白蛋白使用知情同意书
白蛋白治疗知情同意书
谈话医师已经详细告知输注白蛋白的风险及并发症，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑，(同意/不同意）)接受输注白蛋白。今签字为证。
患者签字：年月日时分
授权委托人(或家属)签字：与患者的关系：
年月日时分
3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；
4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；
5、其他与血液制品有关的副作用。
6、特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
白蛋白使用知情同意书
患者姓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：性别：年龄：科别：
床号：门诊号/住院号：
诊断：
过敏史：
拟行检查/治疗/手术名称：
尊敬的患者和／或患者的授权委托人(或家属)：您好！
在输注白蛋白过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：
1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；
2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；
输血、血液制品治疗知情同意书(2016版)
1)过敏反应，严重时可引起休克；
2)发热反应；
3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染疟疾；
6)巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)输血性溶血反应
8)其他输血不良反应及潜在血源感染；
9)其他难以或无法预计的风险和并发症。
1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
医生签名签名日期年月日
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
法定/委托代理人签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
3、我知晓我具有选择输血/血液制品方式的权利，我同意选择（□输异体血□输自体血 □输异体+自体血□白蛋白 □丙种球蛋白 □破伤风免疫球蛋白 □乙肝免疫球蛋白 □其它： ）的输血/血液制品方式。
4、若本次住院期间再次需要输血/血液制品，我同意医生所选择的适合我病情的输血/血液制品方式，不要求医生再次履行知情同意手续。
1、有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
2、我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
⒉拟实施的输血/血液制品方案：
使用人免疫球蛋白治疗知情同意书
榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。
1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。
1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。
2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。
3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。
4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。
4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。
4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。
5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。
医院血液制品治疗知情同意书
医院血液制品治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号输血史：□有□无孕产史：□有□无血液制品类型：□Ⅶ因子□X因子□凝血酶原复合物□人血白蛋白□丙种球蛋白□乙型肝炎人免疫球蛋白□人纤维蛋白原□静注其他人免疫球蛋白临床诊断：输血前检查：ALT： U/L HBsAg： IU/mLAnti-HBs: mlU/mL HBeAg: S/COAnti-HBe: S/CO Anti-HBc: S/COAnti-HCV：性 Anti-HIV1/2：性梅毒：性因疾病治疗的需要，建议患者使用血液制品。
由于受当前科技水平的限制，输注血液制品有某些不能预测或不能防范的不良反应，如：1.发冷，发热，恶心，呕吐，头痛。
2.过敏反应，严重者发生过敏性休克。
3.局部皮肤红肿、疼痛感（乙型肝炎人免疫球蛋白）。
4.弥散性血管内凝血，5.深静脉血栓，肺栓塞（人凝血酶原复合物）。
6.输注后感染。
7.感染肝炎。
本《××医院血液制品治疗知情同意书》在您本次就诊（住院）期间有效。
在此期间，经治医师可根据病情需要，给予您输注其他血液制品或多次输注血液制品，不再另外签定血液制品治疗知情同意书。
若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意血液制品治疗，请在下面写明“我已经了解血液制品治疗的风险性及并发症，同意接受血液制品治疗”并签字。
血液制品费用昂贵，根据有关规定，血液制品不属于或者部分不属于社会基本医疗保险、新农村合作医疗（简称新农合）等报销范围，费用须由患者个人承担，签字后一并视为同意使用高值血液制品。
申明：我已经血液制品治疗的风险性及并发症，接受血液制品治疗。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。
县人民医院使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白知情通同意书
人民医院
县人民医院
使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白
知情通同意书
姓名：科室；床号：床住院号：
告知人：（医师）
姓名：刘双林科室：内二科职务：医师
被告知人：
姓名：性别：年龄：岁与患者关系本人
告知内容：
患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告人
1目前诊断：
2拟施治疗：静脉用丙种球蛋白□人血白蛋白□注：请在□内打√
3治疗目的：纠正低蛋白血症
4,实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况
（1）静脉用丙种球蛋白，人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病如艾滋病﹑梅毒﹑肝炎（乙肝﹑丙肝）等﹑巨细病毒或EB病毒﹑疟疾等。
（2）不良反应如发热等
（3）大剂量使用静脉丙种球蛋白后6—9月内禁止接种疫苗：如腮腺炎疫苗等
（4）其它难以预料的意外情况
5，如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
时间：年月日。
人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书
人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书【疾病简介】狂犬病由狂犬病毒引起，主要通过伤沮传播，患狂犬病的动物是主要的传染源。
狂犬病毒通过伤沮和粘膜感染人体，经过一定的潜伏期（通常1～2个月）发病，长潜伏期者不多见。
本病发病急、病程短、病死率100%。
犬类是传播狂犬病的主要媒介动物，**未发现过其他动物传播狂犬病的案例。
配合狂犬病疫苗接种抗狂犬病免疫球蛋白可以更有效地预防狂犬病。
【可选产品】由生产的人抉犬病免疫球蛋白，为人血制剂。
产品剂量包装为200IU/支。
【推荐人群】被动物严重咬伤者。
【接种原则】为了预防狂犬病，向上述人群推荐接种本产品。
本产品由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】咬伤后尽快接种，48小时内接种效果最佳。
【接种剂量】每公斤体重接种20IU，可在1～2日内分数次接种。
【接种部位和途径】受伤部位浸润注射，剩余部分肌内注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对人血制剂过敏者；有其他严重过敏史者慎用。
【其他注意事项】接种本产品后3个月内避免接种活病毒疫苗；本产品为人血制剂，可能存在目前检测技术无法发现的病原体。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________ 受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日。
线雕、蛋白线、提升线知情同意书
提升线知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。
二、可能存在的风险：1、手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。
2、术后双侧不完全对称。
3、因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。
4、术后可局部感染。
5、术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。
6、其他意想不到的并发症。
三、院方承诺：1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。
2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。
四、受治者承诺：1.受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3.受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
六、受治者或监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。
受治者（或其监护人）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
狂犬病人用免疫球蛋白接种知情同意书
狂犬病人用免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无 需特殊处理可自行恢复。 【禁忌】狂犬病是致死性疾病，暴露后接种疫苗无任何禁忌症。 【注意事项】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫 苗。接种后留观 30 分钟，如出现轻微反应，一般不需处理。特殊情况可电 话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
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狂犬病疫苗（第 针）和狂犬病人免疫球蛋白接种服务单（接种单位留存）
以下内容由受种者或监护人填写：
受种者姓名：_____________； 性别：______
狂犬病疫苗（第 针）和狂犬血清/狂犬病人用免疫球蛋白接 种知情同意书（受种者留存）
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的 犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤 口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病病死率 为 100％。
被可疑动物咬伤后，立即正确处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/ 狂犬病人用免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少 发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒， 可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗 体。 【接种对象】凡被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤时，不分年龄、性别应立即 处理局部伤口（用清水或肥皂水反复冲洗后再用碘酊或酒精消毒数次），并 及时按暴露等级处理。 【接种程序】狂犬疫苗接种程序（1）2-1-1 程序:一般咬伤者于 0 天（第 1 天，当天）接种第 1 针和第 2 针，第 7 天、21 天各接种 1 针；（2）5 针程 序：于 0 天、3 天、7 天、14 天、28 天各接种一针。
白蛋白协议书范本
白蛋白协议书范本甲方（供应方）：_____________________乙方（需求方）：_____________________鉴于甲方为合法注册并具备相应资质的生物制品供应企业，乙方为合法注册并具备相应资质的医疗机构或药品使用单位，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就白蛋白的供应与使用事宜达成如下协议：第一条产品信息1.1 产品名称：人血白蛋白1.2 规格型号：_____________________1.3 生产批号：_____________________1.4 有效期至：_____________________1.5 供应数量：_____________________1.6 供应价格：_____________________第二条质量保证2.1 甲方保证所供应的白蛋白符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
2.2 甲方应提供相应的质量检验报告和合格证明。
第三条交付与验收3.1 甲方应在本协议签订之日起____天内将产品送达乙方指定地点。
3.2 乙方应在收到产品后____小时内完成验收，如有异议，应在验收后____小时内书面通知甲方。
第四条付款方式4.1 乙方应在产品验收合格后____天内支付全额货款。
4.2 付款方式为：_____________________4.3 甲方在收到货款后应向乙方开具正式发票。
第五条违约责任5.1 如甲方未能按时交付产品或产品存在质量问题，甲方应承担相应的违约责任。
5.2 如乙方未能按时支付货款，乙方应按未付款项的____%支付违约金。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密予以保密。
6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露本协议内容。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议的变更与解除8.1 本协议的任何变更或补充，应经双方协商一致，并以书面形式确认。
白蛋白注射协议书
白蛋白注射协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号/护照号：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：______________________鉴于甲方因医疗需要，需接受白蛋白注射治疗，甲乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经协商一致，就白蛋白注射治疗相关事宜达成如下协议：第一条治疗目的1.1 甲方同意接受白蛋白注射治疗，以改善其_________（具体病情）。
第二条治疗内容2.1 乙方将为甲方提供白蛋白注射治疗服务，具体包括但不限于_________（注射次数、剂量等）。
2.2 乙方应确保使用的白蛋白注射剂符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、可能的风险及预期效果。
3.2 甲方应按照乙方的要求，如实提供个人健康状况和相关医疗信息。
3.3 甲方应按照医嘱，按时接受治疗，并配合乙方完成治疗过程中的各项检查和评估。
第四条乙方权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行白蛋白注射治疗。
4.2 乙方应向甲方提供详细的治疗方案和可能的风险告知。
4.3 乙方应保证治疗过程中使用的药品、器械等符合相关法律法规的要求。
第五条风险与责任5.1 甲方已充分了解白蛋白注射治疗可能带来的风险，并自愿承担由此产生的后果。
5.2 乙方应采取合理措施，减少治疗过程中的风险，但不对治疗结果作出任何保证。
5.3 如因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。
第六条费用与支付6.1 甲方应按照乙方的规定，支付白蛋白注射治疗的相关费用。
6.2 治疗费用包括但不限于药品费、注射费、检查费等，具体金额以乙方出具的收费明细为准。
第七条保密条款7.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。
特殊药品知情同意书
XXXX医院特殊药品使用及自愿购买知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊初步诊断：
您好：
现我院将药品的价格告知您，请您确认同意自愿购买，如有异议，可以选择不予购买，请详细阅读以下内容：
医生已经详细告知我药品的价格，我明白该药品的特殊性，对医生告知的价格表示完全理解，根据我的病情，经慎重考虑，我自愿接受治疗。
药品名称及使用理由：患者外伤后，需要注射破伤风免疫球蛋白。
使用破伤风免疫球蛋白药品的询问及告知内容一、询问患者有无感冒、发热或近期是否接种过疫苗。
二、询问患者有无蛋白及其他药物过敏史，（对蛋白类过敏者禁用，对其他药物过敏者慎用）。
三、使用该药后可能出现的情况：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生不良反应。
2、可能出现的药物副反应。
3、其他难以预料的并发症。
四、注射后需在医院观察20分钟后无异常方可离开。
患者签字：日期：年月日时分医师签名：日期：年月日。
白蛋白协议书
白蛋白协议书甲方（提供方）：_____________________地址：_________________________________联系电话：___________________________乙方（接受方）：_____________________地址：_________________________________联系电话：_________________________鉴于甲方为合法持有和供应白蛋白的机构，乙方因医疗需要，需向甲方购买白蛋白。
双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就白蛋白的供应事宜达成如下协议：## 第一条产品描述1.1 甲方同意向乙方提供符合国家药品标准和质量要求的白蛋白产品。
1.2 白蛋白产品的具体规格、批号、生产日期、有效期等信息由甲方在交付时提供给乙方。
## 第二条供应数量及价格2.1 乙方同意购买甲方提供的白蛋白产品，数量为______单位。
2.2 白蛋白产品的单价为人民币______元/单位，总价为人民币______元。
## 第三条交付和验收3.1 甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将白蛋白产品交付至乙方指定地点。
3.2 乙方应在收到白蛋白产品后的______小时内完成验收，如有异议，应在验收后______小时内书面通知甲方。
## 第四条付款方式4.1 乙方应在本协议签订后______个工作日内支付全款至甲方指定账户。
4.2 甲方收到款项后，应向乙方提供正式的发票。
## 第五条质量保证5.1 甲方保证所提供的白蛋白产品符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
5.2 如乙方在使用过程中发现产品质量问题，甲方应在接到通知后______小时内响应，并提供必要的技术支持或更换产品。
## 第六条违约责任6.1 如甲方未能按时交付产品或产品存在质量问题，甲方应承担相应的违约责任，并赔偿乙方因此造成的损失。
6.2 如乙方未能按时支付货款，应按照未付款项的______%向甲方支付违约金。
人血白蛋白外购同意书
人血白蛋白外购同意书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
人血白蛋白外购知情同意书
尊敬的患者、患者授权委托人、法定监护人：
1、由于国内市场人血白蛋白供应紧张，我院所采购的人血白蛋白不能完全满足患者需要。
2、如您愿意可到其他正规医疗机构、医药公司或者药店自行购买人血白蛋白。
3、为了保障您的权益，您需要向出售方索要以下资料并提供给医院：
（1）药品检验报告书和发票；
（2）生物制品批签发合格证
（3）人血白蛋白成品检验报告书（盖鲜章）；
（4）购买人血白蛋白的税务发票或收据（盖鲜章）。
因在院外购买药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由患者自行承担，您可以选择是否同意使用。
如选择使用，请签字确认：
患者、患者授权委托人或法定监护人意见：
有关此种药品使用过程中有可能产生的不良反应与严重后果，医生已经向我详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。
患者/授权委托人/法定监护人签字：
医生签字：
年月日。
小儿科常用医疗知情同意书
我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
6)肝脏功能发育不完善，出现黄疸重，消退延迟，可能导致高胆红素血症，胆红素脑病，智力低下。需进行光疗，白蛋白输注，换血疗法。
7)肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，并可能危及生命，需进行治疗保持内环境稳定。
8)免疫系统发育不完善，可能并发各种感染，发生菌群失调，继发真菌感染。需使用抗生素，进行丙种球蛋白输注。
9)皮肤、血管发育不完善，出现静脉输注液体外渗，局部皮肤、组织坏死，感染。需进行深静脉穿刺置管。
10)视网膜发育不完善，发生晶体后纤维增生等，出现视力降低，失明。需定期检查，必要时手术。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
________________________________________________________________________ _________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
使用人血白蛋白知情同意书
2、
3、
4、
5、
6、 不良反应如过敏反应、发热反应。
输血液制品引起的其它疾病。
其它难以预料的意外情况。
自购药品的安全性、有效性不能保证。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增 医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
且做如下表态（以“"”
加，
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解， 示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险 家
属签名： 患者签名：
年月日
经治医师：
年月日
精品文档
使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。
使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况： 静脉用人血白蛋白属于血液制品， 存在感染血源性传染性疾病 风险：如艾滋病、梅
毒、肝炎（乙肝、丙肝等） 、巨细胞病毒或 EB 病毒、疟疾等。
1、
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白蛋白同意书
自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。
2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。
3、其他不可预料或无法防范的不良后果。
4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。
医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。
经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。
顾客签名：医生签名：
年月日年月日。
白蛋白协议书模板
【白蛋白协议书】甲方（提供方）：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________乙方（需求方）：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________鉴于：1. 甲方拥有合法的白蛋白产品，愿意向乙方提供白蛋白产品。
2. 乙方需要购买白蛋白产品，用于临床治疗等用途。
双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：一、产品规格、数量及质量要求1. 产品规格：____________________2. 产品数量：____________________3. 质量要求：符合国家标准GB 18469-2010《人血白蛋白》及相关规定。
二、价格及付款方式1. 产品价格：人民币____________________元/瓶。
2. 付款方式：乙方在收到货物后，向甲方支付货款。
三、交货时间及地点1. 交货时间：____________________2. 交货地点：____________________四、运输及保险1. 运输方式：____________________2. 保险：由甲方负责办理货物运输保险，乙方承担相应的保险费用。
五、售后服务1. 甲方提供的产品如有质量问题，乙方应在收到货物后7日内通知甲方，甲方应在接到通知后及时处理。
2. 乙方在使用过程中，如发现产品存在质量问题，应及时向甲方反馈，甲方将根据实际情况给予相应的处理。
六、违约责任1. 如甲方未能按时交付货物，应向乙方支付人民币____________________元的违约金。
2. 如乙方未按时支付货款，应向甲方支付人民币____________________元的违约金。
使用人血白蛋白知情同意书
使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“√”示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。
使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾
滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。
2、不良反应如过敏反应、发热反应。
3、输血液制品引起的其它疾病。
4、其它难以预料的意外情况。
5、自购药品的安全性、有效性不能保证。
6、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人
可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
家属签名：
患者签名：经治医师：年月日年月日。
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厦门大学附属第一医院
白蛋白使用知情同意书
患者姓名性别年龄科别床号门诊号/住院号
诊断过敏史
拟行检查/治疗/手术名称
尊敬的患者和／或患者的授权委托人(或家属)：您好！
一、根据患者目前的病情，我们建议行上述检查/治疗/手术措施,根据我院以往经验结合患者病情，成功实施上述检查/治疗/手术的机率约为 %（仅供参考）。
二、在实施上述检查/治疗/手术措施过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：
1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；
2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；
3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；
4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；
5、其他与血液制品有关的副作用。
特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
四、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险和/或意外情况不限于上述告知内容。
五、给患者手术的医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述检查/治疗/手术，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施，以努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果，
六、您有权选择同意或不同意接受上述检查/治疗/手术，但是如果拒绝接受上述检查/治疗/手术，您将面临以下风险：
七、根据患者目前的病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择的其他替代诊疗方案及其优劣见所述：1、
2、
3、
谈话医师：谈话日期：年月日时分
谈话医师已经详细告知检查/治疗/手术的利弊、风险、替代方案、成功可能，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑，(同意/不同意）)接受上述检查/治疗/手术，并授权医师在此实施过程中遇有异常情况时，为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。
今签字为证。
患者签字（右手拇指手印）：本人或代签请注明：本人□代签□
授权委托人 (或家属)签字：与患者的关系：年月日时分。