2于壮-恶性胸腹腔积液典型病例(1)
恶性腹腔积液的中西医治疗进展及临床病案分析
恶性腹腔积液的中西医治疗进展及临床病案分析恶性腹腔积液的形成是一个复杂的过程，其形成机制目前尚不完全清楚。
其治疗方法多种多样，除西医使用利尿剂、腹腔穿刺、腹腔内化疗，腹腔内放射性同位素治疗，抗VEGF靶向治疗，MMP抑制剂及免疫治疗外，中医药在恶性腹腔积液治疗中的作用越来越重要。
标签：恶性腹腔积液；中医；西医；治疗恶性腹腔积液是恶性肿瘤晚期常见并发症之一，它的出现往往提示肿瘤已失去手术机会，病灶广泛转移，或者化疗失败，患者生存质量下降。
临床常表现为食欲下降，腹痛，腹胀，恶心，呕吐和呼吸困难等一系列腹压增高的症状，严重威胁生命，给肿瘤患者带来了不适和痛苦[1]。
恶性腹腔积液常继发于卵巢癌、消化道恶性肿瘤、淋巴瘤、乳腺癌等，也偶見于腹膜原发性间皮瘤[2]。
如何减轻患者痛苦，提高生存质量，有效地消除或减少恶性腹腔积液是临床工作者急于解决的重要问题。
恶性腹腔积液的形成机制恶性恶性腹腔积液系受侵组织毛细血管通透性增加致组织液外渗、癌栓阻塞静脉及淋巴管致组织液回流障碍、以及肿瘤所致低蛋白血症影响组织液回收所致。
然而一些相对较小肿瘤负荷的患者也会产生大量腹腔积液，动物实验表明腹腔内注射无细胞的恶性腹腔积液可明显加重水肿及增加毛细血管通透性，因此恶性腹腔积液的形成也可能由非梗阻因素引起。
最新的研究表明免疫调节剂如白介素2（IL-2），肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素（IFN-a）以及血管内皮生长因子（VEGF），基质金属蛋白酶（MMP）等渗透诱导因子基因的异常表达在恶性腹腔积液形成中起重要作用[3]。
西医对恶性腹腔积液的治疗西医治疗恶性腹腔积液常规治疗多选用安体舒通或联合速尿等利尿剂；腹腔穿刺置管引流术；腹腔内化疗，腹腔内放射性同位素治疗；抗VEGF靶向治疗；MMP抑制剂；及免疫治疗为主。
利尿剂治疗易导致电解质紊乱；腹腔穿刺置管引流术易引发恶性腹水迅速生长，低蛋白血症，感染等；腹腔内化疗可发生药物直接毒性作用引发的发热，腹痛，长期应用可引起肠粘连；靶向及免疫治疗效果明显，但部分作用机制尚不明确[4]，其价格昂贵，不易被患者接受。
浅谈恶性腹水的引流治疗(附121例病例资料)
恶性胸腔积液诊断与治疗PPT课件
内科胸腔镜
由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭 式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临 床分期。 有研究显示胸腔镜的诊断率高于细胞学和胸膜活检的联合检查。三者联 合的诊断率为97%。胸腔镜在各种类型MPE中诊断敏感性类似。 胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑 良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。 经内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将得至明确的病因诊断。极 少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔 镜术或开胸活检术。
胸腔积液的常见病因
Ⅰ感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎 Ⅱ恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（meigs）综合征
渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液 漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性
非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶 体渗透压下降而体液渗出） 应性疾病 Ⅳ其他）
病例 外观
多为双侧 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或 素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
多为一侧
凝固性 能自凝，沉淀多 pH 比重 6.99±0.12 >1.018
不自凝，沉淀少 7.10 ±0.25 <1.017
Rivalta 性 反应
阳性
阴
16
总蛋白量 >30g/L <25g/L 胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 <0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L >12g/L 白细胞计数 >0.5 ×109/L <0.1 ×109/L 细胞分类 以淋巴细胞为主， 以淋巴细胞、间皮细胞 亦可以中性粒细胞为主 后者不超过15~20% LDH >200U/L <200U/L 胸腔积液(LDH) >0.6 <0.6 /血清(LDH)
以胸腔积液为首发症状的卵巢癌1例
以胸腔积液为首发症状的卵巢癌1例1资料患者女性，59岁，2010年3月出现胸闷气急，活动后明显，无咳嗽咳痰，在我院拍胸片示右侧大量胸腔积液。
后到吉林省肿瘤医院住院，行胸腔穿刺抽液，共引出深黄色胸水约4500 ml。
胸水中找到腺癌细胞。
2010年3月23日胸部CT：①双肺实质CT平扫未见异常。
②右侧胸腔积液。
③腹水，胸腔灌注顺铂120 mg，觉气急好转，右侧胸痛明显，呈持续性钝痛，为进一步治疗于2011年4月23日入住上海市胸科医院。
入院后完善相关辅助检查，共引出深黄色胸水约1200 ml，胸水中找到腺癌细胞，但CA125明显升高（2010年4月27日CA125回报4255.0 U/ml）B超提示盆腔低回声占位，不能排除卵巢生殖系统肿瘤可能，故于2011年5月6日转往复旦大学附属肿瘤医院。
在入院当日在该院提查盆腔核磁示：盆腔内见大小不一数枚异常信号结节肿块影，呈T1W1等信号，T2W1略高信号，边界不清，增强后可见不均匀强化，最大病灶约54×63 mm，子宫外形如常，前壁增强后可见一低信号结节影，边界不清，膀胱充盈欠佳，盆腔内可见少量积液，未见明显肿大淋巴结。
影像学诊断：盆腔内多发占位，来自附件MT可能。
盆腔积液。
子宫肌瘤可能。
2010年5月12日在复旦大学附属肿瘤医院行手术治疗，术中快速病理回报：右侧卵巢低分化腺癌。
术中诊断：右侧卵巢癌。
行“全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术”，术后病理回报：（右卵巢）浆液性腺癌，3级，大小8×4×3 cm，脉管内癌栓（+）。
癌肿累及子宫体浆膜、肌壁及右输卵管；左附件无癌累及。
（子宫）肌壁间平滑肌瘤2枚，直径分别为1 cm、1.1 cm。
慢性宫颈炎；宫内膜呈萎缩性形态。
（阑尾）慢性炎。
（大网膜）有癌累及，多灶性。
术后恢复良好，在该院行TCb方案化疗2周期（PTX210 mgd1、CBb400 mgd1），2010年7月14日至2010年9月15日在我院行TCb方案化疗4周期，中断治疗，随访观察。
肿瘤晚期合并恶性胸腔积液病人护理报告1例
肿瘤晚期合并恶性胸腔积液病人护理报告1例发表时间：2019-10-12T09:49:34.110Z 来源：《医药前沿》2019年25期作者：熊燕[导读] 引流胸水是解决恶性胸腔积液的良好方法；同时操作前后的相应护理措施也是保证疗效的关键。
（上海市普陀区人民医院肿瘤科护理部上海 200060）【摘要】总结我科收治的1例晚期乳腺癌晚期合并大量胸腔积液患者在治疗过程前后的观察与护理。
通过在操作前进行心理辅导和基础护理，减轻病人的负面情绪，提高营养状况；在胸腔穿刺放置胸腔引流管时积极监测患者的生命体征，注意及时监测患者的反应，及时发现并发症。
操作后，认真对穿刺伤口及引流导管精细护理，加强换药，评估伤口的感染风险。
该病人经过积极治疗及相应的护理措施后胸腔积液明显减少，生活质量也得到改善。
对于恶性肿瘤晚期合并胸腔积液的病人，胸腔穿刺后置入引流导管，引流胸水是解决恶性胸腔积液的良好方法；同时操作前后的相应护理措施也是保证疗效的关键。
【关键词】晚期；乳腺癌；胸腔积液；护理【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）25-0196-01 乳腺癌晚期常并发癌性胸腔积液，其病情进展迅速，大量胸水造成患者呼吸困难及压迫感明显，生活质量极差，患者多快速进入呼吸衰竭，文献报道恶性肿瘤合并胸腔积液中位生命期小于4个月[1]。
近年来，胸腔穿刺后置入胸腔引流管，持续引流胸腔积液，对于大量胸腔积液的病人治疗效果良好，已得到推广。
但此类操作前后相关护理措施及经验尤为重要。
我科2018年9月收治1例乳腺癌晚期合并癌性胸腔积液病人，经过胸腔穿刺放置引流管，同时在操作前后进行细致的护理，此患者取得了良好的效果，现介绍如下。
1.病例介绍女，79岁，因“气促加剧一周”于2018年9月1日入院。
诊断为：左乳腺癌术后Ⅳ期(骨、肺转移)合并胸腔积液。
入院时一般情况：体温37℃，脉搏82/min，呼吸30/min，血压120/80mmHg，KPS(卡氏体力状况评分)50分。
【癌性胸水病例分享】
【癌性胸水病例分享】胸腔积液是恶性肿瘤较为常见的并发症，几乎所有的恶性肿瘤均可引起胸腔积液。
肺癌晚期引起的胸腔积液在临床上十分常见，患者多表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛等，大量胸水可影响心肺功能，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命，治疗十分棘手。
肺癌胸水为肺部癌肿侵犯胸膜所致，其辨治亦须遵循肺癌的基本病机。
肺癌的发生多由正气虚损、阴阳失调、六淫之邪气乘虚袭肺；邪滞胸中，肺气顾郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，聚而为痰；痰凝气滞，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结，久而形成肺部肿块。
总之，肺癌是因虚而发，因虚而致实，是一种全身属虚局部属实的疾病。
临证一般将肺癌辨证为阴虚内热、气阴两虚、脾虚痰湿、阴阳两虚等四个基本证型论治；随着病情的进展，正气虚衰尤为明显，病邪由浅入深，其虚证由气虚向气阴两虚、阴虚、阴阳两虚发展；至晚期肺癌出现胸水时，临床表现则以标实为多，正气内虚，痰阻气机，肺失清肃，痰饮内停。
患者，男，因咳嗽、痰中带血，伴有小腿浮肿，于某医院求治，B 超检查示左侧胸水，CT检查示左上肺块影、伴左侧胸腔积液；住院后先后抽胸水4次(均为血性)，胸水中找到腺癌细胞。
后因患者年高体弱，无法耐受化疗，遂求治于中医。
刻下：咳嗽少痰，左侧胸痛；小腿肿；舌淡、苔薄腻，脉弦。
辨证：肺脾两虚，湿毒内蓄；治法：益气健脾，温阳利水，肃肺解毒。
用药：生黄芪、炒白术、茯苓、党参、生薏苡仁、杏仁、山海螺、猫人参、石上柏、石见穿、白花蛇舌草、葶苈子、八月札、仙灵脾等，患者用药后，左侧胸痛、双下肢浮肿减轻，继续辨证加减用药，左侧胸痛不明显，午后双下肢稍浮肿，咳嗽已止。
后来不断辨证加减用药，胸腔积液消失，诸症消失。
后患者每年春秋两季坚持服用中药治疗，病灶稳定。
癌症医案精华07肺癌导致胸水的病案
癌症医案精华07肺癌导致胸水的病案肺癌导致胸水的病案举例(一)患者杨汉清，男，65岁，乐山金河口。
于1981年1月患咳嗽，渐至痰中带血，日趋严重，中西药互进无效，川医透片见右肺上有多个黑影，复作纤维镜检，化验，证实为右上肺半部雀麦细胞癌。
1982年8月12日在川医手术将右肺上叶切除，作化疗一个疗程以防恶变。
殊不知疗程未完，症见恶心呕吐，不能平卧，胸胀日增，查为胸水，但因年老体弱不能抽水，转来我处医治。
诊断：胸痛彻背，恶风怕冷，咳嗽，气紧，心悸而喘，时见痰中带血，食减，口渴不饮，小便短少，大便干结，脉象沉弦而数。
辨证：痰饮瘀阻，肺失肃降。
治则：除痰消饮，辅正抗癌。
处方：红参1O克，大枣12枚，瓜壳12克，薤白12克，葶苈子15克，白芥子12克，蛤蚧1对，甘遂10克（面制，为末吞服），仙鹤草30克，半枝莲50克。
二诊：上方服后，不到半天吐泻交作，吐涎痰盈长盈碗，泻水七八次，胸廓轻松思食，但人已疲乏不堪，沉沉思睡，因知甘遂泻下太峻，将甘遂取消，其余药品原封不动又连服五剂，病情缓解，观其颜色转正，脉象虽见弦滑，但已不似以前数也。
仍有胸闷、气逆而咳。
处方改为利气除痰与辅正抗癌之品并进。
在邪正相争之际则相机行动，始终坚持扶正祛邪的原则，变化处方。
经一年治疗，症状基本消失，体质康复，经数次检查，结论均告痊愈。
善后处方：排风藤30克，野海椒30克，三匹风30克，半枝莲30克。
肺癌导致胸水的病案举例（二）患者郭世林，男，50岁，成都食品公司。
1981年1月初咳嗽加剧，胸胁疼痛，痰中带血，久治不愈。
经成都三医院透片及纤维镜检查为左肺肿癌。
大12×7公分，叫切除，患者听说是大型手术，惧而不作，服西药不效。
辗转请中西医治疗，不松也不死，呕吐胸痛胁满，查有胸水，胸前壅起肿及肩臂，82年1月倒床。
送我处求治。
诊断：除上述症状而外，近日痰血加重，且带腥味，食减溺少，不汗，口干不思饮，面黄肌瘦，喘息抬肩，舌垢涎多，脉象轻举则芤，重按则滑。
腹腔积液良恶性表现与鉴别ppt课件
腹腔积液良恶性表现与鉴别
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良性腹水包含的病种
结核性腹膜炎 急性胰腺炎 肝硬化 甲状腺功能减低 心源性 布-加综合征
腹腔积液良恶性表现与鉴别
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病例 1
男性患者，18岁，MSCT示肋腹部壁腹膜光滑增厚，同时腹腔内大量积 液，CT值约12Hu，随访诊断为结核性腹膜炎
腹腔积液良恶性表现与鉴别
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病例 2
钠、水潴留：常见于心、肾功能不全及中晚期肝硬化伴继 发性醛固酮增多症。
内分泌障碍：肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。 抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、水潴留。
腹腔积液良恶性表现与鉴别
8
形成机制
全身性因素：
甲状腺功能低下时：
TSH使浆膜腔中透明质酸酶分泌增加;
黏多糖、黏蛋白在组织中堆积;
血管通透性增加;Biblioteka H2O H2OH2OH2OH2O H2OH2O
组织间液
H2O
H2O
H2O
H2O H2O
H2O
细胞
淋巴管 腹腔积液良恶性表现与鉴别
腹 水 生 成
7
形成机制
全身性因素
血浆胶体渗透压降低：常见于重度肝功能不全、中晚期肝 硬化(蛋白合成减少)、营养缺乏(蛋白摄入不足)、肾病综合 征与蛋白丢失性胃肠病等情况。
27
病
例 8
患者 男 布-加综合征 44 下腔静脉肝段明显变细，肝静脉显影不清， 肝脏不均质强化，腹腔积液
腹腔积液良恶性表现与鉴别
28
（二）恶性
恶性腹水一般为渗出液，含蛋白较多，CT值多大 于20HU。
腹膜常为结节状或不规则增厚。 肠系膜及大网膜呈饼状增厚。 肠管呈聚集现象。 腹水位于大、小网膜囊内。
恶性胸腹腔积液PPT课件
90年代初较多用于治疗胸水的生物制剂 文献报道的使用剂量300～7500万u不等， 疗效与使用剂量有一定关系，但大剂量 使用副作用增加 主要治疗副作用为寒战、发热及胸痛等， 大剂量使用可出现骨髓毒性
干扰素治疗恶性胸水
作者 Rosso 1988 Davis 1992
Goldman
例数 29
剂量(万u) IFNα-2b 500~2000 IFNα-2b 300～5000
（二）BLM
使用较广泛，尤其欧美国家 推荐胸腔剂量为1.25mg/kg (60～120mg) ，老 年人≤40mg， Ⅱ期临床报道RR62～81％ （Ostrowski/1986Cancer）50～80％ （Miles1993） 耐受性好，副作用少为优势但价格较贵 主要副作用为胸痛、发热，一般可耐受
胸液特征 血性 —— 82.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 —— 恶性可能大 胸液细胞学检查—— 阳性率40～90％（65％） 特异性>97% 影响因素：送检液量 多次送检 肿瘤类型与胸水类型 (肺鳞癌、淋巴瘤－中央型胸水多 肺腺癌－外周型胸水多)
恶性胸腔积液的预后
与病理类型密切相关 乳癌 MST 1年或1年以上 卵巢癌 MST 9个月 肺癌、胃肠道癌 MST<3个月
强力霉素
Ⅱ期临床试验报道其RR67～88％ （Kitamura/1981Chest ; Mansson1988 ; Heffner1994) 副作用类似四环素 临床报道15％患者一次注药有效，9％患者注药 >4次，大部分患者需两次注药
美满霉素
Hatta1990报道7例恶性胸水使用美满霉素 300mg胸腔注入， RR86％
《恶性胸腹水的诊治》课件
治疗过程
进行了胸腔和腹腔穿刺引流， 并给予紫杉醇等药物进行化疗 。
结果
治疗有效，胸腹水减少，患者 症状缓解，生活质量提高。
CHAPTER 05
恶性胸腹水的研究进展
研究现状与成果
恶性胸腹水是恶性肿瘤的常见并发症 ，目前研究主要集中在病因、诊断和 治疗方法上。
治疗方法上，除了传统的穿刺引流和 化疗外，分子靶向治疗、免疫治疗等 新型治疗方法也在临床试验中取得了 一定的疗效。
诊断技术方面，CT、MRI和超声等影 像学检查手段提高了恶性胸腹水的诊 断准确率。
研究方向与展望
进一步研究恶性胸腹水的发病机 制，寻找更有效的治疗靶点。
探索新型治疗方法的联合应用， 以提高治疗效果，降低副作用。
加强临床研究，完善恶性胸腹水 的诊疗规范，提高患者的生存率
和生活质量。
CHAPTER 06
诊断方面，我们采用了多种影像学和实 验室检查方法，提高了诊断的准确性和 可靠性。
未来研究方向
需要进一步研究恶性胸腹水的 发病机制和病理生理过程，为 治疗提供更加精准和有效的方 案。
需要加强临床研究，探索更加 安全、有效、便捷的治疗方法 ，提高患者的生存质量和生存 期。
需要关注预防和早期诊断，加 强宣传教育，提高公众对恶性 胸腹水的认识和重视程度。
预防措施
01
02
03
定期体检
定期进行身体检查，特别 是针对高危人群，以便早 期发现恶性胸腹水。
健康饮食
保持均衡的饮食，摄入足 够的营养物质，增强身体 免疫力。
避免接触有害物质
避免长期接触有害物质， 如工业废气、农药等，以 降低患癌风险。
健康生活方式
适量运动
保持良好的作息习惯
腹腔积液案例
腹腔积液案例
腹腔积液是指腹腔内因各种疾病引起的液体积聚，是一种临床常见症状。
腹腔积液可以是由于肝硬化、肝癌、心力衰竭、肾病综合征、肿瘤转移等引起的，严重影响患者的生活质量。
下面我们来看一个腹腔积液的真实案例。
患者刘先生，45岁，因腹胀、腹水、食欲减退等症状来到医院就诊。
经过详细检查，确诊为肝硬化引起的腹腔积液。
刘先生的腹部逐渐变得鼓胀，甚至出现了腹水回流到胸腔引起呼吸困难的情况。
经过医生的综合治疗和护理，刘先生的腹腔积液得到了有效控制，症状得到了明显缓解。
腹腔积液的治疗主要包括对原发病的治疗和对症治疗两个方面。
对原发病的治疗是关键，比如对肝硬化、肝癌等疾病进行积极的治疗，控制病情的发展。
对症治疗包括腹水的引流、利尿剂的应用等，可以有效缓解腹腔积液引起的症状，提高患者的生活质量。
在治疗腹腔积液的过程中，患者需要遵循医生的建议，积极配合治疗。
饮食上要低盐、高蛋白，避免摄入过多的水分，以减少腹水的积聚。
定期复查肝功能、腹水量等指标，及时调整治疗方案，以保证疗效的最大化。
总之，腹腔积液是一种常见的临床症状，严重影响患者的生活质量。
在治疗过程中，患者需要积极配合医生的治疗方案，同时也要注意饮食和生活方式的调整，以达到最佳的治疗效果。
希望每一位患者都能早日康复，重拾健康的生活。
2024恶性胸腔积液及临床处置
2024恶性胸腔积液及临床处置胸腔积液的患者在胸腔积液中找到恶性细胞，或胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节,即为恶性胸腔积液,占全部胸腔积液的38%〜53%o脏层胸膜和壁层胸膜表面上有层很薄的液体起润滑作用，每次呼吸周期中胸膜腔形状和压力的较大变化使得胸腔内液体持续滤出和吸收，处于一种动态平衡的状态。
罹患恶曲中瘤的患者，因胸膜转移性W瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤，使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，这就是恶性胸腔积液产生的主要原因。
胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。
正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。
由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收，胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横隔和胸腔下部纵膈胸膜。
恶性胸腔积液是常见的肿瘤内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。
恶，的中瘤转移、恶性间皮瘤等波及到胸膜的肿瘤病变、胸膜炎症等造成胸膜通透性增加而产生渗出液；癌症淋巴管阻塞或淋巴管引流异常等产生渗出液和出现血胸、脓胸和乳糜胸。
肿瘤临床上开胸手术后、胸部放疗后都可以引起渗出性或漏出性积液。
良性疾病包括充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，可导致胸膜毛细血管内静水压增高而产生漏出液；当机体发生低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等情况则会因胸膜毛细血管内胶体渗透压降低而产生漏出液。
患者临床表现为呼吸困难等，其程度与胸腔积液量的多少、胸水形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。
积液量少或形成速度慢则呼吸困难轻，或仅有胸闷、气短等。
积液量大则呼吸困难重，甚至端坐呼吸、发组。
患者多取患侧卧位以减轻患侧的呼吸运动，有利于缓解呼吸困难。
肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛,多呈持续性胸痛。
胸腔积液刺激压迫支气管壁致刺激性干咳。
恶性胸膜间皮瘤伴大量胸腔积液1例并文献复习
恶性胸膜间皮瘤伴大量胸腔积液１例并文献复习发表时间：2016-02-23T14:29:58.227Z 来源：《中国综合临床》2015年9月供稿作者：王涛a 聂汉祥a 余天元b 余鑫c [导读] 武汉大学人民医院a．呼吸内科b．放射科c．病理科湖北一般典型病例多可根据石棉接触史和临床胸部症状,影像学发现胸膜增厚、结节和肿块,以及胸腔积液等检查进行临床诊断[５].王涛a 聂汉祥a 余天元b 余鑫c武汉大学人民医院a．呼吸内科b．放射科c．病理科湖北４３００６０【摘要】目的探讨恶性胸膜间皮瘤临床特点、诊断和鉴别诊断.方法对１例恶性胸膜间皮瘤的临床资料、组织学特征、免疫组化进行回顾性分析,并复习相关文献.结果胸部增强CT示右侧胸膜多发结节,增强扫描示中度不均匀强化,较大约３．４cm×３．５cm.镜下示上皮样改变,细胞异型性明显.免疫组化示:CK５/６、WT－１、Calretinin等均阳性,Ki６７(＋)标记指数约３０％,TTF－１(－)、NapsinA(－)、CDX－２(－)、P５３(－)、villin(－)等均阴性.结论恶性胸膜间皮瘤的诊断需结合临床和影像学资料,依据组织病理学和免疫表型综合判断,胸腔积液需警惕误诊为结核性胸膜炎,需与腺癌、血管肉瘤、肺上皮样血管内皮瘤等相鉴别.缺乏有效的治疗手段,目前主张手术、放化疗、综合治疗及对症支持治疗. 【关键词】恶性胸膜间皮瘤; 胸腔积液; 免疫组化【中图分类号】R７３４．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００２４－０１恶性胸膜间皮瘤(MalignantpleuralmesotheliomaMPM),也称弥漫性恶性胸膜间皮瘤,是一种源自于胸膜间皮细胞并具有很强致死性的少见胸膜肿瘤,本病恶性程度高,预后差.近年来发病率逐步增加,男女比例约为２:１.患者平均生存时间为８~１５个月[１]. １临床资料患者男,４５岁,为司机,因“咳嗽一周,畏寒两天”于２０１４年４月收入武汉大学人民医院呼吸内科.干咳为主,未测体温,渐起活动后呼吸困难,休息后可缓解,无胸痛、咯血、心慌、胸闷等.既往高血压病、糖尿病病史多年,平日控制尚可,近４年有石棉厂工作史.入院后测体温３８．７℃,辅检示血常规WBC１(８．４５×１０９/L,Neu％８３．５％,LYM％９．３％;ESR１０５mm/h;结核 T－SPOT ＋),其中ESAT－６:５,CFP－１０↑:６;肝肾功能、尿便常规未见明显异常;肿瘤标志物(CEA、SCC、CYFRA、NSE)无异常;胸部B 超示右侧大量胸腔积液(可探及１２．４cm 大片液性暗区).胸腔穿刺抽出血性胸腔积液５１０ml,为渗出液,有核细胞计数１９．１２１×１０９/L,Neu％６９％,LYM％２３％,间皮细胞８％;胸水ADA１３．６１U/L,CEA＜０．５ng/ml;胸水细胞学未见癌细胞.胸部增强CT 示右侧胸膜多发结节,增强扫描示中度不均匀强化,较大约３．４cm×３．５cm,右肺下叶肺组织膨胀不全,右侧胸腔中量积液(图１－３).后再次胸腔穿刺抽出血性胸腔积液９６０ml,化验结果与第一次相似.为明确诊断于２０１３年４月行电视辅助胸腔镜手术(Video－AssistedThoracoscopicSurgery,VATS),术中见壁层胸膜表面见多发结节,血管扩张明显(图４),行右侧胸膜活检示右侧胸膜穿刺组织恶性上皮样间皮瘤,免疫组化:CK５/６(＋),WT－１散在(＋),CalＧr(etinin散在(＋),CK７(－),CK２０(－),TTF－１(－),NapsinA(－),CDX－２－),P５３(－),villin(－),Ki６７(＋)标记指数约３０％(图５－６).明确诊断:右侧恶性胸膜上皮样间皮瘤.确诊后患者拒绝进一步治疗,并要求出院.图１,２胸部CT示右侧中等量胸腔积液.图１为肺窗,图２为纵隔窗图３胸部CT示右侧胸膜多发结节,增强扫描示中度不均匀强化,右肺下叶肺组织膨胀不全.图４胸腔镜下见壁层胸膜表面见多发结节,血管扩张明显.图５为胸膜活检标本(２００×).图６免疫组化WT－１(＋).２讨论胸膜间皮瘤约占胸膜肿瘤的５％,是胸膜最常见的原发肿瘤,进展迅速. 其发病与职业性石棉暴露史有关[２].有局限型(多为良性)和弥漫型(都是恶性)之分,其中弥漫型恶性间皮瘤常见,是胸部预后最差的肿瘤之一. 恶性间皮瘤比较少见,在美国和加拿大的发病率约为２~２０/１００万人.在一些工业及建筑业没有使用石棉之前,该病极其罕见.本例患者既往有石棉厂工作史,符合病因学.近年来发现猿病毒４０(SV ４０)也是恶性胸膜间皮瘤的病因之一[３].MPM 的临床表现通常为非特异性和隐匿性,首发临床体征常为胸腔积液,故其主要临床症状与胸腔积液有关.文献报道MPM 患者中活动后气短最常见,其次为胸痛,或二者并存,其它临床表现有咳嗽、咳痰,低热、盗汗,消瘦等[４]. 一般典型病例多可根据石棉接触史和临床胸部症状,影像学发现胸膜增厚、结节和肿块,以及胸腔积液等检查进行临床诊断[５].２０１０年版欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会指南(以下简称指南)[６]认为,当临床和放射学检查疑有间皮瘤时,除了有术前手术禁忌证或胸膜拈连的患者,都推荐行胸腔镜检查; 指南还认为,MPM 准确诊断需要进行组织病理检查,并需要补充进行免疫组化检查,不推荐单独根据细胞学检查的结果来诊断MPM,因为有高风险的诊断错误.本例患者有石棉接触史,胸部CT可见胸膜多发结节,临床考虑MPM 可能,故性胸腔镜检查,镜下于壁层胸膜表面见多发结节,血管扩张明显,脂肪组织散在分布.术后病检及免疫组化支持MPM 诊断.MPM 的细胞形态比较复杂,目前已经明确上皮型、纤维肉瘤型和混合型３种,电镜对恶性间皮瘤的细胞学形态可作出某种程度的判断,对诊断有一定价值.MPM 诊断常基于免疫组织化学染色结果.指南[６]指出,为了分辨上皮样间皮瘤和腺癌,推荐采取具有间皮瘤阳性诊断价值的两种标志物:核标志物美容院抗钙视网膜蛋白(Calretinin)抗体和抗Wilms肿瘤抗原１(WT－１)抗体, 或者膜标志物抗上皮膜抗体(EMA);对于上皮型间皮瘤,抗细胞角蛋白抗体(CK)５/６,抗D２－４０或者反间皮素抗体等和具有阴性诊断价值的两种标志物:抗Ber－EP４抗体,抗甲状腺转录因子１(TTF－１)抗体,或者是一种单克隆抗癌胚抗原抗体等,用来进行有效诊断.本例免疫组化结果阳性标志物钙结合蛋白(＋),WT－１散在(＋),CK５/６(＋),阴性标志物TTF－１(－),符合指南诊断标准.由于部分年老体弱的患者不能耐受以顺铂为基础的联合化疗, 常用卡铂替代.２００８年公布了一项大型EAP临床研究结果[７],培美曲赛/顺铂与培美曲赛/卡铂缓解率分别为２６．３％和２１．７％,一年生存率为６３．１％和６４％,中位疾病进展期分别为７．０个月和６．９个月.表明培美曲赛联合卡铂与培美曲赛联合顺铂一年生存率和中位疾病进展期结果相似.进一步证实卡铂可以替代顺铂与培美曲赛联合治疗.放疗可以帮助大多数病人缩小胸壁肿瘤的大小并且缓解局部疼痛,但是缓解期通常较短.评价其疗效发现胸膜内疾病对放疗的敏感性较差,并且放疗没能明显改善生存,对放疗缺乏敏感性可能部分与不能给予扩散范围较广的疾病足够的放射剂量有关.MPM 预后与病理分型有关,除此之外,本病的预后还与肿瘤分期、发病年龄等相关[８].指南[６]制定的预后评分系统,认为差的体能状态、白细胞增多、男性、肉瘤样组织亚型等是预后差的标志.参考文献[１] suzuki H,Hirashima T,Kobayashi M,etal．Prognosticfactorsinmalignantpleuralmesothelioma:aretrospectivestudy[J]．InternMed,[ ２０１２,５１:７０７－７１０．２] Roberts HC,Patsios DA,PaulNS,etal．Screeningfor malignantpleuralmesotheliomaandlungcancerinindividualswithahistoryofasＧ[ bestosexposure[J]．JThoracOncol,２００９,４(５):６２０－６２８．３] 宋丽．恶性胸膜间皮瘤１９例临床分析[J]．临床肺科杂志,２０１２,１７(１):[ １５７－１５９．４] 陈文慧,张雪丽,代华平等．恶性胸膜间皮瘤的临床病理特点及预后分析[J]．中华结核和呼吸杂志,２０１３,３６:８２５－８２８． [５] 吴孟超,吴再德．黄家驷外科学[M]．北京:人民卫生出版社,２００８:２０４５[ －２０４６．６] ScherpereelA,AstoulP,BaasP,etal．GuidelinesoftheEuropeanRespirＧatorySocietyandtheEuropeanSocietyofThoracicSurgeonsforthemanagementofmalignantpleuralmesothelioma[J]．EurRespirJ,２０１０,[３５(３):４７９－４９５．７] AmandoS,MaryE,Brien,etal．PemetrexedpluscisplatinorpemetrexedpluscarboplatinforchemonaivepatientswithmalignantpleuralmesoＧthelioma:resultsoftheInternationalExpandedAccessProgram[J]．J[ ThoracOncol,２００８,３(７):７５６－７６３．８] SandeckHP,RoeOD,Kjaerheim K,etal．Re－evaluationofhistologicaldiagnosesofmalignantmesotheliomabyimmunohistochemistry[J]．Di ＧagnosticPathology,２０１０,５:４７．。
49例恶性胸腹腔积液的临床病理分析
49例恶性胸腹腔积液的临床病理分析
鲁金龙
【期刊名称】《医学信息：下旬刊》
【年(卷),期】2010(23)6
【摘要】本文收集了自2002年～2009年90例胸、腹腔积液的诊断结果，结合其出院诊断及各种检查分析胸、腹腔积液病因及病理诊断在临床的价值。
胸腹腔积液是临床常春见的胸腹膜疾患。
癌性胸腹水49例，其中：胸水17例，腹水32例，男31例，女18例，占全部胸腹腔积液的41．9％。
年龄：高发组40～60岁，其中50～60岁为最高。
结核性高发年龄组20～40，20～30岁为最高。
说明恶性胸腔积液常见于中、老年，而结核性以青壮年多见。
【总页数】1页(P156)
【作者】鲁金龙
【作者单位】辽宁省大石桥市中心医院,115100
【正文语种】中文
【中图分类】R730
【相关文献】
1.49例恶性胸腹腔积液的临床病理分析 [J], 鲁金龙
2.胸腹腔灌注化疗联合深部热疗治疗恶性胸腹腔积液的临床效果分析 [J], 黄世明; 陈卫仙; 朱俊; 林俊; 邓清华
3.华蟾素注射液治疗恶性胸腹腔积液的系统评价和meta分析 [J], 蒋璐剑; 周琴; 郑俊超; 王一同; 谭雅彬; 李彬彬; 姜苗; 左明焕
4.洛铂局部灌注联合亚高温全身热疗治疗恶性胸腹腔积液的疗效及安全性分析 [J], 戴玉容;郭朝晖;陈秀芬;叶燕明
5.腔内应用重组人血管内皮抑制素联合铂类治疗恶性胸腹腔积液疗效及安全性的Meta分析 [J], 韩丽;曹林;黄娇;杨莉;杨健筌
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恶性胸腔、腹腔积液40例综合治疗体会
恶性胸腔、腹腔积液40例综合治疗体会
张兆龙
【期刊名称】《吉林医学》
【年(卷),期】2012(033)019
【摘要】@@ 临床较常见的肿瘤如肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、肝癌等,在疾病的中、晚期较易出现恶性胸、腹腔积液.患者在原发病的基础上出现胸、腹腔积液,而致胸闷、腹胀、呼吸困难[1].腹胀明显不能坐位,影响饮食、睡眠,患者十分痛苦.单纯胸、腹腔穿刺抽液3~6d后会再次出现大量胸、腹水,单纯静脉化疗也不能满意消除胸、腹水.这迫使临床医生必须给予综合性治疗,解除恶性胸、腹水给患者带来的痛苦.在8年的工作中,对40例中、晚期癌症患者恶性胸、腹腔积液,给予全身支持治疗,中心静脉导管胸、腹腔内置管引流及胸、腹腔灌注抗肿瘤药等综合治疗措施,取得了较好的疗效.现报告如下.
【总页数】1页(P4178-4178)
【作者】张兆龙
【作者单位】吉林省敦化市医院,吉林,敦化,133700
【正文语种】中文
【相关文献】
1.热疗联合艾迪治疗恶性腹腔积液40例的临床观察 [J], 张晨瑶;董霞;姜海薇
2.恶性胸腔、腹腔积液40例综合治疗体会 [J], 张兆龙
3.急性冠状动脉综合征并发恶性心律失常40例治疗体会 [J], 姜丕桥
4.急性冠脉综合症并发恶性心律失常40例治疗体会 [J], 姜丕桥;
5.温阳利水化瘀方联合腹腔热灌注化疗治疗恶性腹腔积液40例观察 [J], 蒋思思;胡黎清
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恶性胸腹水
癌性腹水是肝脾肾三个脏器功能 不行了，气血水湿运化不了,集聚 在一起，虚实互见，宜标本同治。 胸水常见于肺癌、乳腺癌、淋巴 瘤等； 腹水多见于肝癌、胃癌、大肠癌、 卵巢、腹腔出现转移癌等 。
常规治疗手段一般副作用比较大： 1、采用穿刺抽放水的办法,腹水 在短期内就能恢复。穿刺后一般 3天腹水开始增加，一周后增加 到放水前的水平。并且穿刺抽放 水会导致胸、腹水越抽越多。
臌症丸的作用机理：
1、臌症丸消除水毒蛋白，腹水、 水肿严重压迫肌肤、血管、心、 肝、肺、肾，危及生命，所以消 除腹水、水肿宜早不宜晚，宜快 不宜缓。膨症丸所含有活性成分 甘遂多肽是目前发现的唯一能裂 解水毒蛋白的天然物质，它能够 强效裂解、清除水毒蛋白，破坏 其粘附性和吸水性。
2、臌症丸能够平衡水盐代谢， 确保病情不复发。臌症丸具有平 衡水盐代谢，促进潴留水液排出 的功效，特别是能激活钠、钾、 及ATP酶活性，防止积水反复滋 生，在有效控制原发病的基础上， 控制腹水的再生。
2、抽放水后患者体内丢失大量 蛋白，导致身体消耗极大，患者 情况通常会更差，更加消瘦，恶 液质加重 。 3、反复多次抽放水后会出现包 裹性积液，患者咳嗽、气短、胸 痛进一步加重，呼吸功能也变得 更差 。
3、如果向胸、腹腔内注射药物， 则可能会出现恶心、呕吐、乏力、 胸痛、发烧、寒战、白细胞下降 等症状。 4、如果采用频繁使用利尿药消 腹水则会导致电解质紊乱，造成 恶性循环，使上述症状加重。
在临床上常用的肺癌水肿治疗中 药有臌症丸，臌症丸是治疗恶性 肿瘤引起的水肿的专用100%纯 中药药物，见效快，治愈率高， 效果明显，安全无毒副作用。
组成
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精品课件
J. Clin. Invest. 110:433–435 (2002)
注射用重组改构人肿瘤坏死因子 治疗恶性胸腹水的研究—Ⅲ期注册临床
牵头单位：北京307医院
研究设计：分层随机对照分组
主要疗效评价指标：有效率(ORR)
次要疗效评价指标：安全性，生活质量
入组：169例患者，多为难治复发的恶性胸腹水
Cancer Management and Research 2010: 283-6. Clin Cancer Res 2006:1928-35.
精品课件
恶性浆膜腔积液的产生
➢ 血管内皮生长因子（VEGF）是恶性浆膜腔积液发生的关 键介质： 1 VEGF刺激血管生成 2 在多种肿瘤组织中存在VEGF高表达，血清和浆膜腔积 液中VEGF水平升高 3 VEGF不仅参与了血性胸腔积液的发生，也参与了积液 的积累过程 4 抑制VEGF及其受体表达，可减少恶性浆膜腔积液生成
• 2014-6-24 复查B超：少量腹水 • 2014-8 CT检查未见腹腔积液
2014-6-24 B超
精品课件2014-8 CT检查未见腹腔积液
小结
➢ 恶性积液患者的生存期受多种因素影响，发生机制以及 治疗机制需深入研究
➢ TNF治疗恶性胸腹腔积液，有效率高，安全性良好，值 得尝试
恶性胸腹腔积液典型病例
青岛大学附属医院肿瘤科 于壮
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恶性浆膜腔积液
➢ 恶性浆膜腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症 ➢ 严重地影响抗肿瘤治疗和患者的生存质量 ➢ 往往预示患者预后不良，除卵巢癌、淋巴瘤外，中 位生存期一般<6个月
➢ 恶性浆膜腔积液的量和生长速度与生存期密切相关，选 择安全有效的治疗方案是临床难题和挑战
精品课件
给予左侧胸腔积液引流，共引流出血性胸水约3500ml 2014-09-12 重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU IP 2014-09-15 重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU IP 2014-09-22 重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU IP 2014-10-13 B超：左侧胸腔积液基本消失
TNF(10ng/ml)与不同癌细胞株共培养，下调VEGF mRNA的合成
JOURNAL O精F 品IN课TE件RFERON AND CYTOKINE RESEARCH 20:511–517 (2000)
不同剂量TNF对肿瘤新生血管不同效应
高剂量的TNF可以破坏肿瘤血管系统，使肿瘤新生血管退化， 阻断恶性胸腹水产生的源头
左胸壁疼痛，胸闷憋气，咳嗽症状明显缓解 2014-10-13 出院随访
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治疗前
治疗后Βιβλιοθήκη 精品课件出院后10天，胸闷憋气，咳嗽症状逐渐加重 2014-10-23 再次入院，B超示左侧胸腔积液，给予左侧胸腔积 液引流，共引流血性胸水约2500ml 2014-10-24 重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU+DDP 40mg IP 2014-10-30重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU+DDP 40mg IP 2014-11-05重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU+DDP 40mg IP
精品课件
2014-11-13 B超：左侧胸腔积液消失 胸闷憋气，咳嗽症状明显缓解
2014-11-23 出院，持续口服埃克替尼 多次复查，未再次出现胸腔积液
2015-3 去世
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病例2
患者，女，43岁 2013-04 无明显诱因纳差、腹痛、腹胀 2013-06 出现双下肢水肿，体重下降5kg， 外院CT：盆腔见囊实性占位性病变，考虑卵巢来源恶性肿瘤 可能性大；腹腔大量积液 2013-06入我院，腹部B超：腹盆腔巨大囊实性肿物 17.5×11.5cm；腹水深度10cm 腹腔穿刺置管，细胞学检查：大量腺癌细胞；分次引流出 4000ml液体 胃镜、肠镜检查除外消化道肿瘤 TP方案化疗：脂质体紫杉醇+顺铂 6周期
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TNF能下调VEGF受体的表达
TNF能够下调人血管内皮细胞VEGF的两个受体KDR/flk-1h和 flt-1的表达，抑制作用呈时间和剂量依赖性
J. Clin. Invest. Volume 98, Number 2, July 1996, 490–496
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TNF下调VEGF mRNA的合成
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• 2014年5月出现腹胀， • B超提示大量腹水 • 腹水颜色为淡黄色， • 脱落细胞检查见癌细胞 • 口服替吉奥胶囊
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• 2014-5-27腹腔引流出约1000ml淡黄色液体 • 腹腔注入注射用重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）400
万IU
• 2014-6-1 腹腔注入注射用重组改构人肿瘤坏死因子（天 恩福）400万IU，无明显不适
用法用量： 200-300万单位/次，1-2次/周×2-3周
病种
入组数 脱落数 剔除数 统计分析数
恶性胸水
145
5
0
140
恶性腹水
28
1
0
27
合计
173
6
167
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注射用重组改构人肿瘤坏死因子 治疗恶性胸腹水的研究—Ⅲ期注册临床
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病例1
患者，男，81岁 2014-09-09因“左胸壁疼痛1个月，胸闷憋气，咳嗽，咳白色 粘痰半月”入院。 胸部CT：左肺癌并左肺上叶不张；纵膈、双侧锁骨上淋巴结 肿大；左侧大量胸腔积液 胸水细胞学：查到癌细胞（腺癌可能性大） 诊断:左肺癌Ⅳ期 治疗：埃克替尼125mg tid
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治疗后 治疗前
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病例3
患者，男性，64岁 2013年4月行“根治性全胃切除术”，术后病理示（胃）低分 化腺癌，侵及全层，脉管内见癌栓，未见神经侵犯，淋巴结 （13/18）见癌转移，其中贲门旁（5/7）、小弯侧（7/7）、 大弯侧（1/4） 术后FOLFOX4方案化疗8周期 末次化疗时间为2013年11月 2014年5月出现腹胀，B超提示大量腹水
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2013-06-21腹腔注入注射用重组改构人肿瘤坏死因子（天恩 福）300万IU 2013-06-24腹腔注入注射用重组改构人肿瘤坏死因子（天恩 福）300万IU 2013-06-27腹腔注入注射用重组改构人肿瘤坏死因子（天恩 福）300万IU
超声检查：腹水治疗前腹水深度10cm，治疗后3周腹水深度 2cm