外科围手术期的抗凝治疗
抗凝药物在围手术期的使用
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效 应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。 ＰＣＣ 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华 法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣ Ｃ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２ ５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的 患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量Ｐ ＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的 缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。
围手术期抗凝治疗指南
率30-60:3d;肌酐清除率15-30:5d;术后1-2d可恢复使用。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
骨科患者的预防
对于骨科大手术（，，）选择进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、
高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ 或 ） 6个月内中风或发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或发作史、高血压、
糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（）
术前5天停用华法林 ，将调至正常，若术 前1-2天＞1.5，可口 服维生素K 1-2。
收益风险比？
？ ？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗 能减少围手术期出血的风险，围手术期继续或阿司匹林治疗会 增加出血风险。
接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）， 推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？
病例1
68岁女性，长期口服华法林治疗复发性（最近发生在1年前），需行
局麻下拔牙术。
患者担心出血……该不该停用？何时停？
方案： 继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用 。
病例2
54岁男性，节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 2评分 5-6 3个月内中风或发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 2评分 3-4 低危 2评分 0-2 且没有中风史或发作史
抗凝药物在围手术期的使用
未来发展趋势预测
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的不断发展，未来将有更多新型抗凝药物问世。这些药物具有更高的抗凝效果和更低的出血风险，将为 围手术期患者的治疗提供更多选择。
个体化治疗方案的制定
未来围手术期抗凝治疗将更加注重个体化治疗方案的制定。通过对患者的全面评估，包括凝血功能、手术类型、并发 症风险等因素，制定针对性的抗凝治疗方案，以提高治疗效果和降低并发症发生率。
抗凝药物在围手术期的使用
汇报人：XX
目 录
• 引言 • 抗凝药物概述 • 围手术期抗凝药物使用原则 • 围手术期抗凝药物风险评估与监测 • 围手术期抗凝药物并发症预防与处理措施 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
预防血栓形成
抗凝药物通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而预 防血栓的形成。在围手术期，患者因手术创伤、卧床等原因 ，血液处于高凝状态，易形成血栓，因此需要使用抗凝药物 进行预防。
特殊手术
对于某些特殊手术，如神经外科手术、眼科手术等，由于手术部位特殊或出血风险较高， 抗凝药物的使用需谨慎评估。在必要情况下，可考虑使用局部抗凝药物或采取其他预防措 施。
04 围手术期抗凝药物风险评 估与监测
出血风险评估方法介绍
病史询问
实验室检查
了解患者既往有无出血病史、家族史 以及相关用药史。
降低手术并发症
血栓是围手术期常见的并发症之一，可导致肢体缺血、坏死 、脑梗死等严重后果。使用抗凝药物可以降低血栓的发生率 ，减少手术并发症，提高患者的生存率和生活质量。
汇报范围
抗凝药物的种类和使用方法：介绍常用的抗凝药 物，如肝素、华法林、利伐沙班等，以及它们的 使用方法、剂量和给药途径等。
抗凝药物的效果和安全性评估：分析抗凝药物在 预防血栓方面的效果，以及可能带来的出血风险 和其他不良反应。同时，探讨如何平衡抗凝药物 的疗效和安全性，提出合理的用药建议。
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
抗凝药物在围手术期的使用ppt课件
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
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抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
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普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
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抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
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糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
规范性抗凝治疗专家共识(完整版)
规范性抗凝治疗专家共识（完整版）静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，规范的抗凝治疗能够有效降低VTE 的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》，为临床医师提供规范性抗凝治疗建议。
一般人群的抗凝治疗1抗凝药物应用的选择普通肝素通常首先静脉给予80 U/kg 负荷剂量，之后以18 U/(kg•h)静脉泵入，以后每4～6 h 根据APTT 调整剂量，使其延长至正常对照值的1.5～2.5 倍。
治疗达到稳定水平后，可改为每日1 次测定APTT。
对于每日需要应用较大剂量普通肝素(一般指剂量>35 000 U/d)仍不能达到治疗范围APTT 的患者，推荐通过测定抗Xa 因子水平以指导普通肝素剂量。
普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用3～6 d 注意复查血小板。
HIT 诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。
一般停用10 d内血小板数量开始逐渐恢复[3] 。
肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般4 h后抗凝作用消失。
严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液1～1.5 mg 可中和1 mg 肝素。
低分子肝素（LMWH）临床上按体质量给药，每次100 U/kg，1 次/12 h。
但需要注意的是，对于有高度出血危险的患者、以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。
磺达肝癸钠一般5～7.5 mg 皮下注射，1 次/d，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量<50 kg 的患者慎用。
中度肾功能不全的患者(肌酐清除率30～50 ml/min)应减量50%使用。
严重肾功能不全的患者(肌酐清除率<30 ml/min)禁用。
华法林美国胸科医师学会抗栓治疗与血栓预防指南第9 版(ACCP9)建议，对于健康的门诊患者，华法林起始剂量为5～10 mg/d，2 d 后根据INR 调整剂量。
抗凝及抗血小板治疗在神经外科围手术期的管理
素或者正常剂量普通肝素
第1天：术前最后一次注射应在术前
24h进行，评估INR值
第0天：手术
无出血患者围手术期管理
术前服用新型抗凝药（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）
根据手术出血和术后6h的头颅CT复查情况，在术后6-72重新开 始肝素治疗，待出血风险控制后再开始服用新型抗凝药物。
无出血患者围手术期管理
出血患者围手术期管理
老龄化社会时代，患有心梗、脑梗、房颤及心脏瓣膜疾病等心脑血 管疾病的患者越来越多，同时由于现代介入技术的广泛开展，抗栓 药物治疗已成为临床常规的治疗方法。抗栓药物治疗过程中颅内出 血患者比单纯颅内出血患者预后差，并且病死率和致残率高。
目前，国内对抗栓药物治疗中的颅内出血处置方法相对不规范。 1.抗栓药物治疗的矛盾性；2.涉及多学科专业；3.传统观念认为抗 栓药物治疗情况下手术是禁忌。
无出血患者围手术期管理
什么是治疗剂量的低分子肝素/普通肝素？
肝素
将APTT延长至正常值的1.5-2.0倍
依诺肝素
1mg/kg 2次/d或1.5mg/kg 1次/d
低分子肝素钙注射液
低分子量肝素钙注射液
用药剂量为每次85 IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小 时。可依据患者的体重范围，按 0.1ml/10kg 的剂量每12 小时注射一次
无出血患者围手术期管理
术前口服抗血小板药物-冠状动脉支架术后
金属支架
药物洗 脱支架
药物洗 脱支架
药物洗 脱支架
建议择期手术 安排在支架术 后6周进行， 需同时继续服 用阿司匹林
建议择期手术 安排在术后612月进行，需 要继续服用阿 司匹林
术后6个月内需 行限期手术， 则建议围手术 期继续服用阿 司匹林和氯吡 格雷
心外科围手术期抗凝与凝血
心外科围手术期抗凝与凝血是关键的治疗步骤，确保手术的成功和患者的康 复。本演示将介绍相关的概念和技术，以及抗凝与凝血的临床应用。
心脏病的分类和手术治疗方法
了解不同类型的心脏病，以及手术治疗方法对于心外科围手术期抗凝与凝血至关重要。
冠状动脉搭桥手术
一种常见的心脏手术，用于恢复冠状动脉的血液流 动。
凝血酶原时间和活化部分凝血时间是评估凝血功能的常用指标。
凝血酶原时间
用于评估凝血因子的活性和凝血能力。
活化部分凝血时间
用于评估凝血因子活性的特定路径。
抗凝药物的分类及作用机制
不同类型的抗凝药物具有特定的作用机制，用于预防和治疗围手术期血栓并发症。
肝素
通过抑制凝血因子的活化来 阻止血栓形成。
华法林
通过抑制维生素K依赖性凝 血因子的合成来减少凝血能 力。
新型口服抗凝药物
通过抑制特定凝血因子的活 性来减少血栓风险。
抗凝药物的不良反应及注意事项
了解抗凝药物的不良反应和注意事项对于安全和有效地应用抗凝治疗至关重要。
纤维蛋白形成
纤维蛋白被激活，形成血栓结构的主要 成分。
抗凝与凝血的基本概念
了解抗凝与凝血的基本概念对于进行有效的围手术期抗凝与凝血管理至关重要。
1 抗凝
阻止血液凝块的形成和血栓的生成。
2 凝血
促进血液凝块的形成，止血和修复受 损的血管。
3 抗凝与凝血平衡
维持适当的抗凝与凝血状态以防止过度出血或血栓形成。
出血风险
抗凝药物可能增加出血风险，特别是在手术后。
过敏反应
个别患者可能对某些抗凝药物过敏。
抗凝药物的控制指标
了解抗凝治疗的监测指标对于确保患者在理想的抗凝水平下进行手术至关重要。
抗凝及抗血小板药物在围手术期（可编辑）
抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。
这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。
如果停用有可能增加卒中风险。
因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。
我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。
常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。
多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。
标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。
如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。
阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。
如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。
对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。
INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。
如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。
口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。
目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。
抗凝治疗下髋部骨折患者围手术期DVT发生情况分析
.论著.抗凝治疗下髋部骨折患者围手术期DVT发生情况分析杨琨\费晨、王鹏飞2,张斌飞2,杨娜2,田丁 2,庄岩2,张堃21.西安医学院，陕西西安710068;2.西安交通大学附属红会医院创伤骨科摘要：目的探讨常规抗凝治疗下髋部骨折患者围手术期下肢深静脉血栓（DVT)发生的时间、解剖部位及转归情况，为此类患者DVT的预防及治疗提供依据。
方法采取前瞻性研究自2017-09—2020-01诊治的199例髋部骨折，所有患者于伤后24 h内行下肢深静脉超声检査，皮下注射低分子肝素钙预防DVT，同时进行物理预防。
于伤后第1、2、3、4、5天及术后第1、2、3、4、5天进行双下肢深静脉超声检查，观察血栓发生情况。
结果本组均无致死性肺栓塞和严重出血等不良事件发生。
术前104例（52.26%)出现DVT，伤后第1天67例，伤后第2天新发21例，伤后第3天新发6例，伤后第4天新发5例，伤后第5天新发5例。
术后28例（14.07%)出现DVT，术后第丨天新发22例，术后第2天新发6例，术后第3〜5天未发现DVT。
围手术期67例未发生血栓，丨03例发生血栓后位置没有变化，7例血栓消失。
结论髋部骨折患者围手术期即使进行常规预防性抗凝治疗，其DVT的发生率依然很高，DVT发生的高峰期为伤后第1天与术后第1天，同时发生DVT患者的健侧肢体仍有可能发生D V T髋部骨折患者应动态监测血栓，可以早期诊断和观察DVT的演变过程，及时给予相应处理，从而避免肺栓塞的发生。
关键词：髋部骨折；围手术期；深静脉血栓形成；解剖部位；抗凝治疗中图分类号：R619 文献标志码：A文章编号：1672-9935(2020)12-1249-04Analysis of perioperative DVT in patients with hip fractures treated withanticoagulationYANG Kun*, FEI Chen, WANG Peng-fei, ZHANG Bin-fei, YANG Na, TIAN Ding, ZHUANG Yan, ZHANG Kun*Xi'cui Medical University, Xi'an, Shcumxi710068, ChinaAbstract ：Objective To explore the orcunence time, anatomical site and prognosis of perioperative lower extremity deep venous thrombosis (DVT) in patients with hip fractures under routine anticoagulation therapy, so as to provide basis for the prevention and Ireatment of DVT in such patients. Methods A prospective study was carried out on 199 patients with hip fractures diagnosed and treated from September 2017 to January 2020. All patients were examined by ultrasound of deep vein of lower extremities within 24 hours after injury, and physical prevention was carried out at the same time by subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium to prevent DVT. The deep veins of both lower extremities were examined by ultrasonography on the 1st, 2nd. 3rd, 4th and 5th day after injury and on the 1st, 2nd, 3rd, 4th and 5th day after operation, and the occurrence of thrombosis was observed. Results There were no fatal pulmonar>?eniholism and severe hemoiThage in this group. Before operation, there were 104 cases of DVT (52.26%), 67 cases on the first day after injury, 21 cases on the second day, 6 rases on the 3rd clay, 5 rases on the 4th day and 5 cases on the 5th day after injury. Twenty-eight cases (14.07%) had new onset of DVT after operation, 22 cases on the first day and 6 cases on the second day after operation. No DVT was found on the 3rd to 5th day after operation. No thrombus occurred in 67 cases, no change in position after thrombus occurred in 103 cases, and thrombus disappeared in 7 cases. Conclusion In patients with hip fractures, even with routine preventive anticoagulation therapy, the incidence of D\ T is still very liigh, and the peak period of DVT is on the first day after injury and the first (lay after operation. DVT may still occur in the healthy limbs of patients with DVT at the same time. Dynamic monitoring of thrombus in patients with hip fracture can make early diagnosis and observation of the evolution of DVT, and give corresponciing treatment in time, so as to avoid the occurrence of pulmonar\ embolism.Key words：Hip fracture; Perioperative period; Deep venous thrombosis; Anatomical site; Anticoagulant therapy下肢深静脉血栓形成（DVT)是创伤骨折患者常基金项目：陕两省重点研发计划项目（20丨7ZDX M-SF-009)通讯作者：张楚，E-mail:******************d〇i： 10.7531/j.issn. 1672-9935.2020.12.005见的并发症之一，其最常见症状是患肢疼痛、肿胀、红 斑和静脉扩张临床上以无症状的DVT多见，约占 所有DVT的75%'髋部骨折患者DVT发生率在所 有骨折类型中最高，而且DVT脱落可引起肺栓塞，严重者危及生命3]。
围手术期VTE预防要求和抗栓治疗
骨科手术患者的VTE预防
骨科患者的VTE预防
• THA（Total Hip Arthroplasty）或TKA（Total Knee Arthroplasty） 的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治疗，推荐LMWH 优于磺达肝癸钠、低剂量UFH（普通肝素）、阿哌沙班、达比加群与利 伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。
• 髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天： – 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 – 调整剂量的华法林 – 阿司匹林（以上均为1 B推荐） – 气压治疗（1 C）
非骨科手术患者的VTE预防
VTE 风险分级
极低危
低危
血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：房颤患者
高危
• *CHADS2评分 5-6 • 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病 中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余
骨科患者的VTE预防
• 骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）
• 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防 VTE。（2 C）
• 如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置 预防或不予预防。（2 C）
骨科患者的VTE预防
• 全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防 措施至少10-14天： – 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 – 利伐沙班，阿哌沙班，达比加群 – 调整剂量的华法林 – 阿司匹林（以上均为1 B推荐） – 气压治疗（1 C）
围手术期抗凝治疗指南
围手术期抗凝治疗的分类
机械性抗凝
使用物理装置来预防血栓形成，如压力袜、气 压设备等。
药物性抗凝
通过应用抗凝药物来减少或阻止血栓的形成， 如肝素、华法林等。
围手术期抗凝治疗的适应证
1 高血栓风险患者
适用于那些存在明显血栓 形成风险的患者，如长时 间卧床、创伤患者等。
2 特定手术类型
一些特定手术如髋关节置 换术、腹部手术等需要进 行抗凝治疗。
药物给药方法
注射和口服是常见的抗凝药物给 药方法。
剂量调整
根据患者特点和手术类型，在治 疗过程中需要根据具体情况调整 药物剂量。
围手术期抗凝治疗的并发症与防治
出血 血栓形成
药物过敏
避免过量应用抗凝药物，注意定期检查血常规。
根据患者情况，在围手术期使用抗血栓药物来预 防血栓形成。
在治疗前进行过敏测试，避免应用过敏物质。
围手术期抗凝治疗指南
在本指南中, 我们将探讨围手术期抗凝治疗的重要性和应用，并提供详细的指 导和建议，帮助患者和医生做出明智的决策。
围手术期抗凝治疗的定义与意 义
围手术期抗凝治疗是指在手术前、手术过程中和手术后应用抗凝药物来预防 和治疗血栓形成的方法。了解其定义和意义可以帮助我们更好地应用于临床 实践。
Hale Waihona Puke 3 相关疾病一些疾病如癌症、心血管 疾病等可以增加血栓形成 风险。
围手术期抗凝治疗的禁忌证
1
活动性出血
存在活动性出血风险的患者禁止使用抗
过敏反应
2
凝药物。
对抗凝药物存在过敏反应的患者需要避
免使用。
3
血小板减少
血小板减少的患者不适合接受抗凝治疗。
围手术期抗凝治疗的药物选择与使用
围手术期抗凝治疗指南
围手术期抗凝治疗指南在围手术期抗凝治疗指南中，针对术前抗凝治疗、术中抗凝治疗和术后抗凝治疗等不同阶段，会有相应的建议和措施。
术前抗凝治疗主要包括术前5到7天的抗凝准备工作。
对于患有静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险的患者，会建议在术前进行抗凝治疗。
抗凝治疗的方式可以是药物治疗、物理治疗或二者联合治疗。
药物治疗方面，可以采用华法林、低分子肝素等药物，并结合个体化评估的结果进行剂量的调整。
而物理治疗则主要是通过穿着弹力袜或使用机械方法（如带充气式外袖和应用梯形压力外套等）来增加下肢的血液流动。
术中抗凝治疗则是指手术过程中的抗凝措施。
在手术过程中，需要根据手术的性质以及患者的疾病情况来决定是否进行抗凝治疗，以及具体的抗凝方式。
一般情况下，术中会使用肝素类药物进行抗凝治疗，如低分子肝素或普通肝素。
具体的剂量和使用的时机会根据患者的年龄、疾病情况、手术时间和术中出血风险等因素进行调整。
此外，还需要注意术中的监测，包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板数量等指标的监测。
术后抗凝治疗是指手术结束后的抗凝措施。
在术后，可以继续使用肝素类药物进行抗凝治疗。
此时，剂量和使用时机的选择也需要根据患者的具体情况来确定。
在长时间卧床不动的情况下，可以考虑使用低分子肝素进行持续静脉滴注。
然而，对于低危患者或小手术后的低危患者，抗凝治疗的必要性仍存在争议。
在术后抗凝治疗中，还需要注意出血的风险，并在必要时进行出血治疗。
此外，在围手术期抗凝治疗指南中，还提到了一些特殊情况下的抗凝治疗。
比如，对于骨盆骨折、颈动脉内膜剥离术等高出血风险手术，需要根据患者的具体情况来决定是否进行抗凝治疗。
对于患有机械瓣膜的患者，需要进行口服抗凝治疗，并在手术前根据特定的方案进行馏出治疗。
对于一些特殊的心脏疾病，如非瓣膜性心脏病引起的心脏栓塞等，也需要根据具体情况来决定是否进行抗凝治疗。
总之，在围手术期抗凝治疗指南中，会根据手术前、术中和术后的不同阶段以及特定患者群体的情况，给出相应的抗凝治疗建议和措施。
腹部外科围手术期下肢深静脉血栓的预防与治疗
肺栓塞（pulmonary embolism PE）
是指肺动脉或其分支被栓子阻塞引起低氧血症和心肺衰竭的一
个病理过程，其诊断率低，误诊率和病死率高， 80%~90%的肺栓
塞栓子来源于下肢DVT，尤其是当静脉血栓发生在右下肢时栓子脱 落的几率更高。大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。由于5-7％的
DVT发生时可无任何症状，故部分患者首发症状和唯一的临床表现
A B C
1
腹部外科手术创伤导致机体产生应激反应，促使血液循环中凝血因子
增加、凝血抑制物减少及纤溶活性降低，从而导致血液的高凝状态；
术中术后止血药物的应用可直接激活内外源性凝血系统，促使纤维蛋 白生成，加重血液高凝状态；
同时术中的失血、渗液导致机体体液丢失，血液浓缩，使得血小板反 应性黏附聚集，增加了局部促凝物质浓度，进一步导致血液的高凝状
最终在以上3种因素作用下导致下肢DVT形成。
腹部外科手术病人发生下肢DVT 的危险因素来自于病人本身 及手术。例如发生下肢DVT 风险相对较低的手术包括腹腔镜胆囊
切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜疝修补术等。开放手术发生
下肢DVT 的风险较高，而肿瘤病人的开放手术的风险最高。
病人自身的因素也决定了围手术期下肢DVT 的风险，这些因素包
绀，可伴有低热（一般<38.5℃）。
上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。中心 静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿 胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及
病变部位的血液外渗。DVT常见的并发症是PTE，重者可以导致
死亡。
2
腹部外科围手术期下肢深静脉血栓的预防
为猝死，而原因即为“肺栓塞”，资料统计：肺栓塞死亡率仅次于 癌症、冠心病，位居第三。
围手术期的抗凝治疗ACCP 8指南解读
过渡抗凝常用剂量
治疗剂量的普通肝素：
250 IU/kg bid 或 根据APTT调节（1.5－2.0）
治疗剂量的低分子肝素：
依诺肝素：1.5 mg/kg qd 或 1 mg/kg bid 达肝素：200 IU/kg qd 或 100 IU/kg bid
低剂量的普通肝素：5,000 IU bid 低剂量的低分子肝素：
大手术 多发创伤 内科急症, 心衰, 呼吸衰竭 恶性肿瘤 既往血栓史 中心静脉置管 原发或获得性血栓形成倾
向
Geerts WH et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
未采取预防措施情况下 不同手术患者中深静脉血栓的发生率
患者组别
择期髋关节置换术 多发性创伤 全膝关节置换术 髋骨骨折 脊髓损伤 耻骨后前列腺根治术 普外科 神经服用阿司匹林，10.8 ％服用NSAIDs，12％服用华法林，12％使用激素，18 ％应用肝素。
年龄、直径>2cm的无蒂息肉是出血的独立危险因素。1
围手术期的出血风险
出血风险较低，但抗凝仍需谨慎的手术
前列腺或肾脏穿刺
由于血管丰富和内源性尿激酶的作用，可导致穿刺后 出血
一项在200例腹部手术患者中进行的回顾性研究发现，由 于阿司匹林导致血小板功能异常的患者中，22％出现围手 术期出血，而正常血小板功能的患者中仅为7％。
在行支气管镜检查的患者中进行的前瞻性队列研究发现， 活检后中重度出血发生率，在服用氯吡格雷的患者中为61 ％，同时服用氯吡格雷和阿司匹林的患者中为100％，而 未使用抗血小板药物的患者中仅为2％。
血栓栓塞风险为高危的患者，停用华法林的同时， 推荐给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉 普通肝素作为过渡抗凝；且低分子肝素优于普通 肝素。
围手术期抗凝药物的使用
缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分
Essen 卒中量表
低出血风险手术
1 牙科和皮肤科围手术期 建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 2 眼科手术 白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内 障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停 用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。 青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿 司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者 很可能会增加围手术期的出血风险。
④该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或急诊患者
⑤中断和恢复维生素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指华法林，因为其是美国最常用VKA，如果 美国之外的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整；
⑥该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息，指导临床判断， 需结合患者意愿
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
3 CHA2DS2-VASc积分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞（近3个月内），应 考虑注射用抗凝剂桥接治疗
服用华法林的桥接治疗的策略
①虽然UFH或LMWH最常用于桥接治疗，但是肝素诱导血小板减少症急性活动期或有既往史的患者，应 依据医院策略以及肝肾功能选择使用非肝素类抗凝剂； ②到INR低于治疗范围时（如NVAF患者＜2.0）开始使用注射抗凝治疗； ③术前≥4 h停用UFH，UFH的残余抗凝作用可用aPTT检测； ④术前至少24 h停用LMWH，LMWH的残余抗凝作用可用LMWH特异性抗Xa因子试验检测。
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VTE每年夺去无数生命
美国1
欧洲*2
296,370患者/年 370,012患者/年
因VTE相关疾病死亡
*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家
1. Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502–510. 2. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756–764.
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
*William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.
骨科大手术后 DVT 的预防措施
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
基本预防措施
2012年
1. A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3 –S10. 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评 分为例）
既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压
肝切除术 肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性 肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低
心脏手术
腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h
使用阿司匹林
术前3天使用氯吡格雷 BMI>25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支 架，老龄
密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者 的VTE风险评估模型
对Caprini风险评估模型进行了更新
2009年
回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普 外科 ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外科手术患 者进行风险评估
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。
骨科大手术患者，一般抗栓治疗往往于出院时停药。 人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险 性可持续 3 个月。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的 预防时间应延长至 28～35d。
Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9–I16.
我们面临的问题：哪些人群需要预防？
Caprini风险评估模型历史悠久
1988年
Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目
Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者
1980s后期 2005年 2009年
VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故
英国每年死亡人数
VTE
>
乳腺癌 + AIDS + 交通事故死亡
×5
BMJ 2007;334:1017-1018.
VTE包括DVT和PE
迁移
栓子
肺栓塞 （PE） 深静脉血栓形成 （DVT）
VTE严重影响患者生活质量
DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗 费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。 院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。
肺功能异常
急性心肌梗塞 充血性心力衰竭 （1个月内） 肠炎病史
不能解释或二次自然流 产病史
需要卧床休息的患者
口服避孕药或激素替代 治疗
危险因素 得分：3分
年龄≥75岁 VTE病史 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 血清同型半胱氨酸升高 肝素诱导的血小板减少症 其他先天性或获得性血栓症
危险因素 得分：5分
游离皮瓣重建手术
同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物
老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外 循环时间较长 胸部手术 全肺切除术或扩张切除术
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
普外科手术后 DVT 的预防措施
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵
机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵，直至出血停止 且可以加用抗凝药物为止
普外科，妇产科大手术预防时程*： •推荐应用血栓预防措施直至出院 •如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天
单病种质量控制指标1 卫生部《骨科6个病种临床路径》2
1. /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm 2. /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm
常规危险因素 活动性出血 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后 果的手术 骨科手术： 曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手 开颅手术 术范围大，翻修术 腹部手术： 恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL， 脊柱手术 行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过 一个吻合术） 胰十二指肠切除术 败血症，胰瘘，定点出血 脊柱创伤
对手术患者进行Caprini VTE风险评分
危险因素 得分：1分
年龄41-60岁 小手术 败血症（1个月内） 静脉曲张 年龄61-74岁 关节镜手术 开放式手术（>45min） 腹腔镜手术（>45min）
危险因素 得分：2分
恶性肿瘤 卧床（>72h） 石膏固定 中央静脉通路
BMI>25 kg/㎡
下肢水肿 严重肺部疾病，包括肺 炎（1个月内） 妊娠期或产后
术后30天内VTE发生率 （%）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 高危
n=3012
n=1008 极高危
n=261
Caprini风险评分
纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划 Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.
药物预防措施
目前有下列三种方法（选其中之一）：
术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h 开始给 予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上 市）。 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要 作监测，维持INR在 2.0 ～2.5，勿超过 3.0。
外科围手术期的抗凝治疗
目录
VTE的危害性 VTE预防的重要性 VTE风险评估--Caprini评分 骨科大手术后 DVT 的预防措施 普外科手术后 DVT 的预防措施 内科患者VTE预防推荐 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理
静脉血栓栓塞症（VTE）严重威胁人类健康
VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。
NO.3
Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.
VTE发病率呈上升趋势
韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
VTE发病率（每100,000患者•年）
发病率4年上升
56%
p=0.0001
ห้องสมุดไป่ตู้
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细， 避免静脉内膜损伤。 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕， 以免影响小腿深静脉回流。 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并 多作深呼吸及咳嗽动作。 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。
机械预防措施
包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压 弹性袜。 抗栓药物的疗效优于非药物预防措施。 只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联 合应用以提高疗效。
VTE形成的条件：Virchow三联征
血液 淤滞
Virchow三角
血管壁 损伤
Rudolf Virchow (1821-1902)
高凝 状态
Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.
术后VTE预防被我国卫生部 列为骨科大手术质量控制指标
上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 7～10d。
药物预防注意事项
上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹 力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。 维生素 K 拮抗剂（INR 2.0～3.0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。 如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血 栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血 风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时 间不少于 7～10d。