乳腺癌放疗靶区勾画课件

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【放疗靶区勾画课件】乳腺癌术后放疗

改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外象限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队列研究右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
-
改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
CT定位锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记肩背垫15度斜板使胸壁平坦
CT定位锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
乳腺癌保乳术后放疗技术和靶区勾画
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结 4个阳性：全乳+锁骨上区内乳腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳锁骨上区内乳腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
高危患者：全乳+腋窝锁骨上区放疗
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分

乳癌放射治疗靶区勾画演示课件

• 保乳术后部分乳腺外照射的靶区确定与勾画 • 根治术后靶区确定与勾画
与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流
lymphatic draining related with definition of irradiated target
乳腺淋巴结分组
• 区域分组
– 腋淋巴结群 – 胸骨旁淋巴及群 – 锁骨上淋巴结群
– 胸小肌深面组（Level II）
– 胸小肌内侧组（Level III）
乳腺淋巴结分组
• 胸骨旁淋巴结：又称内乳淋巴结。位于胸骨两旁，沿胸廓内动静脉排列，分布于1-6 肋间，主要位于1-3肋间
乳腺淋巴引流
• 自乳腺和乳晕到腋窝、锁骨上和上胸骨旁淋巴结
• 自胸壁、皮下、骨膜下到腋窝、锁骨上和上胸骨旁淋巴结
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31)
• 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
• 自肋骨下后直肌鞘到膈肌、胸骨旁、内乳及纵隔淋巴结
与靶区确定相关的局部/区域淋巴结转移
locoregional lymphatic metastases relative to definition of irradiated target
原发肿瘤部位与区域淋巴结转移
原发肿瘤部位与腋淋巴结转移
乳腺淋巴结分组
• 解剖学分组
– 胸肌淋巴结-前群（平均1.7 个）
– 外侧淋巴结-外侧群（平均 10.7个）

乳腺癌的靶区勾画课PPT培训课件

外侧锁骨上
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上
锁骨下
内乳
24
- 64 -
锁骨下
上界：三角肌下缘下界：喙突下缘腹侧界：胸大肌，皮肤背侧界：锁骨，锁骨下肌
外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘
内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点
25
- 65 -
Radiology 2001;221:333-339.
甲状腺颈内A.V.
前斜角肌
内乳
16
- 56 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组
腋窝Ⅲ组内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下
前斜角肌
内乳
17
- 57 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上
锁骨下
内乳
18
- 58 -
内侧锁骨上
颈内/锁骨下V.结合部
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上锁骨下
内乳
19
- 59 -
外侧锁骨上
上界：肩胛舌骨肌上缘下界：颈外静脉/颈横血管下缘腹侧界：锁骨、皮肤背侧界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹侧
外界：肋骨，斜方肌
内界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘
20
- 60 -
Radiology 2001;221:333-339.
外侧锁骨上
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上锁骨下
内乳
38
- 78 -
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上锁骨下

乳腺癌术后靶区勾画ppt

臂丛神经
臂丛神经损伤
照射区域
淋巴结手术区域
放射性臂丛神经损伤(RIBP) LENT-SOMA分级
腋窝Ⅰ组
胸大肌
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组
背阔肌腋窝Ⅲ组
喙肱肌
内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下
内乳
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组喙肱肌背阔肌内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组背阔肌内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳
腋窝Ⅰ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组背阔肌内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳
Radiology 2001;221:333-339.
外侧锁骨上
胸锁乳突肌
肩胛舌骨肌
前斜角肌
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳
外侧锁骨上
颈横血管
肩胛提肌
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳
外侧锁骨上
颈横血管
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳
常规锁骨上下野——剂量分布
常规锁骨上下野——剂量分布
常规锁骨上下野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
医科院肿瘤医院2000-2004 328例改良根治术后（83%高危，17%中危）常规放疗：5年LRR 5.9%
腋窝Ⅲ组
颈内/锁骨下V.结合部腋V. 腋A.
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳

乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画2讲课文档

LN+
1
T1应检出LN 8 T2应检出LN 10
LN+%>20% LRR>20%
2
3
15
20
16
20
第十七页
T1/T2且腋窝淋巴结转移1-3个的处理
选择复发高危病人
腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数<10个） ≥20-25% +LN 肿瘤>4cm
脉管瘤栓病理Ⅲ级
ER阴性 Her2阳性年龄<40-45岁…
=0.04 =0.05
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
第十二页
作者 ECOG NSABP CALGB MDACC ChPUMC Danish 82b V.BC
1-3 LN+
病例数
5-yr LRF
2016
5758
2005
5.2~9.3%
1031
进行随机对照研究
第十八页
T1/T2
T3/T4
N:0
N:1-3 N:4+
Any N
第十九页
No RT
RT
第二十页
I/II期
244例
CT-RT
RT-CT
中位随访
11年
Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005
第二十一页
Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005
第十页
改良根治术后LN≥4+的放疗结果
绝经前
318例
CMF CMF+RT
中位随访 240月
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997

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Tumor-promoting inflammation and avoiding immune destruction: (CCR1, NFATC2IP),
Cell-cell interaction and EMT: (TRPV6, OBSL1, MMP15),
Resistance to apoptosis (C16ORF7, DTX2 (Notch)) Altered metabolism: (ENSA)
25
25
锁骨上淋巴结CTV
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
环状软骨下缘头臂静脉与腋胸锁乳突肌静脉交汇处或锁骨头下缘
18
18
靶区勾画总体原则
胸壁CTV： —在CT参考临床胸壁的范围 —包含对于解剖边界的共识 —包括术后瘢痕（对于瘢痕超出典型的胸壁边界的少
数病例可能不适用）
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
19
19
靶区勾画总体原则
区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定 —包含对于解剖边界的共识 —腋窝三站淋巴结分界首尾重叠 —“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结Ⅲ组
EBioMedicine 2016; 5: 74-81
10
NCCN 2017, V2
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
11
NCCN 2017, V2
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
12
放疗原则
个体化放疗计划和实施，基于CT的治疗计划勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
8
18基因评分
7
Cell cycle and proliferation: (DDX39, BUB1B, STIL, TPX2, CCNB1),
Sustained proliferation: Oncogenic process (BLM, TCF3, PIM1, RCHY1, PTI1),
13
胸壁放疗：靶区为同侧胸壁、乳腺切除术后瘢痕以及当有指征时的引流部位。应特别考虑使用BOLUS以确保皮肤受到充分的剂量。
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
14
区域淋巴结照射：
靶区勾画最好利用CT确定。
进行区域淋巴结照射时，应认真考虑内乳淋巴结的放疗。
内乳淋巴结放疗应使用CT治疗计划以评估心脏和肺的剂量。
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
4
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
5
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
6
21基因评分对于NSABP B-14 and B-20 LN阴性患者局部区域复发的价值
Prognostic Predictive
Mamounas E P et al. JCO 2010;28:1677-1683
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
15
RTOG 勾画方法
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
16
定位扫描要求
➢ 采用造影剂增强CT扫描 ➢ 靶区勾画采用CT/MRI融合技术 ➢ 扫描范围：上至颈部环状软骨，下至乳腺下界
5cm，包括全部肺组织；层厚≤3mm ➢ 患者仰卧位，双手上举曲肘超过头部，体模或乳
腺OG
乳腺癌放疗靶区勾画
17
17
靶区勾画总体原则
乳腺CTV： —参考CT上的临床乳房范围 —包括CT上明显的乳腺腺体 —包含对于解剖边界的共识（见表） —包括乳房肿瘤切除术后CTV
乳房肿瘤切除术后GTV：包括血肿区及手术银夹
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
腋血管穿过胸胸大肌的肋骨由胸大肌和背肩胛下肌前缘背阔肌的内缘胸小肌的外缘
小肌的外侧缘附着处
阔肌的前缘构
成的面
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
23
23
腋淋巴结第Ⅱ组CTV （粉红线）
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
腋血管穿过胸腋血管通过胸胸小肌的小肌的内侧缘小肌的外侧缘前表面
保乳术后放疗 (LN+)
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
1
保乳术后放疗 (LN－)
to those for mastectomy
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
2
EBCTCG: 2011
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
3 Lancet 2011, 378:1707
根治术后放疗 LANCET , 2014
乳腺癌放疗靶区勾画 2/10/202©12010 by American Society of Clinical Oncology
7
21基因评分对于NSABP B-28 LN阳性患者局部区域复发的价值
Mamounas E P et al. J Clin Oncol30, 2012 (suppl 27; abstr 1)
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
20
20
全乳腺CTV
乳腺
上界
下界
前界
临床边界+ 临床边界+
第二肋骨水参考对侧乳
平
腺CT图像
消失的层面
皮肤
后界
外侧界内侧界
排除胸肌、临床边界+肋骨胸骨胸壁肌肉通常腋中交界处及肋骨线，除外
背阔肌
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
21
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
9
18基因评分比34基因进一步改进
5 from Affymetrix U95 to U133 Plus 2.0 array
P=0.008
34-Gene Panel
JCO 2006; 24: 4594-4602
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
18-Gene Classifier
c
肋骨和肋间肌胸小肌的外侧缘
胸小肌的内侧缘
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
24
24
腋淋巴结第Ⅲ组CTV （兰线）
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
胸小肌在喙突腋血管至胸小胸大肌后缘肋骨和肋间肌胸小肌的内侧胸廓入口
的附着处肌内侧缘
缘
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
21
胸壁CTV
胸壁
上界
下界
前界
锁骨头下缘临床边界+ 皮肤参考对侧乳腺CT图像消失的层面
后界
外侧界内侧界
肋骨胸膜临床边界+肋骨胸骨接触面通常腋中交界处（包括胸线，除外
肌、胸壁、背阔肌
肌肉、肋
骨）
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
22
22
腋淋巴结第Ⅰ组CTV （黄线所示）