多发性脑梗塞的护理查房
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11.2急诊头颅CT：多发性脑梗塞、脑萎缩； 11.2心电图：窦性心动过速ST-T异常 心率 102次每分
精品课件
治疗要点
1、11.2暂禁食,11.5流质，11.6半流 2、氨甲环酸 vk1：止血 3、纳洛酮、醒脑静：促醒治疗； 4、奥美拉唑：抑酸护胃11.5停 5、11.3丙戊酸纳 11.5改口服0.2tid 6、复方氨基酸 vc kcl补充营养 7、11.2病重 11.9停病重
11.3 神志清楚15:30恶心 急诊生化、血常规不支 持活动性出血 ；22:00突发面部及肢体抽搐，双眼左向凝 视，右侧上下肢强直，持续2分钟，给予丙戊酸纳0.4静脉 滴注（11.5改0.2口服一天三次）
11.6黑便少量（肠道内积血少量3日排尽，故不能 以黑粪作为继续出血指标）
精品课件
简要病情
阳性检查：
护理诊断、措施、评价
窒息危险
与突发呕血、抽搐发作有关
【目标】 无窒息发生
【措施】 ⑴呕血时头偏向一侧，及时清除呕吐物，误憋气；
⑵癫痫发作时取下义齿，舌后坠时用舌钳拉出， 及时清除口腔分泌物；
⑶严密观察呕血量性质，观察抽搐持续时间，通 知医生，做好记录；
【效果】 呼吸道通畅，无窒息
精品课件
【目标】 意识恢复正常、神志清楚 【措施】 ⑴休息与安全：急性期卧床休息，抬高床头15°~30 °，
3.观察有无继续呕血及大便性质；
饮食计划。
4.根据患者生化指标改变，调整患者
【效果】患者营养状况改善
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健康教育
心理护理： 1.多与病人接触交流，了解其心理情绪的变化，鼓励
家属多探视；
2.向病人解释所患疾病的相关知识，消除 紧张情绪，树立战胜疾病的信心；
饮食指导： 1.指导病人低盐低脂、低胆固醇、适量碳水化合物及
谵妄躁动病人加护保护理性诊床栏断，、必要措时给施予、约束评带价适当约束；保持环境
安静、安全，避免各种刺激； ②生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；
昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理，保持床 单位清洁干燥，必要时置气垫床；
③保持呼吸道通畅； ④病情监测：严密监测生命体征、意识、瞳孔并 详细记录；同时监测水电解质及尿量变化，防止低钾血症和肾功能受 损。
多发性脑梗塞
精品课件
神经内科 陈纪荣
简要病情
1床，陈洪建，男，85岁，于11.2因“右侧肢体无力1年，呕 血1小时”入院 住院号1218292
诊断：多发性脑梗塞、上消化道出血、高血压病3级（极高 危） 2型糖尿病
既往史：高血压病史6年（莱诺普利）压控制尚可、糖尿病6 年（格列齐特）、脑梗塞1年（阿斯匹林）遗留右侧肢体 偏瘫
【wk.baidu.com果】 目前患者神志清楚
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护理诊断、措施、评价
潜在并发症：脑疝、继续出血 【目标】能避免诱发引起脑疝、继续出血的因素 【措施】1.评估有无脑疝的先兆表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动
不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等）； 2.保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，建立静
脉通路，遵医嘱予以脱水降颅压药物，备齐抢救药品及物品于床旁； 3.病情监测：呕血、黑便、呃逆等症状和体征，如
3.肢体被动运动是从小到大、循序渐进 的;
4.病情平稳后，协助患者床上适当活动， 加强功能锻炼。
【效果】患者及家属能配合肢体功能锻炼
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护理诊断、措施、评价
便秘 与长期卧床及饮食方式的改变
有关
【目标】 患者2-3天排便一次
【措施】 1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便；
30分钟；
2.用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～
有面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降等，立即报告医生
【效果】 患者未发生脑疝、继续出血
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护理诊断、措施、评价
肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有 关
【目标】患者不发生肌萎缩、足下垂 【措施】1.安置舒适体位，患肢保持功能位；
2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关 系，指导患肢进行被动的功能锻炼；
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出院指导
1.指导患者出院后应注意休息，增加营养，增强 体质；
2.出院后继续加强肢体功能锻炼及语言的沟通； 3.坚持按时服药，定期检查肝肾功能; 4.顺身携带卡片，卡片上记录姓名 诊断; 5.定时检测血压，定期复诊; 6.建立良好的生活习惯，劳逸结合，保持充足的 睡眠; 7.不宜从事高空作业，驾驶等危险行业； 8.保持心情愉悦，忌烟酒咖啡等。
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3.昏迷或不能从口进食的病人，定时鼻饲温开水；
4.遵医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。
【效果】 患者保持大便通畅
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护理诊断、措施、评价
营养失调-- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮 食改变有关
【目标】患者的营养状况接近正常
【措施】 1.定期评估病人的营养状况，观察生化指标；
2.静脉补充液体，维持水电平衡；
丰富的维生素饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅；
暴食或饥饿。
2.控制总热量，饮食要有规律，切记暴饮
休息与活动：1.急性期应卧床休息，应取平卧位，保持患肢功能位并
适当被动运动患肢与关节；
2.抽搐发作时就地平卧，头偏向一次，误 用力按压肢体，防止骨折；
3.病情稳定后，应尽早进行床上、床边及 下床活动，主动运动患肢。
现病史：患者1个小时前在解大便过程中突发呕血，为新鲜 血，伴有血块及胃内容物，出冷汗，面色苍白，病程中小 便失禁
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简要病情
入院查体：
T：36.5℃，P：96 次/分 R：20次/分 Bp：141/92mmHg
病程：
入院时神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3.0， 光反应灵敏，贫血貌，言语欠清晰右侧肢体肌力4级，左 侧正常。
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护理诊断
• 窒息危险
与突发呕血、抽搐发作有关;
• 意识障碍 与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关；
• 潜在并发症：
脑疝、继续出血；
• 肢体功能障碍
与患者的意识及肢体功能受损有关；
• 便秘 有关；
与长期卧床及饮食方式的改变
• 营养失调-- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变 有关;
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治疗要点
1、11.2暂禁食,11.5流质，11.6半流 2、氨甲环酸 vk1：止血 3、纳洛酮、醒脑静：促醒治疗； 4、奥美拉唑：抑酸护胃11.5停 5、11.3丙戊酸纳 11.5改口服0.2tid 6、复方氨基酸 vc kcl补充营养 7、11.2病重 11.9停病重
11.3 神志清楚15:30恶心 急诊生化、血常规不支 持活动性出血 ；22:00突发面部及肢体抽搐，双眼左向凝 视，右侧上下肢强直，持续2分钟，给予丙戊酸纳0.4静脉 滴注（11.5改0.2口服一天三次）
11.6黑便少量（肠道内积血少量3日排尽，故不能 以黑粪作为继续出血指标）
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简要病情
阳性检查：
护理诊断、措施、评价
窒息危险
与突发呕血、抽搐发作有关
【目标】 无窒息发生
【措施】 ⑴呕血时头偏向一侧，及时清除呕吐物，误憋气；
⑵癫痫发作时取下义齿，舌后坠时用舌钳拉出， 及时清除口腔分泌物；
⑶严密观察呕血量性质，观察抽搐持续时间，通 知医生，做好记录；
【效果】 呼吸道通畅，无窒息
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【目标】 意识恢复正常、神志清楚 【措施】 ⑴休息与安全：急性期卧床休息，抬高床头15°~30 °，
3.观察有无继续呕血及大便性质；
饮食计划。
4.根据患者生化指标改变，调整患者
【效果】患者营养状况改善
精品课件
健康教育
心理护理： 1.多与病人接触交流，了解其心理情绪的变化，鼓励
家属多探视；
2.向病人解释所患疾病的相关知识，消除 紧张情绪，树立战胜疾病的信心；
饮食指导： 1.指导病人低盐低脂、低胆固醇、适量碳水化合物及
谵妄躁动病人加护保护理性诊床栏断，、必要措时给施予、约束评带价适当约束；保持环境
安静、安全，避免各种刺激； ②生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；
昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理，保持床 单位清洁干燥，必要时置气垫床；
③保持呼吸道通畅； ④病情监测：严密监测生命体征、意识、瞳孔并 详细记录；同时监测水电解质及尿量变化，防止低钾血症和肾功能受 损。
多发性脑梗塞
精品课件
神经内科 陈纪荣
简要病情
1床，陈洪建，男，85岁，于11.2因“右侧肢体无力1年，呕 血1小时”入院 住院号1218292
诊断：多发性脑梗塞、上消化道出血、高血压病3级（极高 危） 2型糖尿病
既往史：高血压病史6年（莱诺普利）压控制尚可、糖尿病6 年（格列齐特）、脑梗塞1年（阿斯匹林）遗留右侧肢体 偏瘫
【wk.baidu.com果】 目前患者神志清楚
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护理诊断、措施、评价
潜在并发症：脑疝、继续出血 【目标】能避免诱发引起脑疝、继续出血的因素 【措施】1.评估有无脑疝的先兆表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动
不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等）； 2.保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，建立静
脉通路，遵医嘱予以脱水降颅压药物，备齐抢救药品及物品于床旁； 3.病情监测：呕血、黑便、呃逆等症状和体征，如
3.肢体被动运动是从小到大、循序渐进 的;
4.病情平稳后，协助患者床上适当活动， 加强功能锻炼。
【效果】患者及家属能配合肢体功能锻炼
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护理诊断、措施、评价
便秘 与长期卧床及饮食方式的改变
有关
【目标】 患者2-3天排便一次
【措施】 1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便；
30分钟；
2.用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～
有面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降等，立即报告医生
【效果】 患者未发生脑疝、继续出血
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护理诊断、措施、评价
肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有 关
【目标】患者不发生肌萎缩、足下垂 【措施】1.安置舒适体位，患肢保持功能位；
2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关 系，指导患肢进行被动的功能锻炼；
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出院指导
1.指导患者出院后应注意休息，增加营养，增强 体质；
2.出院后继续加强肢体功能锻炼及语言的沟通； 3.坚持按时服药，定期检查肝肾功能; 4.顺身携带卡片，卡片上记录姓名 诊断; 5.定时检测血压，定期复诊; 6.建立良好的生活习惯，劳逸结合，保持充足的 睡眠; 7.不宜从事高空作业，驾驶等危险行业； 8.保持心情愉悦，忌烟酒咖啡等。
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3.昏迷或不能从口进食的病人，定时鼻饲温开水；
4.遵医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。
【效果】 患者保持大便通畅
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护理诊断、措施、评价
营养失调-- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮 食改变有关
【目标】患者的营养状况接近正常
【措施】 1.定期评估病人的营养状况，观察生化指标；
2.静脉补充液体，维持水电平衡；
丰富的维生素饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅；
暴食或饥饿。
2.控制总热量，饮食要有规律，切记暴饮
休息与活动：1.急性期应卧床休息，应取平卧位，保持患肢功能位并
适当被动运动患肢与关节；
2.抽搐发作时就地平卧，头偏向一次，误 用力按压肢体，防止骨折；
3.病情稳定后，应尽早进行床上、床边及 下床活动，主动运动患肢。
现病史：患者1个小时前在解大便过程中突发呕血，为新鲜 血，伴有血块及胃内容物，出冷汗，面色苍白，病程中小 便失禁
精品课件
简要病情
入院查体：
T：36.5℃，P：96 次/分 R：20次/分 Bp：141/92mmHg
病程：
入院时神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3.0， 光反应灵敏，贫血貌，言语欠清晰右侧肢体肌力4级，左 侧正常。
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护理诊断
• 窒息危险
与突发呕血、抽搐发作有关;
• 意识障碍 与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关；
• 潜在并发症：
脑疝、继续出血；
• 肢体功能障碍
与患者的意识及肢体功能受损有关；
• 便秘 有关；
与长期卧床及饮食方式的改变
• 营养失调-- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变 有关;
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