【放疗 靶区 勾画 课件】乳腺癌术后放疗

RTOG推荐锁骨上靶区范围覆盖26%
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
我们推荐锁骨上靶区范围
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
我们推荐锁骨上靶区范围
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
内乳淋巴结转移
改良根治术后常规放疗技术
内乳电子线照射（1-3肋间，CT计划）
内乳淋巴结转移部位
1-3前肋间 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界：第四肋上缘 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
来自百度文库
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处下）
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
全乳腺靶区勾画
参考体检标记和CT图像 重点是瘤床所在象限 CTV和PTV收到皮下5mm
全乳照射——简化逆向调强放疗
切线野，靶区内剂量均匀（FIF）
80%
20%
PTV
患肺
医科院肿瘤医院 sIMRT
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全乳+瘤床同步补量
我院2006-2010年128例：全乳50Gy/25f,瘤床60Gy/25f 5年无局部区域失败生存率98.4%，美容效果优良77.3%
锁骨上胸壁野共线处高量分布
Ⅱ度放射性肺炎（放疗后5个月）
锁骨上下野
胸壁野
胸壁bolus调整(全胸壁0.5cm,薄处1cm)
Bolus0.5cm全胸壁30Gy,部分胸壁50Gy
锁骨上野处方剂量深度调整，选择照射腋窝2组
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改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分
期和手术后的病理分期，以及肿瘤特征
全乳照射 胸壁照射
区域淋巴结照射
新辅助化疗
瘤床补量照射——常规二维技术
全乳照射——野中野或逆向调强放疗
改善靶区内剂量均匀性 降低乳房的急性和晚期不良反应（加拿大和英国随机研究） 小乳房可能获益不大 需要勾画靶区
全乳照射定位
乳腺托架，仰卧，双上肢外展 体表标记线 标记乳房范围和手术疤痕
80%
全乳照射定位
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From MDACC
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改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记 肩背垫15度斜板使胸壁平坦
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶 内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝 剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
2016NCCN指南改良根治术后放疗原则
保乳术后放疗剂量（2016年NCCN指南）
全乳46-50Gy/23-25f,或40-42.5Gy/15-16f，每周5次 (优选大分割)
高复发风险病人，瘤床补量10-16/4-8f
全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板
全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板 电子线补量
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结 4个阳性：全乳+锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳 锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
高危患者：全乳+腋窝 锁骨上区放疗
医科院肿瘤医院 sIMRT
对侧乳腺（腹侧界：皮肤）
电子线补量瘤床勾画和外放
参考疤痕标记、手术改变、血清肿和金属标记 瘤床外放1cm为CTV，CTV外放3-5mm为PTV（后界在CTV内）
电子线补量瘤床照射野
根据CT计划，做电子线照射野模板 在患者体表标记照射野，做电子线铅模
电子线补量瘤床照射野
胸廓内动脉
胸廓内动脉
胸廓内动脉
胸廓内动脉
改良根治术后内乳电子线照射
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改良根治术后内乳电子线照射
内乳电子线照射技术
Split-electron technique： 内乳上部高能、下部低能电子线 与全乳切线野交界处允许三角形 冷点不低于35Gy
J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
锁骨上腋顶CTV勾画
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锁骨上单前野——GA健侧15度
锁骨上腋顶PTV = CTV上下左右外放3mm
勾画胸壁体表标记 电子线野
锁骨上适形单前野——剂量分布（45Gy等剂量线）
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胸壁6Mev-E MU 50Gy(垫0.5cm厚硅胶20-30Gy)
第一次治疗拍锁骨上野验证片，体表照射野
8年总生存率
IMN照射 IMN未照射 P值 （ n=1492 ）（n=1597）
75.9%
72.2%
0.005
8年乳腺癌死亡率
20.9%
23.4%
0.03
8年远转率
27.4%
29.7%
0.07
缺血性心脏病死亡率 9例
8例
NS
J Clin Oncol.2016;34(4):314-20.
内乳淋巴结转移