建设项目竣工环境保护验收材料清单

该点 距厂界 距离 （米）
监测 结果 [dB(A)]
治理 方法
监测结果（毫克/标立方米）
投资
执行 排气筒
（万元）
污染物 名称
处理前
处理后
处理 效率
标准 高 度
备注
表七
产生噪声装置
噪
声
治理措施
投资（万元）
厂界 噪声 监测点 编号
监测 结果 [dB(A)]
扣除背景 干扰噪声 [dB(A)]
厂界 噪声 排放 标准 [dB(A)]
主要敏感 目标 监测点 编号
环境影响报告书 审批机关及批准文号
初步设计审批机关 及批准文号、时间
投资总概算 实际总投资 废水处理投资 噪声处理投资 生态、绿化投资
万元 其中环保投资 万元 其中环保投资 万元 废气处理投资 万元 固废处置投资 万元 其它处理投资
环境影响报告书编制单位
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保验收监测单位
4. 封面页建设单位需加盖公章。 5. 本报告属国家级审批须一式 7 份，属省级审批须一式 6 份，属地市审批须一式 5 份。 6. 本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政 主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
建设项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、画√）
环保部门 填写
收到验收申请表日期 编号
国家环境保护总局制
说明
1. 此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理 办法》制定。
2. 本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必 备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充 说明。
况
（吨/日）
实际处理量
（吨/日）
废气 排放 情况
废气产生量 （标米 3/时） 废气处理量 （标米 3/时） 排气筒数量
固体废 弃物排
固废产生量 （吨/年）
5
排放口数量
表三
排放 污 口染
编号 物
废水 监测 结果
放情况
综合利用量 （吨/年）
固废排放量 （吨/年）
排放浓 执行标
度
准
（毫克 （毫克
/升） /升）
建设项目竣工环境保护验收材 料清单
建设项目竣工环境保护 验收申请表
项 目 名 称 ___________________________ 建 设 单 位 _____________________(____盖__ 建 设 地 点 _____________________章__)____ 项目负责人___________________________ 联 系 电 话 ___________________________ 邮 政 编 码 ___________________________
% 万元 万元 万元
报告表编制单位
初步设计编制单位
环保设施设计、施工单位
开工日期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年工作时
小时/年
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别
按设计生产能力和实际生产能力）：
4
表二
主要环境问题及污染治理情况简介：
废
总用水量
水
（吨/日）
排
废水排放量
放
（吨/日）
情
设计处理能力
—7—
（公章） 年月日
建设项目竣工环境保护 验收申请报告
项 目 名 称 ___________________________ 建 设 单 位 _____________________(____盖__ 建 设 地 点 _____________________章__)____ 项目负责人___________________________ 联 系 电 话 ___________________________ 邮 政 编 码 ___________________________
表五
废水处理设施及总排口一览表
废水处理 设施名称
废水量 （吨/日）
废水处理能力 （吨/日）
设计 实际
治理 方法
监测结果（毫克/升）
投资
（万元）
污染物 名称
处理前
处理后
处理 效率
执行 标准
排放 去向
备注
—5—
总排口
—6—
表六
废气处理 设施名称 及排放口
废气处理设施一览表
废气量 废气处理能力 (标立方 （标立方米/时） 米/时） 设计 实际
排放 总量
允许排 放量
排放 去向
废气 排放 监测 口 结果 编号
污 染 物
排度放浓
（毫克/标立方米）
执行标 准
（毫克/标立方米）
排放 总量
允许排
放量
排气筒高度
6
噪声 测点 编号
监 测 值 [dB (A)
执行标 准
[dB(A) ]
其它
]
厂界
噪声
监测
结果
注：1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目单位均为吨/年。 2、废气中各项污染物总量单位为吨/年。
3
表一
项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、画√）
报告表审批部门、文号及时间
初步设计审批部门、文号及时间
投资总概算
万元 其中环保投资
万元 所占比例
%
实际总投资
实际 环境 保护 投资
废水治理 噪声治理 绿化、生态
万元 其中环保投资
ຫໍສະໝຸດ Baidu
万元
废气治理
万元
固废治理
万元
其它
万元
所占比例
环保部门 填写
收到验收申请表日期 编号
国家环境保护总局制
2
说明
1. 此表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。 2. 本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备 材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充 说明。 4. 封面页建设单位需加盖公章。 5、本报告属国家级审批须一式 7 份，属省级审批须一式 6 份，属地市审批须一式 5 份。 6. 本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政 主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
建设项目开工日期
万元 万元 万元 万元 万元
建设项目投入试运行日期
年工作小时
表二 工程内容及建设规模：
—1—
主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：
主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）：
表三
—2—
主要生产工艺及污染物产出流程图：
表四
—3—
主要污染物处理流程图：
—4—
—3—
7
表四
验收组验收意见：
— 4—
姓名 组长 副组长
验收组成员名单
单
位
职务、职称 签 名
—5—
表六
行业主管部门验收意见：
经办人（签字）： 地方环保行政主管部门验收意见：
（公章） 年月日
经办人（签字）：
— 6—
（公章） 年 月日
表七
负责验收的环境保护行政主管部门验收意见：
环验[
]
号
经办人（签字）：