乳腺癌术后靶区勾画
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乳癌放射治疗靶区勾画1
内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及 腋淋巴结状态
Veronesi，1954，1976，1981
内乳淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性的T1/T2 患者，无论原发肿瘤 的部位，内乳淋巴结的转移率均＜10% • 扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为 20%左右，但实际上临床上出现明显内乳 淋巴结转移的概率仅为4%左右。 • 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代 表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31) • 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
与乳房切除术后靶区确定相关的局部 /区域复发概述
summary of locoregional relapse relative to target definition after mastectomy
局部区域复发部位分布
腋淋巴结阴性原发肿瘤≥5cm乳房切 除术后未放疗者胸壁复发
• 10年累积单纯局部区域失败率（LRF）7.1%、 LRF并远处转移10%、单纯远处转移23.6% • LRF作为首发者，肿瘤5cm为7%，肿瘤＞5cm为 7.2%
乳房切除术后放疗靶区确定 irradiated target definition after mastectomy
Fletcher提出的乳房切除术后放疗靶 区确定指引
• 病变位于外象限、直径＜5cm、无腋淋巴结转移者不需术 后放疗 • 病变位于中央区或内象限、直径＜2 cm、组织学检查无腋 淋巴结转移者仅术后照射内乳区 • 腋淋巴结转移，但转移率＜20%，或病变位于中央区及内 象限，直径＞2 cm，照射内乳区、锁骨上区及腋顶区 • 腋淋巴结转移＞20%者，无论原发肿瘤大小及病变位置如 何均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶 • 如果腋窝清扫不完全或腋淋巴结＞2.5 cm或结外受侵，则 照射腋窝。肿瘤＞5cm及肿瘤侵及皮肤或肿瘤侵及血管及 淋巴管也是照射腋窝的相对指征
【放疗 靶区 勾画 课件】乳腺癌术后放疗
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
-
改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记 肩背垫15度斜板使胸壁平坦
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结 4个阳性：全乳+锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳 锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
高危患者：全乳+腋窝 锁骨上区放疗
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分
乳癌放射治疗靶区勾画演示课件
• 保乳术后部分乳腺外照射的靶区确定与勾画 • 根治术后靶区确定与勾画
与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流
lymphatic draining related with definition of irradiated target
乳腺淋巴结分组
• 区域分组
– 腋淋巴结群 – 胸骨旁淋巴及群 – 锁骨上淋巴结群
– 胸小肌深面组（Level II）
– 胸小肌内侧组（Level III）
乳腺淋巴结分组
• 胸骨旁淋巴结：又称 内乳淋巴结。位于胸 骨两旁，沿胸廓内动 静脉排列，分布于1-6 肋间，主要位于1-3肋 间
乳腺淋巴引流
• 自乳腺和乳晕到腋窝、 锁骨上和上胸骨旁淋 巴结
• 自胸壁、皮下、骨膜 下到腋窝、锁骨上和 上胸骨旁淋巴结
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31)
• 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
• 自肋骨下后直肌鞘到 膈肌、胸骨旁、内乳 及纵隔淋巴结
与靶区确定相关的局部/区域淋巴结转移
locoregional lymphatic metastases relative to definition of irradiated target
原发肿瘤部位与区域淋巴结转移
原发肿瘤部位与腋淋巴结转移
乳腺淋巴结分组
• 解剖学分组
– 胸肌淋巴结-前群（平均1.7 个）
– 外侧淋巴结-外侧群（平均 10.7个）
与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流
lymphatic draining related with definition of irradiated target
乳腺淋巴结分组
• 区域分组
– 腋淋巴结群 – 胸骨旁淋巴及群 – 锁骨上淋巴结群
– 胸小肌深面组（Level II）
– 胸小肌内侧组（Level III）
乳腺淋巴结分组
• 胸骨旁淋巴结：又称 内乳淋巴结。位于胸 骨两旁，沿胸廓内动 静脉排列，分布于1-6 肋间，主要位于1-3肋 间
乳腺淋巴引流
• 自乳腺和乳晕到腋窝、 锁骨上和上胸骨旁淋 巴结
• 自胸壁、皮下、骨膜 下到腋窝、锁骨上和 上胸骨旁淋巴结
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31)
• 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
• 自肋骨下后直肌鞘到 膈肌、胸骨旁、内乳 及纵隔淋巴结
与靶区确定相关的局部/区域淋巴结转移
locoregional lymphatic metastases relative to definition of irradiated target
原发肿瘤部位与区域淋巴结转移
原发肿瘤部位与腋淋巴结转移
乳腺淋巴结分组
• 解剖学分组
– 胸肌淋巴结-前群（平均1.7 个）
– 外侧淋巴结-外侧群（平均 10.7个）
乳腺癌的靶区勾画课PPT培训课件
外侧锁骨上
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上
锁骨下
内乳
24
- 64 -
锁骨下
上界：三角肌下缘 下界：喙突下缘 腹侧界：胸大肌，皮肤 背侧界：锁骨，锁骨下肌
外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘
内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点
25
- 65 -
Radiology 2001;221:333-339.
甲状腺 颈内A.V.
前斜角肌
内乳
16
- 56 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组
腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下
前斜角肌
内乳
17
- 57 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上
锁骨下
内乳
18
- 58 -
内侧锁骨上
颈内/锁骨下V.结合部
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
内乳
19
- 59 -
外侧锁骨上
上界：肩胛舌骨肌上缘 下界：颈外静脉/颈横血管下缘 腹侧界：锁骨、皮肤 背侧界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹侧
外界：肋骨，斜方肌
内界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘
20
- 60 -
Radiology 2001;221:333-339.
外侧锁骨上
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
内乳
38
- 78 -
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
乳腺癌保乳术后靶区勾画 王淑莲
- 10 -
2017青岛放疗论坛
瘤床靶区
Ø Tumor bed（参考手术标记、血清肿、疤痕） Ø CTVboost（瘤床外放1.0cm，不超出全乳CTV）
RTOG
- 11 -
2017青岛放疗论坛
瘤床补量——靶区外放
Ø 瘤床PTV（电子线）：CTV外放0.3-0.5cm（胸壁方向不超过 全乳CTV）
下界：腋窝静脉跨过胸小肌内缘 上界：胸小肌起始部/腋窝血管上缘
- 33 -
2017青岛放疗论坛
- 34 -
2017青岛放疗论坛
常规放疗技术腋窝剂量分布
切线野80-90%的等剂量线可以包全靶区外淋巴结 调强计划时尤其需要注意靶区准确性
80%等剂量线
90%等剂量线
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation Oncol Biol Phys 93(2):257-265, 2015 - 35 -
锁骨上淋巴结转移mapping
- 22 -
2017青岛放疗论坛
我们推荐锁骨上下靶区
景灏等 Int J- 2R3a- diat Oncol Biol P2h0y1s7青20岛15放;9疗3(论2)坛:268-76
锁骨上下CTV
上界：环状软骨下缘 下界：锁骨下静脉下5-10mm（或锁骨下静脉和颈静脉结合部） 内界：颈内血管内缘 外界：斜方肌/前锯肌前缘，胸小肌内缘
GTV
3组靶区 2组靶区 1组靶区
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation Oncol Biol Phys 93(2):257-265, 2015 - 31 -
腋窝靶区2组
下界：腋窝血管跨过胸小肌外缘（80%超出,1.36cm） 或胸小肌下缘
乳腺癌放疗靶区勾画图谱
—肿块切除术后疤痕上放标记线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —缘乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —胸壁内外界各放一标志线
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
乳腺癌术后靶区勾画ppt
臂丛神经
臂丛神经损伤
照射区域
淋巴结 手术区域
放射性臂丛神经损伤(RIBP) LENT-SOMA分级
腋窝Ⅰ组
胸大肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组
背阔肌 腋窝Ⅲ组
喙肱肌
内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下
内乳
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 喙肱肌背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
Radiology 2001;221:333-339.
外侧锁骨上
胸锁乳突肌
肩胛舌骨肌
前斜角肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
外侧锁骨上
颈横血管
肩胛提肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
外侧锁骨上
颈横血管
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
常规锁骨上下野——剂量分布
常规锁骨上下野——剂量分布
常规锁骨上下野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
医科院肿瘤医院2000-2004 328例改良根治术后（83%高危，17%中危） 常规放疗：5年LRR 5.9%
腋窝Ⅲ组
颈内/锁骨下V.结合部 腋V. 腋A.
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
乳腺癌保乳术后调强放疗靶区勾画汇编
2010-8-4
21
1~3个N+区域淋巴结放疗的取舍
— 分析自1981年到1995年5996位1~3N+患者的资料，对其中755例 临床分期T1-T2，且淋巴结清扫数目在8个或以上的患者进行了总生存 (OS)和肿瘤相关生存率(CSS)分析 ，对1个、2个、3个N+生存率进 行对比。
— 结论： 1-2个淋巴结转移的生存率之间无明显差异，而3个淋巴结转移的
Fisher B, N Engl J Med,2002.
保乳术后乳腺放疗的作用
— 即使对于低复发风险者，保乳术后放疗也可明显降低局部 复发率。NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经后患者，保乳术后单纯三 苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组 的二倍以上。
— 解剖学分组与临床分组的
关系
胸肌淋巴结
外侧淋巴结
L1组淋巴结
肩胛下淋巴结
中央淋巴结
L2组淋巴结
尖淋巴结
L3组淋巴结
2010-8-4
8
胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）
— 位于胸骨两旁，与同 侧的内乳动静脉伴 行，分布于第1-6前肋 间，主要位于第1-3肋 间
2010-8-4
9
内乳动静脉重建位置显示
2010-8-4
内乳淋巴结的勾画
— 内乳淋巴结位于内乳动静脉的周围，大多数内乳 淋巴结位于上3个肋间
— CT扫描图像上可以比较清楚地显示内乳动静脉， 特别是上3个肋间，内乳淋巴结的勾画应包括内乳 动静脉及其周围的脂肪和胸膜，一般离开动静脉 外边缘5mm
2010-8-4
45
内乳靶区勾画
— 上界：胸廓入口平面 — 下界：第4前肋上缘 — 前界：胸骨后缘，或内乳血管前5mm — 后界：胸膜，或内乳血管后缘5mm — 内界：内乳静脉内侧5mm — 外界：内乳动脉外侧5mm
乳腺癌靶区勾画
乳腺癌术后放疗靶区勾画
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉
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-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
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常规锁骨上下野——剂量分布
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常规锁骨上下野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
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医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -
乳房的解剖
位置： 第2-6肋
胸骨旁-腋前（中）线 胸肌筋膜表面
- 31 -
全乳腺勾画指南（根据病人解剖调整）
上界：不超过胸锁关节 下界：剑突下缘（根据病人解剖调整） 外界：不超过背阔肌前缘
内界：胸骨内缘
腹侧界：乳腺皮下5 mm
背侧界：胸肌筋膜
- 32 -
背侧界
胸肌筋膜
- 33 -
外界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘
内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧
- 54 -
Radiology 2001;221:333-339.
内侧锁骨上
环状软骨 胸锁乳突肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
前斜角肌
内乳
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内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
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瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
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瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
- 44 -
胸壁CTV
铅丝标记内1cm，包括皮肤，PTV放至皮肤 余同全乳腺
- 45 -
胸壁CTV
- 46 -
胸壁CTV
- 47 -
淋巴引流区勾画
瘤床：血清肿/手术改变/金属标记
瘤床CTV：瘤床外放1.0-1.5cm （收至皮下5mm和胸壁外） 瘤床PTV：CTV外放0.5-1.0cm （用电子线单野照射时，背侧方不外放）
- 36 -
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
- 37 -
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下
腋窝3、2、1组
内乳
Radiation Oncology
- 48 -
锁骨上LNM
- 49 -
Байду номын сангаас
腋窝Ⅲ组LNM
- 50 -
腋窝Ⅱ组LNM
- 51 -
腋窝Ⅰ组LNM
- 52 -
内乳淋巴结转移
- 53 -
内侧锁骨上
上界：环状软骨上缘 下界：颈内和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘 腹侧界：胸锁乳突肌背侧 背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧
前斜角肌
甲状腺
颈内A.V.
内乳
- 56 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组
腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上 外侧锁骨上
锁骨下
前斜角肌
内乳
- 57 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上
锁骨下
内乳
- 58 -
内侧锁骨上
颈内/锁骨下V.结合部
腋窝Ⅰ组
乳腺癌术后放疗靶区勾画
-1-
乳腺癌改良根治术后照射范围
胸壁和锁骨上腋顶 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时） 如果照射内乳，包括第1-3肋间 腋窝清扫彻底时，不照射ⅠⅡ组腋窝
-2-
改良根治术后常规放疗
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：电子线/或X线/或混合射线
引流口？
-3-
常规锁骨上下野——剂量分布
- 38 -
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
- 39 -
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
- 40 -
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
- 41 -
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
全乳腺 CTV PTV
- 34 -
瘤床
手术疤痕 超声 金属标记+透视 金属标记 +CT PET-CT MRI 依赖疤痕位置 术后6-8周后显示差 最适插植补量 标记移位小（3mm），选E能量 三维，最适电子线补量 术后短期显示好，费用高 准确，无法治疗体位扫描，费时
- 35 -
瘤床勾画
- 23 -
三维放疗定位
- 24 -
三维放疗定位
- 25 -
From MDACC
乳腺癌术后放疗勾画靶区
全乳腺（胸壁）/瘤床 内乳，锁骨上/下，腋窝
臂丛神经，心脏/冠状动脉，对侧乳房，肺，脊髓
- 26 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs 差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
- 16 -
锁骨上LNM
臂丛
脊髓
- 17 -
三维适形放疗
MD Anderson中心 291例3维（1999-2001） 313例2维（1979-1988）
二维 三维 P值
5年局部区域复发率
5年远地转移率 5年总生存率
11.5%
39.2% 70.6%
3.0%
29.2% 79.2%
0.0004
0.0052 0.0012
腋窝LN+（有争议）
内乳:
- 19 -
乳腺癌保留乳房术后的放疗技术
常规照射技术：两斜野+楔形板 电子线补量
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全乳腺切线野
CLD<3cm
- 21 -
瘤床补量：参考金属标记和手术疤痕
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保乳术后 野中野或逆向调强放疗
改善靶区内剂量均匀性 降低乳房的急性和晚期不良反应