乳腺癌术后靶区勾画

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常规胸壁野——剂量分布
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医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
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三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
外界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘
内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧
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Radiology 2001;221:333-339.
内侧锁骨上
环状软骨 胸锁乳突肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
前斜角肌
内乳
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内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
腋窝LN+（有争议）
内乳:
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乳腺癌保留乳房术后的放疗技术
常规照射技术：两斜野+楔形板 电子线补量
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全乳腺切线野
CLD<3cm
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瘤床补量：参考金属标记和手术疤痕
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保乳术后 野中野或逆向调强放疗
改善靶区内剂量均匀性 降低乳房的急性和晚期不良反应
瘤床：血清肿/手术改变/金属标记
瘤床CTV：瘤床外放1.0-1.5cm （收至皮下5mm和胸壁外） 瘤床PTV：CTV外放0.5-1.0cm （用电子线单野照射时，背侧方不外放）
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瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
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瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
全乳腺 CTV PTV
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瘤床
手术疤痕 超声 金属标记+透视 金属标记 +CT PET-CT MRI 依赖疤痕位置 术后6-8周后显示差 最适插植补量 标记移位小（3mm），选E能量 三维，最适电子线补量 术后短期显示好，费用高 准确，无法治疗体位扫描，费时
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瘤床勾画
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乳房的解剖
位置： 第2-6肋
胸骨旁-腋前（中）线 胸肌筋膜表面
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全乳腺勾画指南（根据病人解剖调整）
上界：不超过胸锁关节 下界：剑突下缘（根据病人解剖调整） 外界：不超过背阔肌前缘
内界：胸骨内缘
腹侧界：乳腺皮下5Biblioteka Baidumm
背侧界：胸肌筋膜
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背侧界
胸肌筋膜
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Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
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乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
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三维放疗定位
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三维放疗定位
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From MDACC
乳腺癌术后放疗勾画靶区
全乳腺（胸壁）/瘤床 内乳，锁骨上/下，腋窝
臂丛神经，心脏/冠状动脉，对侧乳房，肺，脊髓
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不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs 差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下
腋窝3、2、1组
内乳
Radiation Oncology
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锁骨上LNM
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腋窝Ⅲ组LNM
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腋窝Ⅱ组LNM
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腋窝Ⅰ组LNM
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内乳淋巴结转移
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内侧锁骨上
上界：环状软骨上缘 下界：颈内和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘 腹侧界：胸锁乳突肌背侧 背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧
前斜角肌
甲状腺
颈内A.V.
内乳
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内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组
腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上 外侧锁骨上
锁骨下
前斜角肌
内乳
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内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上
锁骨下
内乳
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内侧锁骨上
颈内/锁骨下V.结合部
腋窝Ⅰ组
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常规锁骨上下野——剂量分布
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常规锁骨上下野——剂量分布
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常规锁骨上下野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
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瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
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瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
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瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
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锁骨上LNM
臂丛
脊髓
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三维适形放疗
MD Anderson中心 291例3维（1999-2001） 313例2维（1979-1988）
二维 三维 P值
5年局部区域复发率
5年远地转移率 5年总生存率
11.5%
39.2% 70.6%
3.0%
29.2% 79.2%
0.0004
0.0052 0.0012
乳腺癌术后放疗靶区勾画
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乳腺癌改良根治术后照射范围
胸壁和锁骨上腋顶 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时） 如果照射内乳，包括第1-3肋间 腋窝清扫彻底时，不照射ⅠⅡ组腋窝
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改良根治术后常规放疗
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：电子线/或X线/或混合射线
引流口？
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常规锁骨上下野——剂量分布
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不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
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勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
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瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
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瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
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胸壁CTV
铅丝标记内1cm，包括皮肤，PTV放至皮肤 余同全乳腺
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胸壁CTV
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胸壁CTV
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淋巴引流区勾画