临床麻醉风险与防范策略
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● 硬膜外腔阻滞：
① 直接透过硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔， 作用于脊神经根和脊髓表面
② 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经根。 2020/11/4 ③ 其他途径
10
（二）阻滞作用和麻醉平面
1.阻滞作用: （1）相应区域出现麻醉现象:
交感神经阻滞---- 阻滞区域血管扩张
感觉神经阻滞---- 阻断疼痛的传导（无痛）
1
临床麻醉风险与防范策略
2020/11/4
2
临床麻醉的风险有多大?
• 据Lagasse对50年文献的回顾分析: (1)总体围术期死亡率：1/1153~1/5417 (2)麻醉相关死亡率：1/1388~1/85708 (3)由麻醉引起的围术期死亡率1/6795~200200 (4)可预防的麻醉相关死亡率为1/1707~48748 • 我国三甲医院的标准:2/10000
中平面脊麻(T4~T10) 低平面脊麻(<T10)
2020/11/4
1. 脑脊液的生理：
蛛网膜下腔阻滞 16
CSF量：成人总量约120~150ml，蛛网膜下腔内约25~30ml CSF比重：1.003~1.009（局麻药的扩散：“上浮”、“下 沉”） CSFPH：7.4 PCSF：平卧 100 mmH2O
● 低血压、呼吸抑制
呕吐中枢兴奋
● 手术牵拉
（2）尿潴留：骶神经被阻滞
2020/11/4
15
三、椎管内麻醉的方法
（一）蛛网膜下腔阻滞 （脊麻、腰麻 spinal block ） —— 将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻滞脊N根的传导。
分类：
根据局麻药液的比重分：轻比重、等比重、重比重 根据感觉阻滞平面分：高平面脊麻(>T4)
侧卧 70~170 mmH2O 坐位 200~300 mmH2O
2020/11/4
蛛网膜下腔阻滞 17
2、常用局麻药及配制：
用药特点：
高浓度、低容积、重比重液
（5%葡萄糖配制，比重1.024~1.026）
（1ຫໍສະໝຸດ Baidu普鲁卡因：
起效快，作用时间短，适用于短小手术 成人用量：100~150mg 配方：普鲁卡因 + 5%GS + 0.1%肾上腺素
2020/11/4
8
(三) 椎管内容：
● 脊髓 ● 脊膜（3层）
硬脊膜、蛛网膜、软膜
● 腔隙（3个）
硬脊膜外腔、硬脊膜下腔 蛛网膜下腔
● 脊神经(31对）
混合神经
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二、椎管内麻醉生理
（一）局麻药的作用部位（直接作用）：
局麻药主要阻滞对象——脊神经根
● 蛛网膜下腔阻滞：
直接作用于脊神经根（前、后根）和脊髓表面
2020/11/4
150mg + 2.7ml + 0.3ml = 3ml
常用局麻药及配制 18
(2)丁卡因 ：
起效较慢，作用时间2~3h 常用量：10~15mg 配方：1%丁卡因 + 10%GS + 3%麻黄素
1ml + 1ml + 1ml（1 ：1：1溶液）
（3）利多卡因：
起效快、易弥散，作用时间1~2.5h 常用量：60~100mg 配方：2%利多卡因 60~100mg + 5%葡萄糖溶液0.5ml
2020/11/4
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（三）对机体的影响(全身作用)
1. 循环系统：
取决于阻滞平面、阻滞范围、病情严重程度、病人情况
（1）BP下降:
胸腰段交感神经被阻滞→血管扩张→回心血量减少
（2）HR减慢：
交感N阻滞，迷走N兴奋性增强，阻滞平面>T4 →HR
（3）周围循环变化：
阻滞区血管扩张→组织灌流量↑，皮肤温度↑。
2020/11/4
3
麻醉风险的影响因素？
（1）患者：全身情况（合并症） 专科情况
（2）手术：部位、范围、术式（刺激、牵拉） 时间、手术并发症（出血、栓塞）
（3）麻醉：药物、操作、医生素质 （4）设备：有无、使用故障
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椎管内麻醉
Intrathecal anesthesia
—— 将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，阻 滞脊神经根的传导，使其所支配的区域产生麻 醉作用。
● 穿刺针经过的层次：
● 穿刺成功标志：
两次“落空感”；有CSF流 出
2020/11/4
4.麻醉平面的调控：
蛛网膜下腔阻滞 21
● 应在极短时间内调控适宜 ● 截断性平面：只有上平面 ● 影响平面因素多： 局麻药种类、剂量、容积、比重 穿刺间隙、针口方向 注药速度 病人身高、体位
运动神经阻滞---- 肌肉松驰
（2)神经阻滞顺序有先后： （神经纤维粗细不等）
交感神经 感觉神经 运动神经
(3)神经阻滞范围不相同：
2020/11/4
交感N阻滞平面比感觉N高2~4神经节段， 运动N阻滞平面比感觉N阻滞低1~4节段。
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2.麻醉平面： (anesthesia plane)
感觉神经被阻滞后，可 用针刺法测定皮肤痛觉消失 的范围称为麻醉平面。其上 界为上平面，下界为下平面
2020/11/4
常用局麻药及配制 19
（4）布比卡因：
起效时间为10~15 min，维持3~4h 常用量：8~12mg 配方：0.5~0.75%布比卡因+10%葡萄糖+ 0.1%肾上腺素
2ml + 0.8ml + 0.2ml= 3ml
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3. 穿刺术
蛛网膜下腔阻滞 20
● 病人体位：侧卧、坐位 ● 穿刺间隙：常用L3-4间隙
2020/11/4
2. 呼吸系统：
对机体的影响 13
● 对通气的影响取决于： 阻滞平面 局麻药种类、浓度 麻醉中辅助药物对呼吸的抑制
● 高平面脊麻肋间肌被广泛阻滞→通气不足
● 阻滞平面达到C4→膈N被阻滞→呼吸停止
2020/11/4
3. 对其他系统的影响：
对机体的影响 14
（1）恶心、呕吐：
原因：● 迷走N功能亢进，胃肠蠕动增加
优点：病人神志清楚，镇痛效果确切
肌肉松弛较好
缺点：可能引起一系列生理紊乱
2020/11/4
不能完全消除内脏牵拉反应
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分类：
• 蛛网膜下腔阻滞 (Spinal anesthesia) 鞍区麻醉（Addle anesthesia)
• 硬膜外腔阻滞(Epidural block) 骶管麻醉（Caudal anesthesia)
• 脊麻-硬膜外腔联合阻滞 （combined spinal - epidural anesthesia ，CSEA)
2020/11/4
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一、椎管解剖：
(一) 脊柱和脊椎：
● 椎间孔 ● 椎板间孔 ● 椎孔—椎管 ● 生理弯曲
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(二) 韧带： ● 棘上韧带 ● 棘间韧带 ● 黄韧带
① 直接透过硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔， 作用于脊神经根和脊髓表面
② 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经根。 2020/11/4 ③ 其他途径
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（二）阻滞作用和麻醉平面
1.阻滞作用: （1）相应区域出现麻醉现象:
交感神经阻滞---- 阻滞区域血管扩张
感觉神经阻滞---- 阻断疼痛的传导（无痛）
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临床麻醉风险与防范策略
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临床麻醉的风险有多大?
• 据Lagasse对50年文献的回顾分析: (1)总体围术期死亡率：1/1153~1/5417 (2)麻醉相关死亡率：1/1388~1/85708 (3)由麻醉引起的围术期死亡率1/6795~200200 (4)可预防的麻醉相关死亡率为1/1707~48748 • 我国三甲医院的标准:2/10000
中平面脊麻(T4~T10) 低平面脊麻(<T10)
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1. 脑脊液的生理：
蛛网膜下腔阻滞 16
CSF量：成人总量约120~150ml，蛛网膜下腔内约25~30ml CSF比重：1.003~1.009（局麻药的扩散：“上浮”、“下 沉”） CSFPH：7.4 PCSF：平卧 100 mmH2O
● 低血压、呼吸抑制
呕吐中枢兴奋
● 手术牵拉
（2）尿潴留：骶神经被阻滞
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三、椎管内麻醉的方法
（一）蛛网膜下腔阻滞 （脊麻、腰麻 spinal block ） —— 将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻滞脊N根的传导。
分类：
根据局麻药液的比重分：轻比重、等比重、重比重 根据感觉阻滞平面分：高平面脊麻(>T4)
侧卧 70~170 mmH2O 坐位 200~300 mmH2O
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蛛网膜下腔阻滞 17
2、常用局麻药及配制：
用药特点：
高浓度、低容积、重比重液
（5%葡萄糖配制，比重1.024~1.026）
（1ຫໍສະໝຸດ Baidu普鲁卡因：
起效快，作用时间短，适用于短小手术 成人用量：100~150mg 配方：普鲁卡因 + 5%GS + 0.1%肾上腺素
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(三) 椎管内容：
● 脊髓 ● 脊膜（3层）
硬脊膜、蛛网膜、软膜
● 腔隙（3个）
硬脊膜外腔、硬脊膜下腔 蛛网膜下腔
● 脊神经(31对）
混合神经
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二、椎管内麻醉生理
（一）局麻药的作用部位（直接作用）：
局麻药主要阻滞对象——脊神经根
● 蛛网膜下腔阻滞：
直接作用于脊神经根（前、后根）和脊髓表面
2020/11/4
150mg + 2.7ml + 0.3ml = 3ml
常用局麻药及配制 18
(2)丁卡因 ：
起效较慢，作用时间2~3h 常用量：10~15mg 配方：1%丁卡因 + 10%GS + 3%麻黄素
1ml + 1ml + 1ml（1 ：1：1溶液）
（3）利多卡因：
起效快、易弥散，作用时间1~2.5h 常用量：60~100mg 配方：2%利多卡因 60~100mg + 5%葡萄糖溶液0.5ml
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（三）对机体的影响(全身作用)
1. 循环系统：
取决于阻滞平面、阻滞范围、病情严重程度、病人情况
（1）BP下降:
胸腰段交感神经被阻滞→血管扩张→回心血量减少
（2）HR减慢：
交感N阻滞，迷走N兴奋性增强，阻滞平面>T4 →HR
（3）周围循环变化：
阻滞区血管扩张→组织灌流量↑，皮肤温度↑。
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麻醉风险的影响因素？
（1）患者：全身情况（合并症） 专科情况
（2）手术：部位、范围、术式（刺激、牵拉） 时间、手术并发症（出血、栓塞）
（3）麻醉：药物、操作、医生素质 （4）设备：有无、使用故障
2020/11/4
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椎管内麻醉
Intrathecal anesthesia
—— 将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，阻 滞脊神经根的传导，使其所支配的区域产生麻 醉作用。
● 穿刺针经过的层次：
● 穿刺成功标志：
两次“落空感”；有CSF流 出
2020/11/4
4.麻醉平面的调控：
蛛网膜下腔阻滞 21
● 应在极短时间内调控适宜 ● 截断性平面：只有上平面 ● 影响平面因素多： 局麻药种类、剂量、容积、比重 穿刺间隙、针口方向 注药速度 病人身高、体位
运动神经阻滞---- 肌肉松驰
（2)神经阻滞顺序有先后： （神经纤维粗细不等）
交感神经 感觉神经 运动神经
(3)神经阻滞范围不相同：
2020/11/4
交感N阻滞平面比感觉N高2~4神经节段， 运动N阻滞平面比感觉N阻滞低1~4节段。
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2.麻醉平面： (anesthesia plane)
感觉神经被阻滞后，可 用针刺法测定皮肤痛觉消失 的范围称为麻醉平面。其上 界为上平面，下界为下平面
2020/11/4
常用局麻药及配制 19
（4）布比卡因：
起效时间为10~15 min，维持3~4h 常用量：8~12mg 配方：0.5~0.75%布比卡因+10%葡萄糖+ 0.1%肾上腺素
2ml + 0.8ml + 0.2ml= 3ml
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3. 穿刺术
蛛网膜下腔阻滞 20
● 病人体位：侧卧、坐位 ● 穿刺间隙：常用L3-4间隙
2020/11/4
2. 呼吸系统：
对机体的影响 13
● 对通气的影响取决于： 阻滞平面 局麻药种类、浓度 麻醉中辅助药物对呼吸的抑制
● 高平面脊麻肋间肌被广泛阻滞→通气不足
● 阻滞平面达到C4→膈N被阻滞→呼吸停止
2020/11/4
3. 对其他系统的影响：
对机体的影响 14
（1）恶心、呕吐：
原因：● 迷走N功能亢进，胃肠蠕动增加
优点：病人神志清楚，镇痛效果确切
肌肉松弛较好
缺点：可能引起一系列生理紊乱
2020/11/4
不能完全消除内脏牵拉反应
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分类：
• 蛛网膜下腔阻滞 (Spinal anesthesia) 鞍区麻醉（Addle anesthesia)
• 硬膜外腔阻滞(Epidural block) 骶管麻醉（Caudal anesthesia)
• 脊麻-硬膜外腔联合阻滞 （combined spinal - epidural anesthesia ，CSEA)
2020/11/4
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一、椎管解剖：
(一) 脊柱和脊椎：
● 椎间孔 ● 椎板间孔 ● 椎孔—椎管 ● 生理弯曲
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(二) 韧带： ● 棘上韧带 ● 棘间韧带 ● 黄韧带