麻醉学-强心苷类(临床应用、不良反应)、非苷类正性肌力药

心电图的表现等
接受非心脏手术的心力衰
竭患者的命运无人可知？
2、麻醉方式的选择及麻醉中药物的应用
注意药物的相互作用 1
围术期心力衰竭的病人增加，临床医师必须具备相关知识
1、迅速做出正确的诊断 2、及时进行正确的处理
融合多学科知识
治疗目标
稳定病情，控制潜在病因 血流动力学的稳定
注意
肾血流量 加重肾功能衰竭；电解质平衡紊乱
四、扩血管药
病例
一位63岁的男性病人，拟行经尿道前列腺切除术。合并有糖尿病、高血压 高脂血症和心力衰竭。用药：呋塞米、美托洛尔、依那普利及洋地黄。
目前，中度呼吸困难，端坐呼吸，踝部轻度水肿。体查：血压144/85mmHg， 呼吸18次/分，双肺底可闻及少许湿罗音。
第十章 抗 心 力 衰 竭 药
第二讲
遵义医学院麻醉学系 张 红
【临床应用】
主要用于治疗心力衰竭和某些心律失常
麻醉期间不主张将强心苷作为治疗的首选药
急性心力衰 竭及肺水肿
短效强心苷作为治疗的一部分
乙酰毛花苷丙每次0.2—0.4mg，缓慢 静注。每2—4h可重复一次，总量1— 1.6mg，于24h内分次注射
外周管阻力
心脏后负荷
醛固酮生成
心脏前负荷
抑制心肌肥厚及血管重构，提高血管顺应性
降低交感神经活性
卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）
2、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药
阻断血管紧张素Ⅱ的作用，能预防及逆转心血管重构
氯沙坦（losartan）
适用于治疗血浆肾素活性高，血管紧张素Ⅱ增多 所致的心肌肥厚以及纤维化的心力衰竭
禁用于房室传导阻滞、肥厚性 阻塞性心肌病和预激综合症
【不良反应】
强心苷一般治疗剂量已接近中毒剂量的60% 1、心脏反应
约有50％的病例发生各种类型心律失常
防治
剂量个体化 去除诱发因素，警惕中毒先兆 监测血药浓度，对症处理
注意
低血钾时应用强心苷可诱发心律失常 合并房室传导阻滞，窦性心动过缓的强心苷中毒
【临床应用】
各种原因引起的急性心力衰竭的短期治疗 心脏手术后低心排综合征和肺动脉高压
负荷量为25～75μg/kg,0.25～1.0μg/(kg·min)维持
每日最大剂量＜1.13mg/kg
急性心肌梗死病人禁用
【不良反应】 过敏反应，气道阻力增加，低血压，心绞痛样疼痛
维司力农（vesnarinon）
不宜作为治疗心力衰竭的常规用药
3、醛固酮拮抗药
心力衰竭时血中的醛固酮浓度
促生长作用，引起心房、心室及大血管的重构
常规治疗 ＋
螺内酯
加速心衰的恶化
降低病死率，防止左室肥厚时心肌纤维化， 改善血流动力学
二、β受体阻断药
有明显的抗心律失常和抗心肌缺血作用 三、利尿药
用于有容量负荷征象如水肿或淤血的心力衰竭病人
阿托品
起搏器
2、胃肠道反应
食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等
早期中毒症状
3、中枢神经系统反应
眩晕、头痛、谵妄等 视觉异常
中毒的先兆，可做为停药的指征
强心苷中毒诊断
临床表现 心电图改变
【药物的相互作用】
琥珀胆碱
血钾一过性的升高
新斯的明及吸入麻醉药
பைடு நூலகம்
心动过缓
拟肾上腺素药 增加心肌对强心苷 的敏感性，导致中毒 利尿药 低血钾而加重强心苷毒性 胺碘酮、钙通道阻滞剂
两天后在椎管内麻醉下接受手术，术中输注3L乳酸林格液和10L 灌洗 液，麻醉后入恢复室，病人出现呼吸困难，不安，吸氧下spo294%，
心率100次/分，血压170/100mmHg，双肺野可闻及湿啰音。
治疗：给氧、含服硝酸甘油、静注呋塞米后送入ICU， 病情改善后，24h后转出ICU
1、评估病情
用药情况、临床症状是否改善,血离子及酸碱平衡、
口服、PDEⅢ抑制药，较强的正性肌力作用和适 度的血管扩张作用，能降低心脏前、后负荷
提高病人的生活质量，降低心衰病人的病死率 作用机制较复杂，能选择性抑制PDEⅢ活性，但比米力农弱
第四节 其 它 类
一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药
1、血管紧张素I转化酶（ACE）抑制药
抗心力衰竭 机制
两者可使地高辛血药浓度升高70％，引起缓慢型心律失常
思考题 ？
1、合并有慢性心力衰竭的手术病人， 麻醉时应该注意什么？
2、在手术过程中，病人出现呼吸困难， 心动过速，心率＞120次/分， 肺部可闻及湿啰音， 你该怎么办？
第三节 非苷类正性肌力药
磷酸二酯酶抑制药（phosphodiesterase inhibitor，PDEI）
抑制PDEⅢ 心肌细胞内cAMP含量
扩张动、静脉，使心脏负荷， 心肌耗氧量
细胞内Ca2+浓度，心肌收缩力
是否降低心衰病人的病死率和延长其寿命
米 力 农（milrinone）
【药理作用】
为双吡类衍生物，第二代 PDEI，正性肌力作 用和血管扩张，可降低肺循环和体循环阻力
小剂量主要表现为正性肌力作用， 血管扩张的作用也可随剂量增加而逐渐增强