白蛋白治疗知情同意书

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医院免费乙肝免疫球蛋白注射知情同意书

医院免费乙肝免疫球蛋白注射知情同意书
您好！
乙型肝炎病毒可通过母婴垂直传播感染婴儿，现对于乙肝表面抗原阳性产妇
所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。

注射乙肝免疫球蛋白能对乙肝病
毒感染起到一定的预防作用。

为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，现将有关事宜
告知如下:
【注射原则】知情同意，自愿免费注射。

【产品】人乙肝免疫球蛋白。

【注射对象】乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿
【注射程序】出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。

【注射剂量】每剂注射100国际单位。

【不良反应】一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，
可自行恢复。

【禁忌症】1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；2、患选择性IgA
缺乏症者。

产妇姓名：；婴儿性别: 男 / 女，出生日期: 年月
日
现住址：
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症
状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。

产妇或家属签名:年月日联系电话: 本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。

产妇或家属签名: 年月日联系电话: 谈话医生：年月日。

治疗知情同意书

治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 地址：
治疗项目
请在以下空白处填写需要进行的治疗项目的详细信息：...
相关信息
请在以下空白处填写与治疗项目相关的信息：
...
预期效果
请在以下空白处填写治疗项目的预期效果及可能的风险或并发症：
...
同意内容
本人或我的法定代理人已经充分了解上述治疗项目的信息，包括可能的风险或并发症，并同意接受该治疗。

我明白治疗过程中可能需要采取一些措施来确保治疗的效果和安全性。

我保证提供的个人信息是真实有效的，并愿意按照医生的指示进行治疗。

我知悉在治疗过程中，可能需要提供一些额外的信息或进行相关检查。

本人或我的法定代理人同意医生或相关医疗人员执行以上所述的治疗，并放弃对治疗过程中合理医疗行为产生的任何责任索赔。

法定代理人声明（如适用）
- 姓名：
- 与患者的关系：
- 联系方式：
本人作为患者的法定代理人，已经充分了解上述治疗项目的信息，并同意患者接受该治疗。

本人有权代表患者做出知情同意，并保证提供的个人信息是真实有效的。

签名
请在以下空白处签署：
患者（或法定代理人）签名：
日期：
医生签名：日期：。

使用人免疫球蛋白治疗知情同意书

榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。

若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。

谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。

1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。

1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。

2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。

3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。

4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。

4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。

4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。

5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。

医院血液制品治疗知情同意书

医院血液制品治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号输血史：□有□无孕产史：□有□无血液制品类型：□Ⅶ因子□X因子□凝血酶原复合物□人血白蛋白□丙种球蛋白□乙型肝炎人免疫球蛋白□人纤维蛋白原□静注其他人免疫球蛋白临床诊断：输血前检查：ALT： U/L HBsAg： IU/mLAnti-HBs: mlU/mL HBeAg: S/COAnti-HBe: S/CO Anti-HBc: S/COAnti-HCV：性 Anti-HIV1/2：性梅毒：性因疾病治疗的需要，建议患者使用血液制品。

由于受当前科技水平的限制，输注血液制品有某些不能预测或不能防范的不良反应，如：1.发冷，发热，恶心，呕吐，头痛。

2.过敏反应，严重者发生过敏性休克。

3.局部皮肤红肿、疼痛感（乙型肝炎人免疫球蛋白）。

4.弥散性血管内凝血，5.深静脉血栓，肺栓塞（人凝血酶原复合物）。

6.输注后感染。

7.感染肝炎。

本《××医院血液制品治疗知情同意书》在您本次就诊（住院）期间有效。

在此期间，经治医师可根据病情需要，给予您输注其他血液制品或多次输注血液制品，不再另外签定血液制品治疗知情同意书。

若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意血液制品治疗，请在下面写明“我已经了解血液制品治疗的风险性及并发症，同意接受血液制品治疗”并签字。

血液制品费用昂贵，根据有关规定，血液制品不属于或者部分不属于社会基本医疗保险、新农村合作医疗（简称新农合）等报销范围，费用须由患者个人承担，签字后一并视为同意使用高值血液制品。

申明：我已经血液制品治疗的风险性及并发症，接受血液制品治疗。

□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。

县人民医院使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白知情通同意书

人民医院
县人民医院
使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白
知情通同意书
姓名：科室；床号：床住院号：
告知人：（医师）
姓名：刘双林科室：内二科职务：医师
被告知人：
姓名：性别：年龄：岁与患者关系本人
告知内容：
患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告人
1目前诊断：
2拟施治疗：静脉用丙种球蛋白□人血白蛋白□注：请在□内打√
3治疗目的：纠正低蛋白血症
4,实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况
（1）静脉用丙种球蛋白，人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病如艾滋病﹑梅毒﹑肝炎（乙肝﹑丙肝）等﹑巨细病毒或EB病毒﹑疟疾等。

（2）不良反应如发热等
（3）大剂量使用静脉丙种球蛋白后6—9月内禁止接种疫苗：如腮腺炎疫苗等
（4）其它难以预料的意外情况
5，如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
时间：年月日。

知情同意书-中国临床试验注册中心(最新整理)

患者知情同意书研究名称：利妥昔单抗联合白蛋白结合型紫杉醇及脂质体阿霉素（RAD）治疗既往接受过≥2线化疗的难治复发弥漫大B细胞淋巴瘤的单中心、单臂、II期临床研究知情同意书版本号：v1.0，日期：2016/6/20研究机构：中山大学肿瘤防治中心主要研究者（负责研究医师）：夏忠军教授尊敬的女士/先生：弥漫大B细胞淋巴瘤（Diffuse Large B cell Lymphoma, DLBCL）是最常见的一种非霍奇金淋巴瘤。

尽管利妥昔单抗联合CHOP方案（R-CHOP）能够使得近70%的初治患者取得缓解，但是仍有约1/3的患者出现复发或者原发难治。

目前，针对复发难治的DLBCL，采用二线方案，即挽救治疗，如DHAP，ICE，GDP等方案，平均完全缓解率（CR）不到30%，总体有效率（ORR）不到50%，使得自体造血干细胞移植不能进行，或者移植后患者预后较差。

因此，对于接受过≥2线方案化疗而未能达到≥部分缓解（PR）的患者，探索新的治疗方案使其能够取得疾病缓解进而接受自体造血干细胞移植，对于改善这部分患者的预后而言至关重要。

目前对于复发难治DLBCL的三线治疗方案，并无标准方案，多数选择无交叉耐药的化疗药物进行组合，或者联合新药（如来那度胺，硼替佐米，或依鲁替尼等），然而疗效仍不理想，并且针对中国国情，该类新药所带来的经济负担多数患者不能承受。

我们自2009年开始尝试采用利妥昔单抗联合白蛋白结合型紫杉醇及脂质体阿霉素（RAD）方案治疗接受过≥2线化疗而未取得缓解的DLBCL患者，初步研究结果表明毒性可耐受，近期疗效较好。

我们邀请您参加上述临床研究，请仔细阅读下列信息，然后再决定是否参加本项研究，如有任何疑问请向负责该项试验的研究者提出。

【试验背景及药物简介】以下是本研究的主要内容和相关的观察步骤，请您在听取了医生的说明并充分考虑后再决定是否参加。

【研究过程概述】这是一项临床II期、单中心、单组、非随机的研究，预期入组30例患者。

人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书

人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书【疾病简介】狂犬病由狂犬病毒引起，主要通过伤沮传播，患狂犬病的动物是主要的传染源。

狂犬病毒通过伤沮和粘膜感染人体，经过一定的潜伏期（通常1～2个月）发病，长潜伏期者不多见。

本病发病急、病程短、病死率100%。

犬类是传播狂犬病的主要媒介动物，**未发现过其他动物传播狂犬病的案例。

配合狂犬病疫苗接种抗狂犬病免疫球蛋白可以更有效地预防狂犬病。

【可选产品】由生产的人抉犬病免疫球蛋白，为人血制剂。

产品剂量包装为200IU/支。

【推荐人群】被动物严重咬伤者。

【接种原则】为了预防狂犬病，向上述人群推荐接种本产品。

本产品由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】咬伤后尽快接种，48小时内接种效果最佳。

【接种剂量】每公斤体重接种20IU，可在1～2日内分数次接种。

【接种部位和途径】受伤部位浸润注射，剩余部分肌内注射。

【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对人血制剂过敏者；有其他严重过敏史者慎用。

【其他注意事项】接种本产品后3个月内避免接种活病毒疫苗；本产品为人血制剂，可能存在目前检测技术无法发现的病原体。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。

受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________ 受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日。

线雕、蛋白线、提升线知情同意书

提升线知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。

二、可能存在的风险：1、手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。

2、术后双侧不完全对称。

3、因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。

4、术后可局部感染。

5、术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。

6、其他意想不到的并发症。

三、院方承诺：1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。

2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。

四、受治者承诺：1.受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2.受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3.受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

六、受治者或监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。

受治者（或其监护人）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

治疗知情同意书(空白模板)

患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
XXXXXXX医院
治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：年月日
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有，需要进行治疗。
【疾病介绍】
【拟行治疗指征及禁忌症】
【替代医疗方案（不同的治疗方案介绍）】
根据您的病情，目前我Байду номын сангаас主要有如下治疗方案：
1.
2.
3.
4.
【建议拟行治疗名称】
【治疗目的】
【拟行治疗日期】
2、我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
经治医师签名：
患者知情选择
医师已经告知我各种治疗方案的优、缺点，我选择医生建议拟行的治疗方案进行治疗。医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法进行了充分告知，并且解答了我关于此次治疗的相关问题，我已充分理解，且愿意承担风险。我同意将要进行的治疗并同意在治疗中医师可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
【拒绝治疗可能发生的后果】
【患者自身存在高危因素】
【治疗费用】治疗中可能使用的高值医用耗材：
□自费□部分自费□超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）
治疗潜在风险和对策：
医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

白蛋白同意书

自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。

2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。

3、其他不可预料或无法防范的不良后果。

4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。

医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。

经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。

顾客签名：医生签名：
年月日年月日。

使用人血白蛋白知情同意书

2、
3、
4、
5、
6、不良反应如过敏反应、发热反应。

输血液制品引起的其它疾病。

其它难以预料的意外情况。

自购药品的安全性、有效性不能保证。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

且做如下表态（以“"”
加，
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险家
属签名：患者签名：
年月日
经治医师：
年月日
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使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。

使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况：静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾滋病、梅
毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或 EB 病毒、疟疾等。

1、
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白蛋白治疗知情同意书

谈话医师：年月日时分
谈话医师已经详细告知输注白蛋白的风险及并发症，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑，(同意/不同意）)接受输注白蛋白。今签字为证。
患者签字：年月日时分
授权委托人(或家属)签字：与患者的关系：
年月日时分
3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；
4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；
5、其他与血液制品有关的副作用。
6、特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
白蛋白使用知情同意书
患者姓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：性别：年龄：科别：
床号：门诊号/住院号：
诊断：
过敏史：
拟行检查/治疗/手术名称：
尊敬的患者和／或患者的授权委托人(或家属)：您好！
在输注白蛋白过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：
1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；
2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；

白蛋白同意书

2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。

3、其他不可预料或无法防范的不良后果。

4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。

医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。

经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。

顾客签名：医生签名：
年月日年月日。

使用人血白蛋白知情同意书

使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“√”示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。

使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾
滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。

2、不良反应如过敏反应、发热反应。

3、输血液制品引起的其它疾病。

4、其它难以预料的意外情况。

5、自购药品的安全性、有效性不能保证。

6、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人
可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
家属签名：
患者签名：经治医师：年月日年月日。

白蛋白注射协议书

白蛋白注射协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号/护照号：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：______________________鉴于甲方因医疗需要，需接受白蛋白注射治疗，甲乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经协商一致，就白蛋白注射治疗相关事宜达成如下协议：第一条治疗目的1.1 甲方同意接受白蛋白注射治疗，以改善其_________（具体病情）。

第二条治疗内容2.1 乙方将为甲方提供白蛋白注射治疗服务，具体包括但不限于_________（注射次数、剂量等）。

2.2 乙方应确保使用的白蛋白注射剂符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。

第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、可能的风险及预期效果。

3.2 甲方应按照乙方的要求，如实提供个人健康状况和相关医疗信息。

3.3 甲方应按照医嘱，按时接受治疗，并配合乙方完成治疗过程中的各项检查和评估。

第四条乙方权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行白蛋白注射治疗。

4.2 乙方应向甲方提供详细的治疗方案和可能的风险告知。

4.3 乙方应保证治疗过程中使用的药品、器械等符合相关法律法规的要求。

第五条风险与责任5.1 甲方已充分了解白蛋白注射治疗可能带来的风险，并自愿承担由此产生的后果。

5.2 乙方应采取合理措施，减少治疗过程中的风险，但不对治疗结果作出任何保证。

5.3 如因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。

第六条费用与支付6.1 甲方应按照乙方的规定，支付白蛋白注射治疗的相关费用。

6.2 治疗费用包括但不限于药品费、注射费、检查费等，具体金额以乙方出具的收费明细为准。

第七条保密条款7.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

白蛋白协议书模板

【白蛋白协议书】甲方（提供方）：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________乙方（需求方）：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________鉴于：1. 甲方拥有合法的白蛋白产品，愿意向乙方提供白蛋白产品。

2. 乙方需要购买白蛋白产品，用于临床治疗等用途。

双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：一、产品规格、数量及质量要求1. 产品规格：____________________2. 产品数量：____________________3. 质量要求：符合国家标准GB 18469-2010《人血白蛋白》及相关规定。

二、价格及付款方式1. 产品价格：人民币____________________元/瓶。

2. 付款方式：乙方在收到货物后，向甲方支付货款。

三、交货时间及地点1. 交货时间：____________________2. 交货地点：____________________四、运输及保险1. 运输方式：____________________2. 保险：由甲方负责办理货物运输保险，乙方承担相应的保险费用。

五、售后服务1. 甲方提供的产品如有质量问题，乙方应在收到货物后7日内通知甲方，甲方应在接到通知后及时处理。

2. 乙方在使用过程中，如发现产品存在质量问题，应及时向甲方反馈，甲方将根据实际情况给予相应的处理。

六、违约责任1. 如甲方未能按时交付货物，应向乙方支付人民币____________________元的违约金。

2. 如乙方未按时支付货款，应向甲方支付人民币____________________元的违约金。