2. 目的该治疗旨在改善糖尿病患者的血糖控制，并减少与糖尿病相关的并发症的风险。
3. 治疗过程放射性粒子植入治疗通常需要多次进行，具体治疗次数和间隔时间将根据您的病情和医生的建议而定。
每次治疗过程大致如下：- 您将被安排在医院进行治疗，治疗通常需要在专业医生的指导下完成。
- 在治疗前，您将接受必要的检查以评估您的健康状况和判断是否适合接受该治疗。
- 治疗过程中，医生将使用小型导管将放射性颗粒植入相关部位。
这个过程可能会导致一定的不适感，但通常不会引起剧烈疼痛。
- 治疗后，您可能需要留院观察一段时间以确保您的安全。
医生会根据具体情况对您的康复情况进行评估。
4. 风险和不良反应尽管放射性粒子植入治疗被认为是安全有效的，但仍存在一些风险和不良反应可能发生，包括但不限于：- 治疗部位可能出现肿胀、瘀伤或感染等并发症。
- 您可能会出现放射性颗粒移位的情况，这可能会导致不良反应或治疗效果不佳。
- 您可能会感到疼痛或不适，但一般不会持续太久。
5. 必要的测试和随访治疗后，您需要进行必要的测试和随访以评估治疗效果和您的健康状况。
这些测试和随访将由医生指导并根据您的具体情况而定。
6. 谢绝治疗和替代选择您有权拒绝接受放射性粒子植入治疗。
如果您决定不接受此治疗，医生将与您讨论其他替代选择，并在您的要求下提供相关信息。
7. 后续照顾放射性粒子植入治疗后，您可能需要进行一些后续照顾措施，如药物治疗、定期检查等。
医生将根据您的具体情况提供相应的建议。
请阅读以上信息，并在决定接受治疗之前签署此知情同意书。
如果您对治疗过程、风险或其他方面有任何疑问，请随时向您的医生咨询。
【2023年整理】放射治疗知情同意书与模板
【2023年整理】放射治疗知情同意书与
模板
2023年整理：放射治疗知情同意书与模板
简介
本文档为放射治疗知情同意书的模板，旨在帮助医疗机构和医生更好地进行患者的知情同意工作，保障患者的权益和安全。
放射治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
临床诊断
- 疾病诊断：
- 疾病分期：
- 其他辅助检查结果：
放射治疗方法
- 治疗部位：
- 治疗方法：
- 照射计划：
- 预计疗程：
治疗效果与风险
- 预期治疗效果：
- 治疗风险与并发症：
放射治疗知情同意
我已经阅读并理解了上述相关信息，我同意接受放射治疗，并愿意配合医生的治疗计划和要求。
在治疗过程中，我将积极配合医生的观察和指导，遵循医生的建议和团队的安排。
我知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症，愿意自行承担相应的风险和责任。
患者或法定监护人签名：
日期：
注意事项
- 以上内容仅供参考，医疗机构和医生可以根据实际情况进行适当修改和调整。
- 请确保患者或其法定监护人充分理解并签署知情同意书。
- 如有任何疑问或异议，请及时与医生沟通。
以上是放射治疗知情同意书的模板，希望能对您有所帮助。
如有需要，请根据实际情况进行适当修改和调整。
(完整版)最新版放射治疗知情同意书
(完整版)最新版放射治疗知情同意书最新版放射治疗知情同意书亲爱的患者（或家属）：您好！在您接受放射治疗之前，我们需要您了解并同意相关的治疗流程、风险及可能的副作用。
请您仔细阅读以下内容，对于任何不明确的地方，请随时向我们咨询。
1. 治疗目的和过程放射治疗是一种特殊的治疗方式，通过使用高能的射线来破坏肿瘤细胞的生长。
治疗的目标是减小或消除您的肿瘤，并希望提高您的生活质量。
在放射治疗期间，您将被放置在治疗机器中，该机器将向特定部位投射放射线。
您并不会感到疼痛或不适。
每次治疗过程大约需要几分钟，但整个治疗周期可能需要数周或数个月的时间。
2. 可能的风险与副作用放射治疗是一种有创性的治疗方法，因此存在一些风险和副作用。
2.1 疲劳感和不适放射治疗可能导致疲劳感和不适，这是因为放射线对身体的影响。
您可能会感到身体乏力、精神压力增加、食欲减退和睡眠问题等。
2.2 皮肤反应放射治疗可能导致皮肤反应，例如红肿、瘙痒、干燥、脱屑、疼痛等。
这些反应通常在治疗结束后几周内消失。
2.3 消化道不适如果您的治疗区域位于腹部或盆腔，放射治疗可能导致消化道不适，包括恶心、呕吐、腹泻等。
2.4 神经系统反应放射治疗可能对中枢神经系统产生一定的影响，导致头痛、失眠、记忆力下降等问题。
2.5 其他风险和副作用此外，放射治疗还可能引发其他风险和副作用，如感染、骨髓抑制、出血、肺炎等。
这些风险和副作用因患者个体差异而有所不同，您的医生将根据具体情况进行评估和管理。
3. 个体差异性每个人对放射治疗的反应可能会有所不同。
因此，是否完全消除或减小肿瘤、治疗期间的不适程度和持续时间、产生副作用的风险等因素都会因个体差异而有所差异。
4. 替代治疗选择除了放射治疗外，还有其他的治疗方式可供选择，例如手术切除、化疗等。
请您和医生一起讨论并选择最适合您病情的治疗方式。
5. 综合评估和监测在放射治疗之前和期间，我们将对您进行综合评估和监测，以确保治疗的安全性和有效性。
XXX放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书
XXX放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书科别：住院号：姓名性别年龄病区床号临床初步诊断本例特殊情况放射性粒子植入治疗肿瘤技术是治疗中晚期恶性肿瘤最有效的方法。
125碘粒子一次性永久植入肿瘤组织或植于手术切除肿瘤的残存癌床内，照射杀伤肿瘤细胞，使瘤体细胞的氧增比减少，乏氧细胞比例少，使细胞变性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。
具有安全、有效、灵活和个性化等特点。
经多年的临床应用结果发现应用放射性粒子植入作为无手术或外放疗适应症的恶性肿瘤患者的治疗，特别是对前列腺癌、头颈部癌、肺癌、胰腺癌及软组织恶性肿瘤均有明确的效果，放射损伤很小，对病人治疗后生活质量有较大的改善。
该治疗具有疗效显著、安全性高、创伤及副作用小等优点，但仍有可能出现下列情况，包括但不限于：1.全身反应：发热、乏力。
2.感染，出血。
3.肿瘤邻近大血管，瘤体退缩，撕裂血管致大出血。
4.粒子移位，导致心、脑血管等重要脏器栓塞。
5.局麻或全身麻醉，可能出现麻醉意外。
6.体外B超、CT引导穿刺病人，因危险器官或骨骼影响可能导致穿刺种植粒子分布不满意,骨骼穿刺的病人导致病理性骨折。
7.放射性粒子治疗属局部治疗，肿瘤未控、疗效不理想、或全身失败。
8.诱发心脑血管意外，危及生命。
9.皮肤色素沉着、粘膜炎、局部组织刺激及破溃、疼痛等。
10.头颈颅内肿瘤：颅神经损伤、周围神经损伤、脑坏死、脑水肿等。
11.肺癌：气胸、血胸、粒子移位、肺栓塞、局部纤维化等。
12.空腔脏器肿瘤：粘膜炎症穿孔、出血、溃疡。
13.胰腺癌：胰瘘、出血、感染、胰腺炎、腹水等。
14.肝脏肿瘤：体外穿刺，可能出现出血、血气胸、粒子移位、肝功能衰竭。
15.泌尿系肿瘤：尿路刺激、膀胱炎、血尿、尿道狭窄、性功用下降、肾功衰竭等。
16.其他(本例病人特殊情况及可能出现的主要不良后果)：患者对该项医治的必要性及可能产生的反应及并发症已经了解并表示理解。
经谨慎考虑并同意承担自理的医疗费用，同意手术。
放射治疗知情同意书
放射治疗知情同意书
【示例】
医院
放射治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病室：床位：住院号：诊断：
病友及家属：
根据您/您的亲人的病情，经过认真地分析研究后，我们建议您/您的亲人接受放射治疗。
您有权知道与此相关的一些情况，我们尊重您的选择。
放疗旱国内.外治疔肿瘤较成孰的二大治疗手段之一.由于放射
线对肿瘤细胞产生杀伤，同时对全身组织或器官也有不同程度的可逆或不可逆的损害，具体到您/您的亲人可能发生下列副反应或不良后果：
1.放射性致涎腺、淋巴管或血管损害，骨坏死、肠炎、膀胱炎、皮肤炎症纤维化等。
2.放射性脑坏死致神经精神障碍、颅高压等。
3.放射性视功能损害、视力障碍或失明。
4.放射性脊髓炎致外周神经感觉运动障碍。
5.儿童、少年可引起生长发育障碍。
6.其他。
上述不良反应并非所有患者都会出现，万一发生，我们会尽全力治疗抢救，如您对此表示理解，愿在本院接受治疗，请在指定处签名。
谢谢！患者或法定代理人意见：与患者关系：
患者或法定代理人签名：医师签名:
日期：年月日。
放弃放射治疗知情同意书
放弃放射治疗知情同意书本知情同意书（以下简称“同意书”）由下列受治疗者（以下简称“我”或“受治疗者”）代表，向下列提供放射治疗的医疗机构（以下简称“医疗机构”）确认知晓并同意以下事项：1. 我已经被医疗机构的相关医务人员详细告知和解释了放射治疗的目的、方法、可能的风险和不良影响等内容，并已充分理解和掌握其中的信息。
2. 我已与医疗机构的医生、医务人员或其他相关专业人员进行了充分的沟通，解答了我提出的关于放射治疗的疑问，并对此有了明确的自主决策。
3. 尽管医疗机构可能采取一切必要的措施来最大限度地保证放射治疗的安全性和有效性，但我知晓和理解放射治疗可能存在一定的风险，包括但不限于：放射性伤害、皮肤疾病、恶性肿瘤的恶化、代谢性疾病和不良影响等。
我知晓这些风险可能导致身体健康状况的严重恶化，甚至导致死亡。
4. 我选择放弃接受医疗机构提供的放射治疗，就是因为我充分理解并自主决定，认为治疗的潜在风险和不确定性大于潜在的好处。
我意识到放弃治疗可能会影响到我的病情，但我已经权衡利弊，并决定采取这一行动。
5. 我明确知晓，医疗机构已经向我提供了个人治疗选择的其他可能性或替代方案，我也已经了解了这些选择的相关信息和风险。
我确认，放弃放射治疗是基于我对所有可选择方案进行了综合评估，并认为放弃治疗是最适合我个人情况的选择。
6. 我已向医疗机构提供了真实、准确、完整的个人病史和其他相关信息。
如果我在知情同意书签署后提供的信息有任何变化，我将及时告知医疗机构。
7. 我在决策过程中没有受到任何强迫、欺骗或误导。
我明确自己的权利，能够理解和表达自己的选择，并对自己的决定承担全部责任。
8. 我知晓，本同意书签署后，我有权随时撤回放弃治疗的决定，并要求医疗机构为我提供相应的治疗。
在撤回决定前，我将与医疗机构的医生或医务人员进行再次咨询和沟通。
我确认，在我充分理解和掌握放射治疗的风险、效果和可能的后果后，我自愿放弃接受医疗机构提供的放射治疗，并将对此承担全部责任。
肿瘤放射治疗知情同意书
患者：亲属：（与患者关系）：
年月日
医师签字：
年月日
一、一般反应：乏困无力，恶心，纳差，上腹饱胀，白细胞降低。
二、放射性皮肤粘膜炎，放射性糜烂、溃疡、坏死，皮肤色素沉着，皮肤纤维化。
三、头颈部照射：1、脱发，放射性白内障，垂体功能障碍，放射性脑病。2、口干，龋齿，下颌关节纤维化，张口困难。3、骨坏死，软骨坏死。4、急性喉水肿。5、放射性中耳炎、外耳炎。6、颈部肌肉纤维化，肌肉萎缩。7、放射性脊髓炎。
住院号：
放疗号：
患者姓名：
性别:
年பைடு நூலகம்：
岁
诊断：
放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。目前放疗设备和技术已较先进，一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织的放射敏感性等因素有些患者在治疗中和治疗后会出现放射合并症，我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将风险降低到最低限度。可能出现的合并症如下：
七、四肢：关节纤维化、功能障碍，放射性骨髓炎，骨折，肢体远端淋巴水肿。
八、严重心血管事件：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、心源性猝死。
九、严重脑血管事件：脑梗塞、脑出血等。
一十、肿瘤导致血栓形成，引起肺栓塞及其他脏器栓塞。
一十一、其他难以预料并发症。
若出现以上并发症，医生将及时予以处理。特殊情况将及时与家属取得联系，请患者与家属积极配合，并予以理解。
四、胸部照射：1，放射性食管炎、气管炎、放射性肺炎。2，放射性脊髓炎。3，吞咽疼痛，吞咽梗阻加重，食管溃疡、穿孔。4，心肌损伤，心包炎。5，肋骨骨折。6，放射性肺纤维化，食管狭窄。
医院知情同意书-放射治疗知情同意书
14)脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死；
15)生长发育障碍；
16)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；
17)五官损害
18)：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍；
3、我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次放疗的相关问题。
我同意在放疗期间医生可以根据我的病情对于放疗实施方案做出调整。
1、我理解任何放射治疗都存在风险。
2、我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：
1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；
2)造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少；
3)心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升；
4)气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；
10)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；
11)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；
12)皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限；
5)肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害；
病人放射治疗同意书
病人放射治疗同意书尊敬的患者：您好！在您接受放射治疗之前，为了确保您的知情权和自主权，我们将向您详细介绍有关放射治疗的相关信息，并要求您明确同意接受此项治疗。
请您阅读本文，确保充分了解治疗过程、风险和可能的副作用，并最终自愿作出决定。
一、治疗目的放射治疗是一种利用射线来杀灭或控制癌细胞生长的方法。
通过此项治疗，我们希望达到以下预期目标：1. 控制或减轻您目前的症状；2. 缩小或消除您体内肿瘤的体积；3. 阻止或减缓您癌症的进展。
二、治疗过程1. 之前检查：在进行放射治疗之前，我们将进行一系列检查，如CT扫描、核磁共振成像（MRI）等，以确定您的肿瘤所在位置和大小。
2. 定位标记：为了确保放射剂量的准确传送到肿瘤部位，我们可能会在治疗区域进行透明胶贴或针状标记。
这些标记会帮助我们确定正确的治疗位置。
3. 治疗计划：我们将根据您的具体情况制定个性化的治疗计划。
治疗计划会考虑您肿瘤的类型、位置、大小以及您的整体健康状况等因素。
4. 治疗方式：放射治疗可以通过外部放射源或内部放射源进行。
我们将根据您的具体情况，选择适合您的治疗方式。
三、可能的风险和副作用放射治疗的过程中可能会出现以下一些风险和副作用，并且这些风险和副作用可能因个体差异而有所不同：1. 皮肤反应：治疗区域的皮肤可能出现红肿、瘙痒、脱皮等不适反应。
这些症状通常在治疗结束后会逐渐消失。
2. 疲劳：放射治疗可能会引起身体疲倦和乏力感。
这种疲劳感可能会持续数周或数月。
3. 恶心和呕吐：部分病人在治疗过程中可能会出现恶心和呕吐的情况，但这种反应一般可以通过药物缓解。
4. 食欲和消化问题：放射治疗可能会导致病人食欲减退、胃肠道问题如腹泻、便秘等。
请注意，以上列举的只是一部分可能的风险和副作用，并且个人体验因人而异。
我们的医护人员会全程跟进您的治疗过程，并及时解答和处理可能出现的问题。
四、替代治疗和后续治疗放射治疗可能并非您唯一的治疗选择。
您可以与医生商讨其他替代治疗方法，如手术、化疗等。
医疗知情同意书第二十一章 放射科
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
病历号/门诊号
MRI增强检查介绍
在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，这样单纯MR平扫容易遗漏小病变；而MR增强扫描，是指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含钆造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。
我授权医师对手术组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
肾盂造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
肾盂造影检查介绍
经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，肾盂造影检查是安全的。
门诊放射治疗知情同意书
门诊放射治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受门诊放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并在明确理解和同意后，在下方签字确认。
本同意书是为了确保您充分了解治疗的风险、效果及其他相关事项，并以明确的意愿决定是否接受治疗。
1. 治疗目的及方法：本门诊放射治疗是为了治疗您目前的疾病或症状。
医生将根据您的具体情况，采用适当的放射疗法进行治疗。
放射治疗的方式可能包括（但不限于）X射线、γ射线等。
2. 治疗风险和可能的副作用：放射治疗可能存在一定的风险和副作用。
常见的副作用可能包括（但不限于）恶心、呕吐、疲劳、皮肤反应等。
严重的副作用可能包括放射性皮肤损伤、免疫抑制等。
医生将会对您进行详细的风险评估，并在治疗过程中密切监测您的病情和反应。
3. 治疗效果和可能的局限性：放射治疗的效果因人而异，并不能保证完全治愈疾病。
在一些情况下，放射治疗可能只能缓解疾病的症状或控制疾病的进展。
医生会根据您的病情和预期效果，与您充分沟通。
4. 治疗后的注意事项：治疗结束后，您需要遵守医生的建议，并按时复诊。
如果在治疗过程中或治疗结束后出现任何异常情况，请及时与医生取得联系。
5. 保密和知情权：医院将严格保护您的个人隐私和治疗信息的机密性。
您有权获得与您治疗相关的信息，并有权拒绝或继续接受治疗。
如有任何问题或疑虑，您可以随时与医生沟通。
我已点击阅读并完全理解上述内容，并同意接受门诊放射治疗。
患者签字：________________日期：_________________医生签字：________________日期：_________________。
临床放射治疗知情同意书
临床放射治疗知情同意书受治疗者姓名：[受治疗者姓名]院号：[院号]日期：[日期]在进行临床放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，了解治疗的目的、风险和可能出现的副作用，并在明确理解后签署下面的同意书。
背景信息对于您的疾病，医生建议采取临床放射治疗。
放射治疗是一种通过使用放射线来杀死或控制体内异常细胞的方法。
在治疗过程中，放射线将针对疾病的特定部位进行照射，以抑制异常细胞的生长和扩散。
目的临床放射治疗的目的是减轻疾病症状、减少肿瘤体积，或在可能的情况下完全消除异常细胞。
治疗的具体效果会因个体差异和疾病类型而有所不同。
治疗过程1. 放射治疗通常需要多次会诊和疗程，并根据实际情况可能需要持续数周或数个月。
2. 您将需要在每次治疗前到院接受放射治疗团队的检查和评估。
3. 治疗期间，您需要躺在治疗床上，将被照射部位暴露于放射线源。
治疗过程中，您需要保持静止并配合医生和技术人员的指示。
4. 每次治疗的时间通常很短，一般在几分钟到半小时之间，具体时间将根据您的病情和治疗计划而定。
5. 治疗过程中，您可能会感到一些不适，如疲劳、恶心、皮肤反应等。
这些副作用大多数是暂时性的，并且会在治疗结束后逐渐消失。
请您注意，治疗的具体方式和计划将根据您的病情进行个性化制定，医生和放射治疗团队会为您提供详细的治疗信息和建议。
风险和副作用临床放射治疗可能会导致以下风险和副作用：1. 皮肤反应：在放射治疗区域，您的皮肤可能会出现红肿、脱屑、瘙痒等反应。
这些症状大多数是暂时性的，但在一些情况下，可能会持续数周或数月。
2. 疲劳：治疗过程中，您可能会感到疲乏和精力不济。
这是正常的治疗反应，但可能会持续一段时间。
3. 恶心和呕吐：在某些情况下，放射治疗可能会引起恶心和呕吐的症状。
如果出现这些症状，请及时告知医生，他们可以提供相应的帮助和缓解措施。
4. 对身体其他部位的影响：放射治疗可能会对身体其他部位造成一定的影响，如引起毛发脱落、食欲减退等。
脑血管造影(DSA)知情同意书
脑血管造影（DSA）知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情，医师建议我于年月日在麻醉下进行脑血管造影（DSA）。
医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下脑血管造影（DSA）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此治疗可能发生的风险和医师的对策：1)过敏反应（包括造影剂和麻醉剂）；2)严重心律失常，甚至危及生命（如室上性心动过速、心室纤颤、心室停搏等）；3)感染（包括局部和全身）；4)急性心肌梗死；5)急性心力衰竭、休克；6)颅内出血（包括动脉或静脉大出血）及穿刺局部血肿；7)血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）；8)导管断裂、打结；9)血管造影未发现病变，可能需要择期再次检查；10)手术引起出血、血肿，可能危及生命；11)穿刺不成功；12)手术中血管痉挛、脑梗塞；13)术中颅内动脉瘤自发破裂出血，手术引起动脉夹层或血管破裂；14)放射线可能造成损伤；15)手术过程中形成假性动脉瘤；16)部分材料是自费的。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
ECT检查知情同意书
新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
检查过程：1、大多数情况下无需空腹，部分有特殊要求的检查项目，我们工作人员将在预约时通知患者（如：停用某些影响检查的药物、服用过氯酸钾、检查期间要注意的事项等）；2、静脉注射99m Tc-标记的化合物、或口服131I、或静脉注射131I－MIBG等；3、做全身骨显像需在注射后1～2小时内饮水1000ml，3小时后检查，检查前排空膀胱，并避免尿液污染衣裤；4、心肌显像的患者在注射显像剂后进食油脂餐，1～2小时后检查；5、根据操作规范要求，仰卧于检查床，检查期间保持体位不动；6、根据检查需要，可能需进行延时显像；7、检查结果由ECT室向负责治疗的临床科室诊治医师报告；受检者可能承担的风险及不适：由于所用放射性药物的化学量极微，目前未发现99m Tc-标记的化合物、131I（检查剂量）有任何药理作用、化学毒性、生物学毒性和明显副作用。
且每次检查所接受的辐射吸收剂量并不高。
所以，接受ECT检查，除注射需要静脉穿刺外没有其他损伤，在化学、生物学和辐射剂量学方面都是安全的。
本检查对疾病的其他检查和治疗没有干扰。
受检者申明和签名：我已详细阅读了以上知情同意书，并理解了检查的目的以及检查的益处和风险。
医生已将以上医学术语作了明确解释，我有机会提出问题并且所有问题均得到了通俗易懂的答复。
通过签署这份表格，我自愿同意ECT检查。
受检者或法定代理人签名：日期：ECT工作人员签名：日期：。
放射科常用医疗知情同意书
在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，这样单纯MR平扫容易遗漏小病变；而MR增强扫描，是指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含钆造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名签名
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
MRI增强检查潜在风险和对策
医生告知我MRI增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我MRI增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解MRI增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
孕妈妈做CT查看 老公先签放射治疗查看知情同意书
孕妈妈做CT查看老公先签放射治疗查看知情同意书昨日，在西安市第九医院，30岁的孕妈妈王女士做CT查看前，老公签下了知情赞同书。
据了解，这是新规出台后，我市医疗机构宣布的首份知情赞同书。
孕妈妈做CT查看老公先签知情赞同书昨日上午10点多，在西安市第九医院内，孕妈妈王女士正在做CT查看的预备。
老公陈先生通知记者，妻子怀孕3个月，最近晚上常常咳嗽，在家不敢随意服药，就带到医院查看，医师确诊为不明原因肺部感染，主张做CT进一步查看。
查看前，医师拿出一份《婴幼儿及妊娠期女人CT查看知情赞同书》，让他先阅览，赞同签字后，方可做CT查看。
记者看到，在这份赞同书上阐明医疗风险如下：X射线对生物细胞有必定的杀伤损坏效果，过量照耀后，或许会影响生理机能，形成染色体反常，或许会不孕不育乃至致癌；或许导致孕妈妈流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺点，特别是大脑缺点、成长受阻、智力低下、婴儿逝世等现象。
医师将查看风险向患者或家族做具体阐明和解说后，由医师签名承认。
患者听取阐明后表明了解风险并赞同查看，承认签字。
西安市第九医院妇产科医师任荣说，孕妈妈人群是特别人群，在做射线查看时要特别慎重。
自从陕西省卫生厅出台了清晰的新规之后，医院医务科紧迫拟定了婴幼儿及妊娠期女人射线查看知情赞同书，要求医师、患者都签字后方可进行查看。
注重辐射损害防止过度和重复查看陈先生阅览完知情赞同书后，医师还给他做了具体解说。
随后他和妻子商议以为，假如不做查看就不知道病因，或许会对胎儿形成风险，之后两边都赞同进行查看。
临查看前，医师也给王女士穿上铅衣进行防护。
据市九院印象科王警建主任介绍，射线查看量在逐年添加，该院一个月CT量就上千，拍片更多，而有些医院一天CT就有三四百例。
作为一种查看病况先进手法，射线查看必不可少，但也不扫除会有一些过度查看。
别的，跟着医保的遍及，做CT的患者较之早年添加不少。
除此以外，碰到事故等意外损伤，受伤一方总是会要求进行全身CT查看，医师劝说都不听。
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XX人民医院
放射治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号治疗。尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。一般情况下，放射治疗是安全可靠的。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解我的放疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到放射治疗百分之百治愈所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次放疗的相关问题。
5)肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害；
6)食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血；
7)肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；
8)胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连；
9)泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻；
10)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；
11)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；
12)皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限；
4、我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
5、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6、我理解因病灶进展或自身健康的原因，放疗可能终止。
7、我理解定位和放疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次放疗的相关问题。
我同意在放疗期间医生可以根据我的病情对于放疗实施方案做出调整。
医生签名签名日期年月日
1、我理解任何放射治疗都存在风险。
2、我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：
1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；
2)造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少；
3)心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升；
4)气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；
13)脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫；
14)脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死；
15)生长发育障碍；
16)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；
17)五官损害
18)：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍；
3、我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。