人血白蛋白同意书
县人民医院使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白知情通同意书
人民医院
县人民医院
使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白
知情通同意书
姓名：科室；床号：床住院号：
告知人：（医师）
姓名：刘双林科室：内二科职务：医师
被告知人：
姓名：性别：年龄：岁与患者关系本人
告知内容：
患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告人
1目前诊断：
2拟施治疗：静脉用丙种球蛋白□人血白蛋白□注：请在□内打√
3治疗目的：纠正低蛋白血症
4,实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况
（1）静脉用丙种球蛋白，人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病如艾滋病﹑梅毒﹑肝炎（乙肝﹑丙肝）等﹑巨细病毒或EB病毒﹑疟疾等。
（2）不良反应如发热等
（3）大剂量使用静脉丙种球蛋白后6—9月内禁止接种疫苗：如腮腺炎疫苗等
（4）其它难以预料的意外情况
5，如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
时间：年月日。
血液制品购买知情同意书
广 州 医 学 院 荔 湾 医 院血 液 制 品 自 购 知 情 同 意 书注：如对上述知情同意书有任何不明之处，请勿签名，并向医生询问。
姓 名 性别 年龄 科别 床号 住院号病 情摘 要婴儿入院后查血清总胆红素超过340umol/L ，存在胆红素脑病风险，病情严重，已签署病重通知书，建议输注血液制品（人血白蛋白或静脉注射免疫球蛋白）治疗，降低胆红素脑病风险，现时正进行蓝光治疗等积极退黄措施，6-8小时后复查血清总胆红素，必要时转送上级医院继续治疗。
输血前有关情况及相关检查输血史：有/无， 孕 产 。
输血前检查结果：HB g/L ；ALT U/L ；HBsAg ；Anti-HBs ； HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒（RPR 定性） 。
临床诊断输血目的输血成分由于我院药房并不配备相关贵重药品，且婴儿急需要立即使用上述血液制品，现建议家人凭处方自费外购药品回院使用，购买单据需附在病历保存，支出费用无法参与医保报销，且外购血液制品在使用过程中所产生的风险将由患者家属自行承担。
医生签名： 年 月 日本人在签字前已仔细阅读上述知情同意书，其中不明之处已经由医生详细解释，已清楚其中含义，经慎重考虑后自愿接受医生制定的治疗方案，并对使用上述血液制品过程中所产生的风险予以理解，从婴儿健康利益角度出发，按照医疗常规予以处置，同意自费购买上述贵重药品。
病人签名（委托家属或关系人请注明）： 年 月 日近亲属或代理人签名： 关系： 联系电话： 年 月 日 主治医师意 见 签名： 年 月 日 高级职称医师意见 签名： 年 月 日。
白蛋白注射协议书
白蛋白注射协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号/护照号：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：______________________鉴于甲方因医疗需要，需接受白蛋白注射治疗，甲乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经协商一致，就白蛋白注射治疗相关事宜达成如下协议：第一条治疗目的1.1 甲方同意接受白蛋白注射治疗，以改善其_________（具体病情）。
第二条治疗内容2.1 乙方将为甲方提供白蛋白注射治疗服务，具体包括但不限于_________（注射次数、剂量等）。
2.2 乙方应确保使用的白蛋白注射剂符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、可能的风险及预期效果。
3.2 甲方应按照乙方的要求，如实提供个人健康状况和相关医疗信息。
3.3 甲方应按照医嘱，按时接受治疗，并配合乙方完成治疗过程中的各项检查和评估。
第四条乙方权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行白蛋白注射治疗。
4.2 乙方应向甲方提供详细的治疗方案和可能的风险告知。
4.3 乙方应保证治疗过程中使用的药品、器械等符合相关法律法规的要求。
第五条风险与责任5.1 甲方已充分了解白蛋白注射治疗可能带来的风险，并自愿承担由此产生的后果。
5.2 乙方应采取合理措施，减少治疗过程中的风险，但不对治疗结果作出任何保证。
5.3 如因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。
第六条费用与支付6.1 甲方应按照乙方的规定，支付白蛋白注射治疗的相关费用。
6.2 治疗费用包括但不限于药品费、注射费、检查费等，具体金额以乙方出具的收费明细为准。
第七条保密条款7.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。
白蛋白协议书
白蛋白协议书甲方（提供方）：_____________________地址：_________________________________联系电话：___________________________乙方（接受方）：_____________________地址：_________________________________联系电话：_________________________鉴于甲方为合法持有和供应白蛋白的机构，乙方因医疗需要，需向甲方购买白蛋白。
双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就白蛋白的供应事宜达成如下协议：## 第一条产品描述1.1 甲方同意向乙方提供符合国家药品标准和质量要求的白蛋白产品。
1.2 白蛋白产品的具体规格、批号、生产日期、有效期等信息由甲方在交付时提供给乙方。
## 第二条供应数量及价格2.1 乙方同意购买甲方提供的白蛋白产品，数量为______单位。
2.2 白蛋白产品的单价为人民币______元/单位，总价为人民币______元。
## 第三条交付和验收3.1 甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将白蛋白产品交付至乙方指定地点。
3.2 乙方应在收到白蛋白产品后的______小时内完成验收，如有异议，应在验收后______小时内书面通知甲方。
## 第四条付款方式4.1 乙方应在本协议签订后______个工作日内支付全款至甲方指定账户。
4.2 甲方收到款项后，应向乙方提供正式的发票。
## 第五条质量保证5.1 甲方保证所提供的白蛋白产品符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
5.2 如乙方在使用过程中发现产品质量问题，甲方应在接到通知后______小时内响应，并提供必要的技术支持或更换产品。
## 第六条违约责任6.1 如甲方未能按时交付产品或产品存在质量问题，甲方应承担相应的违约责任，并赔偿乙方因此造成的损失。
6.2 如乙方未能按时支付货款，应按照未付款项的______%向甲方支付违约金。
人血白蛋白外购同意书
人血白蛋白外购同意书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
人血白蛋白外购知情同意书
尊敬的患者、患者授权委托人、法定监护人：
1、由于国内市场人血白蛋白供应紧张，我院所采购的人血白蛋白不能完全满足患者需要。
2、如您愿意可到其他正规医疗机构、医药公司或者药店自行购买人血白蛋白。
3、为了保障您的权益，您需要向出售方索要以下资料并提供给医院：
（1）药品检验报告书和发票；
（2）生物制品批签发合格证
（3）人血白蛋白成品检验报告书（盖鲜章）；
（4）购买人血白蛋白的税务发票或收据（盖鲜章）。
因在院外购买药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由患者自行承担，您可以选择是否同意使用。
如选择使用，请签字确认：
患者、患者授权委托人或法定监护人意见：
有关此种药品使用过程中有可能产生的不良反应与严重后果，医生已经向我详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。
患者/授权委托人/法定监护人签字：
医生签字：
年月日。
人血白蛋白外购同意书
人血白蛋白外购知情同意书
尊敬的患者、患者授权委托人、法定监护人：
1、由于国内市场人血白蛋白供应紧张，我院所采购的人血白蛋白不能完全满足患者需要。
2、如您愿意可到其他正规医疗机构、医药公司或者药店自行购买人血白蛋白。
3、为了保障您的权益，您需要向出售方索要以下资料并提供给医院：
（1）药品检验报告书和发票；
（2）生物制品批签发合格证
（3）人血白蛋白成品检验报告书（盖鲜章）；
（4）购买人血白蛋白的税务发票或收据（盖鲜章）。
因在院外购买药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由患者自行承担，您可以选择是否同意使用。
如选择使用，请签字确认：
患者、患者授权委托人或法定监护人意见：
有关此种药品使用过程中有可能产生的不良反应与严重后果，医生已经向我详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。
患者/授权委托人/法定监护人签字：
医生签字：
年月日。
白蛋白同意书
自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。
2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。
3、其他不可预料或无法防范的不良后果。
4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。
医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。
经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。
顾客签名：医生签名：
年月日年月日。
使用人血白蛋白知情同意书
2、
3、
4、
5、
6、 不良反应如过敏反应、发热反应。
输血液制品引起的其它疾病。
其它难以预料的意外情况。
自购药品的安全性、有效性不能保证。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增 医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
且做如下表态（以“"”
加，
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解， 示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险 家
属签名： 患者签名：
年月日
经治医师：
年月日
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使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。
使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况： 静脉用人血白蛋白属于血液制品， 存在感染血源性传染性疾病 风险：如艾滋病、梅
毒、肝炎（乙肝、丙肝等） 、巨细胞病毒或 EB 病毒、疟疾等。
1、
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白蛋白同意书
自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。
2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。
3、其他不可预料或无法防范的不良后果。
4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。
医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。
经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。
顾客签名：医生签名：
年月日年月日。
白蛋白协议书模板
【白蛋白协议书】甲方（提供方）：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________乙方（需求方）：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________鉴于：1. 甲方拥有合法的白蛋白产品，愿意向乙方提供白蛋白产品。
2. 乙方需要购买白蛋白产品，用于临床治疗等用途。
双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：一、产品规格、数量及质量要求1. 产品规格：____________________2. 产品数量：____________________3. 质量要求：符合国家标准GB 18469-2010《人血白蛋白》及相关规定。
二、价格及付款方式1. 产品价格：人民币____________________元/瓶。
2. 付款方式：乙方在收到货物后，向甲方支付货款。
三、交货时间及地点1. 交货时间：____________________2. 交货地点：____________________四、运输及保险1. 运输方式：____________________2. 保险：由甲方负责办理货物运输保险，乙方承担相应的保险费用。
五、售后服务1. 甲方提供的产品如有质量问题，乙方应在收到货物后7日内通知甲方，甲方应在接到通知后及时处理。
2. 乙方在使用过程中，如发现产品存在质量问题，应及时向甲方反馈，甲方将根据实际情况给予相应的处理。
六、违约责任1. 如甲方未能按时交付货物，应向乙方支付人民币____________________元的违约金。
2. 如乙方未按时支付货款，应向甲方支付人民币____________________元的违约金。
使用人血白蛋白知情同意书
使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“√”示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。
使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾
滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。
2、不良反应如过敏反应、发热反应。
3、输血液制品引起的其它疾病。
4、其它难以预料的意外情况。
5、自购药品的安全性、有效性不能保证。
6、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人
可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
家属签名：
患者签名：经治医师：年月日年月日。
输血知情同意书
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/或血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品均经过我市法定采供血机构(或厂家)按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段尚难杜绝经血/或血液制品感染的疾病发生，同时，可能会发生输血不良反应（详见如下），有些不常见的风险可能没有在此列出：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/或血液制品治疗的原因、必要性以及输血/或血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名：签名日期年月日时分
××医院–输血/血液制品治疗知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施；若因采供血机构(或厂家)执行卫生部检测标准失当而引起的疾病，将由采供血单位(或厂家)负全部责任。
患者知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
HBcAb:□阴性、□阳性；凝血酶原时间(PT)秒；活化部分凝血活酶时间(APTT)秒；
纤维蛋白原(Fbg)g/L；凝血酶时间(TT)秒；国际标准化率(INR)：?
⒉拟实施的输血或血液制品方案：
（1）全血或成分血:□输自体全血ml； □输异体全血ml； □输血浆ml； □输新鲜冰冻血浆(FFP)ml； □输红细胞悬液 单位； □输滤白红细胞悬液单位； □输血小板 单位； □输白细胞悬液单位； □输冷沉淀 单位；□其他：
白蛋白协议书范本
白蛋白协议书范本甲方（供应方）：_____________________乙方（需求方）：_____________________鉴于甲方为合法注册并具备相应资质的生物制品供应企业，乙方为合法注册并具备相应资质的医疗机构或药品使用单位，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就白蛋白的供应与使用事宜达成如下协议：第一条产品信息1.1 产品名称：人血白蛋白1.2 规格型号：_____________________1.3 生产批号：_____________________1.4 有效期至：_____________________1.5 供应数量：_____________________1.6 供应价格：_____________________第二条质量保证2.1 甲方保证所供应的白蛋白符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
2.2 甲方应提供相应的质量检验报告和合格证明。
第三条交付与验收3.1 甲方应在本协议签订之日起____天内将产品送达乙方指定地点。
3.2 乙方应在收到产品后____小时内完成验收，如有异议，应在验收后____小时内书面通知甲方。
第四条付款方式4.1 乙方应在产品验收合格后____天内支付全额货款。
4.2 付款方式为：_____________________4.3 甲方在收到货款后应向乙方开具正式发票。
第五条违约责任5.1 如甲方未能按时交付产品或产品存在质量问题，甲方应承担相应的违约责任。
5.2 如乙方未能按时支付货款，乙方应按未付款项的____%支付违约金。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密予以保密。
6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露本协议内容。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议的变更与解除8.1 本协议的任何变更或补充，应经双方协商一致，并以书面形式确认。
白蛋白协议书模板
白蛋白协议书甲方（供方）：____________________乙方（需方）：____________________鉴于甲方是合法注册并拥有生产、销售白蛋白产品的企业，乙方因业务需要向甲方购买白蛋白产品，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就白蛋白产品的供应事宜达成如下协议：第一条产品信息1.1 产品名称：白蛋白1.2 规格型号：____________________1.3 质量标准：符合国家相关标准及行业规定1.4 包装要求：____________________1.5 数量：____________________1.6 单价：____________________1.7 总价：____________________1.8 交货地点：____________________1.9 交货时间：____________________1.10 运输方式：____________________1.11 其他要求：____________________1.12 产品有效期：____________________1.13 产品批号：____________________1.14 产品储存条件：____________________1.15 产品使用说明：____________________1.16 产品合格证明：____________________1.17 产品责任：甲方保证所供产品符合本协议约定的质量标准，若产品存在质量问题，甲方负责退换货或赔偿。
第二条质量保证2.1 甲方保证所供白蛋白产品符合国家相关标准及行业规定。
2.2 甲方应提供产品合格证明，包括但不限于生产许可证、产品检验报告等。
2.3 乙方在收到产品后，应在合理期限内进行验收，如发现质量问题，应及时通知甲方。
第三条付款方式3.1 乙方应在本协议签订后____天内支付____%的预付款。
3.2 乙方应在收到甲方交付的产品并验收合格后____天内支付剩余货款。
白蛋白协议书模板
白蛋白协议书模板甲方（供应商）：_____________________乙方（购买方）：_____________________鉴于甲方是专业生产和供应白蛋白产品的企业，乙方因业务需要，拟向甲方购买白蛋白产品。
双方本着平等互利、诚实信用的原则，经友好协商，就白蛋白产品的供应事宜达成如下协议：第一条产品信息1.1 产品名称：白蛋白1.2 产品规格：________________1.3 产品数量：________________1.4 产品单价：________________1.5 交货地点：________________1.6 交货时间：________________1.7 质量标准：甲方保证所提供的白蛋白产品符合国家相关标准及乙方要求。
第二条价格与支付2.1 总价款：根据本合同第一条所列产品数量和单价计算得出，总价款为人民币（大写）________________2.2 支付方式：乙方应在合同签订后_______个工作日内支付总价款的_______%作为预付款，余款在甲方交付产品并经乙方验收合格后_______个工作日内支付。
2.3 支付条件：甲方在收到乙方支付的预付款后，应开始组织生产，并在约定的交货时间内完成交货。
第三条交货与验收3.1 甲方应按照合同约定的时间和地点交付产品，并提供相应的产品合格证明。
3.2 乙方应在收到产品后_______个工作日内完成验收，如发现产品不符合约定的质量标准，应在验收后_______个工作日内书面通知甲方，并有权要求甲方更换或退货。
第四条违约责任4.1 如甲方未能按时交付产品，应向乙方支付违约金，违约金按逾期交货部分的总价款的_______%计算。
4.2 如乙方未能按时支付货款，应向甲方支付违约金，违约金按逾期支付部分的总价款的_______%计算。
4.3 任何一方违反本合同其他条款，均应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第五条保密条款5.1 双方应对在本合同履行过程中知悉的对方的商业秘密和技术秘密予以保密。
白蛋白协议书模板
白蛋白协议书模板甲方（供方）：地址：法定代表人：联系电话：乙方（需方）：地址：法定代表人：联系电话：鉴于甲方为合法注册并具备生产或销售白蛋白产品的资质，乙方因业务需要向甲方购买白蛋白产品，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经协商一致，就白蛋白产品的供应事宜达成如下协议：第一条产品描述及规格1.1 甲方同意向乙方提供符合国家相关标准和质量要求的白蛋白产品。
1.2 白蛋白产品的具体规格、数量、质量标准等详见附件一《产品规格及质量标准》。
第二条价格及支付方式2.1 双方同意按照附件二《价格表》所列价格进行交易。
2.2 乙方应在收到甲方发货通知后____天内，按照约定的支付方式向甲方支付相应货款。
第三条交货及验收3.1 甲方应在收到乙方支付的货款后____天内，将产品发往乙方指定地点。
3.2 乙方应在收到产品后____天内完成验收，如发现产品存在质量问题，应于验收后____天内书面通知甲方。
第四条质量保证及售后服务4.1 甲方保证所提供的产品符合本协议约定的质量标准。
4.2 若乙方在使用过程中发现产品质量问题，甲方应在接到通知后____天内提供必要的技术支持或更换产品。
第五条违约责任5.1 如甲方未能按时交付产品或产品存在质量问题，甲方应承担相应的违约责任。
5.2 若乙方未能按时支付货款，应按照延迟支付金额的____%向甲方支付违约金。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及在履行协议过程中知悉的对方商业秘密予以保密。
第七条不可抗力7.1 因不可抗力导致任何一方不能履行或完全履行本协议的，该方应及时通知对方，并提供相应的证明。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议的任何变更或解除，必须经双方协商一致，并以书面形式确认。
第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。