【放疗 靶区 勾画 课件】乳腺癌术后放疗
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乳癌放射治疗靶区勾画1
内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及 腋淋巴结状态
Veronesi，1954，1976，1981
内乳淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性的T1/T2 患者，无论原发肿瘤 的部位，内乳淋巴结的转移率均＜10% • 扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为 20%左右，但实际上临床上出现明显内乳 淋巴结转移的概率仅为4%左右。 • 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代 表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31) • 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
与乳房切除术后靶区确定相关的局部 /区域复发概述
summary of locoregional relapse relative to target definition after mastectomy
局部区域复发部位分布
腋淋巴结阴性原发肿瘤≥5cm乳房切 除术后未放疗者胸壁复发
• 10年累积单纯局部区域失败率（LRF）7.1%、 LRF并远处转移10%、单纯远处转移23.6% • LRF作为首发者，肿瘤5cm为7%，肿瘤＞5cm为 7.2%
乳房切除术后放疗靶区确定 irradiated target definition after mastectomy
Fletcher提出的乳房切除术后放疗靶 区确定指引
• 病变位于外象限、直径＜5cm、无腋淋巴结转移者不需术 后放疗 • 病变位于中央区或内象限、直径＜2 cm、组织学检查无腋 淋巴结转移者仅术后照射内乳区 • 腋淋巴结转移，但转移率＜20%，或病变位于中央区及内 象限，直径＞2 cm，照射内乳区、锁骨上区及腋顶区 • 腋淋巴结转移＞20%者，无论原发肿瘤大小及病变位置如 何均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶 • 如果腋窝清扫不完全或腋淋巴结＞2.5 cm或结外受侵，则 照射腋窝。肿瘤＞5cm及肿瘤侵及皮肤或肿瘤侵及血管及 淋巴管也是照射腋窝的相对指征
乳腺癌术后靶区勾画
-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
-5-
常规锁骨上下野——剂量分布
-6-
常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
-8-
常规胸壁野——剂量分布
-9-
常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -
乳癌放射治疗靶区勾画演示课件
• 保乳术后部分乳腺外照射的靶区确定与勾画 • 根治术后靶区确定与勾画
与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流
lymphatic draining related with definition of irradiated target
乳腺淋巴结分组
• 区域分组
– 腋淋巴结群 – 胸骨旁淋巴及群 – 锁骨上淋巴结群
– 胸小肌深面组（Level II）
– 胸小肌内侧组（Level III）
乳腺淋巴结分组
• 胸骨旁淋巴结：又称 内乳淋巴结。位于胸 骨两旁，沿胸廓内动 静脉排列，分布于1-6 肋间，主要位于1-3肋 间
乳腺淋巴引流
• 自乳腺和乳晕到腋窝、 锁骨上和上胸骨旁淋 巴结
• 自胸壁、皮下、骨膜 下到腋窝、锁骨上和 上胸骨旁淋巴结
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31)
• 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
• 自肋骨下后直肌鞘到 膈肌、胸骨旁、内乳 及纵隔淋巴结
与靶区确定相关的局部/区域淋巴结转移
locoregional lymphatic metastases relative to definition of irradiated target
原发肿瘤部位与区域淋巴结转移
原发肿瘤部位与腋淋巴结转移
乳腺淋巴结分组
• 解剖学分组
– 胸肌淋巴结-前群（平均1.7 个）
– 外侧淋巴结-外侧群（平均 10.7个）
与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流
lymphatic draining related with definition of irradiated target
乳腺淋巴结分组
• 区域分组
– 腋淋巴结群 – 胸骨旁淋巴及群 – 锁骨上淋巴结群
– 胸小肌深面组（Level II）
– 胸小肌内侧组（Level III）
乳腺淋巴结分组
• 胸骨旁淋巴结：又称 内乳淋巴结。位于胸 骨两旁，沿胸廓内动 静脉排列，分布于1-6 肋间，主要位于1-3肋 间
乳腺淋巴引流
• 自乳腺和乳晕到腋窝、 锁骨上和上胸骨旁淋 巴结
• 自胸壁、皮下、骨膜 下到腋窝、锁骨上和 上胸骨旁淋巴结
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31)
• 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
• 自肋骨下后直肌鞘到 膈肌、胸骨旁、内乳 及纵隔淋巴结
与靶区确定相关的局部/区域淋巴结转移
locoregional lymphatic metastases relative to definition of irradiated target
原发肿瘤部位与区域淋巴结转移
原发肿瘤部位与腋淋巴结转移
乳腺淋巴结分组
• 解剖学分组
– 胸肌淋巴结-前群（平均1.7 个）
– 外侧淋巴结-外侧群（平均 10.7个）
乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画
44% 55%
<0.05 <0.05
Danish Trial 82c LANCET 353:1641-8, 1999
S+C S+RT+C P
10-yr LRR 10-yr DFS
腋窝LN检出中位数11
16% 53%
10% 68%
=1.17 =0.06
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
N:0 N:1-3 N:4+ Any N
No RT RT
I/II期
244例
CT-RT RT-CT
中位随访
11年
Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005
Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005
Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005
作者 ECOG NSABP CALGB MDACC ChPUMC Danish 82b V.BC
1-3 LN+
病例数 5-yr LRF
2016
5758
2005
5.2~9.3%
1031
605
1708
318
16%
10-yr LRF 12.9% 13%
14% 10.5% 30% 16%
10-yr LRR 10-yr DFS
CMF CMF+RT
中位随访
114月
Danish Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997
10-yr LRR 10-yr DFS
乳腺癌放疗靶区勾画课件
18基因评分比34基因进一步改进
5 from Affymetrix U95 to U133 Plus 2.0 array
P=0.008
34-Gene Panel
JCO 2006; 24: 4594-4602
18-Gene Classifier
EBioMedicine 2016; 5: 74-81
NCCN 2017, V2
NCCN 2017, V2
放疗原则
个体化放疗计划和实施，基于CT的治疗计 划勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。
胸壁放疗：靶区为同侧胸壁、乳腺切除术 后瘢痕以及当有指征时的引流部位。应特 别考虑使用BOLUS以确保皮肤受到充分的 剂量。
区域淋巴结照射：
靶区勾画最好利用CT确定。
乳腺癌放疗靶区勾画
保乳术后放疗 (LN+)
保乳术后放疗 (LN－)
to those for mastectomy
EBCTCG: 2011
Lancet 2011, 378:1707
根治术后放疗 LANCET , 2014
21基因评分对于NSABP B-14 and B-20 LN阴性患者局部区域复发的价值
数病例可能不适用）
CRTOG
21
靶区勾画总体原则
区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定 —包含对于解剖边界的共识 —腋窝三站淋巴结分界首尾重叠 —“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结Ⅲ组
CRTOG
22
全乳腺CTV
乳腺
上界
下界
前界
临床边界+ 临床边界+ 皮肤
第二肋骨水 参考对侧乳
平
27
锁骨上淋巴结CTV
乳腺癌术后靶区勾画ppt
臂丛神经
臂丛神经损伤
照射区域
淋巴结 手术区域
放射性臂丛神经损伤(RIBP) LENT-SOMA分级
腋窝Ⅰ组
胸大肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组
背阔肌 腋窝Ⅲ组
喙肱肌
内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下
内乳
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 喙肱肌背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
Radiology 2001;221:333-339.
外侧锁骨上
胸锁乳突肌
肩胛舌骨肌
前斜角肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
外侧锁骨上
颈横血管
肩胛提肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
外侧锁骨上
颈横血管
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
常规锁骨上下野——剂量分布
常规锁骨上下野——剂量分布
常规锁骨上下野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
医科院肿瘤医院2000-2004 328例改良根治术后（83%高危，17%中危） 常规放疗：5年LRR 5.9%
腋窝Ⅲ组
颈内/锁骨下V.结合部 腋V. 腋A.
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
乳腺癌靶区勾画
乳腺癌术后放疗靶区勾画
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉
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改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
-
改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记 肩背垫15度斜板使胸壁平坦
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结 4个阳性：全乳+锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳 锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
高危患者：全乳+腋窝 锁骨上区放疗
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分
期和手术后的病理分期，以及肿瘤特征
全乳照射 胸壁照射
区域淋巴结照射
新辅助化疗
锁骨上胸壁野共线处高量分布
Ⅱ度放射性肺炎（放疗后5个月）
锁骨上下野
胸壁野
胸壁bolus调整(全胸壁0.5cm,薄处1cm)
Bolus0.5cm全胸壁30Gy,部分胸壁50Gy
锁骨上野处方剂量深度调整，选择照射腋窝2组
- 23 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013
全乳+瘤床同步补量
我院2006-2010年128例：全乳50Gy/25f,瘤床60Gy/25f 5年无局部区域失败生存率98.4%，美容效果优良77.3%
保乳术后放疗剂量（2016年NCCN指南）
全乳46-50Gy/23-25f,或40-42.5Gy/15-16f，每周5次 (优选大分割)
高复发风险病人，瘤床补量10-16/4-8f
全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板
全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板 电子线补量
瘤床补量照射——常规二维技术
全乳照射——野中野或逆向调强放疗
改善靶区内剂量均匀性 降低乳房的急性和晚期不良反应（加拿大和英国随机研究） 小乳房可能获益不大 需要勾画靶区
全乳照射定位
乳腺托架，仰卧，双上肢外展 体表标记线 标记乳房范围和手术疤痕
80%
全乳照射定位
- 52 -
From MDACC
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶 内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝 剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
2016NCCN指南改良根治术后放疗原则
医科院肿瘤医院 sIMRT
对侧乳腺（腹侧界：皮肤）
电子线补量瘤床勾画和外放
参考疤痕标记、手术改变、血清肿和金属标记 瘤床外放1cm为CTV，CTV外放3-5mm为PTV（后界在CTV内）
电子线补量瘤床照射野
根据CT计划，做电子线照射野模板 在患者体表标记照射野，做电子线铅模
电子线补量瘤床照射野
胸廓内动脉
胸廓内动脉
胸廓内动脉
胸廓内动脉
改良根治术后内乳电子线照射
- 39 -
改良根治术后内乳电子线照射
内乳电子线照射技术
Split-electron technique： 内乳上部高能、下部低能电子线 与全乳切线野交界处允许三角形 冷点不低于35Gy
J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
锁骨上腋顶CTV勾画
- 12 -
锁骨上单前野——GA健侧15度
锁骨上腋顶PTV = CTV上下左右外放3mm
勾画胸壁体表标记 电子线野
锁骨上适形单前野——剂量分布（45Gy等剂量线）
- 15 -
胸壁6Mev-E MU 50Gy(垫0.5cm厚硅胶20-30Gy)
第一次治疗拍锁骨上野验证片，体 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
全乳腺靶区勾画
参考体检标记和CT图像 重点是瘤床所在象限 CTV和PTV收到皮下5mm
全乳照射——简化逆向调强放疗
切线野，靶区内剂量均匀（FIF）
80%
20%
PTV
患肺
医科院肿瘤医院 sIMRT
- 56 -
RTOG推荐锁骨上靶区范围覆盖26%
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
我们推荐锁骨上靶区范围
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
我们推荐锁骨上靶区范围
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
内乳淋巴结转移
改良根治术后常规放疗技术
内乳电子线照射（1-3肋间，CT计划）
内乳淋巴结转移部位
1-3前肋间 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界：第四肋上缘 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处下）
8年总生存率
IMN照射 IMN未照射 P值 （ n=1492 ）（n=1597）
75.9%
72.2%
0.005
8年乳腺癌死亡率
20.9%
23.4%
0.03
8年远转率
27.4%
29.7%
0.07
缺血性心脏病死亡率 9例
8例
NS
J Clin Oncol.2016;34(4):314-20.
内乳淋巴结转移