肝衰竭合并侵袭性真菌感染的护理进展

肝衰竭合并侵袭性真菌感染的护理进展Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｎ　ｌｉｖｅｒ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ翟庆慧，刘婉姝，王　会，王潇涵，曹丽巍，陈海燕，国玲玲，阳绪灵Ｚｈａｉ　Ｑｉｎｇｈｕｉ，Ｌｉｕ　Ｗａｎｓｈｕ，Ｗａｎｇ　Ｈｕｉ，ｅｔ　ａｌ（ＮＯ．３０２Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　ＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１０００３９Ｃｈｉｎａ）摘要：介绍了真菌感染的类别及部位、侵袭性真菌感染（ＩＦＩ）的相关因素、肝衰竭合并ＩＦＩ的预防与护理。

认为应综合现有的医疗技术，对内源性因素和外源性因素进行系统预防，并在实施过程中不断总结评价，不断修改和完善护理措施，加强护理操作规范化及建立相应的检测和管理体系，以降低ＩＦＩ发生率和病死率、提高病人的生活质量。

关键词：肝衰竭；侵袭性真菌感染；护理Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｉｔ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ　ｔｈｅ　ｔｙｐｅ　ａｎｄ　ｌｏｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ，ｔｈｅ　ｒｅｌａｔ－ｅｄ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ＩＦＩ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｌｉｖｅｒ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ＩＦＩ．Ｉｔｔｈｏｕｇｈｔ　ｔｈａｔ　ｗｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｃａｒｒｙ　ｏｕｔ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｔｏ　ｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓ　ｆａｃ－ｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｅｘｏｇｅｎｏｕｓ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｕｎｄｅｒ　ｅｘｉｓｔｉｎｇ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ａｎｄ　ｓｕｍｍａ－ｒｉｚｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｐｒｏｃｅｓｓ，ｃｏｎｔｉｎｕｅ　ｔｏ　ｍｏｄｉｆｙ　ａｎｄ　ｉｍ－ｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｃａｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｔｏ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｔｈｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄ　ｔｏ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈ　ｔｈｅ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｎ　ｏｒｄｅｒｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ＩＦＩ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ’ｓ　ｑｕａｌｉｔｙｏｆ　ｌｉｆｅ．Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｌｉｖｅｒ　ｆａｉｌｕｒｅ；ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ；ｎｕｒｓｉｎｇ中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０１１．０５３ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）４Ｂ－１０３３－０３ 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹腔积液等为主要表现的一组临床症候群，其病情发展快、并发症多、预后不良、病死率高。

肝衰竭病人由于免疫力低下，极易出现各种感染，近年来各种原因导致侵袭性真菌感染（ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｆｕｎｇａ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＩＦＩ）的发生率呈明显上升趋势［１］，常引起病人病情加重，甚至是导致死亡的重要原因［２］。

因此，积极预防ＩＦＩ的发生，做到早发现，及时有效的治疗与护理尤为重要。

现对肝衰竭合并ＩＦＩ的相关因素及护理综述如下。

１　诊断标准肝衰竭诊断标准参照我国２００６年１０月制订的《肝衰竭诊疗指南》［３］。

ＩＦＩ诊断标准参照中华医学会重症医学分会２００７年制订的《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》［４］。

２　真菌感染的类别及部位关于真菌感染的研究有很多报道，大多临床观察结果中真菌感染以念珠菌为主，感染部位分布以肺部感染占首位。

闫涛等［１］报道３２３例肝衰竭合并ＩＦＩ病人中感染念珠菌１５７例，曲霉菌４９例，其他菌属１１例。

肺部感染２０２例，泌尿道感染１０例，腹腔内感染９例，血行感染１１例。

苏海滨等［５］报道肝衰竭合并多系统ＩＦＩ病人７３例中分离出白色念珠菌４０株，热带念珠菌４株，光滑念珠菌４株。

肺部感染占３６．５％，消化道感染占２２．８％，泌尿道感染占１９．８％，血液感染占１１．４％，腹腔感染占９．６％。

３　相关因素３．１　内源性因素３．１．１　年龄　老年人随着年龄的增长肝肾功能逐渐减退，特别是随着胸腺退化萎缩，胸腺素明显减少，Ｔ、Ｂ淋巴细胞功能受损，造成免疫功能下降［６］。

因此，老年肝病病人继发真菌感染的发生率上升，并且治疗效果差、病死率高［７］。

牟劲松等［８］研究分析肝衰竭合并真菌感染的病人年龄＞６０岁与年龄≤６０岁的预后相比，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

３．１．２　免疫机能低下　肝衰竭时肝实质细胞和枯否（Ｋｕｆｆｅｒ）细胞严重受损导致补体、纤维粘连蛋白、内毒素吞噬能力下降，致使免疫功能低下，极易导致真菌感染的发生。

有研究表明活动性肝硬化病人ＨＬＤ－ＤＲ的表达下降，脂多糖（ＬＰＳ）刺激后白细胞介素６（ＩＬ－６）、白细胞介素１０（ＩＬ－１０）产生减少，单核细胞活性下降，细胞免疫功能减弱，表现为免疫麻痹［９］。

另外，肝硬化病人Ｋｕｆｆｅｒ细胞及肠黏膜免疫屏障功能缺陷，由致炎因子激活中性粒细胞和内皮细胞，上调黏附因子、ＮＯ、自由基等继发性炎症因子的表达，通过“炎症瀑布反应”造成机体免疫紊乱［１０］。

３．１．３　营养障碍　肝脏在机体营养吸收和代谢中起到重要作用。

肝衰竭时肝功能严重受损，利用氨基酸的能力下降，出现负氮平衡，这种分解难以被外源性营养所纠正［１１］。

另外，肝衰竭病人存在代谢异常，由于肝糖原的储备减少、糖异生功能降低及高胰岛素血症等，往往易出现低血糖［１２］。

并且肝病病人多伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，导致营养摄入不足。

３．１．４　心理因素　肝衰竭病人常因病情危重、病程长、并发症多，害怕病情恶化，易产生悲观、失望心理，失去治疗的信心。

病人治疗花费较多，经济负担重，不愿拖累家庭，往往产生内疚与自责。

另外，病人常常需要置入中心静脉导管、胃管等多种管道，岳建荣等［１１］报道，病人在应用胃管初期，焦虑、恐惧明显加重。

３．２　外源性因素３．２．１　侵入性操作　肝衰竭病人住院时间长、并发症多，经常行侵入性诊疗操作，常见的措施有导尿、动静脉置管、留置胃管和使用呼吸机等。

侵入性操作直接破坏了人体的防御屏障，增加了真菌感染的机会。

张美英等［１３］研究发现，进行侵袭性诊治措施病人发生真菌感染的概率，明显高于未接受侵袭性诊治措施的病人。

３．２．２　激素及抗菌药物的使用　抗菌药物的使用可导致机体菌群失调，激素则使机体免疫力下降。

临床上常见的致病真菌多为内源性条件致病性真菌，其致病性不强，只有在机体免疫力下降或菌群失调时引起感染。

闫涛等［１］报道，３２３例肝衰竭合并ＩＦＩ病人真菌感染前有抗生素和激素应用史的分别为１８１例、１０３例。

苏海滨等［５］报道了７３例肝衰竭合并ＩＦＩ的病人在发生真菌感染前均有使用抗生素史，其中有３８例使用了糖皮质激素。

４　预防与护理４．１　病情观察　密切观察生命体征和意识情况，要勤问、勤看、多观察、多巡视；还应密切观察病人的分泌物、排泄物的颜色、性状和量的变化；活动后有无憋气、胸闷、心悸；有无发热、腹胀、腹痛。

观察口腔两颊部、双唇内侧黏膜、齿龈、舌面、上腭、咽部有无白斑、白点存在。

如果发现病人咳白色拉丝状、胶冻样黏痰，应及时做涂片或培养［１４］。

观察病人每日大便次数、量、颜色、性质。

真菌性肠炎主要表现为长期黏液样腹泻与便秘交替出现。

询问病人有无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征表现，观察尿液的量、颜色、性状，有无絮状物、尿渣存在。

４．２　绝对卧床休息　正常人站立时，肝血流量比卧位时可减少５０％～８０％，因此加强卧床休息可增加肝脏的血流量，有利于受损肝脏的修复，对能下床活动者应按时下床轻微的活动，以增强体力及消化能力。

４．３　消毒隔离　真菌感染能通过水平传播，医务人员的手是重要的传播途径［１５］。

因此，医务人员要严格执行消毒隔离施，接触病人前后要洗手或消手、戴口罩、戴帽子、穿隔离衣等，诊疗用物专人专用，每日消毒［１６］。

在临床中要强化医护人员认真洗手的依从性，目前主要运用的是床旁快速手消毒液和“六步洗手法”，除菌有效，且方便、快捷。

４．４　口腔护理　ｐＨ值４～６时有助于真菌生长，应选用４％碳酸氢钠注射液每天口腔护理２次［１７］。

王秋芳［１８］报道，用５％碳酸氢钠溶液进行口腔护理每日２次对控制留有气管插管、留置胃管和昏迷的危重病人真菌感染作用较呋喃西林液效果显著。

目前临床使用的口腔漱口液种类很多，可根据口腔ｐＨ值测量结果或口腔涂片检查结果来选择口腔护理液。

病人饮食上应注意不饮或少饮可口可乐等碳酸饮料，进食产酸少、易消化的食物。

对口腔已有真菌感染者，在加强口腔护理的基础上，使用药物局部涂抹和雾化吸入法。

可用制霉菌素片碾碎涂于患处，每天２次或３次。

雾化吸入一般使用氟康唑５０ｍｇ加生理盐水１００ｍＬ，每天４次，每次２０ｍｉｎ，雾化吸入、口腔涂药在饭后１ｈ后及睡前进行。

口腔刮片检查连续２次阴性后再停药。

对于机械通气的病人口腔护理可用擦拭法和口腔冲洗法相结合［１９］。

林振伟等［２０］报道，肺真菌感染部分病例先有口腔真菌感染，口腔和肺部致病真菌的种类是一致或基本一致，念珠菌性口腔炎可作为肺真菌感染的指标。

因此，切断入侵门户是预防真菌感染的前提。

４．５　呼吸道护理　房间早晚通风＞０．５ｈ，空气洁净器消毒房间，每天２ｈ，使用含氯消毒剂擦拭病房物品表面及地面，每天２次，定期空气培养，菌落数＜５００ｃｆｕ／ｍ３。

对病人采取保护性隔离，减少探视人员及探视次数，探视时应戴口罩。

指导病人避免互串病房，外出时戴口罩，避免去人群密集的场所。

鼓励和指导病人行深呼吸及有效咳嗽，使分泌物排出，尽量使病人取坐位或半卧位，协助病人定时翻身、变换体位、雾化吸入、震荡、叩背或采取体位引流等方法促进排痰［１５］。

昏迷的病人头偏向一侧，防止误吸。

对不能自主排痰者应及时吸痰，保持呼吸道通畅。

对伴有低氧血症的病人，尽早给予间断或持续低流量吸氧，注意湿化气道，对有严重低氧血症者，遵医嘱采用无创正压通气辅助呼吸，缓解缺氧状况［２１］。

４．６　消化道护理　病人长时间卧床，常有不同程度的胃肠紊乱，应确保饮食安全卫生，保护胃肠道功能，尽可能行胃肠内营·４３０１·ＣＨＩＮＥＳＥ　ＧＥＮＥＲＡＬ　ＰＲＡＣＴＩＣＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　Ａｐｒｉｌ，２０１２Ｖｏｌ．１０Ｎｏ．４Ｂ养，以维持肠黏膜结构功能的完整性［１４］。

肝病病人应使用弱酸性溶液灌肠，可以清洁肠道，并减少肠道有毒物质产生与吸收。

指导病人便后清洁肛周，保护局部皮肤。

４．７　泌尿道护理　鼓励病人多饮水，促进排尿，也可口服苏打水碱化尿液［１４］。