中医诊断学讲义——第三章望舌

中医诊断学讲义——第三章望舌舌诊原理舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本。

舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，故舌象可反映脾胃的功能状态，亦是全身营养和代谢功能的反映。

舌可反映其他脏腑的病变肾藏精，足少阴肾经循喉咙、挟舌本。

肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本。

足太阳膀胱经经筋结于舌本。

肺系上达咽喉，与舌根相连。

其他脏腑组织，通过经络也直接、间接与舌产生联系，因此，脏腑的病变必然通过经络气血的变化而反映于舌。

脏腑的病变反映于舌，具有一定的规律舌质多候五脏病变，侧重血分。

舌苔多候六腑病变，侧重气分。

舌尖多反映上焦心肺的病变。

舌中部多反映中焦脾胃的病变。

舌根部多反映下焦肾的病变。

舌两侧多反映肝胆的病变。

另有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘'的说法。

舌诊方法与注意事项舌诊的方法舌诊的体位和伸舌姿势1.望舌时，医者姿势可略高于患者，以便俯视口舌部位。

患者可以采用坐位或仰卧位，面向自然光线，头略扬起，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。

如伸舌过分用力，舌体紧张卷曲，或伸舌时间过久，都会影响舌体血液循环而引起舌色改变，或舌苔紧凑变样，或干湿度发生变化。

2.诊舌的方法望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。

先看舌质，再看舌苔。

再根据舌质、舌苔的基本特征，分项察看。

望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等；察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。

在望舌过程中，既要迅速敏捷，又要全面准确，尽量减少患者伸舌的时间，以免口舌疲劳。

若一次望舌判断不准，可让病人休息片刻后，再重新望舌。

根据临床需要，还可察看舌下静脉。

3.刮舌与揩舌刮舌可用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。

若刮之不去或刮而留有污质，多为里有实邪；刮之即去，舌体明净光滑者，多为虚证。

揩舌可用消毒纱布卷在食指上，蘸少许清洁水在舌面上揩抹数次。

可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。

此外，还可以询问舌上味觉的情况，舌体是否有疼痛、麻木、灼辣等异常感觉，舌体运动是否灵活等，以协助诊断。

望舌的注意事项光线影响饮食或药品影响如进食之后，由于食物的反复摩擦，使舌苔由厚变薄；饮水后，可使干燥舌苔变为湿润。

进食辛热食物，舌色可由淡红变为鲜红，或由红色转为绛色。

过食肥甘之品及服大量镇静剂，可使舌苔厚腻。

长期服用某些抗生素，可见黑腻苔或霉腐苔。

某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为染苔。

口腔对舌象的影响牙齿残缺可造成同侧舌苔偏厚。

镶牙可以使舌边留下齿印。

张口呼吸可以使舌苔增厚、干燥。

脏腑在舌面上的划分，舌中部候A.心肺B.脾胃C.肝胆D.肾E.焦『正确答案』B『答案解析』脏腑在舌面上的划分，舌中部候：脾胃。

正常舌象正常舌象的特点及临床意义舌诊主要观察舌质和舌苔两方面。

1.正常舌象的特点及临床意义正常舌象舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中、柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。

简称“淡红舌，薄白苔”。

正常舌象说明胃气旺盛，气血津液充盈，脏腑功能正常。

2.影响因素正常舌象受体内外环境的影响，可以产生生理性变异。

（1）年龄儿童的舌质多淡嫩，舌苔偏少易剥，老年人的舌色多暗红。

（2）性别受女性生理特点的影响，在月经期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖边部有明显的红刺。

月经过后可以恢复正常。

（3）体质、禀赋受禀赋体质因素的影响，舌象可以出现一些差异。

如裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，均有属于先天性者。

（4）气候、环境夏天舌苔多厚，秋天舌苔偏干燥，冬季舌常湿润等。

下列哪一种舌象为正常舌A.红舌B.淡红舌C.淡白舌D.紫舌E.猪腰舌『正确答案』B『答案解析』正常舌象的主要特征舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中、柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。

简称“淡红舌，薄白苔”。

望舌质【考点直击】舌神变化（荣、枯）的特征及临床意义必会舌色变化（淡白、淡红、红、绛、青紫）的特征与临床意义掌握舌形变化（老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕）的特征与临床意义掌握舌态变化（强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩）的特征与临床意义掌握舌神变化（荣、枯）的特征与临床意义舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。

其中尤以舌色是否“红活润泽”作为辨别要点。

舌之颜色反映气血的盛衰，舌体润泽与否可反映津液的盈亏，而舌体运动可反映脏腑的虚实。

（一）荣舌的特征舌色红活明润，舌体活动自如者，为有神之舌。

（二）枯舌的特征舌色晦暗枯涩，活动不灵者，为无神之舌。

（三）临床意义有神之舌，说明阴阳气血精神皆足，生机旺盛，虽病也是善候，预后较好；无神之舌，说明阴阳气血精神皆衰，生机已微，预后较差。

荣舌枯舌舌色变化（淡白、淡红、红、绛、青紫）的特征与临床意义淡白舌主气血两虚、阳虚。

枯白舌主脱血夺气。

（1）淡白湿润，舌体胖嫩：多为阳虚水湿内停。

（2）淡白光莹，舌体瘦薄：属气血两亏。

淡白湿润舌淡白光莹舌淡红舌舌色淡红润泽——多见于健康人，或外感病初起，尚未伤及气血及内脏。

红舌红舌主实热、阴虚。

特征意义舌色稍红，或舌边尖略红外感风热表证初期舌色鲜红，舌体不小，或兼黄苔实热证舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或光红无苔虚热证舌两边红肝经有热舌尖红心火上炎舌鲜红而起芒刺舌红苔黄厚腻绛舌主里热亢盛、阴虚火旺。

（1）舌绛有苔，或伴有红点、芒刺：多属温病热入营血，或脏腑内热炽盛。

（2）舌绛少苔或无苔，或有裂纹：多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。

舌绛青紫舌紫舌主血运行不畅。

（1）全舌青紫：多是全身性血行瘀滞。

（2）舌有紫色斑点：多属瘀血阻滞于某局部。

（3）舌色淡红中泛现青紫：多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒。

（4）舌淡紫而湿润：阴寒内盛，或阳气虚衰所致寒凝血瘀。

（5）舌紫红或绛紫而干枯少津：为热盛伤津，气血壅滞。

舌淡紫舌形变化（老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕）的特征与临床意义老舌表现为舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗——实证。

嫩舌舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡——主虚证。

老舌嫩舌胖舌（胖大舌）1.表现特征舌体较正常舌大而厚，伸舌满口者，称为胖大舌；舌体肿大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回者，称为肿胀舌。

2.临床意义胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。

（1）舌淡胖大：多为脾肾阳虚，水湿内停。

（2）舌红胖大：多属脾胃湿热或痰热内蕴。

（3）肿胀舌：舌红绛肿胀者，多见于心脾热盛，热毒上壅。

（4）先天性舌血管瘤患者，可呈现青紫肿胀。

望舌体·舌形·胖瘦舌胖大而嫩苔滑舌红肿胀瘦薄舌舌体比正常舌瘦小而薄。

多主气血阴液不足。

舌体瘦薄而色淡：多是气血两虚。

舌体瘦薄而色红绛干燥：多见于阴虚火旺，津液耗伤。

舌瘦薄而淡舌红瘦点刺舌点舌是指突起于舌面的红色或紫红色星点。

大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。

刺舌是指舌乳头高突如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，又称芒刺舌。

点、刺舌提示脏腑热极，或血分热盛。

（1）舌红而起芒刺：多为气分热盛。

（2）舌红而点刺色鲜红：多为血热内盛，或阴虚火旺。

（3）舌红而点刺色绛紫：多为热入营血而气血壅滞。

根据点刺出现的部位，可区分热在何脏。

（1）舌尖生点刺：多为心火亢盛。

（2）舌边有点刺：多属肝胆火盛。

（3）舌中生点刺：多为胃肠热盛。

望舌体·舌形·点刺舌红白点裂纹舌多属阴血亏损，不能荣润舌面所致。

（1）舌红而绛有裂纹：多是热盛伤津，或阴液虚损。

（2）舌淡白而有裂纹：多为血虚不润。

（3）舌淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹：属脾虚湿侵。

（4）健康人舌面上出现裂纹、裂沟，裂纹中一般有舌苔覆盖，且无不适感觉者，为先天性舌裂，应与病理性裂纹舌作鉴别。

舌红绛有裂纹舌淡白有裂纹齿痕舌多主脾虚、水湿内停证。

（1）舌淡胖大润而有齿痕：多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停。

（2）舌淡红而有齿痕：多是脾虚或气虚。

（3）舌红肿胀而有齿痕：为内有湿热痰浊壅滞。

（4）舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕：可为先天性齿痕；如病中见之提示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。

齿痕舌舌态变化（强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩）的特征与临床意义强硬舌是舌体板硬强直，运动不灵活的表现。

多见于热入心包，或高热伤津，或风痰阻络。

（1）舌红绛少津而强硬：多因邪热炽盛。

（2）舌胖大兼厚腻苔而强硬：多见于风痰阻络。

（3）舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕：多为中风先兆。

痿软舌表现特征是舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵的表现。

临床意义多见于伤阴，或气血俱虚。

（1）舌淡白而痿软：多是气血倶虚。

（2）新病舌干红而痿软：多是热灼津伤。

（3）久病舌绛少苔或无苔而痿软：多见于外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺。

颤动舌表现特征是舌体震颤抖动，不能自主的表现。

临床意义颤动舌主肝风内动。

（1）久病舌淡白而颤动：多属血虚动风。

（2）新病舌绛而颤动：多属热极生风。

（3）舌红少津而颤动：多属阴虚动风。

（4）酒毒内蕴：可见舌体颤动。

歪斜舌表现特征是伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。

临床意义多见于中风、喑痱或中风先兆。

多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞一侧经络，受阻侧舌肌弛缓，收缩无力，而健侧舌肌如常而致。

吐弄舌表现特征吐舌表现为舌伸于口外，不即回缩；弄舌表现为舌微露出口，立即收回，或舐口唇上下左右，摇动不停。

临床意义吐、弄舌两者皆因心、脾二经有热所致。

（1）吐舌可见于疫毒攻心或正气已绝。

（2）弄舌多见于热甚动风先兆。

（3）吐弄舌可见于小儿智能发育不全。

短缩舌表现特征是舌体卷短、紧缩，不能伸长的表现。

临床意义短缩舌，多为危重证候的表现。

（1）舌短缩，色淡白或青紫而湿润：多属寒凝筋脉。

（2）舌短缩，色淡白而胖嫩：多属气血俱虚。

（3）舌短缩，体胖而苔滑腻：多属痰浊内蕴。

（4）舌短缩，色红绛而干：多属热盛伤津。

望舌苔苔质，是指舌苔的质地、形态。

主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假等方面的改变。

厚薄苔苔质的厚薄以“见底”和“不见底”为标准，薄苔表现为透过舌苔能隐隐见到舌体。

厚苔表现为不能透过舌苔见到舌体。

临床意义苔的厚薄主要反映邪正的盛衰和邪气的浅深。

薄苔：属正常舌苔；主外感表证，或内伤轻病。

厚苔：主邪盛入里，或内有痰湿、食积等。

舌苔厚薄变化的临床意义（1）舌苔由薄转厚提示邪气渐盛，或表邪入里，为病进。

（2）舌苔由厚转薄提示正气胜邪，内邪消散外达，为病退的征象。

舌苔的厚薄变化，一般是渐变的过程，如果薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速入里；舌苔骤然消退，舌上无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。

薄苔厚苔润燥苔（1）润苔舌苔干湿适中，不滑不燥（2）滑苔舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑。

（3）燥苔舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂。

（4）糙苔苔质粗糙如砂石，扪之糙手，津液全无。

2.临床意义舌苔的润燥主要反映体内津液的盈亏和输布情况。

（1）润苔是正常的舌苔表现。