使用人血白蛋白知情同意书

医院输注血液、血液制品知情同意书

**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。

根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。

每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。

输血液制品知情同意书

输入血液制品知情同意书
有关该血液制品在质量、保存、运输等方面的要求性以及血液制品输入可能存在的风险性和不良反应，医院医护人员已经向我们详细告知，并且该血液制品是由我方自备提供，非重庆协和医院提供，因此在血液制品输入过程中出现不良反应是难以完全避免的。

我（“同意”或“不同意”）该血液制品输入并自主自愿承担可能出现的风险。

若在血液制品输入期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关血液制品在输入过程中可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

执行者签名
签名日期年月日。

使用人免疫球蛋白治疗知情同意书

榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。

若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。

谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。

1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。

1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。

2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。

3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。

4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。

4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。

4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。

5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。

县人民医院使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白知情通同意书

人民医院
县人民医院
使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白
知情通同意书
姓名：科室；床号：床住院号：
告知人：（医师）
姓名：刘双林科室：内二科职务：医师
被告知人：
姓名：性别：年龄：岁与患者关系本人
告知内容：
患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告人
1目前诊断：
2拟施治疗：静脉用丙种球蛋白□人血白蛋白□注：请在□内打√
3治疗目的：纠正低蛋白血症
4,实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况
（1）静脉用丙种球蛋白，人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病如艾滋病﹑梅毒﹑肝炎（乙肝﹑丙肝）等﹑巨细病毒或EB病毒﹑疟疾等。

（2）不良反应如发热等
（3）大剂量使用静脉丙种球蛋白后6—9月内禁止接种疫苗：如腮腺炎疫苗等
（4）其它难以预料的意外情况
5，如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
时间：年月日。

人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书

人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书【疾病简介】狂犬病由狂犬病毒引起，主要通过伤沮传播，患狂犬病的动物是主要的传染源。

狂犬病毒通过伤沮和粘膜感染人体，经过一定的潜伏期（通常1～2个月）发病，长潜伏期者不多见。

本病发病急、病程短、病死率100%。

犬类是传播狂犬病的主要媒介动物，**未发现过其他动物传播狂犬病的案例。

配合狂犬病疫苗接种抗狂犬病免疫球蛋白可以更有效地预防狂犬病。

【可选产品】由生产的人抉犬病免疫球蛋白，为人血制剂。

产品剂量包装为200IU/支。

【推荐人群】被动物严重咬伤者。

【接种原则】为了预防狂犬病，向上述人群推荐接种本产品。

本产品由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】咬伤后尽快接种，48小时内接种效果最佳。

【接种剂量】每公斤体重接种20IU，可在1～2日内分数次接种。

【接种部位和途径】受伤部位浸润注射，剩余部分肌内注射。

【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对人血制剂过敏者；有其他严重过敏史者慎用。

【其他注意事项】接种本产品后3个月内避免接种活病毒疫苗；本产品为人血制剂，可能存在目前检测技术无法发现的病原体。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。

受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________ 受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日。

病人自带药品输液、注射知情同意书

病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：岁籍贯：
住址：联系电话：
诊断：腹水待查药品来源：自购
药品名称：人血白蛋白注射液（成都蓉生药业有限公司规格：10g/瓶监管码：81003 37005 43483 53482准字号：S1******* 批号：201406A051 生产日期：2014.6.12 有效期至：2019.6.11）
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡；7、血液制剂输注后感染传染性疾病等。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日。

狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书告之书

狂犬病疫苗和狂犬病血清\人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

接种疫苗期间忌饮酒、浓茶、辛辣等刺激性食物，避免剧烈运动和过度疲劳：必须全程、规范接种，接种时间不得随意改变。

患者姓名：性别: 年龄：职业：暴露时间：详细住址：伤人动物：猫、犬其他动物：暴露部位：狂犬病疫苗接种卡以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。

受种者（或监护人）签字：联系电话：医师签字：接种单位（盖章）日期：年月日。

人血白蛋白外购同意书

人血白蛋白外购同意书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
人血白蛋白外购知情同意书
尊敬的患者、患者授权委托人、法定监护人：
1、由于国内市场人血白蛋白供应紧张，我院所采购的人血白蛋白不能完全满足患者需要。

2、如您愿意可到其他正规医疗机构、医药公司或者药店自行购买人血白蛋白。

3、为了保障您的权益，您需要向出售方索要以下资料并提供给医院：
（1）药品检验报告书和发票；
（2）生物制品批签发合格证
（3）人血白蛋白成品检验报告书（盖鲜章）；
（4）购买人血白蛋白的税务发票或收据（盖鲜章）。

因在院外购买药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由患者自行承担，您可以选择是否同意使用。

如选择使用，请签字确认：
患者、患者授权委托人或法定监护人意见：
有关此种药品使用过程中有可能产生的不良反应与严重后果，医生已经向我详细告知。

我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。

患者/授权委托人/法定监护人签字：
医生签字：
年月日。

人血白蛋白外购同意书

人血白蛋白外购知情同意书
尊敬的患者、患者授权委托人、法定监护人：
1、由于国内市场人血白蛋白供应紧张，我院所采购的人血白蛋白不能完全满足患者需要。

2、如您愿意可到其他正规医疗机构、医药公司或者药店自行购买人血白蛋白。

3、为了保障您的权益，您需要向出售方索要以下资料并提供给医院：
（1）药品检验报告书和发票；
（2）生物制品批签发合格证
（3）人血白蛋白成品检验报告书（盖鲜章）；
（4）购买人血白蛋白的税务发票或收据（盖鲜章）。

因在院外购买药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由患者自行承担，您可以选择是否同意使用。

如选择使用，请签字确认：
患者、患者授权委托人或法定监护人意见：
有关此种药品使用过程中有可能产生的不良反应与严重后果，医生已经向我详细告知。

我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。

患者/授权委托人/法定监护人签字：
医生签字：
年月日。

输注血液、血液制品知情同意书

输注血液、血液制品知情同意书编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（输注血液、血液制品知情同意书）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为输注血液、血液制品知情同意书的全部内容。

输注血液、血液制品知情同意书患者性别年龄民族身份证号码科别床号住院日期住院号临床诊断:输血史：□无/ □有输注血液(血液制品)目的，输血成份输注前检查：ATL U/L;HbsAg ；Anti-HBs ;HbeAg ；Anti—Hbe ;Anti-HBc ；Anti—HCV ；Anti—HIV ；梅毒检查；其他：根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血)或血液制品治疗。

该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段.由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。

现告知如下，包括但不限于:1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或EB病毒感染;6、输血引起的其他疾病;7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等,甚至死亡.我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解,经慎重考虑，我决定接受输血液或血液制品治疗。

患者/法定监护人/ 委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件)日期：年月日时分医务人员签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患者方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码:日期：年月日时分。

狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书1页

受种者姓名：黄若妍性别：女年龄：6岁详细住址：日期: 本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。

以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。

受种者（或监护人）签字：联系电话：接种单位（盖章）2015年5月27日狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书医师签字：周文勋枧底社区洋基里178号狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

接种疫苗期间忌饮酒、浓茶、辛辣等刺激性食物，避免剧烈运动和过度疲劳；狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症，必须全程、规范接种，接种时间不得随意改变。

当某一针出现延迟一天或数天后，其后续针次接种时间按延迟的原免疫间隔时间相应延迟。

每次注射时请携带本知情同意书。

备注:狂犬病疫苗带走时应放在装有冰块的塑料袋内，并尽快放入冰箱2～8℃冷藏(严防结冰).外带时确认签字:. 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

输血知情同意书

5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸
摸的。

"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可
以把已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通
了。

1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着
祥云县中医院
输血/血液制品治疗知情同意书
））））
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸
摸的。

"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可
以把已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通
了。

××医院–输血/血液制品治疗知情同意书
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着。

白蛋白同意书

自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。

2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。

3、其他不可预料或无法防范的不良后果。

4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。

医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。

经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。

顾客签名：医生签名：
年月日年月日。

使用人血白蛋白知情同意书

2、
3、
4、
5、
6、不良反应如过敏反应、发热反应。

输血液制品引起的其它疾病。

其它难以预料的意外情况。

自购药品的安全性、有效性不能保证。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

且做如下表态（以“"”
加，
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险家
属签名：患者签名：
年月日
经治医师：
年月日
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使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。

使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况：静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾滋病、梅
毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或 EB 病毒、疟疾等。

1、
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白蛋白同意书

自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。

2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。

3、其他不可预料或无法防范的不良后果。

4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。

医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。

经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。

顾客签名：医生签名：
年月日年月日。

输血知情同意书

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/或血液制品治疗的原因、必要性以及输血/或血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名：签名日期年月日时分
××医院–输血/血液制品治疗知情同意书
1．过敏反应，甚至可引起急性溶血性反应、肾功能衰竭、心衰、休克，严重者危及生命；2．发热反应；
3．感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4．感染艾滋病、梅毒；5.感染疟疾；6、巨细胞病毒或EB病毒感染；
7．输血相关性急性肺损伤（TRALI）；8.输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）；9.输血后紫癜；
10.其他输血不良反应及潜在血源感染；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施；若因采供血机构(或厂家)执行卫生部检测标准失当而引起的疾病，将由采供血单位(或厂家)负全部责任。
患者知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
（2）血液制品:□输人血白蛋白ml；□输人免疫球蛋白ml；□输凝血酶原复合物单位；□输人凝血因子Ⅷ单位；□其他：
治疗潜在风险ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ对策：
在患者接受输血/或血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品均经过我市法定采供血机构(或厂家)按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段尚难杜绝经血/或血液制品感染的疾病发生，同时，可能会发生输血不良反应（详见如下），有些不常见的风险可能没有在此列出：

血液制品购买知情同意书

广州医学院荔湾医院血液制品自购知情同意书注：如对上述知情同意书有任何不明之处，请勿签名，并向医生询问。

姓名性别年龄科别床号住院号病情摘要婴儿入院后查血清总胆红素超过340umol/L ，存在胆红素脑病风险，病情严重，已签署病重通知书，建议输注血液制品（人血白蛋白或静脉注射免疫球蛋白）治疗，降低胆红素脑病风险，现时正进行蓝光治疗等积极退黄措施，6-8小时后复查血清总胆红素，必要时转送上级医院继续治疗。

输血前有关情况及相关检查输血史：有/无，孕产。

输血前检查结果：HB g/L ；ALT U/L ；HBsAg ；Anti-HBs ； HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒（RPR 定性）。

临床诊断输血目的输血成分由于我院药房并不配备相关贵重药品，且婴儿急需要立即使用上述血液制品，现建议家人凭处方自费外购药品回院使用，购买单据需附在病历保存，支出费用无法参与医保报销，且外购血液制品在使用过程中所产生的风险将由患者家属自行承担。

医生签名：年月日本人在签字前已仔细阅读上述知情同意书，其中不明之处已经由医生详细解释，已清楚其中含义，经慎重考虑后自愿接受医生制定的治疗方案，并对使用上述血液制品过程中所产生的风险予以理解，从婴儿健康利益角度出发，按照医疗常规予以处置，同意自费购买上述贵重药品。

病人签名（委托家属或关系人请注明）：年月日近亲属或代理人签名：关系：联系电话：年月日主治医师意见签名：年月日高级职称医师意见签名：年月日。

使用人血白蛋白知情同意书

（四）被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
□同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□不同意使用人血白蛋白，Biblioteka 愿意承担相应风险医师签名:
2.不良反应如过敏反应、发热反应，偶可出现寒颤、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状；循环超负荷；心脑血管意外；其他一些不可预知的意外、风险。
3.输血液制品引起的其他疾病。
4.其它难以预料的意外情况。
5.自购药品的安全性、有效性不能保证。
6.如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保药物或材料，需要病人自付。
科室:
姓名:
床号:
住院号：
签署时间：
（一）患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“√”示）
□ 院内 □自购
（二）使用目的：支持治疗
（三）使用人血白蛋白过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况向患者及家属（委托人）进行交代：
1.静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病，如艾滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。