骨科大手术围手术期抗凝策略

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骨科大手术围手术期vte

3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S
美国术后用欧洲术前一天国内术后第一天
中国指南推荐的方案
手术后： –术后12～24 小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～ 6 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 –推荐药物预防时间最短 10天。
LMWH降低症状性DVT 50%
0
-20
50%
-40
-60
*RR:0.50 -80 (95% CI 0.43-0.59)
-100
未显示LMWH对患者大出血有不利影响
RR:0.81 (95% CI 0.38-1.72)
3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S
THA
45-57
0.7-30
TKA
40-84 1.8-7.0
HFS
36-60
4.3-24
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指出：
骨科大手术后静脉血栓栓塞症（VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
1. Geerts WH, et al. Chest 2001;119 Suppl 1:132–75S
依诺肝素和利伐沙班的疗效、安全性比较
• ACCP指南回顾了7个RCT研究，超过10,000例THA/TKA*患者纳入分析，比较了利伐沙班和依诺肝素的疗效和安全性，用药方案如下：
利伐沙班依诺肝素
起始时间 10mg/天术后6-8小时开始
40mg/天术前一晚使用；术后6-8h开始

骨科大手术围手术期vte的评估与预防研究

实用临床护理学电子杂志Electronic Journal Of Practical Clinical Nursing Science 2019年第4卷第36期V ol.4, No.36, 201984骨科大手术围手术期VTE的评估与预防研究吕国芹（江苏省泰州市姜堰中医院，江苏泰州 225500）【摘要】目的通过对骨科大手术患者围手术期VTE风险评估及临床干预，并对干预效果进行观察。

方法随机抽取2014年1月到2018年12月我院收取100例患者进行评估及运用物理、药物、中医护理等进行干预做为研究对象。

分为对照组及研究组，结果研究组并发症的发生明显低于对照组。

结论通过对骨科大手术患者进行围手术期VTE风险评估，及物理、药物、中医护理等进行干预后，并发症的发生率明显降低。

【关键词】骨科大手术围手术期；VTE；评估预防【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2096-2479.2019.36.84.01静脉血栓栓塞症（VTE）指的是人体静脉内血液斑块的形成，最常见于下肢的深静脉处，称为深静脉血栓，有时候在肺部和颈部也会出现血液斑块，一旦从形成部位脱落进入血液中就可能影响血液循环，形成静脉栓塞。

静脉栓赛早期症状并不明显，栓子一旦进入肺内会造成致命的肺栓塞。

栓塞后遗症会影响人们日常的工作学习，对于一些骨科大手术VTE的发生概率很大，如果手术病人兼有糖尿病、高血压和高血脂症，VTE的发生率会更高，对骨科大手术围周围期内各大医院要做好VTE发生概率的评估，采取一定的预防方法，保证术后身体恢复。

1 骨科大手术患者围手术期VTE危险性评估1.1 一般资料随机抽取本院2014年1月-2018年12月住院治疗的100例外科患者为研究对象，分成实验组和对照组，各50例。

研究组男26例、女24例，平均年龄36.3±3.4岁，其中髋关节骨折20例、全膝置换16例、全髋置换14例。

骨科老年患者创伤术后预防性使用抗凝药物的合理性分析

骨科老年患者创伤术后预防性使用抗凝药物的合理性分析摘要：静脉血栓栓塞（VTE）是骨科手术后发生率较高的并发症，也是围手术期死亡的重要因素。

与通过主要骨科手术预防VTE相关的流行病学研究表明，在欧洲和美洲国家，下肢深静脉血栓形成（DVT）的发病率为2.22%~3.29%，肺血栓栓塞（PET）发病率为0.87%~1.99%，PET致死率为0.30%；亚洲DVT发病率为1.4%，PET发病率为2.10%；中国DVT发病率为1.8%~2.9%。

围手术期VTE的发生增加了患者的平均住院天数和住院费用。

美国胸科学会（ACCP）抗血栓治疗指南已出版多年，自第八版以来，明确为骨科手术和其他外科手术患者提供了适当的预防方案。

我国于2009年发布了《中国主要骨科手术静脉血栓栓塞预防指南》，2016年更新。

目前有必要评估抗凝剂临床应用的水平和有效性。

关键词：骨科；创伤术；抗凝药物引言骨折和骨伤是常见的骨质疏松症，大多数病人需要手术治疗。

由于暴露于骨质疏松症的程度高、操作时间长和出血，很容易引起静脉栓塞(VTE)等并发症，死亡率很高。

在没有预防VTE的情况下，内科和普通外科住院患者的VTE总发病率在10%至40%之间，而大型矫形手术的VTE总发病率在40%至60%之间。

对于老年患者来说，在围产期内找到混凝与混凝之间的平衡至关重要，因此老年患者VTE的抗混凝研究成为热点和难点。

关于防止性传播疾病的研究和实践起步较晚，最近几年才颁布了更加标准化和全面的性传播疾病预防制度，从而导致临床上预防了不合理使用抗凝药物造成的不良事件。

以下是老年骨科患者创伤后抗凝药物使用情况分析结果。

1骨科大手术围手术期VTE防治类型科大手术患者由于VTE风险、住院时情况和术前准备时间及术后治疗状况不同，DVT形成的风险也发生变化，DVT及小腿静脉血栓发生的时间也不同。

根据患者在临床诊疗过程中不同时间点发生DVT或小腿静脉血栓的可能性和预测性，将骨科大手术围手术期VTE防治的归纳为下述6种常见类型。

骨科围手术期抗凝

骨科大手术DVT药物预防方案
• （一）THR）和（TKR）： 1．手术前12 h给予一次或术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～ 4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 2．磺达肝癸钠：2.5mg，术后 6～24 h开始应用。 3．术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.5，勿超过3.0。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或 IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。
内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻
身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术
中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮
水/饮料，并戒酒。
• （四）骨科大手术围手术期DVT预防
1．应用华法林患者的围手术期处理对于人工心脏瓣膜、心房纤颤 (AF)等应用华法林治疗的患者： VTE高风险患者（1）在手术前5天左右停药，以便使INR调整至正常。术后12-24 小时，可以继续服用华法林预防。（2）对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高（> 1.5)的患者，建议口服小剂量维生素K(1 to 2 mg)，以便调整INR。（3）接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。
骨科围手术期抗凝及血栓预防

骨科大手术应用抗凝药物的风险及并发症

一
血栓预防临床实践指南》，对骨科大手术后ＶＴＥ预防治疗提
出了更积极、更全面的建议。指南 … 建议接受ＴＨＡ和ＴＫＡ手术的患者使用低分子肝素（１ｏｗ．ｍｏｌｅｃｕｌａｒ — ｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）、磺达肝癸钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）、阿哌沙班（ａｐｉｘａｂａｎ）、达比加群酯（ｄａｂｉｇａｔｒａｎ）、利伐沙班（ｒｉｖａｒｏｘａｂａｎ）、低剂量的普通肝素（１ｏｗ — ｄｏｓｅｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａｒｉｎ、ＬＤＵＨ）、经剂量调整的华法林（ａｄｊｕｓｔｅｄ — ｄｏｓｅＶＫＡ）或阿司匹林（ａｓｐｉｉｒｎ）预防血
．
７６．
中华关节外科杂志（电子版）２０１３年２月第７卷第１期
ＣｈｉｎＪＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１３，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．１
、
抗凝的定义
血液凝固是一系列凝血因子按一定顺序相继被酶解激活而生成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白凝块的过
程。因此，凝血过程可分为凝血酶原酶复合物（ＦＸａ — ＦＶａ — ｃａ一磷脂复合物）的形成、凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成三个基本步骤。按启动方式和参与的凝血因子不同，凝血酶

长期口服华法林患者行骨科大手术围术期抗凝治疗策略

海峡药学2691年第33卷第(期化水平低的患者吸入用药的依从性得到显著改善，生活质量提高。

影响患者用药依从性的因素多种多样,可能主要包括吸入设备、药物、患者的文化程度和心理及医护人员等因素教育等。

临床药师采用各种通讯工具对出院后的患者进行随访及接受相关用药咨询，有针对性地对不同个体进行教育指导，对其用药过程实施监护，可以达到更有针对性地有效提高DPI使用患者的用药依从性的目的，增强其防护意识,弥补不足，从而保障DPI治疗的效果，更好地控制患者病情,降低复发率。

综上所述，本研究通过比较临床药师监护前后患者的吸入步骤评分表和吸入剂用药依从性调查问卷表发现,临床药师对患者实施全程药学监护的社会效益和经济效益显著，应在临床大力推广。

参考文献〔4史东明，徐浩锋,杨华俊,等.干粉吸入剂药学干预流程的建立及疗效评价分析中国医院统计,254,(02)：437W46.〔2〕杨婷婷，沈晓莉，金菊，等.三步宣教法对患者干粉吸入剂使用正确率的影响〔〕.医药高职教育与现代护理,264,1(64):219-2244〕罗云.临床药师干预对慢阻肺患者吸入剂使用技术和自我管理的影响研究〔J〕.当代医学,224,24(2)：42-125.〔〕冯于洛，王雅葳,褚燕琦,等.临床药师床旁教育实践及患者依从性评价〔〕.药学实践杂志,264,36(06)：554956,566.4〕S.MaPmouUi,K.ElseUf,5.Cheua,e)al.Fluibisatioa ChascWSs/cs cf Lactose Powdeu is Simply Turbulent Channei Flows〔J〕.Experimeutal Thesnal anS Fluib Science,262,Accepted：201-42.〔〕马凌悦，阙呈立，田硕涵，等•临床药师干预对慢性阻塞性肺疾病患者吸入剂使用技术和自我管理的影响〔J〕.中国临床药理学杂志9512,32(2)：469W571.〔7〕严莉琳•强化教育对支气管哮喘患者使用干粉吸入剂的效果研究4〕中国卫生标准管理9620(2)：46W58.长期口服华法林患者行骨科大手术围术期抗凝治疗策略商晶晶、*，龚金红、，徐航2(1.南京医科大学附属常州市第二人民医院药剂科，江苏常州24023；.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏南京910065)摘要：目的探讨临床药师在长期口服华法林患者行骨科大手术围术期抗凝治疗实践中的药学服务内容及作用。

专家解读：围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识（2019版）

专家解读：围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识（2019版）本文为作者授权骨今中外发布骨科手术围手术期失血除手术切口直接出血外，由手术创伤引起的纤溶反应增强所致的失血约占总失血量的60%[1]。

此外，部分骨科手术需应用止血带，由止血带引起的组织缺血再灌注损伤可进一步增强纤溶反应[2]，增加出血量。

氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）是一种抗纤溶药物，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。

目前，大量研究均已证实氨甲环酸可有效减少骨科手术围手术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism, VTE)的发生风险[2]。

氨甲环酸的止血效果与其应用剂量和应用次数有关，但随着剂量或次数的增加，VTE的发生风险也可能增大[3]。

骨今中外一、氨甲环酸的应用····骨今中外1关节外科围手术期的氨甲环酸应用1.1 髋关节置换术围手术期的氨甲环酸应用1.1.1 静脉应用推荐：①单次给药法：髋关节置换术切开皮肤前5-10min，氨甲环酸10-50mg/kg或1-3g静脉滴注完毕。

②多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3-6h给药1次（每次10 mg/kg或1g）。

1.1.2 局部应用目前，多数文献认为氨甲环酸较大剂量2-3 g局部应用与静脉效果相当。

推荐：髋关节置换术中氨甲环酸1-3g局部应用。

1.1.3 静脉和局部联合应用氨甲环酸在髋关节置换术围手术期静脉滴注联合局部应用相比单纯静脉滴注或局部应用能更有效减少出血、降低输血率[4,5]。

推荐：具体方法为在单纯静脉应用的基础上，同时关闭切口前氨甲环酸以总量1-2g局部应用。

1.2 膝关节置换术围手术期的氨甲环酸应用1.2.1 静脉应用①单次给药法：膝关节置换术切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5-10 min，氨甲环酸20-60mg/kg或1-5g静脉滴注完毕。

骨科大手术围术期深静脉血栓的防治策略PPT课件

恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症
创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管
房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
高凝状态：
血管壁损伤：
循环淤滞：
维柯氏三角（Virchow’s triad）
→
→
髋部骨折
VTE的危险因素
1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）
VTE的产生和形成与以下因素有关
1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间歇充气泵；2、预计1～2天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持7～14天，同时联合使用间歇充气泵。
展望
未来骨科大手术DVT预防的研究方向找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术DVT预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南
骨科大手术围术期
深静脉血栓的防治策略
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。也是医院内非预期死亡的重要原因。

抗凝指南

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴E-mail: qguixing@ 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism ，VTE ）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。

对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1] 。

为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。

本指南中的“骨科大手术” 特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR ）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR ）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2] 。

本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。

一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3] 。

包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ，DVT ）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism ，PTE ），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。

下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。

3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5] ，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。

4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1 所示[2] 。

抗凝及抗血小板药物在围手术期（可编辑）

抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。

这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。

如果停用有可能增加卒中风险。

因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。

我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。

常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。

多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。

标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。

如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。

阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。

如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。

对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。

INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。

如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。

口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。

目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。

骨科大手术围手术期预防下肢深静脉血栓形成的护理体会

次为宜，床期间多做深呼吸、嗽动作。卧咳
２４注意膳食均衡搭配嘱患者注意选择清淡低脂的食．
物，食含纤维素较高的新鲜蔬菜和水果，番茄、葱、多如洋芹菜、带、海黑木耳、莓、萄等，些食品富含吡嗪，使血草葡这可
静脉血栓的护理措施相结合，到良好的效果。现总结如收
下。
Ｐ可一度下降。术后输新鲜血液是改善红细胞变形性，ｖ降
１临床资料
低红细胞聚集能力的一个重要因素。２６指导患者做好功能锻炼术后尽早主动或被动活．动，肢深静脉血栓多发生于膝、人工关节置换术及下下髋
本组６３例患者，１男８例，４例，均年龄５．岁，女５平０６平均体质量６．ｇ其中髋关节置换术４５８ｋ；２例，关节置换术９膝
５～１葡萄糖液，度为６８ｍ／ｋＯ速～ｇ（ｇ・ｍｉ）根据血糖ｎ，调整输入速度。总之，尽快地控制低血糖避免新生儿应以
施，要做得周到完美并非易事，想因为传统的理念和旧的喂
血栓形成的发生率为５，国上海为３＿。临床上Ｏ我Ｏ１］
１～１％的ＤＯ７ＶＴ患者有明显的症状，何预防、少如减ＤＴ的发生和危害是骨科护理重点关注的问题之一。近年Ｖ来，者在护理实践中，对性地把ＤＴ形成机制和预防深作针Ｖ

抗凝治疗下髋部骨折患者围手术期DVT发生情况分析

.论著.抗凝治疗下髋部骨折患者围手术期DVT发生情况分析杨琨\费晨、王鹏飞2,张斌飞2,杨娜2,田丁 2,庄岩2,张堃21.西安医学院，陕西西安710068;2.西安交通大学附属红会医院创伤骨科摘要：目的探讨常规抗凝治疗下髋部骨折患者围手术期下肢深静脉血栓（DVT)发生的时间、解剖部位及转归情况，为此类患者DVT的预防及治疗提供依据。

方法采取前瞻性研究自2017-09—2020-01诊治的199例髋部骨折，所有患者于伤后24 h内行下肢深静脉超声检査，皮下注射低分子肝素钙预防DVT，同时进行物理预防。

于伤后第1、2、3、4、5天及术后第1、2、3、4、5天进行双下肢深静脉超声检查，观察血栓发生情况。

结果本组均无致死性肺栓塞和严重出血等不良事件发生。

术前104例（52.26%)出现DVT，伤后第1天67例，伤后第2天新发21例，伤后第3天新发6例，伤后第4天新发5例，伤后第5天新发5例。

术后28例（14.07%)出现DVT，术后第丨天新发22例，术后第2天新发6例，术后第3〜5天未发现DVT。

围手术期67例未发生血栓，丨03例发生血栓后位置没有变化，7例血栓消失。

结论髋部骨折患者围手术期即使进行常规预防性抗凝治疗，其DVT的发生率依然很高，DVT发生的高峰期为伤后第1天与术后第1天，同时发生DVT患者的健侧肢体仍有可能发生D V T髋部骨折患者应动态监测血栓，可以早期诊断和观察DVT的演变过程，及时给予相应处理，从而避免肺栓塞的发生。

关键词：髋部骨折；围手术期；深静脉血栓形成；解剖部位；抗凝治疗中图分类号：R619 文献标志码：A文章编号：1672-9935(2020)12-1249-04Analysis of perioperative DVT in patients with hip fractures treated withanticoagulationYANG Kun*, FEI Chen, WANG Peng-fei, ZHANG Bin-fei, YANG Na, TIAN Ding, ZHUANG Yan, ZHANG Kun*Xi'cui Medical University, Xi'an, Shcumxi710068, ChinaAbstract ：Objective To explore the orcunence time, anatomical site and prognosis of perioperative lower extremity deep venous thrombosis (DVT) in patients with hip fractures under routine anticoagulation therapy, so as to provide basis for the prevention and Ireatment of DVT in such patients. Methods A prospective study was carried out on 199 patients with hip fractures diagnosed and treated from September 2017 to January 2020. All patients were examined by ultrasound of deep vein of lower extremities within 24 hours after injury, and physical prevention was carried out at the same time by subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium to prevent DVT. The deep veins of both lower extremities were examined by ultrasonography on the 1st, 2nd. 3rd, 4th and 5th day after injury and on the 1st, 2nd, 3rd, 4th and 5th day after operation, and the occurrence of thrombosis was observed. Results There were no fatal pulmonar>?eniholism and severe hemoiThage in this group. Before operation, there were 104 cases of DVT (52.26%), 67 cases on the first day after injury, 21 cases on the second day, 6 rases on the 3rd clay, 5 rases on the 4th day and 5 cases on the 5th day after injury. Twenty-eight cases (14.07%) had new onset of DVT after operation, 22 cases on the first day and 6 cases on the second day after operation. No DVT was found on the 3rd to 5th day after operation. No thrombus occurred in 67 cases, no change in position after thrombus occurred in 103 cases, and thrombus disappeared in 7 cases. Conclusion In patients with hip fractures, even with routine preventive anticoagulation therapy, the incidence of D\ T is still very liigh, and the peak period of DVT is on the first day after injury and the first (lay after operation. DVT may still occur in the healthy limbs of patients with DVT at the same time. Dynamic monitoring of thrombus in patients with hip fracture can make early diagnosis and observation of the evolution of DVT, and give corresponciing treatment in time, so as to avoid the occurrence of pulmonar\ embolism.Key words：Hip fracture; Perioperative period; Deep venous thrombosis; Anatomical site; Anticoagulant therapy下肢深静脉血栓形成（DVT)是创伤骨折患者常基金项目：陕两省重点研发计划项目（20丨7ZDX M-SF-009)通讯作者：张楚，E-mail:******************d〇i： 10.7531/j.issn. 1672-9935.2020.12.005见的并发症之一，其最常见症状是患肢疼痛、肿胀、红斑和静脉扩张临床上以无症状的DVT多见，约占所有DVT的75%'髋部骨折患者DVT发生率在所有骨折类型中最高，而且DVT脱落可引起肺栓塞，严重者危及生命3]。

围手术期的抗凝治疗ACCP 8指南解读

过渡抗凝常用剂量
治疗剂量的普通肝素：
250 IU/kg bid 或根据APTT调节（1.5－2.0）
治疗剂量的低分子肝素：
依诺肝素：1.5 mg/kg qd 或 1 mg/kg bid 达肝素：200 IU/kg qd 或 100 IU/kg bid
低剂量的普通肝素：5,000 IU bid 低剂量的低分子肝素：
大手术多发创伤内科急症, 心衰, 呼吸衰竭恶性肿瘤既往血栓史中心静脉置管原发或获得性血栓形成倾
向
Geerts WH et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
未采取预防措施情况下不同手术患者中深静脉血栓的发生率
患者组别
择期髋关节置换术多发性创伤全膝关节置换术髋骨骨折脊髓损伤耻骨后前列腺根治术普外科神经服用阿司匹林，10.8 ％服用NSAIDs，12％服用华法林，12％使用激素，18 ％应用肝素。
年龄、直径>2cm的无蒂息肉是出血的独立危险因素。1
围手术期的出血风险
出血风险较低，但抗凝仍需谨慎的手术
前列腺或肾脏穿刺
由于血管丰富和内源性尿激酶的作用，可导致穿刺后出血
一项在200例腹部手术患者中进行的回顾性研究发现，由于阿司匹林导致血小板功能异常的患者中，22％出现围手术期出血，而正常血小板功能的患者中仅为7％。
在行支气管镜检查的患者中进行的前瞻性队列研究发现，活检后中重度出血发生率，在服用氯吡格雷的患者中为61 ％，同时服用氯吡格雷和阿司匹林的患者中为100％，而未使用抗血小板药物的患者中仅为2％。
血栓栓塞风险为高危的患者，停用华法林的同时，推荐给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉普通肝素作为过渡抗凝；且低分子肝素优于普通肝素。

围手术期抗凝药物的使用

缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分
Essen 卒中量表
低出血风险手术
1 牙科和皮肤科围手术期建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 2 眼科手术白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者很可能会增加围手术期的出血风险。
④该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或急诊患者
⑤中断和恢复维生素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指华法林，因为其是美国最常用VKA，如果美国之外的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整；
⑥该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息，指导临床判断，需结合患者意愿
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
3 CHA2DS2-VASc积分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞（近3个月内），应考虑注射用抗凝剂桥接治疗
服用华法林的桥接治疗的策略
①虽然UFH或LMWH最常用于桥接治疗，但是肝素诱导血小板减少症急性活动期或有既往史的患者，应依据医院策略以及肝肾功能选择使用非肝素类抗凝剂； ②到INR低于治疗范围时（如NVAF患者＜2.0）开始使用注射抗凝治疗； ③术前≥4 h停用UFH，UFH的残余抗凝作用可用aPTT检测； ④术前至少24 h停用LMWH，LMWH的残余抗凝作用可用LMWH特异性抗Xa因子试验检测。

抗凝指南

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴 E-mail: ****************骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。

对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。

为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。

本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。

本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。

一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。

包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。

下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。

3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。

4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。