白蛋白使用知情同意书

厦门大学附属第一医院

白蛋白使用知情同意书

患者姓名性别年龄科别床号门诊号/住院号

诊断过敏史

拟行检查/治疗/手术名称

尊敬的患者和／或患者的授权委托人(或家属)：您好！

一、根据患者目前的病情，我们建议行上述检查/治疗/手术措施,根据我院以往经验结合患者病情，成功实施上述检查/治疗/手术的机率约为 %（仅供参考）。

二、在实施上述检查/治疗/手术措施过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：

1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；

2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；

3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；

4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；

5、其他与血液制品有关的副作用。

特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。

四、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险和/或意外情况不限于上述告知内容。

五、给患者手术的医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述检查/治疗/手术，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施，以努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果，

六、您有权选择同意或不同意接受上述检查/治疗/手术，但是如果拒绝接受上述检查/治疗/手术，您将面临以下风险：

七、根据患者目前的病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择的其他替代诊疗方案及其优劣见所述：1、

2、

3、

谈话医师：谈话日期：年月日时分

谈话医师已经详细告知检查/治疗/手术的利弊、风险、替代方案、成功可能，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑，(同意/不同意）)接受上述检查/治疗/手术，并授权医师在此实施过程中遇有异常情况时，为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。今签字为证。

患者签字（右手拇指手印）：本人或代签请注明：本人□代签□

授权委托人 (或家属)签字：与患者的关系：年月日时分