病历主诉书写要求
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
2019版病历书写规范
2019版病历书写规范病历书写是医务人员工作中非常重要的一环，它记录了患者的疾病过程、诊断结果以及治疗方案等关键信息。
良好的病历书写可以提高医疗服务质量，减少误诊风险。
因此，为了规范病历的书写，以下是2019版病历书写规范的相关要求和建议。
一、患者基本信息在病历的开头部分，应包含患者的基本信息。
包括：姓名、性别、年龄、住址、职业等，以确保每份病历都能明确标识患者的身份和背景信息。
二、主诉和现病史主诉是患者或家属对疾病的自述，应准确、简明地记录在病历中。
现病史包括疾病的发生、发展过程以及相关症状等，也应以客观、清晰的语言进行描述。
在书写过程中，注意要避免使用模糊、主观的表达方式，而应注重客观、准确的叙述。
三、既往史与个人史这部分主要记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，以及与患者本次就诊相关的个人史。
这些信息对于医生判断疾病的性质及处理方案非常重要，因此需要详细、全面地记载。
四、家族史家族史涉及患者直系亲属是否有相关遗传或传染性疾病等，这一部分内容的书写需要特别注意患者家族成员的姓名、性别、年龄以及与患者之间的关系。
五、体格检查结果体格检查是医生用以获得患者有关病情、症状以及体征的重要手段之一，因此在病历的书写中，需要准确地记录体温、血压、脉搏、呼吸、皮肤情况等检查结果。
其中，对于问题或异常现象，应特别加以描述，以方便医生进行综合判断。
六、辅助检查结果辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图等。
在书写时，需要将检查项目、结果等列出，并注明检查的时间、方法及结果的正常范围。
这些信息对医生进行病情分析和治疗决策具有极大的价值。
七、诊断和治疗方案在决定确诊后，应在病历中明确地写下诊断结果，并详细说明其依据及推理过程。
对于治疗方案，需要准确把握病情，明确用药、手术或其他治疗措施，并对可能存在的风险和不良反应进行提示。
八、医嘱和进展记录对于住院患者，医生需要给出详细的医嘱，包括用药、饮食、卫生措施等方面的指导。
门(急)诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。
2. 性别：明确指出男或女。
3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。
4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。
5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。
二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。
2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。
三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。
2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。
3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。
四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。
2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。
五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。
2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。
六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。
3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。
七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。
2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。
3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。
八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。
2.辅助检查项目及结果。
3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。
4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。
5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。
6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。
九、医师签名。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
病历书写规范及要求
广西中医学院一附院
基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。
2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
举例
四诊合参，患者以小便频数，短涩，滴 沥刺痛，小腹拘急引痛为主症，故诊断为淋 证。缘由患者过食辛辣之品，致湿热内生， 湿性趋下，下注膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱 气化失司，发为淋证，表现小便短涩刺痛、 尿黄赤；湿热内蕴，邪正相争，故见发热； 湿热内蕴，灼伤津液，故见口渴，苔黄腻， 脉滑数，均系湿热之象。故本病当辨证为淋 证，证属热淋，病位在肾与膀胱，病性属实 证。
皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及出血点， 无黄染，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间少于2秒。
淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。
举 例2
头部及其器官： 面容：无特殊；面色：无苍白。 头颅：形态正常；毛发均匀、有光泽，分布正常。 眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结
膜：无充血巩膜：无黄染；角膜：透明；瞳孔：等大等圆， 对光反射灵敏。
一、住院病历：一般情况
（一）一般情况：患者姓名、性别、年龄、民 族、职业、婚况、住址、身份证号码、出入 院时间、发病节气等。
一、住院病历：主诉
（二） 主诉: 1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难
受、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续 时间。
一、住院病历：主诉
2．注意点 (1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性， 一般不超过20个汉字。 例1：发热、恶寒3天，咳嗽1天。 例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。
主诉的书写要求范文
主诉的书写要求范文主诉的要点：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间1.用词要精练，一般不超过20个字，能导出主要诊断。
或者说应能看出第一诊断的疾病特点。
2.主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史在过去史中写。
3.用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查代替。
只有已明确诊断的的可以用病名。
4.症状多于一项时，一般不超过3个，时间以最小单位为准。
急诊不到1小时的写分钟，如：狗咬伤15分钟。
不到1个月的写天数。
如：皮疹3天。
特别注意：a病历中所有数字都是要写阿拉伯数字。
b如果症状有加重，要写。
没有加重不是必需。
c主诉是一句话，要写逗号，最后要有句号。
下列是主诉举例：感染科间断发热3月余。
呼吸科间断胸痛伴憋气1年余。
发热13天，呼吸困难8天。
间断发热、干咳、活动后气短1年。
免疫科口腔溃疡4年，视物模糊、皮疹9月，发热、呼吸困难半月。
间断鼻出血10年，腹痛6月，双下肢水肿1月。
间断发热、皮疹4年余，再发3月。
反复腹痛、全身淋巴结肿大1年余。
口眼干10年，间断发热1年余，腹痛6月。
间断皮疹伴发热3年余，加重伴头痛1月。
普内科头晕、头痛4月，双眼视力下降、右下肢肿胀2月余。
发现胆红素水平升高1年，皮肤黄染、牙龈出血3月。
皮肤变黑9年，反复腹水7年，右下肢肿胀4月余。
面部肿胀、发热、张口受限2年，上睑下垂1年。
肾内科间断发热伴肉眼血尿2月，双下肢水肿1月余。
间断双下肢水肿15年。
双下肢水肿1个月，加重伴抽搐1天。
上腹部胀痛、上眼睑肿胀10年，双下肢水肿半年。
水肿、少尿、黄疸3月。
尿中泡沫增多9月，双下肢水肿5月，加重1月余。
消化科四肢水肿10余年，双侧胸腔积液2年余，腹围增加8月余。
发热、咳嗽1年余，皮肤溃疡5月，腹泻1月。
咳嗽、咳痰、发热2月余，腹胀50天。
尿色加深3月余，腹痛伴皮肤巩膜黄染2月。
乏力伴尿色加深5月，皮肤、巩膜黄染2月。
心内科体检发现心功能不全2周。
反复一过性意识丧失3月余。
病历书写7大要点
病历书写7大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
病历书写原则
病历书写原则1.完整性：病历内容应全面反映患者的就医过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室及辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划、病情演变、治疗过程、转归及出院情况等。
2.准确性：病历中所有记录的信息必须准确无误，尤其是对症状描述、体征观察、检验数据、诊断结论以及治疗方案等内容，不得有虚构、篡改或遗漏。
3.及时性：在医疗活动进行的同时或结束后立即完成病历的记录，确保信息的新鲜度和时效性，尤其对于危重急症患者，应及时记录关键病情变化和处置措施。
4.客观性：病历书写应保持客观公正，以事实为依据，避免主观臆断和个人情绪色彩的影响，如实反映临床实际状况。
5.规范性：遵循医学术语的统一标准，使用专业且清晰的语言文字，按照国家规定的病历格式和要求进行编写，如《病历书写基本规范》。
6.保密性：尊重和保护患者的隐私权，非经患者本人或其法定代理人同意，不得向无关人员泄露病历中的个人信息和病情资料。
7.连续性：每一次诊疗活动后均应在原有病历基础上进行补充和完善，形成连续、完整的医疗记录，便于追踪疾病发展和评价疗效。
8.法律效力：病历具有法律证据效力，应当真实、合法、有效，符合医疗事故鉴定、医疗纠纷处理等相关法律法规的要求。
9.可读性：病历书写应当条理清晰、逻辑严谨，易于理解。
对于复杂的病情或治疗方案，应尽量详细解释和说明，以便同行查阅和患者了解。
10.电子化与信息化：随着医疗信息化的发展，鼓励采用电子病历系统进行记录，确保数据安全、易保存、方便检索与统计分析，并符合《电子病历应用管理规范》等规定。
11.双重核查：重要的医疗行为如手术、重大抢救、首次诊断及更改诊断等，应由执行医师书写后，由上级医师或科主任审核签字确认。
12.知情同意：涉及患者知情同意的诊疗内容，如特殊检查、治疗方案、手术风险告知等，应在病历中详细记录患者的知情同意过程和结果。
13.科研教学价值：病历不仅作为临床诊疗活动的记录，也具有很高的医学科研和教学价值，因此在书写时应注意保留必要的疾病特征描述和诊疗思维过程。
病历主诉书写要求
书写要求
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状
和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段 书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都 要立即处理，主诉应分两段写：
高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。 要能反映出第一诊断的疾病特点
其他特殊情况
1、肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定期住院接管癌做过手术，医
生嘱其术后半月来院化疗，手术后病人吞咽困难等症状已不复存在，当
然也没有必要再写入主诉，可以写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化
疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院、
“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅 能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、 既往史的书写布局和入院诊断的排序。
书写要求 主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不 多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下： 主诉要精练准确 症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉 最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过 多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数 过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不 能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后 尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗 阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛， 想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹 痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
病历主诉书写要求
要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的
其他特殊情况
1、肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定期住
院接受药物治疗，以巩固和
保证手术治疗
效果。如病人因食管癌做过手术，医生嘱其术后半月
来院化疗，手术后病人吞咽困难等症状已不复存在，
当然也没有必要再写入主诉，可以写成“食管癌术后
或半人能如先股稳月写说：用骨临定， 明 明“某骨床后遵手病食种折医在医术人管方的师取嘱、状癌法病在出来手态术或人处材院术：2后材，、理料化后癌半料第后某和疗时症年对一续些恢”间和即，疾次治疾复。、手可第病住疗病机手第术。3进院性次时体术几部行是需住，原后次位处施求院有有定住，理行化时生期院时，股疗会理住、间等骨”分状院 住，病内等两态化院治情固。步。疗需疗恢定只走如的求需复手要，：病。求
2、后续治疗性需求 颅脑外伤形成脑疝时，医师手术清除病变组织或血
肿后为了减压，硬脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。 待病情稳定半年后再入院行颅骨修补术。第二次住院的 主诉可以写成“外伤手术后颅骨缺损6个月，要求行修补
手术”。 泌尿系统的一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿
道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做膀胱造 瘘，保证尿液排出。等尿道功能恢复观察一段时间后， 再入院行造瘘管拔除术。主诉可以写成“膀胱造瘘术后3
见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的 将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多 的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。
病历主诉书写要求ppt课件
“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅
能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、
既往史的书写布局和入院诊断的排序。
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书写要求 主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不 多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下： 主诉要精练准确 症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉 最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过 多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数 过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不 能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后 尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗 阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛， 想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹 痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。 3
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医务人员在诊断和治疗中非常重要的一项工作，它直接关系到医疗质量和医患关系。
因此，医务人员需要遵循一定的规范和要求来书写病历，其中包括以下基本要求：2.主诉：主诉是患者或家属提供的首发症状或疾病原因，应准确、简明地描述患者的主要不适感和希望得到解决的问题。
3.病史：病历中必须详细记录患者的个人病史、家族史、既往史、过敏史以及社会病史等相关信息。
这些信息有助于医生全面了解病情和制定合理的治疗方案。
4.现病史：除了主诉外，病历还应记录患者当前就诊的详细病史，包括病程、疾病发展过程、主要症状、体征等，以及就诊前是否接受过其他治疗措施。
5.体格检查：病历中应详细记录医生对患者进行的体格检查结果，如生命体征、器官功能和异常表现等。
这些信息有助于医生判断患者的身体状况和疾病进展情况。
6.辅助检查：病历中应包含患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查和其他特殊检查。
这些结果有助于医生对患者的疾病进行更准确的诊断和评估。
7.诊断与治疗：病历中应明确记录医生对患者的诊断和治疗方案，包括主要诊断、次要诊断以及适当的鉴别诊断。
治疗方案应包括药物、手术、康复训练等综合治疗措施。
8.随访与转归：病历中应将患者在治疗过程中的随访情况、疗效评估和转归结果进行详细记录，包括治疗效果、不良反应、并发症等。
这些信息有助于医生对治疗进行及时调整和跟进。
9.签名与日期：病历最后一页应有医生的签名和日期，表示该病历的真实性和完整性。
对于死亡病历的书写规范，除了以上基本要求外1.死亡登记：应准确、完整记录患者死亡的时间、地点和原因。
对于多个原因导致的死亡，应按重要性排序。
2.死亡过程：应详细描述患者死亡的过程和相关病情变化，包括死前症状、体征和治疗措施。
3.死因分析：尽可能进行死因分析，评估死亡的相关因素和风险。
如果有必要，可以进行尸检和其他特殊检查。
4.生命体征记录：应将患者死前的生命体征记录清楚，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
书写病历的基本要求
书写病历的基本要求书写病历是医务工作者在接诊病人时所必须的一项基本技能，它在医学实践中扮演着至关重要的角色。
一份完整的病历可以为医生提供多方面的信息，包括病症描述、病史、体格检查结果和其他相关资料，有助于医生进行正确的诊断和制定合理的治疗方案。
为了确保病历的准确性和可读性，以下是书写病历的基本要求：1. 注意病历的完整性：病历需要包含病人的个人信息，包括姓名、性别、年龄、职业等基本资料。
此外，还应包括病人的主诉、既往病史、过敏史、家族史等详细信息，以便医生能够全面了解病人的状况。
2. 使用规范术语和简洁语句：在书写病历时，医务工作者应使用规范的医学术语，避免使用不当或模糊的描述。
此外，应尽量使用简洁明了的语句，避免冗长和复杂的表达方式，以提高可读性和理解性，降低歧义的可能性。
3. 注意病情描述的客观性和客观性：在书写病历时，应以客观的态度和语言描述病人的病情。
避免主观评价或臆断，而是根据病人的自述、体格检查结果以及化验和影像学检查等实验室数据来描述病情。
同时，还应准确记录病人的病史、用药史和治疗过程，以提供全面的信息供医生参考。
4. 使用规范的格式和结构：病历应按照规范的格式和结构进行书写，以便医生和其他医疗工作者可以迅速和准确地找到所需信息。
一般来说，病历的格式包括主诉、既往史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等部分。
在每个部分内部，还可以按照时间顺序或系统顺序进行排列，以方便阅读和理解。
5. 病历应具备可读性和易懂性：为了确保病历的可读性，医务工作者应注意书写规范和清晰度。
使用清晰的字迹和字体，避免潦草和模糊的书写方式。
此外，还应使用正确的标点符号和断句，以及合理的段落结构，以提高整体的可读性和易懂性。
6. 保护病历的隐私和机密性：在书写病历时，医务工作者应注重保护病人的隐私和机密性。
只有授权人员才能访问和查看病历，不得将病历用于非法用途或泄露病人的个人信息。
此外，在书写病历时，还应尽量避免使用病人的真实姓名和其他可以识别其身份的敏感信息，以保护其隐私。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
病历书写主诉标准格式
在医学领域，病历是记录医生与患者之间诊疗信息的重要文档。
其中，主诉是指患者自述的症状和主要问题，下面是主诉的标准格式：
1. 标题：在病历的顶部，写上“主诉”或“Chief Complaint”。
2. 内容：在主诉的正文部分，记录患者自述的症状和主要问题，以患者的原始陈述为准。
可以描述症状的性质、部位、持续时间、出现频率等。
3. 时间信息：如果症状有明确的起始时间和发生频率变化，可记录相关时间信息。
4. 描述细节：尽量客观而准确地描述患者的症状。
避免使用术语、缩略词或不明确的术语，以便医生能够理解和解释症状。
以下是一个示例主诉的标准格式：
主诉：
患者自述：头痛和头晕。
症状性质：头痛为搏动性，头晕为眩晕感。
部位：头痛位于双侧颞部，头晕感为全身。
持续时间：头痛和头晕感已持续3天。
出现频率：头痛每天发作2-3次，头晕感持续存在。
起始时间：头痛和头晕感起始于3天前。
请注意，这仅是主诉的标准格式示例，实际书写时可能会因医院、科室或医生的偏好而有所不同。
确保主诉内容详尽清晰，并与其他病历部分（如现病史、既往史等）相互补充，以便医生进行准确的诊断和治疗计划。
主诉的书写要求
主诉的书写要求主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。
但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：主诉要精练准确症状不能太多，不要超过20个字症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
如：“发热、腹泻已2天”。
“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。
不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。
如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。
病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。
主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。
都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。
如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。
如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。
高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：高热、咳嗽3天。
发作性心前区疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一诊断的疾病特点有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。
依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。
不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。
如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。
亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。
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书写要求
主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不 多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下： 主诉要精练准确 症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉 最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过 多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数 过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不 能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后 尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗 阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛， 想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹 痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
谢谢
2、后续治疗性需求 颅脑外伤形成脑疝时，医师手术清除病变组织或血肿后为了减压，硬 脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。待病情稳定半年后再入院行颅骨修补术。 第二次住院的主诉可以写成“外伤手术后颅骨缺损6个月，要求行修补手 术”。 泌尿系统的一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿道会师手术，对于 重症病人，医师有时会同时做膀胱造瘘，保证尿液排出。等尿道功能恢复观 察一段时间后，再入院行造瘘管拔除术。主诉可以写成“膀胱造瘘术后3个 月，要求行造瘘管拔除术”。 部分重症肠外伤或肠癌病人，行肠切除Ⅰ期修补术的同时做近端肠外置，经 过短期观察后将外置肠还纳。部分病人则需要2个月后再入院将外置肠还纳。 主诉可以写成“肠修补及近端肠外置术后2个月，要求行还纳术” 有一些全身或局部疾病需要在腹部按放营养管、引流管等，间隔一定 时间后也会有住院拔管的要求。 后续治疗性需求还有很多，在此不能全部举出，书写这种主诉的前提 是第一次住院已将病人的原发病治愈，病人没有因原发病引起的不适主诉， 是为取出或改变医疗需要性状态而住院恢复病人正常生理状态为目的。主诉 没有症状，体症。只有治疗后状态和住院需求。
书写要求
描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、 体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现 病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰 带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时 间和现病史不一致。 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。 只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医 疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人， 体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6 月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以 写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性 头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完， 出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。 如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
书写要求
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状 和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段 书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都 要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。 要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出 第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有 多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对 于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据 病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口 角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类 型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视 口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真 问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发 热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特 点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。
其他特殊情况
1、肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定期住院接受药物治疗， 以巩固和 保证手术治疗效果。如病人因食管癌做过手术，医 生嘱其术后半月来院化疗，手术后病人吞咽困难等症状已不复存在，当 然也没有必要再写入主诉，可以写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化 疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院、 住院需求。如：“食管癌术后半年，第3次住院化疗”等。只要能说明 病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。 2、后续治疗性需求 临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或 材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原 有生理状态。如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨内固定手 术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再 次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不 适症状，主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物”。
定义
患者[1] 感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症 状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重 与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描 述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又 十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个 字。 “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅 能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、 既往史的书写布局和入院诊断的排序。
2、后续治疗性需求
其他特殊情况
临床医师在处理某些疾病时，有时会分两 步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理， 等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原 有生理状态。如：股骨骨折的病人，第一次住 院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休 养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物 再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病 人伤口已经康复，没有不适症状，主诉可以写 成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定 物”。
下列主诉描写正确的是（ ） A、右下腹疼痛1月，发现盆 腔包块3天 B、发热数天，皮疹1天 C、阴道流血半天 D、乳腺癌1年，入院第2次 化疗 答案：D
主诉
主诉，医学和心理学中用语。是时间等内容。 主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼 准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要 与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。