脑梗死单病种监测表单

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单病种评价表——急性脑梗死

急性脑梗死填表说明
（本表仅供抽查之用）
1、填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院60分钟内、入院24小时内，（包含重症病人可以从急诊直接收入NICU）、入住48小时内、住院期间，出院日。

2
间点检查。

3、每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“√”表示已经执行。

若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。

如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则应在框内“□”空白表示即可。

4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是√”。

举例：对于“项目10：戒烟”，可以在住院期间进行，也可以在出院当天进行。

因此，只要在整个住院期间进行戒烟咨询/辅导即可。

5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

6、在“1.2神经功能缺损评估”NIHSS评估值、Glasgow分值二者选一即可，在相应时段填入具体“数值”。

在“1.3完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查”，以“头颅CT”接受检查时间为准。

7、评价用的病例ICD-10 编码脑梗死ICD 10 I63。

急性脑梗死（住院）质量管理监控抽查用简表
住院号：急诊时间：外院转入□
有伴随疾病：
并发症：
治愈□、好转□、无变化□、死亡□
签名：
日期：。

9个单病种质量控制指标和表单

(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。

(二)实施左心室功能评价。

(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。

1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。

(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。

(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(七)血脂评价与管理。

(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。

ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁侧壁心肌梗死( I21.001)、急性前壁心肌梗死( I21.002)、急性前隔心肌梗死 (I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死 (I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞(I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。

1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参预临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7. 非ST 抬高性心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。

医院单病种质量控制表单（完整版）

医院单病种质量控制表单（完整版）通知各部门、科室：接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。

请相关科室、部门安格按照执行。

1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血禁忌者应给予氯吡格雷) C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率＞100次/minF 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线≥0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C 高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。

单病种质量指标监测表

术后停止使用预防性抗菌药物的时间
产妇的并发症
新生儿并发症
符合医学指征
孕妇及家属、授权委托人的要求
实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征
预防性抗菌药物选择与应用时机
再次手术指征
评估产后出血量
手术后并发症（包括新生儿）
为患者提供剖宫产的健康教育
切口愈合
术后7天内出院
住院费用
患者对服务的满意度评价
剖宫产指证
Apgar评分
术前预防性抗菌药物的种类选择
胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物
手术超过三小时加用抗菌药物一次
初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
抗菌药物（输注或注射）使用天数
住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
住院天数
住院费用
出院时情况
附件4：社区获得性肺炎--住院儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
病情严重程度评估
实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者）
预防深静脉血栓的时间
康复评价与实施的时间
出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间
住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
天数
费用
出院时情况
附件6：剖宫产质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
附件1：急性心肌梗死单病种质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间

医院单病种质量控制表单(完整版)

通知
各部门、科室：
接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。

请相关科室、部门安格按照执行。

1、单病种急性心梗质量控制表格
2、单病种心力衰竭质量控制表格
＊报告医生：＊报告时间：年月日时分
3、单病种肺炎质量控制表格
＊报告医生： *报告时间：年月日时分
4、单病种髋关节置换术质量控制表格＊报告医生： *报告时间：年月日时分
5、单病种膝关节置换术质量控制表格＊报告医生：＊报告时间：年月日时分
6、单病种脑梗死质量控制表格
*报告医生： *报告时间: 年月日时分
7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格
＊报告医生: *报告时间：年月日时分。

单病种质量监测指标.

程度
时间
结果
评估时间
使用时间
评价
实施
住院
出院Βιβλιοθήκη 戒烟戒酒，康复指导6）髋、膝关节置换术
关节功能评估
预防性使用抗菌药物
预防术后深静脉血栓或肺栓塞的时间
手术输血量（ml)
术后康复治疗的时间
手术后并发症发生的时间
健康教育
切口Ⅰ/甲愈合
住院天数（均数
住院均费用(元)
满意度
时间
结果
种类
术前使用时间
术中追加原因
术后停止使用时间
健康教育
住院天数（均数）
住院均费用（元）
满意程度
时间
结果
5）脑梗死
神经功能缺失评估
头颅CT等检查的时间
静脉溶栓
首剂阿司匹林时间
吞咽困难评价时间
血脂评价时间
使用他汀类药物时间（均数)
血管功能评价时间
康复时间
出院时继续是否使用阿司匹林或氯吡格雷
房颤病人口服抗凝剂
健康
教育
住院天数（均数）
住院均费用（元）
满意
起始抗菌药物种类选择
首剂抗菌药物时间
初始治疗无效再次病原学检查时间
抗菌药物使用天数（均数）
健康教育
住院天数（均数）
住院均费用（元）
满意程度
时间
结果
4）获得性肺炎（儿童、住院）
首次病情评估
危重病人氧合评估时间
危重病人病原学检查时间
起始抗菌药物种类选择
首剂抗菌药物
时间
初始治疗无效再次病原学检查时间
抗菌药物使用天数（均数）
单病种质量监测指标
1）急性心肌梗死：未开展溶栓治疗及PCI

单病种质量控制表单（完整版）

单病种质量控制表单（完整版）1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率＞100次/minF 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线≥0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C 高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。

各项单病种质量控制指标检查用表

急性脑梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：急诊时间：外院转入□科室：入院日期：出院日期：伴随疾病：并发症：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名日期心力衰竭（CHF□AHF□）质量控制指标检查用表住院诊断：伴随疾病：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名：日期：社区获得性肺炎（住院、儿童）质量控制指标检查用表签名：日期：儿童肺炎填表说明1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、住院24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前1-2周、出院日。

2、每一个检查项目检查结果，是在相应的“○”打“√”即表示已经执行。

3、需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数”、“9c住院费用（元）”。

4、需要填入名称：“5c目标抗菌药物的治疗选择”。

5、使用的病例ICD-10编码：肺炎ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

6、依据：卫生部卫办医政函【2010】909号《卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知》。

急性心肌梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：入院时间：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科时间：年月日时分实施PCIICD-9-CM-3：36.01□ 36.02□ 36.03□ 36.04□ 36.05□ 36.06□ 36.07□签名：日期：围手术期预防感染质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：病种：入院日期：出院日期：注：执行围手术期预防感染的病种有1.甲状腺切除术 2.半月板摘除术3.子宫摘除术 4.剖宫产术 5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术伴随疾病：签名：日期：。

单病种质量控制表单(完整版)

3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－
Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0。2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时,年龄〈 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg)或心率增快（>100次／分钟)患者治疗意义更大.
Ⅱa类ST段抬高，年龄〉75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大.
Ⅱb-1类：ST段抬高,发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
Ⅱb—2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或)舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗,但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。
D可疑主动脉夹层。
E入院时严重且未控制的高血压(> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。
F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3),已知有出血倾向。
G近期(2～4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10 min）的心肺复苏.
H近期（〈 3周）外科大手术。
I 近期(< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
4。1。3 住院后未使用 A是 B否
4。1。4 阿斯匹林禁忌请选择
1. 阿司匹林过敏 2。到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
3。华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因

单病种质量监测指标(32种)

单病种质量监测指标（32种）（一）急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）主要诊断 ICD-10 编码：I21.0 至 I21.3、I21.9 的出院患者。

1.质量控制STEMI-1 到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况★STEMI-2 左心室射血分数STEMI-3.1 急诊心电图确诊 STEMI 时间至溶栓药物注射时间（分钟）★STEMI-3.2 急诊心电图确诊 STEMI 时间至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）导丝通过梗死相关动脉时间（分钟）★STEMI-4 到达医院后β受体阻滞剂使用情况★STEMI-5 住院期间β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物使用情况★STEMI-6 出院时β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、ACEI 或 ARB、他汀类药物、醛固酮受体拮抗剂使用情况★ STEMI-7 血脂评价实施情况STEMI-8 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况STEMI-9 离院方式STEMI-10 患者对服务的体验与评价2.资源消耗STEMI-21 住院天数STEMI-22 住院总费用（元）STEMI-23 其中，药费（元）STEMI-24 其中，手术治疗费用（元）STEMI-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）（二）心力衰竭（HF）主要诊断原发病 ICD-10 编码：I05 至 I09、或 I11 至I13、或 I20 至 I21、或 I40 至 I41、或 I42 至 I43 伴第二诊断为 I50 的出院患者。

1.质量控制HF-1 左心室射血分数与 B 型利钠肽检测实施情况★HF-2 到达医院后利尿剂及钾剂使用情况HF-3 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）使用情况★HF-4 到达医院后β受体阻滞剂情况HF-5 到达医院后醛固酮拮抗剂使用情况HF-6 住院期间利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★3HF-7 出院时利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★HF-8 离院方式HF-9 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况HF-10 患者对服务的体验与评价HF-11 心衰的非药物治疗2.资源消耗HF-21 住院天数HF-22 住院总费用（元）HF-23 其中，药费（元）HF-24 其中，手术治疗费用（元）HF-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）（三）房颤（AF）主要诊断 ICD-10 编码：I48 的出院患者。

脑梗死单病种质量控制临床表单

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。□评估情况记录入病历
1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；
评估时间□1、≤1h 2、≤2h 3、≤3h 4、≤6h 5、≤24h 6、＞24h 7、未评价
2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
评估时间□1、≤1h 2、≤2h 3、≤3h 4、≤6h 5、≤24小板治疗。
治疗时间□1、≤6h 2、≤12h 3、≤24h 4、≤48h 5、未治疗
（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历
首次评价时间□ 1、≤6h 2、≤12h 3、≤24h 4、≤48h 5、未评价
（五）血脂评价与管理。
评价时间□1、≤24h 2、≤48h 3、≤1w 4、＞1w 5、未评价
管理□ 1、无管理 2、有管理
（六）住院1周内接受血管功能评价。□ 评价情况记录入病历
（七）预防深静脉血栓。□
（八）康复评价与实施。□ 评价与实施情况记录入病历
（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
□ 1、康复指导□2、戒烟戒酒咨询□3、脑梗死的健康教育
（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
□未服用请说明原因
（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。
□未服用请说明原因
（十二）患者住院天数与住院费用。
.
脑梗死单病种质量控制临床表单
适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 I63）
除外病例：
1、由外院诊疗后转入本院的病例
2、参与临床药物与器械试验的病例
3、18岁以下的病例
4、脑梗死后遗症I69.3
5、脑梗塞反复门诊治疗无效
患者姓名：性别：年龄：
入院日期：年月日

脑梗死单病种基线统计分析表

2012年11月，组织回顾性调查了2012年6-10月份我科单病种质控病例，其中脑梗死ＳＴＫ调查样本例，病例纳入与排除标准、主要分析质控率指标也均严格按照《单病种管理手册2.0》的要求。

主要结果如下：脑梗死ＳＴＫ（ＩＣＤ-10 Ｉ63）1.ＳＴＫ-1.1卒中接诊时间STK-1.1=患者在“绿色通道”15分组内获得神经内科或具有脑卒中相关技能医师的服务例数/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数= %。

2.ＳＴＫ-1.2 神经功能缺损NIHSS评分ＳＴＫ-1.2=患者入院时获得神经功能缺损NIHSS评估的例数/脑梗死患者到达医院住院的例数= %3.ＳＴＫ-1.3a患者在45分钟内获得神经影像（头部CT）的诊断信息ＳＴＫ-1.3a=患者在45分钟内获得神经影像诊断信息的例数/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数= %4.ＳＴＫ-1.3b患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息ＳＴＫ-1.3b=患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息的例数/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数= %5.ＳＴＫ-2房颤患者的抗凝治疗ＳＴＫ-2=给予抗凝治疗的患者例数/脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌症的例数= %6.ＳＴＫ-3入院48h内阿司匹林/或氯吡格雷治疗ＳＴＫ-3=入院48h内使用阿司匹林（无禁忌）的例数/脑梗死的例数= % 7.ＳＴＫ-4吞咽困难的评价ＳＴＫ-4=在进食、口服药之前进行吞咽困难评价的例数/住院治疗脑梗死的例数= %8.ＳＴＫ-5 评价血脂水平ＳＴＫ-5.1缺血性脑卒中患者住院期间实施血脂评价ＳＴＫ-5.1=缺血性脑卒中患者住院期间实施血脂评价的例数/脑梗死的例数= %ＳＴＫ-5.2缺血性脑卒中患者住院期间使用他汀类药物的例数ＳＴＫ-5.2=缺血性脑卒中患者住院期间使用他汀类药物的例数/缺血性脑卒中患者住院期间实施血脂评价异常患者的例数= %9.STK-6住院1周内接受血管功能评价STK-6=1周内接受首次血管功能评价的例数/住院治疗脑梗死的例数10.ＳＴＫ-7预防深静脉血栓（DVT）STK-7=入院后2天卧床的脑梗死患者实施预防深静脉血栓的例数/入院后2天卧床的脑梗死患者例数= %11.ＳＴＫ-8出院时使用阿司匹林或氯吡格雷ＳＴＫ-8=出院时给予阿司匹林或氯吡格雷抗血栓治疗的例数/住院治疗脑梗死的例数= %12.STK-9 卒中健康教育STK-9.1a=接受卒中教育的患者例数/住院脑梗死的例数= %STK-9.1b=接受戒烟教育的或治疗的例数/住院脑梗死近1年内有吸烟史的例数= %STK-9.2=进行康复评价或训练的例数/住院治疗脑梗死的例数= %13.ＳＴＫ-13平均住院日和费用。

9个单病种质量控制指标和表单

创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。

脑梗单病种自查表

住院号
核对项目医生
1.熟悉；2. 了解； 3.不了解
出院后几住院总费用天上天数报
检查时间
病历系统病历系统病历系统病历系统病历系统病历系统病历系统病历系统病历系统病历系统备注：每月自查30份单病种病历，自查表科室存档；若当月无30份单病种病历，检查科室医生对单病种制度流程知晓情况。
急性脑梗死单病种自查表
是否熟悉单病种制度、流程病例诊断是否符合上报病种（是/ 否）入院48小时内阿完成头颅组织纤溶酶原激活剂（t-PA）应用的评房颤患者的抗凝治疗司匹林或氯吡格影像学检估★ ★ 雷治疗★ 查入院到首次完成颅脑CT时间：1.≤ 30min； 2.≤ 60min； 3.≤ 90min； 4.≤2小时；5.＞ 2小时发病时间：1. ≤ 4.5h； 2.≤ 6h；3. ≤24h； 4.＞ 24h；5. 发病时间不明 DTN 时间（分钟）溶栓治疗院内延长超过 1小时原因：1.CT扫描/报告延误；2.药品供给延误； 3.服务流程延误；4.知情同意；5. 其他未执行溶栓原因：1.医院管理与支持系统缺陷；2.症状过于轻微或严重；3.本人或家属拒绝；4. 错过最佳时间窗（4-5h）； 5.经济原因； 6.其他房颤脑卒中风险评分（CHA 2DS2VASc 评分）抗凝禁忌：1. 有出血疾病或出血倾向；2. 外科手术后； 3.妊娠、分娩及产后；4.严重肝、肾、心脏功能不良者；5.恶病质、恶性高血压；6.其他是否 48 小时内给药 1.阿司匹林300mg； 2.氯吡格雷75600mg；3. 阿司匹林+ 氯吡格雷；4.阿司匹林+替格瑞洛 1

脑梗死单病种表格

医院单病种脑梗死质量控制表格一般情况：患者姓名：年龄：性别：ICD-10编码：住院号：急诊号：门诊号：发病时间：年月日时分。

到达医院急诊／或门诊的时间：年月日时分。

住院时间：年月日时分。

既往史：卒中病史；饮酒史；冠心病；高脂血症；高同型半胱氨酸血症；血液病；肿瘤；慢性阻；周围血管病；风湿性瓣膜病。

、个人自负质量控制指标：一、卒中接诊流程1.接诊时间：15分钟之内是否二、静脉溶栓评估：1. 在患者“绿色通道”停留时间小于60分钟是否2. 实施静脉rt-PA／或尿激酶应用评估是否3. 应用静脉rt-PA／或尿激酶治疗是否4. 未能实施溶栓治疗的原因：⏹有溶栓治疗的禁忌证。

⏹超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间）⏹患者经济支付能力问题。

⏹患者知情同意问题。

⏹医院管理系统（制度、流程）缺陷。

⏹医院尚未开展卒中溶栓治疗。

⏹其他三、房颤患者的抗凝治疗：1.抗凝禁忌症有无2.给予抗凝治疗是3.应用的抗凝药物：华法令；；噻氯匹定；；低分子肝素；其它。

四、入院48小时内阿司匹林治疗：是否或氯吡格雷是未用阿司匹林原因：⏹阿司匹林过敏，尿酸高。

⏹到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血。

⏹华发令或Coumadin作为预防用药。

⏹医师记录有不给予阿司匹林的其他原因五、评价血脂水平1.患者化验结果：总胆固醇甘油三酯HDL LDL糖化血红蛋白（糖尿病患者）2. LDL＞2.6mol/L 是否3.应用他汀类药物治疗：是否六、吞咽困难评价1. 除外病例⏹症状缓解；⏹患者禁食；⏹昏迷；⏹呼吸困难；⏹医师认可的其他原因。

2.饮水试验结果：正常可疑异常七、预防深静脉血栓（DVT）：1. 入院2天后卧床是否2. 治疗措施：抗凝治疗物理治疗康复治疗八、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷是否九、卒中健康教育1. 危险因素的控制：有2. 预防卒中后并发症：有无3. 接受戒烟建议/戒烟治疗（1年内吸烟史患者）：有无4．康复评价及康复训练：有无十、血管功能评价无具体措施：TCD CTA十一、出院费用评价1.入院日期：年月日；出院日期：年月日；住院天数天。

脑梗死单病种监测表单

临泉县人民医院神经内科
急性期脑梗塞单病种质量控制指标监测表
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：入院日期：出院日期：
评估医师签名：上级医师签名：
NIHSS卒中量表
成人GCS评分标准:
运动能力语言能力睁眼能力
6分 - 按吩咐动作5分 - 正常交谈4分 - 自发睁眼
5分 - 对疼痛刺激定位反应4分 - 言语错乱3分 - 语言吩咐睁眼
4分 - 对疼痛刺激屈曲反应3分 - 只能说出(不适当)单词2分 - 疼痛刺激睁眼
3分 - 异常屈曲(去皮层状态) 2分 - 只能发音1分 - 无睁眼
2分 - 异常伸展(去脑状态) 1分 - 无发音
1分 - 无反应
评分：将三类得分相加，即得到GCS评分。

（最低3分，最高15分）。

选评判时的最好反应计分。

注重运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

单病种质量控制指标统计表-脑梗死

建瓯市立医院单病种质量控制指标统计表脑梗死STK（ICD10 I63）
科室：入院时间：编号项目名称病案号：急诊时间：出院时间：检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 急诊入住60 24小时 48小时住院记录分钟内之内之内期间检查6 出院日外院转入□
1
2 3 4 5
NIHSS评估值卒中神经功能缺损评估 Glassgow分值接诊接受头颅CT检查流程血常规、急诊生化、凝血检查发病3小时之内患者□ 组织纤溶酶活剂（tPA)/尿激酶应用评估★ 评估应用房颤患者的抗凝治疗★ 住院期间使用阿斯匹林，或氯吡格雷★ 血脂评价与使用他汀类药吞咽困难评价★（正常进食是□ 否□）预防深静脉评价★（正常行走是□ 否□）康复评价与实施卒中健康教育评价时机他汀类药 LDL值评价时间评价方法评价结果预防措施用药医嘱评价实施实施记录无房颤□
无禁忌症□
禁忌□
<2.6□，≧2.6□ 床旁吞水试验□其他方法□ 吞咽困难：是□否□
6 7 8 9 10 11 12 13
戒烟（戒烟史是□ 否□）指导教育出院时使用阿司匹林或氯吡格雷血管功能评价住院总费用（元）伴随疾病: 并发症: 治愈□好转□无变化□死亡□ 签名: 评价时间 TCD□ 评价方法 ¥ （元）其中药费 CTA□ ¥ MRA□ （元）
日期: