理赔常见问题

理赔常见问题

一：理赔流程类问题

（1） 流程

（2） 出险

（3） 保案

（4） 索赔申请

（5） 结案

二：法律知识类问题

（1） 受益人

（2） 合同效力

三：条款知识类问题

（1） 保险责任

（2） 责任免除

（3） 保费续缴

四：诚信展业类问题

五：理赔规则类问题

（1）伤残鉴定类

（2）健康险理赔规则

（3）报销后赔付处理

（4）境外保险事故索赔

六：《理赔申请书填写示范》

七：《理赔申请书》下载

理赔流程类

一、流程

问题1：公司理赔流程是什么？

答：公司理赔流程如下图：

出险报案通知报案受理

理赔材料理赔申请理赔受理

领取办理结案通知结案处理

二、出险

问题2：什么是出险？

答：出险是指发生了保险事故。从广义上说，凡是保险合同上规定或约定的赔偿或给付的条件出现时，即是出险。

三、报案

问题3：什么是报案？

答：投保险人、被保险人、受益人或者知情人知道保险事故后，及时通知保

险公司，通常称为报案。及时报案也是保险合同的约定。只有及时报案，保险公司才能尽早了解情况，为后期理赔做好准备工作。

《中华人民共和国保险法（新）》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

问题4：客户出险后如何报案？

答：客户出险后，可以在第一时间通知业务员，委托业务员报案，也可以直接拨打各机构公开的报案电话或全国统一客户服务电话：95522(24小时值班制)报案，或者直接到公司新生活广场理赔柜面报案。

问题5：报案时主要涉及的内容有哪些？

答：（1）出险的时间、地点、原因、经过；

（2）被保险人的现状及就诊医院（科室、床位）；

（3）被保险人姓名、保险单号码、投保险种、保额、投保日期；

（4）报案人及出险人的联系方式。

四、索赔申请

问题6：被保险人出险后，何时可以申请保险理赔？

答：客户在备齐理赔所需相关资料后，即可向公司提出正式索赔申请。

问题7：保险理赔中，如何界定索赔时效？

答：《中华人民共和国保险法（新）》第二十六条规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

问题8：对于索赔申请的资料有哪些规定？

答：申请人提出理赔申请后，应按合同约定提供齐全、完整的索赔资料，不得涂改、伪造。

如果申请人提供的证明材料不齐全，导致保险责任无法确定，保险公司有权要求提供进一步的证明材料；

如果申请人涂改、伪造材料和证明，导致保险公司错误认定保险责任，保险公司将通过法律手段如数追回已经支付的保险金并追究其法律保险金并追究其法律责任。

问题9：索赔过程中如遇到问题如何处理？

答：客户在索赔申请过程中如遇到资料收集、案情进展等问题，可以通过柜面咨询或者电话咨询等方式，向泰康所在地机构的理赔人员寻求帮助。

五、结案

问题10：理赔案件结案时效的一般规则是什么？

答：一、简易案件为赔付金额在1000元以下、材料齐全、理赔时无需调查的案件。理赔时限一般不超过1个工作日。

二、常规案件为除简易案件外所有理赔案件，理赔时限一般为10日。但下列

案件除外：

（一）投保人、被保险人或受益人未及时履行保险事故通知的义务，影响保险事故性质、责任、范围认定的；

（二）投保人、被保险人或受益人未能充分履行举证责任的；

（三）国家行政部门、司法部门或其他相关机构未能出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论的；

（四）案情复杂，涉及保险欺诈或责任免除事项，需要多次调查的；

（五）通融给付或协议给付的。

上述案件理赔时限最长为60日，案件处理期间，公司理赔人员将会主动联系客户，告知客户案件进展情况并做好沟通解释工作。

问题11：理赔后，如何领取理赔金？

答：当公司对客户提供的理赔申请资料审核完毕，并做出给付决定后，会将保险金划转到受益人或其监护人的账户，并在转账成功后采取短信方式通知，客户只要去银行查收即可。

需要提醒的是，在理赔申请时，客户须提交账户复印件并在申请书上完整、准确地填写受益人或者被保险人监护人的开户行及账号。

法律知识类

一、受益人

问题12：身故类保险受益人如何界定？

答：（一）身故保险金的受益人为指定时，身故保险金由指定受益人申领；（二）身故保险金的受益人未指定时，身故保险金视为被保险人遗产，由被保险人之合法继承人申领。

问题13：被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务有哪些情形？

答：《中华人民共和国保险法（新）》第四十二条被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人的；

（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

问题14：身故类保险和医疗类保险同时申请理赔时，对受益人如何界定？

答：（一）身故保险金的受益人为指定时，身故保险金由指定受益人申领，医