县人民医院使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白知情通同意书

人民医院

县人民医院

使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白

知情通同意书

姓名：科室；床号：床住院号：

告知人：（医师）

姓名：刘双林科室：内二科职务：医师

被告知人：

姓名：性别：年龄：岁与患者关系本人

告知内容：

患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告人

1目前诊断：

2拟施治疗：静脉用丙种球蛋白□人血白蛋白□注：请在□内打√

3治疗目的：纠正低蛋白血症

4,实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况

（1）静脉用丙种球蛋白，人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病如艾滋病﹑梅毒﹑肝炎（乙肝﹑丙肝）等﹑巨细病毒或EB病毒﹑疟疾等。

（2）不良反应如发热等

（3）大剂量使用静脉丙种球蛋白后6—9月内禁止接种疫苗：如腮腺炎疫苗等

（4）其它难以预料的意外情况

5，如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）

同意实施该治疗，并愿意承担相应风险

不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险

告知人签名：被告知人签名：

患者未签名原因：

时间：年月日