威海市长期护理保险协议服务机构申请表
长期护理申请受理制度模板
长期护理保险申请受理制度第一章总则第一条为了规范长期护理保险申请受理工作，根据《长期护理保险条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于长期护理保险申请的受理、审核、评估、审批等工作环节。
第三条长期护理保险申请受理工作应当遵循公开、公平、公正、便捷的原则，确保符合条件的申请人能够及时享受到长期护理保险待遇。
第二章申请条件第四条申请人应当同时具备以下条件：（一）参加长期护理保险制度规定的缴费；（二）因年老、疾病、伤残等原因导致失能，且失能状态持续6个月以上；（三）经医疗机构或康复机构规范诊疗，并出具相关证明。
第五条申请人应当向所在地的医保经办机构提出长期护理保险申请。
第三章申请材料第六条申请人应当提交以下材料：（一）长期护理保险申请表；（二）申请人有效身份证件原件及复印件；（三）申请人近期正面一寸免冠照片；（四）有效的病情诊断证明、医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件或复印件；（五）其他规定的材料。
第四章申请受理第七条医保经办机构应当对申请人提交的申请材料进行审核，符合申请条件的，应当予以受理。
第八条医保经办机构应当在受理申请之日起5个工作日内，对申请人提交的材料进行审核，并告知申请人审核结果。
第九条对不符合申请条件的，医保经办机构应当书面告知申请人并说明理由。
第五章评估与审批第十条医保经办机构应当自受理申请之日起，组织专业评估机构对申请人的失能状态进行评估。
第十一条评估机构应当自收到评估申请之日起，组织专业评估人员对申请人的失能状态进行评估，并出具评估报告。
第十二条医保经办机构应当自收到评估报告之日起5个工作日内，对评估结果进行审核，并告知申请人审核结果。
第十三条对评估结果不符合享受长期护理保险待遇条件的，医保经办机构应当书面告知申请人并说明理由。
第六章待遇享受第十四条符合条件的申请人自评估合格之日起，享受长期护理保险待遇。
第十五条长期护理保险待遇包括：（一）护理服务费用；（二）护理用品费用；（三）护理培训费用；（四）其他与长期护理相关的费用。
长期护理服务申请表.
無配戴眼鏡 Not wearing glasses
足以照料自己 Adequate for self care 不足以照料自己 Inadequate for self care 失明 Certified blind
正常 Adequate 輕微失聰 Inadequate 失聰 Deaf
正常 Adequate 言語溝通障礙 Speech Defect（請註明 Please specify）_______________ 不能透過言語溝通 No Speech
金額 Amount:_______________
領取高齡津貼 On Old Age Allowance
金額 Amount:_______________
家人供養(配偶/子女)Family Contribution (spouse/children)
金額 Amount:_______________
6. 言語 Speech
7. 牙齒情況 Dental Condition
8. 失禁情況 Incontinence
9. 精神情況 Mental State
10. 行動情況 Mobility
11 進食情況 Feeding
12. 膳食 Diet
配戴眼鏡 Wear glasses
Hong Kong Anti-Cancer Society - Form ADM-NH-002
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Update: 06 Jul 2009
Hong Kong Anti-Cancer Society - Form ADM-NH-002
4. 經濟狀況 Financial Status & Income (請 適合之項目 please appropriate items)
威海市职工长期护理保险规定解读
威海市职工长期护理保险规定解读《规定》解读：（一）制度总体安排。
一是按照循序渐进、稳步实施的原则，先行建立职工长期护理保险制度，以后视情况扩展到居民。
（二）参保范围和保障范围。
参保范围与职工医保一致，在职职工及退休人员均需缴费。
保障范围是完全护理依赖和大部分护理依赖的参保职工。
（三）基金筹集。
建立多渠道的筹资机制，由职工医保统筹基金、个人缴费、财政补助、福彩公益金等筹集。
以后适时调整筹资标准。
（四）生活护理依赖程度鉴定。
申请享受护理保险待遇的参保职工，由市劳动能力鉴定委员组织专家采取集中或入户的方式进行鉴定。
被鉴定为完全或大部分护理依赖的，可享受相应的待遇。
建立复查鉴定机制，适时调整或者停止护理保险待遇。
（五）护理形式。
根据参保职工护理依赖程度和护理需求，护理形式分为三种：一是居家护理，是指在家中自行护理、接受上门护理服务或者接受社区居家养老服务组织等提供的日间照料服务等；二是护理机构集中护理，是指在护理服务机构中的非医疗机构护理床位接受护理服务；三是医疗专护，对病情严重的入住护理服务机构中的医疗机构护理床位接受护理服务。
（六）待遇标准。
职工护理保险待遇由生活照料待遇和医疗护理待遇构成。
按照参保职工护理形式、生活护理依赖程度等实行差别化支付标准：1.居家护理和护理机构集中护理的待遇标准一致，完全、大部分护理依赖的，支付标准分别为每天40元、30元。
2.护理机构医疗专护的支付标准为每床日200元。
（七）待遇结算方式。
对接受护理机构集中护理或医疗专护的，制定基本服务项目清单，职工合规费用由基金负担，由经办机构与护理机构直接结算；超过规定的费用由个人负担。
对居家护理的，将待遇按月支付给职工本人，由职工自主购买服务。
（八）完善护理服务供给体系。
拟建设护理服务资源综合信息供需平台，群众和单位可通过互联网、手机APP、社保服务平台等，自由选择护理服务机构或购买服务项目。
对纳入平台的护理服务供给方面，建立严格的准入退出机制。
市长期照护保险协议照护服务机构申请表(失智)【模板】
单位名称
单位地址
法人代表
电话
主要负责人
电话
联系人
电话
所有制形式
机构类别
□医疗机构□养老机构□能够提供居家照护的其他服务机构
机构提供服务类型
□机构照护□机构上门居家照护
基本账户开户银行
基本账户
医疗机构
养老机构
能够提供居家照护
的其他服务机构
医疗机构
执业许可证号
审批部门
养老机构
设立许可证号
审批部门
执业（设立）
许可证号
审批部门
法人代表签字：单位盖章（公章）：
年月日
如何申请长护险标准
长期护理保险线下申请的具体流程：
1、提出申请
先通过长护定点机构办理登记入住或建床包含居家建床的手续，参保人员指的是生活完全不能自理且病情基本稳定的，可以由本人或亲属、代理人携带社保卡、申请表、有效的疾病诊断证明、完整的病历资料向长护定点机构提出长护评估申请。
需要注意的是有急需治疗的各种危重疾病、病情不稳定，有重度精神类疾病，距上次长护评估不通过结果作出之日起不足半年，且参保人员病情及日常生活能力没明显变化的是不受理长护评估的。
2、初审
申请人提交资料后，通过长护定点机构审核后，由长期护理保险定点机构按规定安排评估小组对申请人的情况进行初步评估，通过后的申请人资料由长护定点机构进行网上申报。
3、复审
通过机构初评的申请人按照要求接受现场评估。
4、终审
根据现场评估结果，由劳动能力鉴定中心组织评审专家对现场评估结果进行集体评审。
5、结果公示
评审结果需要在人力资源和社会保障部门网站以及长护定点机构内公示，若有异议的，可以提出书面复核申请。
6、意见送达
若没有异议的，由劳动能力鉴定中心自网上申报之日起60日内出具评估意见表，将其送达给申请人。
7、待遇生效
在长期护理需求评估意见出具后，长护险待遇是次日生效，保障期是一年。
威海市人民政府关于印发威海市职工长期护理保险规定的通知-威政发〔2018〕6号
威海市人民政府关于印发威海市职工长期护理保险规定的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------威海市人民政府关于印发威海市职工长期护理保险规定的通知威政发〔2018〕6号各区市人民政府，国家级开发区管委，综保区管委，南海新区管委，市政府各部门、单位：现将《威海市职工长期护理保险规定》印发给你们，请认真贯彻执行。
威海市人民政府2018年4月12日威海市职工长期护理保险规定第一章总则第一条为保障失去生活自理能力职工的基本护理需求，构建社会化的长期护理保险体系，根据《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号）等有关规定，结合我市实际，制定本规定。
第二条参加我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）职工（含退休人员，下同）的长期护理保险，适用本规定。
第三条本规定所称职工长期护理保险（以下简称护理保险）制度，是指在职工医保制度框架下建立的，以社会互助共济方式筹集资金，对完全护理依赖或者大部分护理依赖职工所需的日常生活照料以及相关医疗护理提供基本保障的社会保险制度。
第四条护理保险制度遵循以收定支、权责统一、保障适度、统筹协调的原则。
第五条人力资源社会保障部门是护理保险工作的主管部门，负责护理保险的政策制定、指导协调和监督管理工作，其所属的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责经办工作。
财政部门负责会同有关部门制定护理保险财政补助政策，做好护理保险基金专户管理、资金预算安排和拨付以及基金监管等工作。
民政部门负责加强对养老服务机构的管理，做好职工长期护理与养老服务的衔接工作。
卫生计生部门负责加强对医疗机构的管理，做好职工长期护理与医疗服务的衔接工作。
长期护理保险服务项目及人员资质汇总表
序号
服务分类
服务项目
人员资质要求
健康照护
养老护理员
养老护理员（医疗照护）
执业护士
执业护师
执业专科护士
上岗证
初级
中级以上
初级
1
基本生活照料
头面部清洁、梳理
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2
洗发
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3
指/趾甲护理
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4
手、足部清洁
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5
温水擦浴
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28
常用临床护理
开塞露/直肠栓剂给药
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29
鼻饲
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30
药物喂服
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√31物理降温√√√√
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32
生命体征监测
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33
吸氧
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34
灌肠
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35
护床临用
导尿（女性）
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36
血糖监测
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37
压疮伤口换药
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静脉血标本采集
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39
肌肉注射
长期护理险定点机构申请书
长期护理险定点机构申请书尊敬的相关部门：亲爱的审核人员们！今天我特别激动地来递交我们机构成为长期护理险定点机构的申请。
我们这个机构啊，就像是一个充满爱的大家庭。
这里的每一位工作人员都怀着一颗热忱的心，想要为那些需要长期护理的朋友们提供最贴心、最温暖的服务。
我们机构的环境那可相当不错呢。
一走进来，就有一种温馨舒适的感觉。
房间布置得特别用心，每一处角落都被打扫得干干净净。
我们有宽敞明亮的活动室，老人们或者需要护理的朋友们可以在里面聊天、做一些简单的活动，就像在家里的客厅一样自在。
而且，我们的休息区床铺柔软舒适，就像一个温暖的小窝，能让大家好好地休息放松。
咱这儿的护理团队那更是超棒的。
他们可不是普通的护理人员，个个都像是护理界的小天使。
这些护理员们都经过了专业的培训，有着丰富的护理经验。
他们对待每一位被护理者就像对待自己的家人一样。
无论是帮忙洗漱、穿衣，还是陪他们散步、聊天，都是那么的耐心细致。
我给你讲个小例子哈，有一次，我们这儿有位老人因为身体不舒服心情很不好，我们的护理员就一直陪着他，给他讲笑话，还给他做了他最爱吃的小点心，慢慢地老人就开心起来了。
这种充满爱的互动在我们这儿是经常发生的呢。
在护理服务的种类上，我们也是相当全面的。
从基本的生活护理，像喂饭、协助如厕这些，到专业的康复护理，比如帮助一些术后的朋友做康复训练等，我们都能做得很好。
我们还会根据每个人的不同情况，制定个性化的护理计划。
就像为每位朋友量身打造一套专属的护理套餐一样，确保能最大程度地满足他们的需求。
说到设施设备，我们也不含糊。
我们配备了各种各样先进的护理设备，这些设备就像是我们护理团队的得力助手。
有方便行动不便的朋友上下床的辅助设备，还有能随时监测身体状况的健康监测仪器等等。
这些设备能够让我们更精准地了解被护理者的身体状态，从而提供更好的护理服务。
我们深知长期护理险对于那些需要长期护理的朋友来说是多么的重要。
如果我们机构能够成为定点机构，那可就像给我们注入了一股强大的动力。
长期护理保险申请委托书
长期护理保险申请委托书
《长期护理保险申请委托书》
尊敬的保险公司：
本人（姓名），性别：（男/女），出生日期：（年月日），身份证号码：（身份证号码），现住址：（住址），因（病情/年老体弱等原因），需要长期护理。
特此委托我的（亲属/朋友/护工）（姓名）作为我的长期护理保险申请的委托代理人，全权代表我办理相关事宜。
一、委托事项
1. 代为提交长期护理保险申请材料；
2. 代为办理长期护理保险理赔手续；
3. 代为签订长期护理保险合同及相关文件；
4. 代为处理与长期护理保险相关的其他事宜。
二、委托代理人的基本情况
1. 姓名：（代理人姓名）；
2. 与被委托人的关系：（亲属/朋友/护工）；
3. 联系电话：（代理人电话）；
4. 住址：（代理人住址）。
三、授权范围
1. 授权代理人行使上述委托事项所涉及的一切权利；
2. 授权代理人代表我参加与长期护理保险相关的谈判、调解、诉讼等活动；
3. 授权代理人在我授权范围内签订相关文件。
四、授权期限
本授权自签署之日起至长期护理保险事宜办理完毕之日止。
五、其他事项
1. 委托人保证授权代理人提供的信息真实、准确、完整；
2. 委托人应承担因授权不当或授权代理人行为不当所产生的法律责任；
3. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。
委托人签名：（签名）
代理人签名：（签名）
签署日期：（年月日）
注：本《长期护理保险申请委托书》仅作为申请长期护理保险所用，不作为法律依据。
具体事宜请咨询相关专业人士。
长护险申报材料清单2019
附件4
服务机构申报资料清单
一、广州市长期护理保险协议定点服务机构申请书原件（法定代表人签名并加盖单位公章）；
二、养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本；
三、医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本（副本含校验和变更记录）；
四、非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》正、副本；
五、营利性机构提供《营业执照》正、副本（如有登记事项变更的，另需提供《准予变更登记通知书》）；
六、服务场所产权或租赁合同等相关资料；
七、法定代表人或企业负责人身份证；
八、申请提供医疗护理服务的养老机构、家庭服务机构、社区居家养老服务机构，需提供内设医疗机构的《医疗机构许可证》或与医疗机构签订的医疗合作协议；
九、长护定点机构仅申请新增医疗护理服务的，只需提供第一和第八项材料；
十、提供的证照、合同、证件、协议等原件均应在有效期内，其中第二至第九项资料需提供原件及加盖申报单位公章的复印件（A4纸规格）。
—1—。
长期护理失能等级评估申请表
长期护理失能等级评估申请表姓名：性别：年龄：联系电话：家庭地址：申请人信息：1. 请简要描述您或被申请人的健康状况及日常生活能力（包括精神状态、行动能力、经济状况等）。
2. 您或被申请人是否曾接受过相关长期护理服务？若是，请提供服务记录。
3. 是否有其他家人协助照料您或被申请人？请提供协助状况和家庭实际支持情况。
失能等级评估：请根据下述指标，对您或被申请人在以下每个方面的能力进行评估。
请根据实际情况，在每个方面选择对应的等级。
1. 意识与沟通能力：（）A：清楚表达自己的意愿，无语言或认知缺陷。
（）B：偶尔有语言或认知困难，但大部分时间能正常交流。
（）C：经常有语言或认知困难，需要他人帮助才能理解或表达。
2. 个人卫生及自理能力：（）A：能独立完成洗澡、穿衣、上厕所等个人卫生和基本生活能力。
（）B：偶尔需要他人协助完成个人卫生和基本生活能力。
（）C：完全无法独立完成个人卫生和基本生活能力，需要他人全面帮助。
3. 运动和行动能力：（）A：可以在室内和室外进行正常活动，自由行动。
（）B：需要偶尔使用辅助工具或者他人协助进行行动。
（）C：完全无法自行行动，需要他人持续协助。
4. 管理饮食及药物：（）A：能独立购买和准备饮食，自主管理药物。
（）B：偶尔需要他人提供饮食和药物协助。
（）C：完全无法自理饮食和药物管理，需要他人全面帮助。
5. 心理及精神状态：（）A：情绪稳定，精神状态良好。
（）B：偶尔出现情绪或精神波动。
（）C：经常出现情绪或精神波动，需要他人关注和干预。
6. 日常活动与社交参与：（）A：能积极参与社交和日常活动，保持独立性。
（）B：偶尔需要他人协助参与社交和日常活动。
（）C：完全无法主动参与社交和日常活动，需要他人全面帮助。
7. 经济状况：（）A：经济状况良好，能够承担个人长期护理费用。
（）B：经济状况一般，需要部分外部支持。
（）C：经济状况困难，需要完全依赖外部支持。
附加说明：请在此描述您或被申请人的其他重要信息，例如家庭状况、经济来源、其他有关失能等级评估的资料等。
长护险申请书模板
长护险申请书模板嘿，朋友些，今天咱们来摆一摆关于长护险申请书的那些事儿。
晓得有些人因为生病啊、伤残啊，生活就不得自理了，这时候要是有一份长护险，那真的是帮了大忙了。
下面呢，我就用我们地道的四川话来给你整一个长护险申请书的模板，咱们就像聊天一样，轻松又亲切。
要说这个申请书啊，开头肯定得尊敬点，就跟你说“尊敬的长护险管理部门，你们好哦！”然后你就开始介绍自己，“我是某某某，现在因为某某某病，生活都整不来咯，医了这么久还是老样子，都失能好几个月了。
”接下来，你就得把自己的情况细细地说一说，比如“我因为这个病，吃饭、穿衣、洗澡这些日常事情都整不走了，全靠家里人帮忙。
”还有啊，你得把需要的护理说得明明白白，“需要有人帮我准备吃的，喂我吃饭，还要帮我洗澡、换衣服，保持干净。
屋里头也得帮我收拾得巴巴适适的，还有啊，康复训练也不能落下，得有人协助我。
”再来说说医疗护理这块儿，“我的病情得经常观察，药也不能乱吃，得有人帮我管理。
还有康复治疗，像按摩啊、理疗这些，都得有人帮我整。
”然后，你就可以说说家里的经济情况了，“我现在这个样子，也没法上班挣钱了，家里头经济也紧张，医疗和生活护理的费用都承担不起了，真的是迫切需要长护险的帮助。
”最后，你就表达一下你的希望，“我希望通过你们的帮助，能够得到长护险的待遇，减轻家里的负担，让我能够过得稍微好点。
”别忘了签名和日期哦，“申请人：某某某，申请日期：某某某X年某某月某某日。
”再附上你的疾病诊断证明啊、身份证复印件啊这些材料。
咋样，这个模板是不是既简单又实用？就像咱们平时聊天一样，把该说的都说了，希望这个模板能帮到有需要的人。
有啥子不懂的，随时问我哈！。
威海市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表
年月日
□经初步审核，您单位提交的资料齐全，现予以受理，我们将对您单位参加社会保险
经
情况进行核实，并及时反馈。
办
机
□经初审，您单位提交材料
构
，请予补正。
初
审 意 见
经办人： 联系电话： 经办机构（盖章）：
年月日
注：1、本表一式两份，申请单位和经办机构各留存1份。 2、申请单位需提供如下材料：
（1）加盖公章的工作人员花名册和工作人员身份证原件或复印件； （2）营业场所的房产证或经公证的租赁证明材料原件或复印件； （3）单位及工作人员参加社会保险的情况说明，如有聘用的退休人员，同时提供退休人员身份证原件或复印件； （4）相应的《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证》、等级 评审批准文件、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范证书》副本原件及加盖单位公章的复印件。
附件 1
威海市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表编号：201xxxxxx
申请单位
营业地址
营业面积
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
医疗机构等级
□三级 □二级 □一级 □无等级
医 □《医疗机构执业许可证》登记号 疗 □《营业执照》注册号
机 机 □《事业单位法人证书》证号
构 类
构 □《民办非企业单位登记证》证号
3、本表编号由9位数字组成，头4位为受理年份，“5、6”位为区市编号，其中中心市区为01，文登区为02，荣成为 03，乳山为04，“7、8、9”位为业务排序号。
别
□ 等级评审批准文件文号
零 《药品经营许可证》证号
售 药
《营业执照》注册号
店 《药品经营质量管理规范证书》编号
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
机构提供
服务类型
□集中护理 □医疗专护
单
位
信
用
承
诺
本单位符合《威海市职工长期护理保险协议服务机构管理办法》规定条件，自愿申请成为威海市职工长期护理保险协议服务机构，自愿承担威海市职工长期护理保险有关业务，严格遵守威海市职工长期护理保险有关管理规定。
本单位承诺所提交材料和信息真实有效，如提供虚假材料和信息，将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
附件1
威海市职工长期护理保险协议服务机构申请表
编号：20xxxxxxx
申请单位
营业地址
法人代表
联系电话
联 系 人
联系电话
机
构
类
别
综合护理服务机构
□
医疗专护服务机构□
□《医疗机构执业许可证》登记号
□《养老机构设立许可证》登记号
□《营业执照》注册号
□《事业单位法人证书》证号
□《民办非企业单位登记证》证号
单位盖章：
法定代表人签字：
年 月 日
经
办
机
构
受
理
意
见
□经审核，您单位提交的材料齐全，现予以受理，我们将于 月15日前组织对您单位进行实地评估，具体时间另行通知。
□经审核，您单位提交的材料，请予补正。
经办人：
联系电话：
经办机构（盖章）：
年 月 日
注：1.本表一式两份，申请单位和经办机构各留存1份。
2.本表编号由9位数字组成，头4位为受理年份，“5、6”位为区市编号，其中中心市区为01，文登区为02，荣成市为03，乳山市为04，“7、8、9”位为业务排序号。