[病理生理学]凝血和抗凝血平衡紊乱

Inhibit Xa,VIIa,TF Trauma Adrenalin Thrombin ADP
Prevent fibrin clot formation
Inactivate Va,VIIIa PS Thrombin PC APC AT III + Heparin TM Inhibit Xa, IIa
Ⅺa Ⅸ Ⅸa
PL+Ca2+
Ⅻa, Ⅹa TF Ⅶa
Ca2+
Ⅶ
血小板
Ⅷa Ⅹ
Ⅹa
PL+Ca2+
血小板 磷脂
凝血酶原激活物 交联纤维 蛋白凝块
凝血酶原 纤维蛋白单体
XIIIa Ca2+
凝血系统
共同凝血途径的三个阶段： 1.因子FX激活成FXa
凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成 3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn)
二、外源性凝血系统的激活
启动步骤：组织因子（tissue factor，TF） 释放 TF:是263个氨基酸构成的跨膜糖蛋白 体内分布广泛，脑、肺、子宫等丰富，平 滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而 血管内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才 表达 传统通路（直接通路） 选择性通路（IXa）
一、DIC的原因
感染性疾病: 细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、 流行性出血热等。（31-42%）
恶性实质肿瘤: 肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡 萄胎、绒毛膜上皮癌、急性白血病等。（24-34%）
产科意外: 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒
症、流产术等。
广泛组织损伤: 大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、 器官移植等。
一、血管内皮细胞的功能
血管内皮细胞的抗凝作用
VEC正常时不表达TF 生成PGI2，NO及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集
产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物
抗凝作用 产生TFPI 表达TM 表达肝素样物质
Anticoagulant function of endothelial cells Inhibit platelet aggregation
+
二、机体的纤溶系统
受损组织，内皮细胞 前激肽释放酶 Ⅻa
尿激酶 纤溶酶原激活物 激肽释放酶Ⅻa Ⅺa 凝血酶
纤溶酶原 激活物 抑制物
纤溶酶原
: 抑制作用 抑制血小板聚集 水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原
纤溶酶
纤维 蛋白(原)
纤维蛋白 降解产物
The fibrinolysis system Plasminogen (PLg)
第四节 弥散性血管内凝血
（ disseminated intravascular coagulation，DIC )
典型病例
患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结 膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿； 血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分，尿少。 实验室检查：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L （3.5~5.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L （100~300 109/L），纤维蛋白1.78g/ （2~4g/L）；凝血酶原时间20秒（12~14），鱼精蛋白副 凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。
DIC形成机制
纤维蛋白溶酶 激活 纤维蛋白 凝血因子 溶解 水解
大量组织 损伤
血管内皮 细胞损伤
释放组织 因子
广泛微血栓
血管栓塞 微血管病 性溶血性 贫血 缺血组织 损伤
其他疾病: 内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面
积心肌梗死、异型输血、巨大海绵状血管瘤、肾小球肾炎、 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应。
组织 组织因子活性（u/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000
问：为什么产妇容易发生DIC？
二、DIC的发病机制
试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素 和分期。
弥散性血管内凝血的定义
弥散性血管内凝血（DIC）是指在某些致病因子
作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激 活, 凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态) 同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板 或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障
血管内皮损伤接触胶原 Ⅻ Ⅺ Ⅸ 血小板 Ⅻa Ⅺa Ca2+ Ⅸa PL+Ca2+ Ⅷa Ⅹ Ⅹa PL+Ca2+ Ⅴa 纤维蛋白单体 XIII XIIIa Ca2+
Ⅹ因子激活物
血小板 磷脂 凝血酶原
纤维蛋白原
凝血酶原激活物
凝血酶
交联纤维蛋 白凝块
机体的内源性与外源性凝血系统
胶原
Ⅻ Ⅺ Ⅻa （选择通路）
血小板在凝血过程中的作用：

⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，释放
⑵激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子 的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。
促凝物质释放入血
急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活 凝血酶原 蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生
肿瘤细胞分泌促凝物质
羊水中含有组织因子样物质 内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC
严重感染引起DIC的发病机制
内毒素及感染时产生的TNFα、IL-1等细胞因子 使内皮细胞TF表达增加；同时又使内皮细胞上的 TM、HS的表达明显减少。 内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原；同时 释放ADP、TAX2等血小板激活剂，促进血小板的 活化、聚集。 细胞因子促使白细胞激活释放炎症介质，损伤 血管内皮细胞。 细胞因子使VEC产生tPA减少，而PAI-1增多。
第十一章 凝血和抗凝血平衡紊乱
病理生理学教研室
大纲要点
1.掌握DIC、FDP的概念 2.掌握DIC的发病机制和功能代谢变化 3.熟悉影响DIC发生发展的因素 熟悉DIC的分期、分型 4.了解DIC的防治原则
弥散性血管内凝 血（DIC)典型的 临床表现：
1 出血 2贫血 3休克 4器官功能衰竭
（选择通路） Ⅻa, Ⅹa
Ⅸa PL+Ca2+ Ⅷa
Ⅸ
TF Ⅶa
Ca2+
Ⅶ TF-Ⅶa复合物 Ⅹa
PL+Ca2+
血小板 磷脂
（传统通路） Ⅹ
凝血酶
凝血酶原 纤维蛋白原
Ⅴa 纤维蛋白单体
凝血酶原激活物 交联纤维 蛋白凝块
三、内源性凝血系统的激活
接触激活（固相激活）：XII与表面带负电 荷的物质接触，活性部位丝氨酸残基暴露 而被激活。（如内毒素脂多糖，体外的试 管壁等） 酶性激活（液相激活）：XII和XIIa在激肽 释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白 水解酶作用下，生成XIIa和碎片XIIf。
Fibrinolysis
Plasmin
TFPI NO,PGI2 ADPase
Plasminogin Activators t-PA, u-PA
二、血小板在凝血中的作用
血小板参与凝血过程 粘附（adhesion）
血管内皮损伤， 内皮下胶原暴露
血小板与胶原结合
被胶原,凝血酶 ADP,TXA2,PAF激活
组织因子释放，启动外源性凝血系统 血管内皮细胞（VEC)损伤，凝血、抗 凝调控失调 血细胞的大量破坏，血小板被激活 促凝物质释放入血
组织因子释放，启动外源性凝血系统
创伤，烧伤，大手术，产科 意外、肿瘤组织坏死，白血 病细胞破坏等。
血管内皮细胞（VEC)损伤
损伤的VEC释放TF ，启动外 源性凝血系统。 VEC的抗凝作用降低。 酸中毒、缺氧、 产生tPA减少，PAI-1增多， 抗原-抗体复合 纤溶活性降低。 NO、PGI2、ADP酶产生减 物、严重感染、 少，抑制PLT粘附，聚集的功 内毒素等原因 能降低。 胶原暴露，激活Ⅻ，启动 内源性凝血系统。
血小板参与凝血过程
聚集（aggregation）
——血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒
血小板参与凝血过程
释放（release）
致密颗粒释放ADP，5-HT α颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶C，TXA2等
收缩（constrict）
(Extra-activating pathway) (Intra-activating pathway) activation of clotting system
tissue-type plasminogen activator (t-PA) urokinase-type plasminogen activator (u-PA) (Exogenous activator) urokinase(UK) streptokinase (SK ) Plasmin (Pln) Fbg Fbn
去除凝血酶
X1000
抗凝血酶Ⅲ
肝素
去除 Ⅻa, Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa
2、血栓调节蛋白-蛋白C系统
蛋白C 凝血酶原 凝血酶 血栓调节蛋白 (TM)
内皮细胞表面
蛋白C活化 (APC)
蛋白S
Ⅴa,Ⅷa 失活
限制Xa与血小板结合 灭活纤溶酶原激活物抑制物 释放纤溶酶原激活物
3、组织因子途径抑制物
TFPI 肝素 FⅩa-TFPI复 ( tissue factor pathway inhibitor ) 合物 FⅩa-TFPIFⅦa-TF 四合体
XIa thrombin
XIIa
XII
kallikrein (KK)