胰腺炎病人的营养支持

SAP的病程转归
60－70％ 非手术治疗
急性反应期
恢复期 全身感染期
康复 残余感染期
康复
急性反应期
自发病至2周左右，常有 脏器功能不全和血液动 力学不稳定
主要矛盾是全身炎症反 应综合症，及其引起的 MODS
治疗重点是重症监护下 的非手术治疗，强调器 官功能的维护
急性反应期代谢特点
高代谢、高分解，高血糖、 高血脂、低蛋白血症、低 钙和低镁等
503 例 SAP 病人临床资料
一般情况比较
A组（88-96）B组（97-05）
P
年龄（岁） 41.9±13.1 42.6±12.7 0.612
性别（M/F） 29/25
292/211
0.539
APACHE II评分 12.1±3.2 11.3±3.8 0.589
营养支持比较
A组（88-96） B组（97-05）
8.4±9.2 27.2±38.8
P 0.000 0.612 0.024 0.000 0.019 0.294
两个阶段病人预后的比较
100
94
90
85.2
百 80
分 70 率 60
68.5
50
A组
40
B组
30
22.9 20.1
20
10
4.2
0 治愈率
手术率
死亡率
以 TPN 支持为主
以 EN 支持为主
机体对外源营养物耐受不 良
由于SAP病人往往原先营 养状况良好，营养物摄入 不足的矛盾并不突出
急性反应期的营养支持策略
必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的
营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失 减少到合理水平，不因为过多的营养，给器官功能增加不 适当的负荷
营养途径：以肠外营养为主
Infection Phase Infection of necrosis Sepsis, sepsis-induced MODS
Severity
responsible for 20% of deaths
responsible for 80% of deaths
1-2w
time
3-4w
International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565–573
总热卡摄入应在1.2倍REE，或25－ 30kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果 脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到5：5
营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想 方设法建立空肠营养入路
残余感染期
时间为2个月以后 感染得到良好的控制，应激明显降低 后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道
经久不愈 个别病人伴有消化道瘘 各器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复
息息相关
残余感染期的代谢特点
存在营养不良 逐步恢复到正氮平衡， 机体对外源营养物耐受良好 代谢紊乱明显减少
残余感染期的营养支持
重点是增加营养摄入，获得正氮平衡 总热卡摄入应在1.5倍REE或30－35kcal/kg.d之间,
何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219－222 Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536 Gastroenterol Clin North Am. 2007 ;36:65-74
SAP病人TPN策略的变迁
静脉高营养：高热卡高氮的营养支持 1989年，代谢支持 代谢支持＋代谢调理 低热卡的TPN——允许性低热卡摄入
第二阶段：90年代初期－新世纪初期 ——阶段性营养支持策略
➢ 急性反应期 以 TPN 为主，以 EN 为辅
➢ 感染期
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EN 为主，提供适当的营养底物
➢ 残余感染期 EN 为主，最终过渡到经口饮食
TPN人数（%）
TPN开始时间 （距入院天数）
TPN支持时间 （天）
EN人数（%）
EN开始时间 （距入院天数）
EN支持时间 （天）
53（98.1） 3.3±4.1 33.1±16.8 36（66.7） 25.7±41.4 23.9±16.3
105（20.9） 3.1±3.5
7.1±5.4 488（97.0）
氮量0.24-0.48g/kg.d 营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食 当肠瘘存在，肠内营养无法实施时考虑用肠外营养
南京军区总医院 20 年来重症急性胰腺炎病人 营养支持模式的回顾
➢ 1988.1-1996.12（ 9 年） － A 组
54 例 SAP 病人临床资料
➢ 1997.1-2005.4（ 9 年） － B 组
重症急性胰腺炎的早期肠内营养 ——我们的实践与认识
一、急性胰腺炎营养支持模式的变迁
第一阶段： 70年代－90年代初期
TPN时代
TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义 ——为长期禁食的患者提供营养 ——不增加胰腺的外分泌 ——为延期手术创造了条件
TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率
任建安, 黎介寿. 中国实用外科志,1995;15(6):350-352
热卡摄入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d 或更低 0.2g/kg.d
氮量
感染期
2周至2个月左右 主要表现为胰周及腹膜后
广泛的细菌或真菌感染， 及其介导的MODS 部分病人不同程度合并脏 器功能不全 本期治疗的重点是抗感染 和胰周引流和营养支持
感染期的营养支持
重点是提供适当的营养底物，尽可能将蛋 白质的消耗减少到合理水平
TPN 比例 EN 比例 TPN 支持时间 EN 开始时间提早
营养模式的改变是我科20年来SAP救治成功率提 高的重要原因之一
第三阶段：2003年以来 ——早期肠内营养策略
阶段性营养支持策略
急性期：
以 TPN 为主，随着 胃肠功能逐步恢复 ，逐渐经空肠 EN
早期 EN 策略
急性期：
在急性期内，血流动力学 和内稳态稳定后，立即建 立空肠营养通道，开始EN ，只有当EN不能实施时， 才考虑用TPN
李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略 江苏临床医学杂志,2002;6(2):96－99 李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持. 肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9
The natural history of SAP
Acute reaction Phase characterized by the SIRS, SIRS-related MODS