外科围手术期的抗凝治疗

2012年
1. A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3 –S10. 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评 分为例）
1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
ACCP9外科患者VTE预防策略
VTE发生风险 非常低危 低危 一般出血风险人群 高危出血风险或出血会导致严 重后果的人群 无需预防 机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵 低分子肝素 ，低剂量普通肝素 或机械性 中危 血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵） 低分子肝素 或低剂量普通肝素，联用机 高危 械性血栓预防措施， 弹力袜 或 间歇充气压 缩泵 低分子肝素 或低剂量普通肝素，联用机 高危肿瘤手术 械性血栓预防措施 弹力袜 或 间歇充气压缩 泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间 磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）; 高危，低剂量普 或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压 通肝素和低分子 缩泵； 肝素禁忌或无效 或两者同时使用
普外科手术 非常低危 低危 中危 Caprini 0 Caprini 1-2 整形外科手术 Caprini 0-2 Caprini 3-4 其他手术（未使用caprini评分） 大多数门诊手术 脊柱手术（非恶性肿瘤） 妇科非肿瘤手术；心脏手术 大多数胸部手术 脊柱手术（恶性肿瘤导致） 减肥手术；妇科肿瘤手术 全肺切除术；开颅手术 创伤性脑损伤；脊柱损伤 其他大创伤
对手术患者进行Caprini VTE风险评分
危险因素 得分：1分
年龄41-60岁 小手术 败血症（1个月内） 静脉曲张 年龄61-74岁 关节镜手术 开放式手术（>45min） 腹腔镜手术（>45min）
危险因素 得分：2分
恶性肿瘤 卧床（>72h） 石膏固定 中央静脉通路
BMI>25 kg/㎡
下肢水肿 严重肺部疾病，包括肺 炎（1个月内） 妊娠期或产后
机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵
机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵，直至出血停止 且可以加用抗凝药物为止
普外科，妇产科大手术预防时程*： •推荐应用血栓预防措施直至出院 •如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
*William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.
骨科大手术后 DVT 的预防措施
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
基本预防措施
单病种质量控制指标1 卫生部《骨科6个病种临床路径》2
1. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm 2. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm
Caprini 3-4
Caprini 5-6
高危
Caprini ≥5
Caprini 7-8
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素
VTE的危险因素
高危因素
髋部腿部骨折 髋关节膝关节置换术 大型普外科手术 严重创伤 脊柱损伤
中危因素
关节镜手术 中央静脉 化疗 充血性心衰及呼衰 荷尔蒙替代疗法 恶性肿瘤 口服避孕 瘫痪中风 怀孕/，产后 静脉血栓病史 血栓形成倾向
低危因素
卧床>3天 长期坐姿 年龄增长 腹腔镜手术 怀孕/，产前 静脉曲张
VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故
英国每年死亡人数
VTE
>
乳腺癌 + AIDS + 交通事故死亡
×5
BMJ 2007;334:1017-1018.
VTE包括DVT和PE
迁移
栓子
肺栓塞 （PE） 深静脉血栓形成 （DVT）
VTE百度文库重影响患者生活质量
DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗 费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。 院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。
肺功能异常
急性心肌梗塞 充血性心力衰竭 （1个月内） 肠炎病史
不能解释或二次自然流 产病史
需要卧床休息的患者
口服避孕药或激素替代 治疗
危险因素 得分：3分
年龄≥75岁 VTE病史 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 血清同型半胱氨酸升高 肝素诱导的血小板减少症 其他先天性或获得性血栓症
危险因素 得分：5分
游离皮瓣重建手术
同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物
老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外 循环时间较长 胸部手术 全肺切除术或扩张切除术
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
普外科手术后 DVT 的预防措施
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9–I16.
我们面临的问题：哪些人群需要预防？
Caprini风险评估模型历史悠久
1988年
Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目
Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者
1980s后期 2005年 2009年
术后30天内VTE发生率 （%）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 高危
n=3012
n=1008 极高危
n=261
Caprini风险评分
纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划 Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.
既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压
肝切除术 肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性 肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低
心脏手术
腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h
使用阿司匹林
术前3天使用氯吡格雷 BMI>25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支 架，老龄




在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细， 避免静脉内膜损伤。 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕， 以免影响小腿深静脉回流。 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并 多作深呼吸及咳嗽动作。 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。
机械预防措施



包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压 弹性袜。 抗栓药物的疗效优于非药物预防措施。 只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联 合应用以提高疗效。
VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。
NO.3
Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.
VTE发病率呈上升趋势
韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
VTE发病率（每100,000患者•年）
发病率4年上升
56%
p=0.0001
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
VTE形成的条件：Virchow三联征
血液 淤滞
Virchow三角
血管壁 损伤
Rudolf Virchow (1821-1902)
高凝 状态
Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.
术后VTE预防被我国卫生部 列为骨科大手术质量控制指标
药物预防措施
目前有下列三种方法（选其中之一）：



术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h 开始给 予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上 市）。 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要 作监测，维持INR在 2.0 ～2.5，勿超过 3.0。
外科围手术期的抗凝治疗
目录
VTE的危害性 VTE预防的重要性 VTE风险评估--Caprini评分 骨科大手术后 DVT 的预防措施 普外科手术后 DVT 的预防措施 内科患者VTE预防推荐 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理

静脉血栓栓塞症（VTE）严重威胁人类健康
脑卒中（1个月内） 髋关节、骨盆或下肢骨折
VTE家族史 因子V Leiden 阳性 凝血酶原20210A阳性
择期关节置换术
急性脊柱损伤（1个月内）
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9根据Caprini评分对 普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层
密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者 的VTE风险评估模型
对Caprini风险评估模型进行了更新
2009年
回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普 外科 ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外科手术患 者进行风险评估
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术



建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。
骨科大手术患者，一般抗栓治疗往往于出院时停药。 人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险 性可持续 3 个月。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的 预防时间应延长至 28～35d。
常规危险因素 活动性出血 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后 果的手术 骨科手术： 曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手 开颅手术 术范围大，翻修术 腹部手术： 恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL， 脊柱手术 行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过 一个吻合术） 胰十二指肠切除术 败血症，胰瘘，定点出血 脊柱创伤
VTE每年夺去无数生命
美国1
欧洲*2
296,370患者/年 370,012患者/年
因VTE相关疾病死亡
*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家
1. Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502–510. 2. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756–764.
上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 7～10d。
药物预防注意事项

上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹 力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。 维生素 K 拮抗剂（INR 2.0～3.0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。 如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血 栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血 风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时 间不少于 7～10d。