输血治疗同意书2019版
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。
3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。
4.输血前检查HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□5.输血方式的选择（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□5.输血风险我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命（2）发热反应，迟发性溶血反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）感染巨细胞病毒或EB病毒（7）其他输血不良反应及潜在血源感染上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。
二、患方意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
输血治疗同意书模板
输血治疗同意书模板输血治疗同意书 No 姓名性别男/女年龄病案号科别骨一科输血目的: 常规手术备血紧急大量特殊红细胞悬液浓缩血小板浓缩粒细胞血浆冷沉淀其它输血成份:临床诊断: 输血史:有/无孕产输血前检查:ALT U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HbeAg ;Anti-HBe ;Anti-HBe ;Anti-HCV ;Anti-HIV 1/2 ;梅毒 ;以上项目如医师将本同意书打印在输血申请单的背面可以不填写～视为与正面相同,如果单独列页打印使用必须填写完整。
输血治疗包括输全血、成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下:1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎(乙肝、丙肝等)4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
输血治疗同意书 No 姓名性别男/女年龄病案号科别骨一科输血目的: 常规手术备血紧急大量特殊红细胞悬液浓缩血小板浓缩粒细胞血浆冷沉淀其它输血成份:临床诊断: 输血史:有/无孕产输血前检查:ALT U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HbeAg ;Anti-HBe ;Anti-HBe ;Anti-HCV ;Anti-HIV 1/2 ;梅毒 ;以上项目如医师将本同意书打印在输血申请单的背面可以不填写～视为与正面相同,如果单独列页打印使用必须填写完整。
输血治疗包括输全血、成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血血液制品治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染；3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，□我（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
□我（“同意”或“不同意”）血/血液制品价格贵且自费。
患者签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
输血血液制品治疗知情同意书
XXX人民医院输血/血液制品治疗知情同意书尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：）诊断：输血目的：口手术备血口补充血红蛋白，纠正贫血口补充凝血因子，改善凝血功能）口补充血小板，预防或治疗出血口补充血容量口其它）血型：型Rh：□阴性□阳性输血史：口无口有妊娠史：口无口有）输血前检查：口已抽血检查结果已回报口紧急输血，已抽血检查，待结果回报后补填血常规：红细胞：×1012／L；血红蛋白： g／L；血小板：×109／L；红细胞压积: % ；谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性；HbsAb: 口阴性口阳性；HbeAg: 口阴性口阳性；HbeAb: 口阴性口阳性；HbcAb: 口阴性口阳性；HCVAb: 口阴性口阳性；TP-Ab: 口阴性口阳性；HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性；⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：□输血液制品：口名称剂量口名称剂量口名称剂量口名称因抢救或术中，剂量无法确定□住院期间多次输血治疗方案输血品种：输血指征：输血疗程：其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血/血液制品治疗可能发生如下风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
输血治疗同意书
xx 医院
输血治疗同意书
科别：病案号：
姓名：性别：男女年龄：病室：床号：
临床诊断：输血史：有/ 无孕产
输血目的：输血成份：
输血前检查：ALT U/I；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；梅毒。
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，有发生输血反应及感染经血传播疾病的可能。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于受当前科技水平的限制，输血治疗仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：
1．过敏反应 2．发热反应
3．感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4．感染艾滋病、梅毒
5．感染疟疾 6．巨细胞病毒或EB病毒感染7．输血引起的其他疾病
备注：
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者或被委托人签字：与患者的关系：
医师签字：
签字时间：年月日。
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
输血治疗知情同意书
红星区职工医院输血治疗知情同意书姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号/门诊号：＿＿＿临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿输血目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿输血史：无、有。
孕＿＿＿＿＿＿＿产＿＿＿＿＿输血成分：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿输血前检查：谷丙转氨酶（ALT）＿＿＿ U/L；乙肝表面抗原（HBSAG）＿＿＿；乙肝表面抗原（HGbsAb）＿＿＿；乙肝e抗原（HbeAg）＿＿＿＿；乙肝核心抗体（HBeAb）＿＿＿；丙肝病毒抗体（ANtl-HCV）＿＿梅毒筛查实验（TRUST）＿＿＿：梅毒螺旋体凝聚实验（TPPA）＿＿＿＿：艾滋病病毒抗体（HIV1/2 Ab）＿＿＿＿输血治疗知情同意1、输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命的行之有效的手段之一；2、但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病；3、虽然我院使用的血液，均已按卫生部门有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病；4、输血可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于：○1过敏反应；○2发热反应；○3疟疾；○4EB病毒感染；○5巨细胞病毒感染；○6肝炎病毒（如乙肝、丙肝等）感染；○7梅毒感染；○8艾滋病：○9其他不可预测的与输血有关的疾病。
告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿以上内容已告知：知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。
患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。
输血治疗知情同意书
赣州安太妇产医院输血治疗知情同意书患者_______________ 性别___________ 年龄___________ 病案号_________________________________科室_________________________________床号___________ 临床诊断_________________________________ 拟实施输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他输血史：___________（有□/无□）妊娠史：孕□产□输血指征：_________________________________输血目的：_________________________________血型：ABO系统______型，RH（D）___________拟输血成分：_________________________________输注前检查：ALT___________U/L; HbsAg________________；Anti-HBs_________________；HbeAg___________；Anti-Hbe_______________；Anti-HBc_________________；Anti-HCV_________；Anti-HIVI/2_____________; 梅毒____________________；其他________________。
治疗潜在风险：根据您的病情，您需要进行输注血液或血液成分治疗。
该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。
由于现有检验手段不能够完全消除一切，潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液成分均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。
现告知如下，包括但不限于：1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病3、感染梅毒4、感染疟疾5、巨细胞病毒或EB病毒感染；6、输血引发的其他疾病7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、喷血、心脏衰竭等，甚至死亡。
输血治疗知情同意书
长治市第二人民医院
输血/血液制品治疗知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：
临床诊断：
输血目的：
拟输血成分：
输血前检查：
ALT：____U/L 抗-HCV：____抗-HIV：____
HBsAg：____ HBsAb：____ HBeAg：____
HBeAb：____ HBcAb：____梅毒：____
结果报回时间：年月日
注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。
主管医师签字：患者/受托人签字：
签字时间：年月日时分尊敬的患者：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院为患者提供的血液均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。
输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及您的受托人了解上述可能发生情况后
同意输血治疗签字：不同意输血治疗签字：
患者签字：受托人签字：患者签字：受托人签字：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分谈话医师签字：签字时间：年月日时分。
输血知情同意书模版
输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。
依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。
一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。
□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。
□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。
□活动性出血□手术后伤口大量渗出。
血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。
□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。
□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。
除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。
七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。
输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。
输血血液制品治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书病情介绍和治疗建议：医生已向我告知，根据患者病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1.患者基本情况：临床诊断：输血目的：血型：输血史：输血前检查：□ALT U/L □抗—HCV□HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAb□梅毒2.拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血输血成分□其他：治疗潜在风险告知：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血液/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生以下输血不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）感染艾滋病、梅毒；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）其他输血不良反应及潜在血源感染。
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患方特别注意的其他事项，如：，等。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：1.医生已告知我有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，我理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
2. 我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主愿意承担由此可能出现的风险。
若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，我授权医院进行一切必要的处置。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《****医院特殊情况紧急输血应急预案》：1.您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；2.ABO同型血液储备无法满足需求；3.您属于RhD阴性患者；4.交叉配血不合或/和抗体筛查阳性。
我们将为您采取以下输血方案：1.输注型RhD红细胞成分2.输注型血浆、冷沉淀凝血因子3.输注型单采血小板4.虽然我院使用的血液由XXX统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病，同时可能不良反应。
1.出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）；2.感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染；3.其它输血不良反应及潜在血源感染。
除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：4.溶血性输血反应；5.产生不规则抗体，或无效输注6.RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
7.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
8.其它无法预测的风险或疾病。
上述风险一旦发生，则有可能呈现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。
输血治疗知情同意书
******医院输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征：拟输血成分：临床诊断：输血史：□１、有2、无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg ；Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-Hbe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒。
临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。
输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。
但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。
我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。
鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项，（包括本页及背面全部内容在内），如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。
是否同意输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。
经治医师签名：年月日时分一、患者输血前检查项目。
本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。
若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。
因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。
签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分二、同意输血治疗。
经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分三、拒绝输血治疗。
输血治疗知情同意书
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者的基本情况：
诊断:血型：
输血史：有 无 妊娠史：无 孕产
输血前有关检查结果：□ALTU/L □抗-HCV □HIV □HBsAg
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系：
姓名： 性别： 年龄： 住院号： 签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者的基本情况：
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系：
医师陈述：
我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并且解答了关于输血/血液治疗相关的问题。
医师签名：
患者（患方）知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经行我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务盒责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。
输血治疗知情同意书的主要内容
输血治疗知情同意书的主要内容1. 什么是输血治疗知情同意书？嘿，朋友们，今天咱们来聊聊一个可能不那么让人兴奋的话题——输血治疗知情同意书。
别急，这可不是一篇枯燥的医学文献，而是一个重要又贴近生活的内容。
简单来说，输血治疗知情同意书就是医生要你签字之前，先跟你说清楚要进行的治疗，尤其是输血这回事儿。
它的目的就是让你心里有数，知道自己要做什么，避免“瞎子摸象”的尴尬情况。
1.1 为什么需要知情同意书？那么，为什么要签这个东西呢？想象一下，你走进医院，医生给你说：“嘿，咱们要给你输血。
”这时你肯定会问：“这是啥呀？有什么风险吗？”对吧？知情同意书就是为了确保你在接受治疗之前，能清楚了解治疗的过程、风险和益处。
就像买东西之前总要看看说明书，输血也是个“大买卖”，不能糊里糊涂地就上了车。
1.2 同意书的主要内容有哪些？好啦，接下来咱们就看看这个知情同意书里都写了些什么。
一般来说，里面的内容分为几大块：1.2.1 治疗目的首先，肯定得告诉你为什么要输血。
比如，你可能因为大出血需要补充血液，或者是因为某种疾病，医生建议你进行输血治疗。
这里就像是给你打个预防针，提醒你这是为了你的健康。
1.2.2 可能的风险接下来，医生会跟你说输血可能带来的风险。
说实话，谁也不想听到这些，但它们确实存在。
比如，可能会有过敏反应、感染风险，甚至是血型不匹配的麻烦。
这就像是你买了件新衣服，结果发现上面有个小瑕疵，心里难免会有点不爽，但至少你知道了，心里有个底。
1.2.3 益处和替代方案然后，医生会告诉你输血的益处。
这可是关乎你生死的大事，咱们得认真对待。
输血能迅速提升你体内的血容量，帮助你的身体恢复。
而且，医生还会告诉你有没有其他的替代治疗方案，让你有更多的选择，避免一条路走到黑。
2. 签字前的思考当然，签字可不是随便的事。
在你决定之前，得好好想一想，问问自己：这真的是我需要的治疗吗？如果有疑虑，别怕问医生，甚至可以把自己的担忧一股脑儿都倒出来，医生总会耐心解答的。
输血治疗同意书
XXXXX人民医院输血治疗同意书科病区床住院号：姓名：性别：男/ 女年龄：岁月天时分ABO血型：RH血型：诊断：输血史：有/ 无孕＿产＿输血适应症：Hb g/L HCT PLT ×109/L WBC ×109/L PT S TT S APTT S Fib g/L 输血前检查：ALT U/L HBsAg 抗-HCV HIV抗体梅毒抗体输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其它输血品种：全血：ml红悬液：U 血小板：治疗量洗涤红：U 血浆ml冷沉淀：U白细胞：治疗量其他：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。
我院使用的血液，均来自深圳市宝安区中心血站或深圳市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行相关检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍存在一定的风险，某些输血反应和输血传播疾病还不能完全避免。
输血可能发生的不良反应主要有：1.输血反应：发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克）。
2.经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒、EB病毒感染及其它潜在血源感染等。
3.其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。
患者（家属或单位）必读：□我充分了解（患者）病情，同意在此次整个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。
并承担输血可能发生的风险及相关费用。
□我充分了解（患者）病情，只同意在今日诊疗过程中（签字24小时内），由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。
并承担输血可能发生的风险及相关费用。
□我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。
并承担不输血可能发生的风险（如病情加重/失血所致死亡等）。
□稀有血型的血液为稀有珍贵血液，需要特殊条件保存，一旦订购，血站即处理，无法再次保存。
入院输血同意书模板
住院输血赞同书模板姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：住院日期：身份证号码：输血目的：输血成分：输血史：生育史：孕产临床诊断：输血前检查：ALT U/L HbsAg 阳性/阴性Anti-HBs 阳性/ 阴性HBeAg 阳性/ 阴性Anti-HBe 阳性/阴性Anti-HBc 阳性/ 阴性Anti-HCV 阳性/ 阴性Anti-HIV 阳性/阴性梅毒阳性/ 阴性输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命卓有奏效的手段。
但输血存在必然的风险，可能发生输血反应及感染经血液流传疾病。
依照您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。
诚然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能够展望或不能够防范的输血反应和输血传生病。
每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或 EB病毒感染；6、输血引起的其他疾病7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、伤心、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
发言医师签字：日期：年月日时分患者，本次住院因病情需要需行输血治疗。
医师已见告可能发生的医疗风险和不良结果，自己已充分理解，（赞同或不相赞同）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意肩负每次输血相应的风险和结果。
因系自己意愿，今后不对此提出异议。
患者 / 监护人 /近家眷签字：患者近家眷与患者的关系：日期：年月日时分1 / 1。
入院输血同意书模板(最新)
精品文档
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期：身份证号码：
输血目的：输血成分：
输血史：生育史：孕产
临床诊断：
输血前检查：ALT U/L HbsAg 阳性 /阴性 Anti-HBs 阳性 /阴性
HBeAg 阳性 /阴性 Anti-HBe 阳性 /阴性 Anti-HBc 阳性 /阴性
Anti-HCV 阳性 /阴性 Anti-HIV 阳性 /阴性梅毒阳性 /阴性输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。
每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
谈话医师签名：
日期：年月日时分患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
患者/监护人/近亲属签名：患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分
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HIV:□阴性□阳性；梅毒血清试验：□阴性,□阳性；
2.输血目的：拟输血成分/血液制品名称：
3.拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。虽然我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系
签名时间：年月日
备注：患者同一住院时间段内多次输血只填一次《输血/血液制品治疗知情同意书》。
Xxx医院
输血/血液制品治疗知情同意书（2019修订版）
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
科别：
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1.患者基本情况：诊断：
血型：输血史：有□无□妊娠史：无□孕产
医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医师签名签名时间：年月日
患者（患方）选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医务人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。
1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等、及其他潜在血源感染。
2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者及生命。
3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取应对措施。