恶性腹腔积液
2于壮-恶性胸腹腔积液典型病例(1)
精品课件
J. Clin. Invest. 110:433–435 (2002)
注射用重组改构人肿瘤坏死因子 治疗恶性胸腹水的研究—Ⅲ期注册临床
牵头单位：北京307医院
研究设计：分层随机对照分组
主要疗效评价指标：有效率(ORR)
次要疗效评价指标：安全性，生活质量
入组：169例患者，多为难治复发的恶性胸腹水
Cancer Management and Research 2010: 283-6. Clin Cancer Res 2006:1928-35.
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恶性浆膜腔积液的产生
➢ 血管内皮生长因子（VEGF）是恶性浆膜腔积液发生的关 键介质： 1 VEGF刺激血管生成 2 在多种肿瘤组织中存在VEGF高表达，血清和浆膜腔积 液中VEGF水平升高 3 VEGF不仅参与了血性胸腔积液的发生，也参与了积液 的积累过程 4 抑制VEGF及其受体表达，可减少恶性浆膜腔积液生成
• 2014-6-24 复查B超：少量腹水 • 2014-8 CT检查未见腹腔积液
2014-6-24 B超
精品课件2014-8 CT检查未见腹腔积液
小结
➢ 恶性积液患者的生存期受多种因素影响，发生机制以及 治疗机制需深入研究
➢ TNF治疗恶性胸腹腔积液，有效率高，安全性良好，值 得尝试
恶性胸腹腔积液典型病例
青岛大学附属医院肿瘤科 于壮
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恶性浆膜腔积液
➢ 恶性浆膜腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症 ➢ 严重地影响抗肿瘤治疗和患者的生存质量 ➢ 往往预示患者预后不良，除卵巢癌、淋巴瘤外，中 位生存期一般<6个月
➢ 恶性浆膜腔积液的量和生长速度与生存期密切相关，选 择安全有效的治疗方案是临床难题和挑战
腹腔积液超声分度标准
腹腔积液超声分度标准
腹腔积液即腹水，指在人体腹腔内因疾病严重程度不同，而产生不同量腹水的现象。
根据B超检查可将腹水含量分为少量腹水、中量腹水、大量腹水，具体标准如下：
1. 少量腹水：多由于肿瘤、炎症或多种脏器功能障碍引起，通常无明显症状，且不易被察觉，只可通过B超检查发现腹水，B超检查可见腹水位于各个间隙，深度≤2cm。
2. 中量腹水：多由于肝脏疾病或其他器官病变引起，B超检查可见腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度为3\~10cm。
因腹水量相对较多，会出现中
度腹胀、对称性腹部膨隆等症状，随病情进展，症状会逐渐加重。
3. 大量腹水：多数是由于肝硬化或恶性肿瘤等因素导致，B超检查可见腹水占据全腹腔，中腹部也被腹水填满，深度>10cm。
腹胀明显，可能出现腹
部膨隆，甚至形成脐疝，还会伴随下肢严重浮肿、呼吸困难等症状。
以上信息仅供参考，如有疑问或需要了解更多信息，建议咨询专业医生。
肝癌的恶性腹水和腹水引流的方法
肝癌的恶性腹水和腹水引流的方法恶性腹水是指由于肝癌等造成的腹膜转移或肝功能不全导致的腹膜腔内积液现象。
腹水的积聚会给患者带来痛苦和不适，严重影响其生活质量。
因此，对于肝癌恶性腹水的处理至关重要。
本文将介绍肝癌的恶性腹水以及腹水引流的方法。
一、肝癌的恶性腹水恶性腹水是肝癌晚期常见的并发症之一，多发生于肝功能不全、肝癌腹膜转移、门脉高压等情况下。
肝癌的恶性腹水通常呈黄色或血性，可伴随腹痛、饱胀感、食欲不振等症状。
腹水的积聚会导致腹部扩张，进一步压迫脏器，造成呼吸困难、消化不良等问题。
二、恶性腹水引流的方法恶性腹水引流是治疗肝癌恶性腹水的主要方法之一，可以通过以下几种方式进行。
1. 腹腔穿刺引流腹腔穿刺引流是一种常用且简便的方法，适用于腹水积聚较少、无感染症状的患者。
该方法通过在腹腔穿刺点插入一根细长的针管，将腹水引流出来。
在引流过程中，医生需要控制引流速度，避免引起低蛋白血症及其他并发症。
腹腔穿刺引流可缓解腹水积聚带来的不适，但并不能彻底解决腹水问题。
2. 全腹腔引流全腹腔引流是指将导管置入腹腔内，通过引流器将腹水排出体外。
该方法适用于腹水积聚较多、引流时间较长的患者。
全腹腔引流不仅可以缓解腹水带来的不适，还可预防感染的发生。
然而，全腹腔引流需要患者长时间平卧，对患者的生活和行动带来一定的限制。
3. 腹腔导管引流腹腔导管引流是指将导管置入腹腔内，通过导管将腹水引流出来。
相比于腹腔穿刺引流和全腹腔引流，腹腔导管引流更为方便和安全。
患者可以根据需要进行腹水引流，避免大量积液带来的不适。
腹腔导管引流适用于多次引流的情况，可以减少频繁穿刺的需求，提高生活质量。
4. 经皮植入式腹腔镜引流经皮植入式腹腔镜引流是一种新型的腹水引流方法。
通过小切口植入腹腔镜导管，可直接观察腹腔情况，并将腹水引流出来。
该方法具有微创性和可控性强的特点，能够减少手术创伤和并发症的发生。
经皮植入式腹腔镜引流需要专业医生进行操作，并需定期更换引流管。
贝伐单抗治疗恶性胸腹腔积液临床疗效
贝伐单抗治疗恶性胸腹腔积液临床疗效目的探讨贝伐单抗胸腔或腹腔内灌注治疗恶性胸腹水的临床疗效。
方法收集2012年5～8月间在我科治疗的6例恶性胸腹水患者，予以胸腔或腹腔内灌注贝伐单抗200 mg，分别1～3次，评价患者胸腹水控制情况、症状改善情况和毒副作用。
结果6例患者中，CR 1例，PR 3例，SD 2例，除1例腹水患者出现轻度肠粘连，对症治疗后恢复外，余病例均未发生明显的毒副反应。
结论胸膜腔内或腹膜腔内注入贝伐单抗治疗癌性胸腹水疗效明确，可短时间内迅速控制胸腹水，争取尽早进行全身治疗机会，对不能接受全身化疗的患者起到姑息减症的效果，改善了患者的生活质量。
并未发生静脉应用的相关并发症，在老年患者中仍安全有效。
标签：贝伐单抗；腔内灌注；恶性胸腹水恶性胸腹腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症，大约50%的晚期肿瘤在其病程中可能会出现恶性浆膜腔积液，相关研究表明肿瘤的负荷、胸腹腔积液量及肿瘤生长速度与患者的生存期密切相关[1，2]。
因此对于出现恶性胸腹水的患者，应该采取积极的治疗方式迅速抑制胸腹水的增长，以改善这部分患者的生活质量，使其中的一部分患者由于症状的迅速改善而获得全身治疗的机会，达到延长生存的目的。
既往单纯胸腔穿刺术仅能暂时缓解症状，协助诊断，有效率为53.2%～53.7%[3]，胸腔闭式引流术可多次引流胸水，并可分次向胸腹腔内灌注药物，有效控制胸腹腔积液的产生及增长速度。
常用于胸腹腔灌注的药物主要分三类：第一类为硬化剂（滑石粉等），总有效率可达71%～96%，但会产生胸痛、发热、急性成人呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭等相关并发症[4]。
第二类为化疗药物，如铂类、阿霉素等，临床治疗有效率可达83%[5]。
第三类为生物免疫制剂如IL-2、TNF、干扰素、香菇多糖、OK-432等[6]。
近年来研究显示：恶性胸腹水的产生与某些介质如血管内皮生长因子（VEGF）分泌增加有关[7]。
贝伐单抗是抗血管抑制剂，可与VEGF结合，阻碍VEGF与其受体在内皮细胞表面的相互作用，同时降低组织间的液压，使肿瘤组织周边微环境正常化。
中医治疗恶性腹腔积液
中医治疗恶性腹腔积液展开全文恶性肿瘤累及腹膜引起的腹水，称为恶性腹腔积液，并具有顽固、量大、反复出现的特点，占腹水的30%左右。
恶性腹腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症，它的出现是疾病进一步恶化的表现，提示肿瘤已转移，病情已发展到相当严重的程度，一旦发生，患者的中位生存期大约仅为数周至数月，有学者统计，在恶性腹腔积液癌细胞检验阳性者，约70%在6个月之内死亡，平均生存期只有3.3个月，一年生存率低于10%。
卵巢癌和淋巴瘤患者的预后较好，乳腺癌患者的生存期也较胃肠道肿瘤患者长。
大量腹水的存在，严重影响呼吸功能及消化功能，如得不到及时有效的治疗，可加速病人死亡。
尽管恶性腹腔积液患者的生存期有限，但是成功的姑息性治疗对选择恰当的患者也有相对好的预后。
【病因及病理生理学】正常腹膜腔内约有100ml液体，对脏壁层腹膜起润滑作用。
如腹膜腔内有过量的液体存在临床上称为腹水。
腹水可由一系列疾病引起，如炎症，心、肝、肾疾病，原发性腹膜癌，各种恶性肿瘤腹膜转移等。
引起恶性腹腔积液的常见肿瘤有：卵巢癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、胰腺癌、输卵管癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、子宫内膜癌、腹膜间皮瘤等。
其中男性以消化道肿瘤为最多见，女性以卵巢癌最为多见。
这些肿瘤占所有恶性腹腔积液病例的80%以上。
前列腺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑色素瘤引起的腹水亦有报道。
恶性腹腔积液形成的原因比较复杂，根据现代医学的研究，与下列原因有关：液体产生过多，由散布于腹膜表面的肿瘤结节刺激液体分泌而引起，或是血管活性物质促进腹膜液体从正常腹膜快速转运入腹膜腔；正常引流通道和膈下淋巴丛受肿瘤浸润，使其移除过多液体的功能作用减弱；血浆血管紧张肽原酶活性升高及醛固酮水平升高；营养不良，低蛋白血症所致的流体动力学失衡，血浆胶体渗透压减低，血浆白蛋白低于25~30g/L时，不能维持正常的血浆胶体渗透压，致血浆外渗；肾脏因素，腹水形成后，腹腔内压力增高，影响肾静脉血液的回流，肾小球滤过率下降，排尿减少；肝转移；门静脉阻塞；静脉或淋巴管被肿瘤压迫阻塞。
贝伐单抗治疗恶性胸腹腔积液临床疗效
恶性腹腔积液
恶性腹腔积液局部治疗
国内孙燕等报道用短小棒状杆菌（CP）治疗 恶性腹水有效率为67％。
国外有报道400例恶性腹水患者，用OK-432 0．5mg～2mg腹腔内注射1次后，治疗有效率高达 60％，其中20％的原发肿瘤病灶缩小，并显著改 善了生存期。
有关研究表明，OK-432可破坏肿瘤细胞RNA合成，使之出现肿 胀、空泡化及坏死，近而软化、缩小癌灶；作为免疫调节剂，OK-432 尚能同时释放多种相关细胞因子，有效增强细胞免疫活性，从本质上 巩固疗效。
腹腔积液VEGF升高，肿瘤细胞浸润活性增加，促 进腹腔积液形成
恶性腹腔积液形成机制
基质金属蛋白酶 ( matrix metalloproteinases, MMPs）
MMP不仅通过降解细胞外基质而且通过一些信号功 能来促进肿瘤增长
MMP抑制凋亡，编码血管的发生，调节自然免疫， 促进转移与肿瘤生长
➢ 原发病灶疾病进展 ➢ 腹腔积液压迫脏器，导致脏器功能受损 ➢ 合并电解质紊乱，低蛋白血症，感染等。
二. 恶性腹腔积液形成机制
恶性腹腔积液形成机制
受侵组织毛细血管通透性增加致组织液外渗
癌栓阻塞静脉及淋巴管致组织液回流障碍
肿瘤所致低蛋白血症影响组织液回收导致腹腔积 液的生成
恶性腹腔积液形成机制
恶性腹腔积液局部治疗
3. 手术治疗 1. 腹腔静脉分流术 将腹水通过导管引入上腔静脉或右心房。 适于对一线治疗失败或难治性腹水，病人全身
情况好，预期生存>3月。 2. 腹膜膀胱导管，将腹水引入膀胱经尿道排
出。 3. 大网膜肿瘤切除术 卵巢癌及其它积液的药物治疗现 状
恶性腹腔积液局部治疗
2.1 化疗药物：腹腔给药的药物动力学研究表明：药
物注入腹腔后，由淋巴管或腹膜吸收，大部分经 脏层腹膜吸收的药物进入门静脉。
腹腔积液良恶性表现与鉴别
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CT
➢ CT可以了解腹水的密度、分布、腹膜结构的 改变、肠管的分布状况；
➢ 腹膜血管的显示及改变情况； ➢ 可进行多轴位观察，全面准确显示腹水。
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51
能谱CT
能谱CT作为先进的影像检查手段，可以提供 更多的定量分析工具，如单能量图、能谱曲线、 基物质成像、有效原子序数等。其中能谱曲线 可以通过CT值衰减的差异来区分不同物质，利 用这个原理有学者对胸腹腔积液的能谱CT鉴别 做了相应研究。
no1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversity良性腹水包含的病种结核性腹膜炎急性胰腺炎肝硬化甲状腺功能减低心源性布加综合征no1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversity男性患者18岁msct示肋腹部壁腹膜光滑增厚同时腹腔内大量积液ct值约12hu随访诊断为结核性腹膜炎no1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversity男性患者52岁腹盆腔大量积液腹膜均匀性增厚局部大网膜呈饼状改变随访诊断为结核性腹膜炎no1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversity患者女腹盆腔积液大网膜增厚术中探查阑尾穿孔其内可见粪患者女腹盆腔积液大网膜增厚术中探查阑尾穿孔其内可见粪asciteno1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversity急性胰腺炎胰腺形态饱满其周可见多发渗出影no1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversityno1hospitalshanximedicaluniversity44岁肝硬化门脉高压胃底食管静脉曲张侧枝循环腹水脾大肠壁水肿增厚
恶性腹腔积液的护理
精心整理
恶性腹腔积液的护理
恶性腹水是晚期恶性肿瘤最常出现的一种严重并发症。
大多短时期内腹水骤增，严重腹胀，反复穿刺抽液无明显效果，迅速出现恶液质、衰竭、死亡。
近十年来，一些毒副作用小、疗效好的抗肿瘤药物联合应用于腹腔化疗，予改善癌性腹水的预后。
（一）评估与观察
1.症状观察：
后用穿刺针连接静脉导管及一次性引流管引流腹水（用干燥试管抽取10ml腹水送
检）。
2)引流不畅时可更换体位或用50ml注射器抽吸。
抽出腹水为1000-3000ml,然后将准
备好的化疗药物依次注入后，注入生理盐水1000ml，观察引流液的颜色、量。
3)穿刺点用纱布覆盖，透明贴固定，并用1kg沙袋压迫6h。
并且静脉补液2500-3000ml
连续3天，以加快药物排泄。
4)化疗前先注入0.9%NS20-30ml，确定导管未滑出，然后注入化疗药物。
精心整理
5)灌注化疗药物过程中，注意观察患者有无心慌、胸闷及呼吸困难。
6)化疗后嘱患者卧床休息24h,6~8h内不断更换体位以促进吸收，注意观察患者化疗
反应。
7)腹腔给药完毕后，常规给予止吐药2天，并给患者予以流质或半流质饮食，并且加
强观察，及时发现有无腹痛、发热、血尿等情况并协助医生处理。
8)腹腔放液后，适当给予人体白蛋白或新鲜血浆，补充蛋白丢失和消耗。
2.饮食护理：
的身体状况维持在较好的水平。
腹腔积液的原因和护理方法
抽取积液样本
医生会缓慢抽吸出足量的积 液样本,用于进一步化验分析 病因。
分析积液成分
医生会对抽取的积液进行细 胞学、生化等检查,以明确导 致积液的具体病因。
手术治疗腹腔积液
1 腹膜分流手术
在严重的、复发性的腹腔积液情况下, 医生可能会建议进行腹膜分流手术。
家人朋友的支持很重要
情感支持
家人和朋友��理 解、关爱和鼓励, 能给患者带来温暖 和勇气,帮助他们 更好地面对疾病。
生活照顾
家人可以提供实际 的生活照顾,如协 助饮食起居、陪伴 就医等,减轻患者 的负担。
精神鼓励
亲友的积极沟通和 情绪疏导,能让患 者保持乐观积极的 心态,增强自我康 复的信心。
支持网络
利尿剂治疗腹腔积液
利尿剂类型
常见的利尿剂包括利尿剂、 钾保肝利尿剂和碳酸酐酶抑 制剂等。
调节水钠平衡
利尿剂能促进肾脏排出多余 的水和钠离子,缓解腹水积聚 。
剂量调整
医生会根据患者的情况动态 调整利尿剂的剂量,以达到最 佳治疗效果。
利尿剂的使用注意事项
密切监测体液平衡
使用利尿剂时需密切关注患者的血容量、 电解质及肾功能变化,以免出现脱水、低 钠血症等不良反应。
肾静脉栓塞
肾静脉血栓阻碍静 脉回流,导致肾脏 淋巴回流障碍,从 而引发腹腔积液。
恶性肿瘤导致的腹腔积液
胃癌
胃癌会压迫淋巴管,阻碍腹腔 液体的回流,导致积液积聚。
肝癌
肝癌细胞的生长会压迫静脉, 限制腹腔液体的排出,引发积 液。
卵巢癌
卵巢癌会阻塞腹腔淋巴管,造 成腹腔内液体无法正常回流 。
感染性疾病导致的腹腔积液
恶性腹腔积液的护理
恶性腹腔积液的护理一、护理评估1、评估患者病情及生命体征，询问患者有无呼吸困难、腹胀、乏力、活动困难等情况。
2、评估患者腹围大小及腹部皮肤情况。
3、向患者解释腹腔引流的目的，取得配合。
4、观察引流液的颜色、性质、量并挤压引流管，以判断引流是否通畅。
二、护理措施1、协助患者取半卧位，以利于引流，改善呼吸。
2、观察穿刺点有无红肿、疼痛、渗液；贴膜有无卷曲、松动，必要时予以换药处理；每日更换引流袋 1 次，保持引流通畅；妥善固定引流管以预防管道滑脱；引流袋不得高于引流平面，防止逆行感染。
3、准确记录腹腔引流量，并严密观察其颜色、性状和有无出血等情况，做好引流液的细菌学监测。
4、控制腹腔引流速度、引流量，第一次放液量应＜1000 毫升，第一天＜1500毫升，以后每天不得超过 3000 毫升，引流过程中观察患者呼吸、血压的变化。
5、腹腔灌注化疗时协助患者取坐位，灌注过程中观察患者有无心慌、胸闷、呼吸困难及腹痛情况。
6、注药后尽量在 24 小时内不引流腹水，以延长化疗药在腹腔内的作用时间。
7、置管期间及拔管后 48 小时内禁止淋浴，沐浴时注意避开置管部位防止潮湿，并仔细观察伤口有无渗液，一旦发现异常，应立即行伤口换药处理，杜绝感染源。
三、健康指导要点1、告知腹腔引流的目的及配合方法，嘱患者不得自行拔出引流管。
2、指导患者注药后 1-2 小时内应每 15 分钟更换体位，以利于药物在腹腔内分布均匀。
3、腹水患者应进低盐饮食，嘱患者在治疗后进高蛋白、高维生素饮食，保证充足休息。
四、注意事项1、注意观察患者化疗反应，如呕吐、腹泻等。
2、注意观察患者有无腹胀、腹痛，谨防肠梗阻。
3、引流量较大时需束多头腹带，以防腹压骤降、因内脏血管扩张引起血压下降或休克。
直肠癌手术后腹腔积水该怎么办吗？还有办法缓解吗
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，在胃肠道恶性肿瘤中仅次于胃癌。
直肠癌早期起病隐匿，比较难发现，等出现症状时已到中晚期。
手术是治疗直肠癌的主要方法之一。
然而，手术后腹腔积水是一种常见的并发症，需要及时治疗。
那么，直肠癌手术后腹腔积水该怎么治疗呢?手术后腹腔积水是指手术后在腹腔内积聚的液体。
腹腔积水的形成可能是由于手术时切除的淋巴结和血管引起的，也可能是由于手术后的炎症反应引起的。
腹腔积水的症状包括腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。
如果手术后腹腔积水在很长一段时间后再次出现，则应考虑肿瘤复发的可能性，有必要进行相关的穿刺和排水，提取部分腹腔积水，并进行相关检测，如常规和生化腹腔积水，以及肿瘤标志物在积水中的检查，包括脱落细胞学检查，以判断是否为恶性腹腔积水。
如果考虑是恶性腹腔积水，应考虑肿瘤的复发和转移，要对症给予一些有效的治疗方法，以控制相关的腹腔积水。
目前治疗直肠癌晚期腹腔积水的常见方法有外科手术、放疗、化疗等，通过规范治疗多能有效控制腹腔积水，改善患者预后，但容易引起一些不良反应，需要特别当心。
良好的抗癌效果，以毒副作用小、不易产生耐药性等治疗优势，让中医治疗逐渐成为直肠癌晚期重要手段之一，而其在缓解腹腔积水上也表现出了独特优势，尤其是在直肠癌晚期的综合治疗中。
如大量临床实践发现，腹腔化疗期间配合中医治疗，往往有助于增强疗效，提高腹腔积水的控制率，且一般局部及全身不良反应较轻，患者易于接受。
中医治疗与阴阳、五行相结合，注重调节患者全身机制的平衡，提倡标本兼治。
袁希福老中医有四十余年的中医治癌经验，更从多年的从医经验重，总结出“三联平衡”理论，提出抓住癌症关键病机——“虚”、“瘀”、“毒”并统筹兼顾，采取扶元气、消痰瘀、攻癌毒三大对策，辨证施治，重点用药，调节机体阴阳、气血、脏腑生理功能，使紊乱的内环境重新归于平衡，疾病亦趋康复。
总之，直肠癌手术后腹腔积水是一种常见的并发症，需要及时治疗。
在治疗过程中，需要根据患者的具体情况来确定合适的治疗方案。
恶性胸腹腔积液PPT课件
90年代初较多用于治疗胸水的生物制剂 文献报道的使用剂量300～7500万u不等， 疗效与使用剂量有一定关系，但大剂量 使用副作用增加 主要治疗副作用为寒战、发热及胸痛等， 大剂量使用可出现骨髓毒性
干扰素治疗恶性胸水
作者 Rosso 1988 Davis 1992
Goldman
例数 29
剂量(万u) IFNα-2b 500~2000 IFNα-2b 300～5000
（二）BLM
使用较广泛，尤其欧美国家 推荐胸腔剂量为1.25mg/kg (60～120mg) ，老 年人≤40mg， Ⅱ期临床报道RR62～81％ （Ostrowski/1986Cancer）50～80％ （Miles1993） 耐受性好，副作用少为优势但价格较贵 主要副作用为胸痛、发热，一般可耐受
胸液特征 血性 —— 82.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 —— 恶性可能大 胸液细胞学检查—— 阳性率40～90％（65％） 特异性>97% 影响因素：送检液量 多次送检 肿瘤类型与胸水类型 (肺鳞癌、淋巴瘤－中央型胸水多 肺腺癌－外周型胸水多)
恶性胸腔积液的预后
与病理类型密切相关 乳癌 MST 1年或1年以上 卵巢癌 MST 9个月 肺癌、胃肠道癌 MST<3个月
强力霉素
Ⅱ期临床试验报道其RR67～88％ （Kitamura/1981Chest ; Mansson1988 ; Heffner1994) 副作用类似四环素 临床报道15％患者一次注药有效，9％患者注药 >4次，大部分患者需两次注药
美满霉素
Hatta1990报道7例恶性胸水使用美满霉素 300mg胸腔注入， RR86％
恶性腹腔积液的治疗
临 床 进 展CH INESE COMMUN I TY DOCT ORS16 中国社区医师・医学专业半月刊2008年第23期(第10卷总第200期)恶性腹腔积液的治疗包大庆136100吉林省公主岭市中心医院肿瘤科关键词 恶性腹水 生活质量 局部化疗 腹腔刺激放液 腹腔永久/半永久性导管置入 腹腔内给药恶性腹腔积液是由恶性肿瘤引起的,占80%以上,癌细胞的检出率60%～70%,恶性腹水是各种肿瘤晚期的常见症状,患者痛苦不堪,严重影响患者的生活质量和抗癌治疗的信心,本文对恶性腹水的治疗方法、经验做了归纳总结,提出了一些新技术及治疗进展。
腹腔的各种恶性肿瘤,晚期常出现腹腔积液,是复发及治疗失败的一种表现,患者在战胜疾病的信心上、在经济上都受到了严重打击,绝望、恐惧,再加上贫血、低蛋白血症、癌性疼痛等,往往患者放弃了治疗,在痛苦中死去。
结合我科收治的100余例恶性腹水患者的治疗,参考国内外的经验,现总结如下。
恶性腹腔积液的治疗饮食疗法:腹腔积液时,因有效血容量减少,导致一系列神经、内分泌和电解质变化,如激活RAS 系统,引起水钠潴留,加重积液。
与良性腹水相似,患者应进低盐饮食,(不超过2g/日)、易消化和高蛋白饮食,必要时补充白蛋白。
纠正贫血、电解质紊乱:如严重低钾病人除静脉补钾外(因液体受限),我科采用5%葡萄糖50～100m l +10%氯化钾10～20m l,每日1次保留灌肠,收到较好效果,积极纠正贫血,Hb ≥10g/日较为理想。
预防感染:晚期病人体质差,加之长期卧床,感染时有发生,要有针对性的使用抗生素,最好使用窄谱抗生素,或在细菌培养、药物敏感试验的指导下使用,同时也应注意自行在家中滥用抗生素已经造成的菌群失调,有真菌感染的可能。
预防应激性溃疡的发生:我们常规给予抑酸剂及黏膜保护剂,小心使用糖皮质激素。
全身化疗:对于原发肿瘤化疗敏感者,如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌等治疗最初一般应针对原发肿瘤积极采用全身化疗,不仅可以缩小原发病灶,也可以使腹水明显减少,据资料统计:43%的患者腹水症状得到了完全缓解或明显改善,对于化疗方案的选择,我们的经验是患者原有辅助治疗方案,在半年内发生恶性腹水,我们不改用二线方案,如在半年后发生腹水仍可使用原方案化疗。
奥沙利铂在腹腔灌注方面的应用1
结论：奥沙利铂持续腹腔热灌注是一种治疗癌性腹水新的有效的治疗方法, 毒副作用不大, 值得临床推广应用.
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二）奥沙利铂联合氟尿嘧啶腹腔灌注治疗结肠癌难治性 腹腔积液的疗效
1、临床资料
肝转移：4例 腹腔淋巴结转移：2例 肺转移：1例 肝、腹腔淋巴结转移：1例 仅有恶性腹腔积液：7例
男性：9例 女性：6例 年龄：26-72岁
数据来源：IMS
一）奥沙利铂持续腹腔热灌注治疗癌性腹水的临床研究 2.方法:
( 1) 热化组:采用体外循环加热 奥沙利铂持续腹腔热灌注化疗。 加热 5% 葡萄糖和溶液 2 500~ 3 500 ml 至 44 ~45 ℃ ,保持恒温,加 入奥沙利铂200 mg/ m2, 以200~ 300 ml/ min 的速度将其输入腹腔, 以 600~ 800ml / min 流量进行体外循环。 检测温度变化,左上腹输入口液体温度为 43~ 44 ℃ , 右下腹出水口温 度保持在41~ 42 ℃,腹腔内温度保持在41~ 43 ℃ , 维持 60 min。每 周灌注 1 次, 共 2~ 3周。
每 28 d为一个化疗周期 ,共化疗 3个周期。
12
二）奥沙利铂联合氟尿嘧啶腹腔灌注治疗结肠癌难治性 腹腔积液的疗效 3、治疗结果：
第一周 第二周 第三周
完全缓 解
2 2 2
部分缓 解
4 5 5
轻度缓 解
4 4 3
稳定
5 3 2
进展
0 1 3
CR+PR
40% 46.7% 46.7%
第 1个化疗周期结束后即显示出疗效 ,第 2个化疗周期结束后疗 效有所提高 ,而第 3个化疗周期后疗效未再提高。
一、恶性腹腔积液
恶性腹腔积液主要是由肿瘤细胞转移至腹膜或腹腔所
胃癌晚期腹腔积液怎么化疗效果好吗？能控制病情吗
胃癌是恶性肿瘤中的一种，在我国的发病率也是非常高的，胃癌的早期症状并不明显，不容易被患者察觉，一般当患者发现病情的时候已是晚期。
胃癌晚期腹腔积液是一种非常严重的并发症，常常导致患者出现呼吸困难、脱水等。
如果患者出现腹腔积液，化疗的效果将受到极大的影响。
那胃癌晚期腹腔积液怎么化疗效果好吗？能控制病情吗化疗是胃癌晚期治疗的重要手段之一，其主要目的是杀死癌细胞，缓解病情。
在胃癌晚期，患者可能需要进行多器官功能的支持，包括心脏、肺部、肝脏、骨骼等。
如果患者需要进行化疗，那么就需要选择一种能够有效地杀死癌细胞的药物，如氟尿嘧啶等。
然而，化疗的效果并不比单纯的传统化疗好。
在化疗过程中，化疗药物的作用会破坏癌细胞的正常结构，从而加重患者的身体负担。
如果患者出现严重的腹泻或脱水等不良反应，那么化疗的效果就会受到严重影响。
为了改善胃癌晚期患者的生存质量，化疗需要在医生的指导下进行。
同时，也需要患者保持良好的心态，积极配合医生的治疗，提高治疗效果。
如果患者出现呕吐、腹泻、发烧、皮肤瘙痒等症状，那么需要尽快就医，避免病情加重。
虽然化疗的副作用是不可避免的，但它可以通过其他方法得到缓解，许多患者将与中医联合治疗。
化疗前用药有助于调节身体，为治疗做准备；化疗期间用药有助于减少和改善化疗的副作用，提高敏感性和效率，使治疗顺利完成；治疗后坚持用药也有助于修复化疗损伤的身体，在一定程度上抑制肿瘤细胞，巩固化疗效果，防止复发和转移，进一步延长患者的生命。
目前，临床上常使用多种方法综合治疗的手段来减轻对患者的伤害，提升治疗效果，其中中西医的综合治疗备受人们关注，尤其是中医在综合治疗中占据了重要的地位，三联平衡抗癌理论，是郑州希福中医肿瘤医院院长袁希福老中医，通过科班、师承、家传学习，深入研读中医经典医学著作，并结合多年临床实践经验总结提出的。
并以此为指导运用中医药治疗各种常见恶性肿瘤，以及放化疗后、术后康复调理，帮助患者在控制病情的基础上，缓解不良反应，改善整体状态，从而调动自身的抵抗能力，提升抗癌的远期疗效。
恶性腹腔积液幻灯片课件
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恶性腹腔积液局部治疗
腹腔注射的药物主要可分为(1)化疗药物：如博 莱霉素、顺铂、多柔比星、阿霉素、羟基喜树碱、 丝裂霉素、氟尿嘧啶等；(2)生物反应调节剂：白 介素、干扰素、单克隆抗体、沙培林(OK-432)； (3))放射性核素32P等；(4)中药制剂如榄香烯乳、鸦 胆子油乳、康莱特、香菇多糖等。 (5)硬化剂：如 四环素、滑石粉、强力霉素，但副反应较大，现 较少使用；
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恶性腹腔积液局部治疗
随着肿瘤靶向治疗的兴起，越来越多的研究集 中于利用纳米载体系统将化疗药物送入体内，腹 腔化疗也不例外，相关研究已进入临床试验阶段。
最新的动物试验证明，在腹腔内注射紫杉醇 纳米粒可以显著的抑制肿瘤生长，减少腹水量， 注射48小时后腹腔紫杉醇纳米粒的浓度是游离紫 杉醇的20倍。
恶性腹腔积液
1
恶性肿瘤合并腹腔积液是肿瘤晚期的表现， 病人的中位生存期常常为数周或几个月，平均生 存期4个月，1年生存率低于10%。
2
腹水的定义
人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时 起润滑作用 任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过 200ml 时称为腹水 可视为一种特殊形式的水肿
从文献报道来看，对于不同肿瘤引起的腹水，利尿剂 的平均有效率约为31．5％。利尿剂的疗效与血浆肾素／ 醛固酮水平、血浆／腹水蛋白梯度有关，血浆肾素水平高， 血浆腹水蛋白梯度>1．1g／dl者疗效好，反之疗效差。
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全身抗肿瘤治疗
有效的化疗是控制恶性腹腔积液有效办法之一。 特别是化疗敏感肿瘤：如恶性淋巴瘤、小细胞肺 癌、乳腺癌、卵巢癌等。不仅能缩小原发病灶而 且使腹水明显减少。 一项回顾性研究表明，45位恶性腹水患者 (卵巢癌46％、淋巴瘤1l％、膀胱癌9％、原发灶不 明13％)予针对肿瘤的全身化疗后，43％的患者腹 水症状得到了完全缓解或明显改善。
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少量：300～500毫升（ml）（可无明显不适而不易 被觉察)。
中等量：500～3000mL（自觉腹胀，呈膨隆的腹部外 形，体检时可有移动性浊音）。 大量:3000mL以上(呼吸困难及下肢浮肿等)。
不同疾病引起的腹水常表现出不同的伴随症状，如发热、黄疸、贫血、肝脾 脏肿大、心力衰竭等症状和体征。
腹腔积液形成机制
恶性腹腔积液局部治疗
2.3放射性粒子：32P是恶性腹水治疗中应用最广泛的 放射性粒子；是一种不溶解、不发生生物化学作 用的惰性物质，属于β发射体。 将32P注入到有癌性积液的腹腔内，待其分布 均匀后，大部分胶体颗粒会粘附在腹膜、腹腔种 植癌和腹水中的游离癌细胞表面，通过β射线的辐 射作用杀死、杀伤癌细胞，并导致浆膜的纤维化 及其小血管和淋巴管的闭塞，起到抑制肿瘤细胞 生长、缩小病灶、减缓或消除积液的作用。
从文献报道来看，对于不同肿瘤引起的腹水，利尿剂 的平均有效率约为31．5％。利尿剂的疗效与血浆肾素／ 醛固酮水平、血浆／腹水蛋白梯度有关，血浆肾素水平高， 血浆腹水蛋白梯度>1．1g／dl者疗效好，反之疗效差。
全身抗肿瘤治疗
有效的化疗是控制恶性腹腔积液有效办法之一。 特别是化疗敏感肿瘤：如恶性淋巴瘤、小细胞肺 癌、乳腺癌、卵巢癌等。不仅能缩小原发病灶而 且使腹水明显减少。 一项回顾性研究表明，45位恶性腹水患者 (卵巢癌46％、淋巴瘤1l％、膀胱癌9％、原发灶不 明13％)予针对肿瘤的全身化疗后，43％的患者腹 水症状得到了完全缓解或明显改善。
恶性腹腔积液局部治疗
为了使药物能均匀分布在整个腹腔，与各个 部分充分接触，在大量腹水引流后，注入化疗药 物后输入1 500—2据以下几点：(1)药物必须 能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞；(2)药物 必须有较高的腹腔渗透能力；(3)药物必须很快从 血浆中清除；(4)药物必须有较强的穿透肿瘤组织 的能力。常选择的药物为腹腔／血浆AUC比值高 的药物。 化疗药物可单独使用，也可以2～3种组成联 合方案，有效率为30％～60％，较全身静脉化疗 高。 常见副反应为腹痛、骨髓抑制和腹膜炎等 （见表1）。
治疗
1，全身治疗。
2，局部治疗。
全身对症治疗
1，限制水、钠的摄入 （尤其是低蛋白血症所致 者 ）、高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食。(每 天盐不超过2g)。
2，补充白蛋白或加速蛋白合成。
全身对症治疗
3，应用利尿药 ：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。 起始剂量(次）：螺内酯100㎎；呋塞米40㎎。 最大剂量(日）：螺内酯400㎎；呋塞米160㎎。
水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压， 其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静 水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与 腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清 与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是 构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以 通过SAAG间接反映门静脉。
SAAG的理论基础
恶性腹腔积液形成机制
1,腹膜毛细血管通透性增强。
2,膈下淋巴管或静脉回流受阻。 3,营养不良，低蛋白血症。
4, 肝广泛转移，肝静脉回流受阻。
恶性腹腔积液常见肿瘤
卵巢癌、胰腺癌、大肠癌、胃癌、 肝癌、 淋巴瘤、乳腺癌。
临床症状和体征
1，局部症状和体征：腹胀、疲劳、腹围增加、足水 肿、移动性浊音阳性。
腹腔热灌注化疗技术(IHCP)是热疗与化疗相 结合的综合治疗方法。 热疗是通过加热使肿瘤组织的温度达到40— 44℃，引起肿瘤细胞生长受阻与死亡的一种治疗 方式，与放疗、化疗联合应用发挥协同效应。
恶性腹腔积液局部治疗
目前与热疗发挥协同作用的药物有铂类、拓 扑异构酶抑制剂、双糖胞苷、紫杉醇、环磷酰胺 等。 14例恶性腹水患者(胃癌5例、肠癌3例、卵巢癌 3例、乳腺癌2例、腹膜间皮瘤l例)予腹腔热灌注化 疗，化疗药物因原发肿瘤不同而异，局部热疗温 度达42℃，持续90分钟，治疗后腹水完全消失， 且持续有效时间长达6个月。 IHCP治疗恶性腹水被认为是最有前景的治疗 方法。
恶性腹腔积液局部治疗
3，手术治疗 1. 腹腔静脉分流术 将腹水通过导管引入上腔静脉或右心房。 适于对一线治疗失败或难治性腹水，病人全身 情况好，预期生存>3月。 2. 腹膜膀胱导管，将腹水引入膀胱经尿道排 出。 3. 大网膜肿瘤切除术 卵巢癌及其它妇科肿瘤。
预后
预后与原发肿瘤类型密切相关。一般卵巢癌(平均 生存期>10月)和淋巴瘤的腹水预后相对要好，乳腺癌 要比胃肠道肿瘤好。 胸腹水病人预后
恶性腹腔积液局部治疗
腹腔注射的药物主要可分为(1)化疗药物：如博 莱霉素、顺铂、多柔比星、阿霉素、羟基喜树碱、 丝裂霉素、氟尿嘧啶等；(2)生物反应调节剂：白 介素、干扰素、单克隆抗体、沙培林(OK-432)； (3))放射性核素32P等；(4)中药制剂如榄香烯乳、鸦 胆子油乳、康莱特、香菇多糖等。 (5)硬化剂：如 四环素、滑石粉、强力霉素，但副反应较大，现 较少使用；
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步
梯度是差值，而不是比率
一般测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L时需重复 补充白蛋白短时间内可能影响SAAG
SAAG测定的意义
SAAG 11.1g/L认为存在门脉压，漏出液。
SAAG < 11.1g/L为非门脉高压，渗出液。
SAAG的理论基础
恶性腹腔积液局部治疗
2.1 化疗药物：腹腔给药的药物动力学研究表明：药 物注入腹腔后，由淋巴管或腹膜吸收，大部分经 脏层腹膜吸收的药物进入门静脉。 腹腔内化疗有以下特点：腹腔内药物浓度较静 脉给药后能达到腹腔的药物浓度高几十到几百倍， 提高了局部细胞毒作用；门静脉内药物浓度高， 有利于控制门静脉内癌细胞和肝脏内的微小转移 灶；血浆药物浓度较低，全身的毒副反应较小。
腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结 果，每种疾病腹水的形成机制是几个因素联合或 单独作用所致。
腹腔积液形成机制
全身性因素:
(1)血浆胶体渗透压降低 (2)钠水潴留
(3)内分泌障碍
腹腔积液形成机制
局部性因素:
(1)液体静水压增高 (2)淋巴流量增多、回流受阻
(3)腹膜血管通透性增加
(4)腹腔内脏破裂
生存期(月) 6 12 24 48 胸水(87例) 32% 13% 8% 6% 腹水(202例) 12% 4% 1%
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
SAAG的概念
SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白
（在同一天检测的血清白蛋白和腹水白蛋白）
恶性腹腔积液
恶性肿瘤合并腹腔积液是肿瘤晚期的表现， 病人的中位生存期常常为数周或几个月，平均生 存期4个月，1年生存率低于10%。
腹水的定义
人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时 起润滑作用 任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过 200ml 时称为腹水 可视为一种特殊形式的水肿
腹腔积液量
2，原发病的症状和体征。
诊断
一，症状和体征。 二，腹B超、腹CT。 三，腹水实验室检查 1. 腹水细胞学（检出率60～70%）。 2. 腹水性状（多血性）、生化检查。 3. 腹水中肿瘤标记物：CEA、CA125、CA199、LDH、 HCG等。 4. 细胞遗传学检查 。 四，鉴别诊断 排除肝硬化、心功能不全、结核、化放疗并发症。
恶性腹腔积液局部治疗
国内孙燕等报道用短小棒状杆菌（CP）治疗 恶性腹水有效率为67％。
国外有报道400例恶性腹水患者，用OK-432 0．5mg～2mg腹腔内注射1次后，治疗有效率高达 60％，其中20％的原发肿瘤病灶缩小，并显著改 善了生存期。
有关研究表明，OK-432可破坏肿瘤细胞RNA合成，使之出现肿 胀、空泡化及坏死，近而软化、缩小癌灶；作为免疫调节剂，OK-432 尚能同时释放多种相关细胞因子，有效增强细胞免疫活性，从本质上 巩固疗效。
恶性腹腔积液局部治疗
随着肿瘤靶向治疗的兴起，越来越多的研究集 中于利用纳米载体系统将化疗药物送入体内，腹 腔化疗也不例外，相关研究已进入临床试验阶段。
最新的动物试验证明，在腹腔内注射紫杉醇 纳米粒可以显著的抑制肿瘤生长，减少腹水量， 注射48小时后腹腔紫杉醇纳米粒的浓度是游离紫 杉醇的20倍。
恶性腹腔积液局部治疗
恶性腹腔积液局部治疗
适应症：
1,大量腹水。
2,化疗不敏感肿瘤。
3,全身治疗效果差者。
恶性腹腔积液局部治疗
1，放腹腔积液治疗：每次抽取腹水量以1000～ 3000ml为宜；抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺 20mg，可增强利尿效果。由于大量或多次放腹水 可导致白蛋白与电解质的丢失，腹水感染的机会 也会增加故应避免。
恶性腹腔积液局部治疗
引流时应控制引流速度，应逐步收紧腹带，及 时补充丢失的白蛋白。若患者经济许可，平均每 抽出1 000ml腹水后，可给予静脉输注约6g左右白 蛋白，以维持身体有效循环体积。
文献报道中腹腔导管最长放置引流时间为18个月
恶性腹腔积液局部治疗
2，腹腔内给药 优点：腹腔局部药物浓度高，提高疗效；血浆 浓度较低，全身不良反应较小。
恶性腹腔积液局部治疗
2.2 生物反应调节剂:就肿瘤发生的病因而言，机体 免疫水平低下是其基础之一，而化疗药物在抑制 肿瘤细胞同时，对正常组织及免疫亦有负性作用。 因此腹腔内治疗中应用一些生物制剂，可以增加 抗癌的治疗效果。 生物反应调节剂的使用可以改善生活质量， 与单用化疗药物相比疗效增强，副反应减少。 常用的生物反应调节剂有干扰素、白介素-2、 肿瘤坏死因子、单克隆抗体、短小棒状杆菌(CP)、 OK-432等。