肝癌住院病历模板

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肝癌的病例汇报材料

肝癌的病例汇报材料病例汇报材料：患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XXX岁主诉：腹痛、消瘦、黄疸病史回顾：患者XXX先生，因腹痛、消瘦及黄疸于XX年X月X日就诊于我院。

回顾病史，患者无明显特殊过敏史，无手术史，无家族遗传病史。

体格检查：一般情况：患者面色萎黄，伴有黄疸，伴瘦弱，全身营养不良。

皮肤：黄疸，未见皮疹或红斑。

腹部：腹轻度膨胀，压痛明显，肝脾区触及明显肿块。

未见腹壁静脉曲张或腹水。

辅助检查：1. 血液检查：- 一般检查：白细胞计数稍高，红细胞计数正常，红细胞压积正常，血小板计数正常。

- 肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）明显升高。

- 肾功能：尿素氮（BUN）和肌酐正常。

2. 影像学检查：腹部B超显示：肝脏大小正常，边缘不规则，内部回声性不均，可见多个囊性和实性结节，其中最大结节约X cm。

肝门及腹部其他器官未见明显异常。

3. 病理学检查：经肝穿刺活检，并行病理学检查。

病理学结果显示：肝组织中具有不典型的癌细胞，伴有渗出性炎症反应。

诊断：根据患者的临床症状、体格检查、辅助检查结果及病理学检查结果，结合其他相关检查资料，确诊患者为肝癌。

治疗方案：综合考虑患者的肿瘤分期、肝功能情况及全身情况等因素，决定采取手术切除术、化疗和放疗等综合治疗方法。

具体治疗方案待进一步讨论。

随访观察：患者将继续接受治疗，并定期进行随访观察。

根据患者病情的变化，适时调整治疗方案。

备注：病例汇报中未标明患者的真实姓名和个人信息，以保护患者隐私。

肝癌护理病历

护理病历1、床号：12床姓名：住院号：入院日期：2015年09月10日12：50诊断：1.原发性肝癌并肝内、门静脉多发转移简要病史：2、实验室检查3、病因与病理、发病机制病因可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素。

但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。

基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮细胞功能障碍，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，出现不同的临床征象。

包括心血管、血液、肾脏、肝脏、脑和子宫胎盘灌流等。

与子痫前期发病相关的重要机制包括：血管痉挛、内皮细胞激活、升压反应增加、前列腺素、一氧化氮、内皮素和血管生成和抗血管生成的蛋白质。

4、临床表现（1）、高血压血压升高≥140/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。

血压缓慢升高时患者多无自觉症状，于体检时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动、劳累后，感头晕、头痛等；血压急骤升高时，患者可出现剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，可引起心脑血管意外。

重度子痫前期患者血压继续升高，出现严重高血压≥160/110mmHg。

（2）、蛋白尿尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。

重度子痫前期患者尿蛋白继续增加，出现大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小时尿蛋白定量≥2g。

（3）、水肿可表现为显性水肿和隐性水肿。

显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。

特点为休息后不消失，或突然出现，迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。

隐性水肿是指液体潴留于组织间隙，主要表现是体重的异常增加。

（4）、器官损害表现及常见严重并发症心脏：心率代偿性增加可表现为窦性心动过速；心肌缺血缺氧可表现为ST段下移、T波低平或倒置、心律失常，心肌酶异常升高，甚至发生妊娠高血压性心脏病、心力衰竭及肺水肿。

肝脏：患者可出现上腹部不适，特别是右上腹不适，恶心呕吐，肝区叩痛。

肿瘤科住院病历书写模板

肿瘤科住院病历模板1、原发性支气管肺癌主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断: 原发性支气管肺癌2、食道癌主诉：进行性吞咽困难X月现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。

无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。

诊断：食道癌3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性改变X月现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。

伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌5、原发性肝癌主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。

查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。

肝癌肝硬化病历

XXX 医院住院病历姓名： [姓名]病区： [病区]性别： [性别]出生地：年龄： [年龄]地址：民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。

现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌一直服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊拟“肝癌”收治入院。

发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg ，二便正常。

既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有 “结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

肝癌住院病历模板

肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。

”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。

患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

无过敏史及手术史。

体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。

双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。

腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。

S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。

辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。

彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。

CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。

PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。

初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。

禁食禁饮直至明确治疗计划。

2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。

首次病程记录(原发性肝癌)

年月日时分首次病程记录病例特点：1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。

2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。

3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。

移动性浊音（+）。

4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声：初步诊断：原发性肝癌。

诊断依据：1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。

2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。

3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间鉴别诊断：1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。

病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。

2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。

若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。

3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。

4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。

肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。

邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。

白细胞计数升高。

超声检查可探得肝内液性暗区。

未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。

肝癌病历案例

肝癌病历案例病人基本信息:姓名:李性别:男年龄:58岁职业:退休工人主诉:反复上腹部疼痛伴乏力、纳差约2个月。

现病史:患者2个月前无明显诱因出现上腹部阵发性疼痛,疼痛较剧烈,可伴恶心、乏力,进食量减少。

外院查体:腹部平坦,右上腹部可触及一肿块,质硬、边界不太清楚,活动度差。

彩超示:肝右叶占位实性病变,考虑肝癌可能。

为进一步治疗来我院就诊。

既往史:患者20余年前曾感染乙型肝炎病毒,未经系统治疗。

否认其他疾病史。

个人史及家族史:无特殊。

体格检查:一般情况差,营养中等,巩膜及皮肤黏膜可见轻度黄染。

腹部平坦,右上腹部可触及一肿块,约8×6,质地硬,活动度差。

肝区叩诊区缩小。

辅助检查:1.实验室检查:血常规、肾功能正常。

86/, 112/,白蛋白31/,球蛋白36/,总胆红素51/。

(+),(+),- 6.8×10^6拷贝/。

438/。

2.超:肝内可见一大小约8×6实性肿块,边界不太规则,形态略不规则,内部回声不均匀。

3.增强扫描:肝右叶可见一大小约8×6低密度肿块影,边界模糊,强化不均匀。

诊断:原发性肝细胞癌,伴乙型病毒性肝炎活动期。

治疗经过:1.给予抗癌治疗:经术后,肿块明显缩小,下降至136/。

继而行索拉非尼靶向治疗。

2.抗病毒治疗:予瑞芬太尼联合拉旋呋肽抗病毒治疗。

3.支持治疗:营养支持、对症处理等。

出院时情况:一般情况好转,黄疸基本消退,降至68/,建议继续口服索拉非尼靶向治疗及抗病毒治疗,并定期随访。

肝病科住院病历

肝病科住院病历
一、病历的基本信息
1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住址、职业等
2.主诉：患者自述的症状和不适，包括起病时间和持续时间。

3.既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

4.家族史：父母或近亲是否有类似的疾病。

5.个人史：包括吸烟、饮酒、饮食习惯等。

二、现病史
1.主要症状：如恶心呕吐、腹胀腹泻等。

2.体征：如黄疸程度、肝脾大小等。

3.实验室检查结果：如血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）等。

三、诊断及治疗方案
1.初步诊断：根据患者的主诉和体征，初步判断可能的诊断，如肝硬化等。

2.确诊及治疗方案：通过进一步检查和化验，确定最终的诊断，并制定相应的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等。

四、治疗过程及效果
1.治疗过程：记录患者接受的各种治疗措施，如用药剂量、手术方式等。

2.效果评估：根据患者的体征和实验室检查结果，评估治疗效果。

五、并发症及处理
1.并发症：记录患者在住院期间出现的各种并发症，如肝性脑病等。

2.处理方法：记录对各种并发症的处理方法和效果。

六、出院情况及建议
1.出院情况：记录患者出院时的体征和实验室检查结果。

2.建议：根据患者的情况，给予相应的饮食和生活建议，并制定复诊计划。

肝细胞肝癌(中分化)山东大学第二医院入院记录

姓名：性别：女年龄：46岁科室：普通外科床号：07号住院号：姓名：出生地：中国性别：女职业：其他年龄：岁入院日期：2015年05月02日 10:29:33民族：汉族记录日期：2015年05月02日 16:02:02婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：右上腹痛6天现病史：患者诉6天前无明显诱因出现右上腹痛，无恶心，无畏寒、发热、无胸闷、胸痛，无肩背部及腰部放射性痛，无酸黄及小便保黄色改变，无心悸、脚闷，无反酸、暖气，无腹泻、便秘、黑便及陶土样大便，无尿频、尿急、尿痛，近期无明显体重减轻。

5天前症状加重，并于当地医院就诊，行CT检查，诊断意见:1.肝右叶后段占位牲病变，建议增强进一步检查:2.考虑肝右叶前段钙化灶；3.双肾小结石。

患者为进一步治疗来我院就诊，在我院行上腹部CT平扫+增强检查，进一步提示：肝右叶占位性病变，考出原发性肝细胞癌(巨块型)，门诊拟“肝脏肿物”收入我科，自起病以来，患者精神欠佳，食欲减退，大、小便正常，夜间睡眠质量差。

既往史：既往乙肝病史，未行治疗，否认“结核、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史，无“慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史，无重大外伤及手术史，无食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍成长，否认疫水、疫区接触史，否认有冶游史。

否认有毒化学物质及放射线接触史。

无不良生活嗜好。

不嗜烟，不嗜酒。

婚育史：已婚已育。

家族史：家族中无类似疾病患者。

否认有家族性遗传、免疫性和精种性疾病患者。

体格检查T 36.9℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 27/69 mmHg发育正常，营养中等，体型正常，自动体位，正常面容与表情，面色红润，意识清醒，姿势步态:正常，语调与语态正常，精神状态好，检查合作，对答切题。

皮肤、粘膜：色泽正常，皮温正常，无脱水，无粘膜溃疡，无皮下结节或肿块，无蜘蛛痣。

体毛分布正常。

皮肤划痕反应(-)。

全身浅表淋巴结；全身浅表淋巴结无肿大，头部及其器官：头颅大小常。

肝癌电子文档病历模板--带主任主治查房

****** 医院入院记录主诉：发现肝癌三月余现病史：患者09年10月体检时B超提示肝脏右后叶实质性占位，后于09年12月在我科检查，肿瘤标志物示AFP持续大于350ug/ml，结合临床诊断为原发性肝癌。

后在我科行中成药得力生及高能超声刀治疗多次，此次为求进一步治疗入院。

病程中患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无黑便，无腹痛、腹泻，饮食、二便可，眠佳，近期无消瘦既往史：否认食物、药物过敏史，既往有高血压病史，在家自服药物控制血压（具体药物不详），否认糖尿病等慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T：36.6℃P：88次/分R：21次/分 BP：140/92mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜轻度黄染浅表淋巴结浅表淋巴结未触及肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音呈清音，双肺未闻及明显的干、湿啰音，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，双下肢无水肿神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查舌象和脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦专科情况：全身皮肤、粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，生活状态评分80分辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肝癌证候诊断：气滞血瘀西医诊断：1、原发性肝癌2、高血压病1级（高危组）医师签名：年月日入院诊断：中医诊断：疾病诊断：证候诊断：西医诊断：医师签名：年月日姓名：***性别：男年龄：69 岁住院号：5212532010年5月26日11:00首次病程记录患者，***，男性，69岁，系因“发现肝癌一月余”由门诊拟收入我科患者10年初起反复出现上腹部饱胀不适，未引起足够重视，后症状加重，而在我院门诊行胃镜提示胃溃疡，腹部B超提示肝多发占位，肝癌可能，后患者前往上海长海医院行多次介入治疗，过程顺利，现患者感左上腹部饱胀不适，此次为求进一步治疗入住我科。

肝癌病例报告表格

肝癌病例报告表格病例基本信息•病例编号：[填写病例编号]•姓名：[填写患者姓名]•性别：[填写患者性别]•年龄：[填写患者年龄]•就诊日期：[填写就诊日期]•就诊医院：[填写就诊医院]•主治医生：[填写主治医生]病史•既往病史：[填写患者既往病史，包括可能与肝癌相关的疾病或手术] •家族史：[填写患者家族中是否有肝癌病史]临床表现•主要症状：[填写患者的主要症状，如上腹疼痛、乏力、体重下降等] •检查结果：[填写患者所进行的各项检查结果，如血液检查、肝脏超声等]–血液检查：•白细胞计数：[填写结果]•血红蛋白：[填写结果]•血小板计数：[填写结果]–肝脏超声：•肝脏大小：[填写大小]•肝内结节：[填写是否有肝内结节]影像学检查•CT扫描：–肝脏病变表现：[填写肝脏病变的具体表现，如大小、数量、位置等]–病变特点：[填写肝癌病变的特点，如边界清楚、密度均匀等] •MRI扫描：–肝脏病变表现：[填写肝脏病变的具体表现，如大小、数量、位置等]–病变特点：[填写肝癌病变的特点，如信号强化、强化方式等]确诊依据•临床症状及体征：[填写患者的临床症状和体征，如黄疸、腹水等]•影像学表现：[填写影像学检查的结果，如CT或MRI扫描的病变表现]•实验室检查：[填写实验室检查的结果，如肝功能、肿瘤标志物等]•病理活检：[填写进行病理活检的结果，如肝癌的组织学类型、浸润深度等]分期•肝癌分期：[根据具体情况填写肝癌的分期，如TNM分期或BCLC分期]治疗方案•手术治疗：[填写是否进行了手术治疗，如切除肿瘤或肝移植]•化疗方案：[填写是否进行了化疗，如使用的药物和治疗周期]•放疗方案：[填写是否进行了放疗，如放疗的部位和剂量]•靶向治疗：[填写是否进行了靶向治疗，如使用的靶向药物和治疗周期]随访•随访周期：[填写随访周期，如每个月或每个季度进行一次随访]•随访内容：[填写随访的具体内容，如体格检查、肝功能指标、影像学检查等]•随访结果：[填写每次随访的结果，如疾病进展、缓解情况等]•随访时间：[填写每次随访的时间点]结论总结患者的病史、临床表现、影像学检查、确诊依据、治疗方案、分期以及随访情况，评估患者的疾病状况和疗效，并提出进一步的治疗建议。

癌症的住院病历入院记录

癌症的住院病历入院记录患者信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：60岁- 住院号：XXXXX主诉患者主诉右上腹疼痛、乏力、体重下降3个月。

现病史患者于3个月前开始出现右上腹疼痛，并伴有乏力感和不明原因的体重下降。

疼痛性质为钝痛，不放射，无明显诱因，每天持续数小时。

患者就诊于本院肿瘤科门诊，行常规检查及相关检查，结肠镜提示直肠癌的可能性。

既往史- 高血压病史20余年，平时定期服用降压药物，血压稳定。

- 无其他明显疾病史。

体格检查一般情况可，意识清楚。

生命体征：体温36.5℃，血压120/80 mmHg，脉搏86次/分钟，呼吸20次/分钟。

查体见：消瘦，右上腹轻压痛（+），肝肋下1cm，无肝大。

实验室检查- 血常规：白细胞计数12.8×10^9/L，中性粒细胞计数10.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L。

- 肝功能：谷丙转氨酶43 U/L，总胆红素15 μmol/L，血清白蛋白34 g/L。

- 肾功能：血肌酐60 μmol/L，尿素氮3.8 mmol/L。

- 肿瘤标志物：癌胚抗原CEA 30 ng/ml。

影像学检查- 腹部CT：右上腹肝脏区域见一大小约3.0×3.5cm的低密度灶，边界欠清，密度不均，后方伴有稍高密度区，可见脾脏增大，与腹膜后腔有紧密接触。

- 直肠癌相关检查：直肠结肠镜检查显示病变位于直肠近段，表面凹凸不平，边缘隆起呈隆起型肿瘤。

诊断- 直肠癌- 肝转移可能性大治疗计划患者将接受以下治疗方案：- 靶向药物治疗- 化疗注意事项1. 监测患者的生命体征，及时评估疼痛程度并给予相应药物缓解疼痛。

2. 密切观察患者肝功能和肾功能变化，并调整药物剂量。

3. 提供情绪支持和心理咨询，帮助患者应对治疗过程中的困难。

以上为患者入院病历记录，可作为后续治疗和护理的参考。

肝癌住院病历模板

住院病历姓名:职业:性别:工作单位:年龄:住址:婚姻:供史者(注明与患者关系):出生地:入院日期:民族:记录日期:主诉:上腹部不适伴纳差、反酸、腹胀2个月余现病史:患者于2006年11月无明显诱因开始出现上腹部不适,伴纳差、反酸、腹胀,食欲减退,厌油腻,进食后有中下腹部不适,间断胀痛感,无伴腰背部疼痛。

无畏寒发热、恶心呕吐、无腹泻,无黄疸,无头昏头痛,无下肢浮肿。

右上腹不适及厌油腻症状时断时续但未予特殊处理。

今日来我院门诊求诊,查肝功能示:谷丙转氨酶100u/l ,谷草转氨酶98u/l;乙肝五项(-);AFP 203.47ng/ml;腹部B超提示:肝内低回声;CT示:肝实质性占位,考虑原发性肝癌。

门诊诊断为原发性肝癌Ⅱ期收入我科,患者自起病以来食欲不振,精神睡眠欠佳,大小便无明显改变,体重较前减轻10斤既往史:患者自诉有“慢性胆囊炎”病史近30年,曾长期口服药物,具体不详,但控制效果不佳,既往有高血压病史两年余,曾间断口服药物,具体不详。

最近两个月自行停用降压药,未规律监测。

否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病病史,否认“肝炎、结核”等传染病史。

否认重大外伤及手术史,无输血史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。

个人史:出生及长于原籍,否认有疫水、疫区接触史,无吸烟、喝酒史,否认冶游史及性病史。

月经婚育史:14岁初潮,3-5/28,42岁绝经。

已婚,育有两子三女,家庭成员体健,家庭关系和睦。

家族史:否认家族病史及遗传病史。

体格检查T:36.7℃P: 85次/分R:20次/分BP:107/76mmHg发育正常,营养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外观无畸形,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。

睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。

颈软,未见颈静脉怒张。

肿瘤科住院病历书写模板

肿瘤科住院‎病历模板1、原发性支气‎管肺癌主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛‎X月现病史：X月前患者‎无明显诱因‎出现反复咳‎嗽、咯痰、为阵发性串‎咳、少许泡沫痰‎，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗‎、咯脓痰，无吞咽呛咳‎、声音嘶哑。

查体：消瘦，右侧呼吸动‎度及语颤减‎弱，叩浊，右侧呼吸音‎减弱，可闻及干湿‎鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿‎诊断: 原发性支气‎管肺癌2、食道癌主诉：进行性吞咽‎困难X月现病史：X月前无明‎显诱因出现‎吞咽不适，随后出现进‎行性吞咽困‎难，初为固体食‎物，后进食半流‎质、流质饮食时‎亦可出现，伴有咽下时‎疼痛，恶心呕吐不‎适。

无声音嘶哑‎及呛咳、咯血。

查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音‎清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音‎阴形。

3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，现病史：X月前无明‎显诱因出现‎上腹不适，继之出现上‎腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显‎减少，伴恶心呕吐‎，无吞咽呛咳‎，入院前X天‎出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿‎鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型‎及蠕动波，腹软，上腹部剑突‎下压痛，扪及质硬肿‎块，肝脾无肿大‎，肝肾区无叩‎痛，移浊阴性。

诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性‎改变X月现病史：X月前，患者无明显‎诱因出现大‎便次数增多‎，性状改变，腹泻与便秘‎交替，伴有粘液血‎便，无规律，伴有明显腹‎痛，扪及腹部包‎块。

伴有进行性‎消瘦，低热、全身乏力不‎适。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿‎鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型‎及蠕动波，腹软，腹部扪及约‎xcmXc‎m大小包块‎，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大‎，肝肾区无叩‎痛，移浊阴性。

5、原发性肝癌‎主诉：腹痛、腹胀伴纳差‎X月现病史：入院前X月‎，患者出现腹‎痛，右上腹为主‎，持续性隐痛‎、向右肩放射‎，腹胀明显，伴有食欲减‎退、恶心、呕吐，进行性乏力‎，消瘦，无畏寒发热‎，无胸闷胸痛‎，无少尿。

肝癌入院记录

入院记录姓名：陈** 住院号:****姓名：陈** 出生地：[出生地]性别: 女现住址：****年龄：40岁联系方式：151********民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:45婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人主诉:上腹部隐痛不适[0]年，加重[0]年。

现病史：本症特点:患者于[0]年前无明显诱因后出现上腹部隐痛不适，进食后尤重。

无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。

大便共[0]－[0]次/日，为黄色稀水便，无粘液脓血、脂肪粒、里急后重，排便后腹痛无减轻。

[无畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、皮疹、皮下出血、消瘦、心慌、口渴、心悸、头晕、肢体麻木、皮肤黄染、搔痒]。

自服中药治疗，具体不详，无明显好转。

近[0]年来，病人症状逐渐加重，腹痛发作频繁，向后背部放射。

遂来我院就诊，行胃镜检查示：“胃体中下及胃窦见巨大肿物”。

为进一步诊治门诊以“胃癌”收入院。

一般情况:患者自发病以来神志清楚，精神好，饮食可，睡眠可，大小便无异常，体重减轻越[0]公斤。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：个人[出生地]，久居兴河东二区83号1-604，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

月经史婚育史：家族史：否认家族性遗传病史病史及个人信息已阅，属实：年月日体格检查入院记录姓名：陈** 住院号:****T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。

皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。

皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

肝癌出院记录

2019年05月18日09时53分出院记录
Xx，男，年龄：55岁，农民；于2019年05月06日15时32分门诊入院，2019年05月18日09时53分出院，共住院12天；住院号：292338。

入院情况：6月余前无明显诱因出现腹胀，腹胀以餐后明显，无食欲下降，无黄疸，无恶心、呕吐，无发热，病情逐渐加重，就诊于河南省人民医院，确诊为肝癌，并行手术切除术。

2018.12.01复查发现肿瘤进展，口服索拉非尼片（2片 bid）至今。

今日为继续治疗来我院就诊，遂以"肝癌"收入病房。

发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠尚可，大小便尚正常，体重无明显变化。

查体：T 36.7℃ P 133次/分 R 22次/分 BP 114/83mmHg，一般状态可，意识清，发育正常，营养良好，步入病室，查体合作。

皮肤粘膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率133次/分，律齐，无杂音，腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音（+），双下肢无浮肿。

辅助检查：上腹部CT示：肝硬化、腹水，肝内多发结节，考虑肝癌（2019.04.28罗山县人民医院）。

入院诊断：1、肝癌晚期维持治疗中 2、肝硬化 3、恶性腹水
诊疗经过:入院后完善相关检查，给予利尿、护肝、营养支持等对症治疗后，病情好转，今日出院。

出院诊断：1、肝癌晚期维持治疗中 2、肝硬化 3、恶性腹水
出院情况:一般情况可，查体腹膨隆，移动性浊音（+）。

出院医嘱: 1、继续院外药物治疗；
2、不适随诊。

住院医师：。

癌症患者大病历

癌症患者大病历1.基本信息姓名：___性别：男年龄：50岁身高：180cm体重：80kg职业：建筑工人2.就诊信息2.1 就诊医院___2.2 就诊科室肿瘤科2.3 主诉持续胸痛、体重下降、乏力2.4 病史无病史3.体格检查3.1 一般情况患者精神状态正常，面色苍白，体力虚弱。

3.2 体温36.8°C3.3 血压110/70 ___3.4 心率80次/分3.5 唇色苍白3.6 皮肤无明显异常3.7 胸部出现明显压痛，左侧乳房可触及硬块。

4.实验室检查4.1 血常规白细胞计数：10.5 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）红细胞计数：4.5 × 10^12/L（正常范围：4.0-5.5 × 10^12/L）血红蛋白含量：130 g/L（正常范围：130-170 g/L）4.2 肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）：10 ng/mL（正常范围：<5 ng/mL）碱性磷酸酶（ALP）：200 U/L（正常范围：40-150 U/L）5.影像检查5.1 X光胸片左肺上叶见明显占位性病变。

5.2 CT扫描左肺上叶肿瘤，直径约5cm，淋巴结转移。

6.诊断6.1 初步诊断左肺上叶肿瘤，淋巴结转移。

6.2 治疗方案手术切除肿瘤并行辅助化疗。

7.治疗过程7.1 手术日期：2022年1月15日过程：行左肺上叶切除术，手术顺利。

7.2 辅助化疗化疗药物：顺铂+依托泊苷周期：每3周1个疗程，共6个疗程不良反应：恶心、呕吐、乏力7.3 治疗效果术后及辅助化疗后，患者症状明显改善，胸痛消失，体重恢复。

8.随访情况8.1 第一次随访日期：2022年4月10日治疗效果良好，无明显不良反应。

8.2 第二次随访日期：2022年7月20日复查CT显示无复发及转移。

9.结论患者张___一例左肺上叶肿瘤，并行手术切除术及辅助化疗治疗。

经过治疗后，患者症状明显改善，治疗效果良好。