血透室医疗质量检查评分表

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血透室评审验收标准

5、每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一用一更换，配置比例应达到1：4。物体表面、医务人员手细菌培养每季度一次，结果W10cfu/cm2。
未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。
6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。
9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。
一项不达标准扣2分。
三、设备配置要求
10
1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时
扣2分。
2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。
无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。
3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。
无制」度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。
血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分值
评分方法
扣分理由
得分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。

血液透析技术临床应用评审表

血液透析技术临床应用评审表姓名：日期：
基本信息
病人姓名：
性别：
年龄：
病史及诊断：
透析方式：
透析频率：
临床评估
1. 血压控制情况：
2. 体重变化情况：
3. 血液透析后肌酐变化：
4. 血红蛋白浓度及红细胞计数：
5. 透析效率评估（Kt/V值）：
6. 副反应及并发症：
7. 药物治疗效果评估：
实验室检查
1. 血压、心率监测：
2. 血常规及电解质测定：
3. 肝脏功能检测指标：
4. 心脏超声检查结果：
5. 腹部B超检查结果：
6. 其他相关实验室检查：
营养评估
1. 蛋白质摄入及临床表征：
2. 血清蛋白测定：
3. 肌肉围度及皮下脂肪层厚度：
4. 营养状况评估：
心理评估
1. 焦虑、抑郁情况：
2. 情绪稳定性：
3. 生活质量及社会支持评估：治疗方案评估
1. 固定透析时间及透析量：
2. 透析方式是否合理：
3. 血透膜材料及滤率评估：
4. 血液透析药物治疗方案：
5. 转归及预后评价：
总体评价
根据以上各项评估结果，对该病人当前使用的血液透析技术是否符合临床应用的指导原则进行评价，并提出个性化的治疗建议。

评审人签名：日期：。

医疗质量检查表

医疗质量检查表医疗质量检查表，为了避开消失不必要的医疗事故，应当要进行医疗检查，下面是我带来的医疗质量检查表，欢迎阅读!医疗质量检查表检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况1、依法执业（管理组查5分）1.1严格根据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院科室命名符合规范1.2不使用非卫生技术人员从事依疗活动1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业1.4根据规定申请医疗机构校验1.5根据规定发布医疗广告1.1实地检查医院科室命名是否规范，是否超范围执业1.2抽查一个科室，看是否有未取得资格或资格达不到要求人员独立排班1.3抽查一个科室，看是否有超范围执业状况1.4检查《医疗机构执业许可证》副本，看是否按时校验1.5看当地电视及报纸等，看有无医疗广告及是否审批1.1命名不规范扣1分，发觉超范围执业扣1分1.2发觉一个人扣1分1.3发觉一个人超范围执业扣1分1.4未按期检验扣1分1.5不按规定发布医疗广告扣1分2、医疗平安管理（管理组查5分）2.1开展全员平安教育，提高医疗平安意识2.2患都投诉举报渠道畅通，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥当、准时。

2.3制订切实可行的医疗平安工作相关预案并在实际工作中加强落实。

2.4医院有防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案并落实2.1检查医院针对核心（制度）和法律法规学问，开展全员培训工作2.2查原始接待、调查、处理及反馈记录2.3查有无医疗平安管理工作相关预案及执行状况2.4查有无预案及落实状况2.1未开展培训扣2分，无培训记录扣1分，无签名簿扣1分2.2每查1例缺1项扣0.5分，本项2分扣完为止2.3缺一项详细工作预案扣0.5分，未落实扣1分2.4缺预案扣1分，实地考察发觉一处有引起意外损害大事平安隐患的地方扣1分检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况3、医疗质量管理组织（管理组查5分）3.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题讨论医疗质量和医疗平安工作3.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，准时反馈，落实整改3.3建立医疗质量管理委员会，医学伦理委员会，药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期讨论医疗质量管理等相关问题3.1查文件及会议记录3.2查文件及工作记录，查医疗质量定期通报状况及奖惩兑现状况3.3查文件及会议记录3.1无文件扣2分，无专题会议记录扣1分3.2无文件扣2分，无定期检查通报各扣1分，未实行奖惩兑现扣1分 3.3缺一个委员会扣2分，缺一个委员会活动记录扣1分4、医疗质量管理（医疗组查15分）仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括急诊负责制，三级医师查房制，疑难病例争论制，会议制度等，实行医疗质量责任追究制查10份归档病案，10份在架病案（其中输血病案不少于3份，疑难危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落实状况发觉一份病案少一项制度未落实扣2分，不完善扣1分5、急诊医疗质量管理（医疗组、护理组查）（5分）5.1急诊科独立设置，急诊人员相对固定，至少能开展内、外科急诊工作5.2建立急诊病人绿色通道5.3急诊病人入院后5分钟内开头处理，急会诊10分钟内到位5.4急诊科设备、药品配备符合要求5.5急诊科负责人符合相关规定要求5.1现场查看急诊科室设置状况及值班状况，查看能否在急诊科开展常见内、外科急诊救治5.2模拟病人就诊5.3模拟病人就诊5.4现场查看5.5查资格证书5.1急诊科未独立设置扣2分，人员等一项不符合要求扣1分5.2绿色通道不畅扣1分5.35分钟内未处理扣1分，急会诊超过10分钟扣2分5.4一项不符合要求扣1分5.5一人不符合要求扣1分6、围手术期质量管理（医疗组查10分）6.1术前诊断合理，手术适应症明确，术前预备充分，术中转变方案征得患者家属同意并签字，术后医嘱正确、准时，术前、术后诊断符合率（术后有病理报告）90%6.2麻醉管理：麻醉工作程序规范，术前预备充分，麻醉方式选择合理，有麻醉复苏室6.3仔细落实《手术平安检查制度》，仔细填写《手术平安检查表》6.1查手术病历5份，看落实状况6.2查现场并结合所抽手术病历进行检查6.3查手术病历看是是否填写《手术平安检查表》，填写及签字是否正确6.1发觉1份病历术前诊断错误扣0.5分，手术适应症不明确扣0.5分，术前检查不充分扣0.5分，依次类推，本项扣完为止6.2无复苏室扣1分，其它一项不符合要求扣0.5分6.3未按要求填写《手术平安检查表》扣4分，填写项目不完整一处扣0.5分，签字不正确一处扣1分。

血液透析室履职能力评价表

血液透析室履职能力评价表
一、基本信息
姓名：评价日期：
二、评价内容
1. 专业知识与技能：
熟练掌握血液透析的原理和操作流程（）
了解各种血液透析并发症的处理方法（）
能独立进行血液透析操作，并保证患者安全（）
2. 沟通能力：
能清晰、准确地与患者及其家属沟通，解答他们的疑问（）在与医护人员之间的交流中，能准确传达关键信息（）
3. 团队协作能力：
在团队中发挥积极作用，与同事合作融洽（）
在紧急情况下，能迅速、准确地与团队成员进行沟通协作（）4. 责任心与细心度：
对患者负责，能细致观察患者情况并及时处理异常（）
在操作过程中，严格遵守消毒和防护规定，确保患者安全（）5. 学习能力与创新意识：
愿意学习新的血液透析技术和理念，不断提高自己的专业水平
（）
在工作中能提出创新性的意见和建议，以改善工作流程或提高效率（）
6. 应对压力的能力：
在紧张的工作环境下，能保持冷静，迅速做出正确的判断和行动
（）
能妥善处理工作中的压力，保持良好的工作状态（）
7. 职业道德与操守：
遵守医疗行业的道德规范，保护患者隐私（）
在面对困难和挑战时，始终坚守医疗人员的职责和使命（）
三、评价方法
1. 自我评价：请在相应位置打分。

2. 同事评价：请其他同事在相应位置打分。

3. 患者评价：请接收过该员工护理的患者在相应位置打分。

4. 综合评价：根据以上信息及日常表现进行综合评价。

湖南省血液透析质量控制及评价标准

湖南省血液透析质量控制及评价标准湖南省血液透析质量控制中心2005年4月为进一步提高我省各级医院的血液透析质量,确保血液透析安全,促使血液透析专业人员牢固树立质量控制意识，特制定《湖南省血液透析质量控制与评价标准》.第一部分血液透析质量控制标准一、设立条件医疗机构开展血液透析应具备下述条件：①原则上应在二级(含二级)以上的医院开展;②透析室（中心）应设限制区，包括治疗室、透析区、水处理区等；非限制区，包括候诊室、办公室等;③血液透析专业人员包括医师、护士、技师应在三级甲等医院接受过不少于3个月的血液透析专业培训；④应有符合规范的血液透析机、反渗水处理系统及医疗抢救的基本设施;⑤必须建立健全并严格执行与血液透析有关的各项规章制度，如消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备保养及维修制度等。

二、场地要求（一）限制区1、透析治疗区：①透析治疗区应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III 类环境。

透析治疗区地面应使用防腐材料并设置地漏。

②有条件的血液透析室或中心应设置传染病透析治疗区或透析单元。

③护士站设在便于观察和处理病情的地方。

备有治疗车(内含血透操作必备物品及药品)、抢救车(内含必备抢救物品及药品)及抢救设备（如心电监护等）。

2、治疗室：治疗室应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995)中规定的对III 类环境的要求。

透析治疗过程中所需药品的配制应在治疗室内进行.备用的消毒物品,如缝合包、静脉切开包和无菌纱布等均应在治疗室内储存备用。

3、水处理区:①水处理区面积及地面应符合相应设备要求.②地面应进行防水处理并设置地漏，应维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件。

③水处理系统自来水供给量和压力应满足设备的要求.4、可复用透析器复用室：①复用室应与治疗室，水处理区和无菌操作的区域分开。

②复用室应保持通风以确保空气中化学制剂的溶度维持在无毒，无刺激的水平.充满化学制剂的透析器应尽可能放置在具有独立通风系统的区域。

血透室专科操作考核标准

5
根据医嘱选择合适的灌流器及透析器，检查包装是否完好，有无破损.将灌流器以动脉端朝下、静脉端朝上的方向固定于固定支架上。
5
预冲与排气（含灌流器的预冲、透析器的预冲，分开进行）：建议透析器和灌流器分开冲，最后高浓度肝素盐水时串在一起冲，顺序：先糖后盐，先低浓度 10 后高浓度，高浓度盐水循环20-30分钟后，用空盐冲净
5
、后500ml生理盐水加入肝素100mg配置成含肝素的生理盐水预冲液。一次性透
析护理包，内瘘针、输液胶贴、止血带、备用抗凝剂、手消毒液
机器是否处于正常的工作状态（电导度、温度、透析液流量等自检完毕）估各连接处是否严密，夹子是否夹紧以备用
5
评估灌流器、透析器、血路管型号及有无破损
考核日期:
建立血管通路，遵医嘱静推首剂肝素：上机前1~10分钟从静脉注射首剂肝素，引血上机
5
建立体外循环，灌流器串联在透析器前面
3
操作流 2-2.5h后推荐采用生理盐水回血法进行回血：推荐生理盐水回血法，一般以程60 80-100ml/min的血液流速回血，将灌流器卸下。
10
检查血管通路，继续血液透析治疗，向患者交待注意事项
血液透析加血液灌流操作标准及检查评分表
项目
检查内容及要求
分值
护士：着装规范整洁、戴口罩、手套
3
环境整洁安静，无闲杂人员走动，通风良好
2
操作前物品：物品准备预冲液准备
准备10 灌流器、生理盐水、透析器、肝素、血管通路、5%葡萄糖500ml（选用），含
分肝素的生理盐水3000ml（必须保证），不含肝素的生理盐水500ml。5%葡萄糖直接作为预冲液使用，前2500ml生理盐水按每500ml生理盐水加入肝素10-15mg

血透室医疗质量检查评分表

紧急意外情况与并发症的紧急处
理预案
、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一
次），有记录，有讨论与评价。
5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，
有改进措施.
料
2.检查知情同意书
检查情况
得分
15 1.检查设备档案及记录
1．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，
2.查透析机的定期校验记
档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操
录，
作信息）、操作运行和维修记录等。
3.查规范和培训资料。
五
设备的操作规范与设备维护制度
2．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。 3．有设备的操作规范，使用者经过培训。
控制措施资料
3.查看质控小组组成、工
作计划及工作记录
20 1.查现场和相关资料 2.查病历和相关资料。 3.查培训及教育资料。
检查情况
得分
三序号
四
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）
的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心
和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征
4.查设备档案、使用、维护记录。
4．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，
保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维
护有记录。
检查时间：
检查人员：
被检查科室主任签名：
现场检查规章制度岗准操作规程开展血液透析质量及相关工作建立合位职责流程并抽查医护理规范的血液透析治疗流程并按流程规范操作

2019血液净化医疗质控记录

一、质控领导小组成员：组长：副组长：成员：二、工作职责1、科主任是科室医疗质量安全第一责任人，负责全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。

2、每月开展质量控制活动，每月召开质控会议一次。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

4、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，作好医疗安全管理工作。

5、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

6、做好科室质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷、纠纷投诉、安全隐患等问题，并提出整改措施进行整改。

科室医疗质量质控小组活动记录一.医疗质量控制重点血液透析病历（病历首页, 首次病程记录,医嘱单,化验单, 知情同意书,健康教育单,透析记录单,检验结果粘贴单等项目）存在问题1.首页缺少,健康教育单缺少;2.大部分病历缺少每半年一次胸片以及心超检查3.透析记录单记录字迹潦草无法辨明,患者年龄出错,干体重大部分未记录,缺少医生护士以及核对者的签名,血压下降后通过处理后无医嘱，以及疴隋的描述;透析记录单生命体征等记录不全。

血压记录次数不够,病人下机后体重未记录,临时急诊患者的透析记录单缺少核对,缺少处理内容;临时医嘱单漏签名.原因分析.1.法律观念淡薄,对可能引发的纠纷认识不足,只注重技术操作而忽视书写2.临床经验缺乏,在观察以及询问病情时,往往不能从患者大同小异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化,及时处理,个别医师责任心不强,容易忽略某些重要信息, 医护沟通不及时,造成记录不全3.没有完善病历规范化标准以及考核评分标准质控力度不够等.整改措施1.制定对策.加强法律,法规知识的培训,从法律角度规范透析病历的书写和管理,建立血液净化中心透析记录书写监控小组,进行不定期检查以及交流经验,通过培训,以本科的专家做培训师,学习和加强质量控制,在短期内提高血液透析病历质量,病历书写和记录书写纳入考核内容,一年出错率最多的医护人员不得评选优秀.2.当班的医生护士必须认真对待透析记录单中的每一项记录,透析结束收回病历进行电脑登记以前进一步检查以发现漏项,及时补回后才能把病历放回病历车.3.实行三级管理.由当班医生和管床护士,护士长, 质控员三级管理.当班医生和管床护士把好书写关,护士长把好全科病历关, 质控员每月检查把好质量关,尤其强调当班医生和管床护士的自查,从而减少透析病历带着问题归档.4.定期在科室学习《病历书写规范》,每个医护人员要对病历潜在的法律问题进行分析讨论,提高医护人员的法律意识,在为病人提供优质医疗服务的同时保护自身的合法权益,降低职业风险.5.加强专业知识学习,及时分辨病情及时处理,提高临床的抢救能力以及准确书写水平,并强调医护的沟通,以保证医护记录的一致性. 检查(1)平时检查和定期每月检查.平时检查由护士长,质控员负责, 对透析病历进行自查,一般每周检查一次,发现问题及时纠正.而质控员要每个月详细对每一份病历进行逐项检查,将检查结果汇总,分析,在科室质量会议上总结,告知出错率较高的医护人员,根据结果找出可以预防的措施. (2)质控部每季度进行检查,对存在问题进行分析,提出改进措施.效果评价通过连续性监测,血液透病历书写水平得到提高,同时修改完善了病历规范化要求.科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：科室急救备用药品管理存在问题透析准备室的药品管理一直是我科的管理盲区。

血液透析质量管理PDCA方案

血透室质量管理模式由医生（医疗主任、主治医、住院医），护士（护士长、护士）组成。

管理流程：组建团队、设立分组、建立质量指标、方法培训、每月汇总、每季度总结汇报。

血透室质量指标：基本情况（住院率、死亡率）、血管通路组（AVF/CVC比例，并发症的发生率），透析充分性（KT/V）, 肾性贫血（HgB、铁蛋白、TSAT），肾性骨病（Ca、P、iPTH、ALP），营养（ALB、胆固醇、BMI），容量负荷（IDWG、BP），感染组（感染率、手卫生、感筛完成情况），不良事件（不良事件发生率），糖尿病肾病（血糖、HA1c、DM 并发症）、满意度（各级满意度）、工程组（水/透析液质量、机器完好率）。

方法培训：首次培训（基础数据统计），第二次培训（图标的制作、PPT的制作），第三次培训（PDCA），第四次培训（新的统计方法培训）。

特点：1.护士参与透析患者质量管理，2.分组、分工、明确质量指标、工作内容，3.数据分析→主要问题→要因→改进→效果评价。

质量管理的概念：20世纪50年代末，美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理”（Total Quality Management，TQM）的概念，认为“全面质量管理是为了能够在最经济的水平上，并考虑到充分满足客户要求的条件下进行生产和提供服务，把企业各部门在研制质量、维持质量和提高质量的活动中构成为一体的一种有效体系”。

PDCA循环是由美国戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。

包括: 四个阶段: P（Plan）-计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划；D（Do)-执行，实施计划；C（Check)-检查，检查计划实施的结果与目标是否一致；A（Action)-反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。

八个步骤：P阶段：1.分析现状、找出问题，2.分析各种影响因素或原因，3.找出主要因素，4.针对主要原因，制定措施计划；D阶段：5.执行、实施计划；C阶段：6.检查计划执行结果；A阶段：7.总结成功经验，制定相应标准，8.把未解决或新出现的问题进入下一个PDCA循环。

2018年度滁州市二甲医院血液透析医疗质量安全督查评分标准

□有 □无无（查验清洁消毒记录）（1 分）
设备档案
□有 □无无
（查记录）（1 分）
维修、保养
□有（□完整 □不不完整
） □无无（查记录）（1 分）
水水质硬度、余氯监测 □有 □无无（每日日检测，查记录）（1 分）
（每周监测）
现场检测：硬度：□符合 □不不符合；余氯：□符合 □不不符合
水水处理理设水水质微生生物监测备
质量量管理理及制度（12 分）
肝炎阳转例例数透析充分性血血白白蛋白白水水平贫血血控制情况
CKD-MBD
血血管通路路情况透前血血压状况
□有 □无无 □不不完整
（1 分）
管理理小小组：□有 □无无；工工作计划：□有 □无无；
定期评价：□有 □无无（1 分））
□有（部⻔门：
） □无无
透析
一一次性物品使用用情况
□不不复用用
□复用用（1 分）
床单元物品使用用情 □合格 □不不合格（要求一一人人一一用用一一更更换）（1 分）况
环境、设备清洁消毒 □有 □无无；是否规范：□是 □否（查验透析机表面面、桌面面等）（1 分）
环境微生生物监测 □有（□合格 □不不合格） □无无（要求每三月月 1 次）（1 分）
（12 分）
诊疗质量量评价
□有 □无无 □不不完整（1 分）
管理理制度：□有 □无无；制度培训：□有 □无无
落实情况：□是 □否 □不不完整
（1 分）
透析查房：□有 □无无
质量量评价：□完整 □不不完整（应≤每 3 月月 1 次）（1 分）
不不良事件监测制度及监测制度：□有 □无无
落实情况

透析室考核标准

1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件及医疗不良事件上报登记
发现一例未主动上报安全（不良）事件不得分，未上报造成不良后果情节严重者不得分。漏报不得分，记录不完善一处扣1分
2
2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择
查住院知情同意书，告知不全面一例扣1分
2
2.2落实核心制度
1、值班、交接班制度：实行晨交班制，每晶应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交班
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项的扣3分，对核心制度落实不到到的一处扣2分
5
2、三级查房制度：入院后应有当班医师及查房诊治，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房住院医师每日查房二次，主治医师每周至少2－3次，副主任、主任医师或涂改主任每周至少一次
无质控小组组成人员，工作计划及工作记录不得分，未按时记录扣0.5分，不规范一处扣0.5分。
1
4、严格掌握血液透析适应症及禁忌症。
发现一例不适应症不足或有禁忌症者不得分。
1
2.5
血液透析
患者登记
及病历管理制度
1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
查现场和相关资料，无相关制度扣1分，登记资料项目不全一处扣0.5分。
查现病历，未在规定时间内完成相应记录的发现一次均不得分
10
2、严格遵循病历的真实性，如实记录病人诊疗过程及病情变化。严禁出现电文病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历
查现病历，一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的情况均不得分
5
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不得泄密

icu重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格

ICU重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格1. 考核项目：ICU重症医学科血液净化设备检查1.1 设备检查标准：a. 设备完好无损，无明显漏水、漏气现象；b. 设备操作按钮功能正常，无卡滞现象；c. 设备配件齐全，无缺失、损坏。

1.2 考核方法：a. 物理检查：医院设备管理员定期对血液净化设备进行物理检查；b. 模拟操作：随机选择ICU护士进行血液净化设备操作模拟，检查其对设备的熟练程度。

1.3 考核标准：a. 设备完好无损，操作按钮灵活；b. 设备配件齐全，护士操作熟练。

2. 考核项目：ICU重症医学科血液净化过程监测2.1 过程监测标准：a. 血液净化过程中监测各项生理指标，包括血流量、透析液流量、透析液温度等；b. 注意观察病人在血液净化过程中的反应，及时处理并记录。

2.2 考核方法：a. 定期抽取ICU质控护士进行过程监测模拟操作；b. 回顾ICU重症病历，确认过程监测记录是否完整。

2.3 考核标准：a. 监测数据记录准确完整；b. 处理病人反应及时得当。

3. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗护理操作3.1 护理操作标准：a. 对病人进行血液净化前进行充分交流，确认病人身体状况；b. 操作过程中遵守洁净操作流程，保证操作无菌；c. 严格执行血液净化操作规程，确保操作安全、规范。

3.2 考核方法：a. 观察ICU护士血液净化操作流程；b. 针对部分病例进行护理操作记录回顾。

3.3 考核标准：a. 交流充分、操作无菌；b. 操作规范、安全。

4. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗质量评估4.1 质量评估标准：a. 对血液净化术后效果进行评估，包括治疗效果、病人生命体征稳定情况等；b. 对血液净化过程中出现的并发症进行评估。

4.2 考核方法：a. 定期召集ICU医生对血液净化术后效果进行评估；b. 针对并发症病例进行评估。

4.3 考核标准：a. 治疗效果明显，病人生命体征稳定；b. 并发症发生率低。

贵阳市血液透析质控中心评分标准

贵阳市血液透析质量管理和控制中心血液透析中心基本情况调查表医院全称医院等级A三甲B 三乙C二甲；D二乙；E 其他血透负责人与联系电话血透负责护士长与联系电话透析室医师数透析室护士数透析机台数开展血透时间年月急诊机是否备用是否CRRT机台数透析次数/月阳性区是否独立是否有无水处理工程师是否是否复用是否单级反渗/双级反渗2015年新CRF血液透析例数在透血液透析CRF患者总例数在透CRF患者丙肝病人数在透CRF患者乙肝病人数在透CRF患者爱滋病病人数在透CRF患者梅毒病人数CRF患者低通量透析例数CRF患者高通量透析例数CRF患者HDF例数在透CRF患者临时管例数在透CRF患者内瘘例数在透患者患者长期管例数CRF患者普通肝素人数相关说明/备注：第1页贵阳市血液透析质量管理考核评估标准机构名称：医院级别：检查日期：年月日得分：结果：检查专家：项目评价内容评价方法扣分扣分说明医疗机构基本要求（10分）是否有卫生行政部门核准的内科/肾病学专业诊疗科目（一票否决）是否原则上应是县级（二级）或以上医院（一票否决）是否具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目和处理内科常见疾病的能力（2分）；设置独立的肾内科或内科肾脏病组，有肾脏专科医师队伍，能够独立处理肾脏内科常见疾病的能力（2分）；肾内科病房或内科肾脏病组病床不少于10张，年终末期肾衰竭患者≥50例（2分）现场查看具有内科、外科、麻醉科、重症监护室、放射科、检验科、院感科等科室的医疗技术支持（4分）现场查看布局分区（15分）1、清洁区、污染区分区合理，且通道分开（3分）2、基本功能区完备（满分12分）：水处理间（1分）；配液室/透析液储存室（1分）；清洁库房（1分）；办公室和生活区（1分）；透析准备室（1分）；透析治疗室（1分）；接诊室（1分）；手术室（1分）；候诊或休息室（1分）；更衣室（1分）；污物处理室（1）；卫生间（1分）3、三级医院应设置相对独立（隔离）透析间（一票否决）现场查看第1页1人员要求（15分）1、医师的《医师资格证书》和《执业证书》符合要求（1分）；护士的《护士资格证书》和《执业证书》符合要求（1分）2、血液净化室负责医师职称符合要求（1分），护士长/护理组长职称符合要求（1分）3、医师数量符合要求（2分），护士数量符合要求（3分），工程技术人员（1分）：专职得1分,兼职扣0.5分4、护士接受过血液净化专业培训（2分）5、新上岗医师、护士应有三级医院的血液净化室至少于3个月工作经历或培训经历（3分）查阅资料设施设备（20分）1、每个透析单元面积≥3.2平方米（1分）；透析单元间距应满足医疗救治及院感控制的需要（1分）；每个透析单元应有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口（1分/项）2、透析治疗室内设置护士工作站/台（1分），洗手设施（1分）3、配备满足工作需要的水处理设备（2分）并且直供（1分）；水处理间经承重处理并且使用面积≥水处理机占地面积1.5倍（1分），通风良好，并设地漏、水槽（1分）4、透析治疗室、准备室、库房应符合《医院消毒卫生标准GB15982-1995》中规定的Ⅲ类环境（1分/项）5、能进行内瘘手术的手术室应达到医院常规手术要求（1分）6、三级医院至少配备10台血液透析机，县级/二级医院至少配备5台血液透析机（3分）；三级医院至少配备1台急诊透析机（2分）7、配备供氧装置、空气消毒装置、负压吸引装置、停电应急相应装置以及必要的职业防护物品（1分/项）8、配备基本的急救设备，如心脏监护仪、除颤器、简易呼吸器、抢救车（1分/项）9、至少配备1台能够上网的电脑（1分）现场查看规章制定（10分）除常规的医疗、护理制度外，有完善的医疗管理制度（未落实不得分）：1、制定血液净化相关技术规范、操作规程及应急预案（3分）2、制定医院感染控制及消毒隔离制度（1分）；透析液和透析用水质量监测制度（1分）；医院感染监测和报告制度（1分）；设备设施维护管理制度（1分）；透析相关物品及一次性物品管理制度（1分）；患者登记和医疗文书管理制度（1分）；医务人员职业安全和知识培训管理制度（1分）查阅资料透析器复用管理（一票否决）透析器复用：必须建立相应透析器复用管理制度；设置符合标准的透析器复用室及其专用存放室；具备相应的设备以及防护物品；严格按卫生部透析器复用规范以及血液净化标准操作规程执行；记录完备、知情告知和签名等。

某省29所中医医院血液透析室管理现状与对策

［摘
要］目的了解中医医院血液透析室的管理现状，为进一步提升血液透析质量管理提供依据。方法根据
２所受检中医医院血液透析室合格１所，９８合格率６．７，中６所三级医院均合格，格率１０；２（其）合０大多数血液透析室的建设和管理需加强和改进，以杜绝安全
（１湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南株洲
湖南省中医药大学第一附属医院，湖南长沙
４２０；１００２湖南省中医药大学第二附属医院，南长沙湖
４００；１０５３
４００）１０７
（ｅＦｒｔＡｆｉａｅｓｉｌｆＨｕａａｉｏａｉｅｅＭｅｉａｌｇ，Ｚｈｚｏ１００ＣｈｉａｅＳｃｎｆｌ — １ＴｈｉｓｆｌｔｄＨｏｐｔｎｎＴｒｄｔｎｌｉａｏｉＣｈｎｓｄｃｌＣｏｌｅｅｕｈｕ４２０，ｎ；２ＴｈｅｏｄＡｆｉａｉｔｄＨｏｐｔｌｆＨｕａｉｅｓｔｆＴｒｄｔｎｌｉｅｅＭｅｉｉｅｅｓｉａｏｎｎＵｎｖｒｉｏａｉｉａｎｓｄｃｎ，Ｃｈｎｓａ４００ｙｏＣｈａｇｈ１０５，Ｃｈｎ；ｅＦｉｓｆｉｔｄＨｏｐｔｌｆｉａ３ＴｈｒｔＡｆｉａｅｓｉｌａｏＨｕａｉｅｓｔｆＴｒｄｔｎｌｉｅｅＭｅｉｉｅ，ｈｎｓａ４００ｎｎＵｎｖｒｉｏａｉｉａｎｓｄｃｎＣａｇｈ１０７，Ｃｈｎ）ｙｏＣｈｉａ