急性心肌梗死(最新课件)

2020-11-19
8
病理 •。
30分钟
2020-11-19
6-8周
冠脉闭塞 心肌溶解坏死
肉芽形成 纤维疤痕形成
9
一、 冠状动脉病变
• 左前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。
2020-11-19
10
• 左回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死
2020-11-19
11
• 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死
急性心肌梗死 Acute Myocardial Infarction
2020-11-19
1
主要内容
一、概述 二、病因与发病机理 三、临床表现 四、实验室和其他检查 五、并发症 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预后
2020-11-19
2
一、 概述
急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而 持久的胸骨后疼痛与发热(38℃左右)，ECG反映心肌急性缺血﹑损伤﹑坏死的演变过程，以及血清心肌坏死 标记物增高；可发生心律失常﹑心衰或休克。属于冠心病的严重类型。
29
2．ST段的改变
• 相对T波而言，ST段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标。 轻度缺血：钾离子进入细胞→过度极化→损伤电流→缺血导联ST压低 严重缺血：钾离子溢出细胞→极化不足→损伤电流→缺血导联ST抬高
2020-11-19
30
2020-11-19
31
2020-11-19
32
2020-11-19
2020-11-19
18
临床表现
5、心力衰竭
① 急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或 进而发生右心衰竭 。
② 急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出 现右心衰竭的表现。
2020-11-19
19
临床表现
6、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周； 休克：①SBP<80mmHg； ②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； ③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； ④尿量↓(<20ml/h);
2020-11-19
16
临床表现 • （二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38℃左右； • （三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。
2020-11-19
17
临床表现
4、心律失常：多发生于起病后1～2周内，尤其24小时 内。
① 室性心律失常：室性早搏最多见。 ② 窦性心动过速 ③ 缓慢心律失常
2020-11-19
22
实验室和其他检查
• 一、心电图 • 1、特征性改变： • ① 病理性Q波； • ② ST段弓背向上抬高； • ③ T波倒置。
2020-11-19
23
心肌缺血与心肌梗死的演变过程 • 冠状动脉狭窄 • 缺血：得不到充分的氧合血液供应； • 损伤：心室肌血液供应中断； • 梗死：心室肌不能恢复血液供应，发生坏死。
2020-11-19
3
二、病因和发病机理
2020-11-19
4
1、基本病因
冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎 症、先天性畸形、栓塞）→易损斑块破裂→血 栓形成
2020-11-19
5
2.发病机理
（1）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管 痉挛→ 冠脉闭塞
（2）、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠 状动脉灌注↓；
2020-11-19
20
临床表现
三、体征 1、心界：正常或轻中度扩大； 2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1↓、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克时出现相应的体征。
2020-11-19
21
四、实验室和其他检查
②心外膜下心肌缺血：T波由直立变为倒置。 ⑵损伤型改变——ST段的偏移
① 超急期ST段抬高。 ② 损伤期单向曲线。
2020-11-19
37
• ⑶坏死型改变—Q波形成 • ◆发生梗死的相关导联QRS波，呈QS型； • ◆异常宽大、增深的Q波形成，时间≥0.04s； • ◆Q／R振幅>1／4；
• 2.典型心肌梗死发生和衍化顺序 • ⑴心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高； • ⑵面向梗死区域的导联上出现Q波；
2020-11-19
12
大体解剖分类
• ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜； • 非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（<室壁
1/2）。
2020-11-19
13
三、临床表现
2020-11-19
14
临床表现
一、先兆表现 • 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； • 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； • 3、心电图：明显的ST-T改变；
2020-11-19
15
临床表现
• 二、症状 （一）疼痛
心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感， 面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。
33
2020-11-19
34
（二）心肌损伤——心电图表现为ST段抬高。 ※与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在
2020-11-19
35
2020-11-19
血型改变—T波的形态、振幅和方向。
①心内膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支对称，顶端变为尖耸的箭头状。
（3）、BP↑→心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量 ↑(冠脉灌注相对↓);
2020-11-19
6
严重持久心肌缺血 （>1h）
心肌梗死
2020-11-19
7
诱因 • 交感神经张力高 早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。 • 饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成； • 睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛； • 大便 增加心脏负荷
2020-11-19
24
（一）心肌缺血的心电图表现 1.T波改变 1）心内膜下缺血 对称性高耸T波——与QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 对称性倒置T波——与正常方向相反。
2020-11-19
25
2020-11-19
26
2020-11-19
27
2020-11-19
28
2020-11-19