恶性腹腔积液

2，原发病的症状和体征。
诊断
一，症状和体征。 二，腹B超、腹CT。 三，腹水实验室检查 1. 腹水细胞学（检出率60～70%）。 2. 腹水性状（多血性）、生化检查。 3. 腹水中肿瘤标记物：CEA、CA125、CA199、LDH、 HCG等。 4. 细胞遗传学检查 。 四，鉴别诊断 排除肝硬化、心功能不全、结核、化放疗并发症。
恶性腹腔积液局部治疗
2.2 生物反应调节剂:就肿瘤发生的病因而言，机体 免疫水平低下是其基础之一，而化疗药物在抑制 肿瘤细胞同时，对正常组织及免疫亦有负性作用。 因此腹腔内治疗中应用一些生物制剂，可以增加 抗癌的治疗效果。 生物反应调节剂的使用可以改善生活质量， 与单用化疗药物相比疗效增强，副反应减少。 常用的生物反应调节剂有干扰素、白介素-2、 肿瘤坏死因子、单克隆抗体、短小棒状杆菌(CP)、 OK-432等。
恶性腹腔积液局部治疗
适应症：
1,大量腹水。
2,化疗不敏感肿瘤。
3,全身治疗效果差者。
恶性腹腔积液局部治疗
1，放腹腔积液治疗：每次抽取腹水量以1000～ 3000ml为宜；抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺 20mg，可增强利尿效果。由于大量或多次放腹水 可导致白蛋白与电解质的丢失，腹水感染的机会 也会增加故应避免。
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步
梯度是差值，而不是比率
一般测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L时需重复 补充白蛋白短时间内可能影响SAAG
SAAG测定的意义
SAAG 11.1g/L认为存在门脉压，漏出液。
SAAG < 11.1g/L为非门脉高压，渗出液。
SAAG的理论基础
恶性腹腔积液形成机制
1,腹膜毛细血管通透性增强。
2,膈下淋巴管或静脉回流受阻。 3,营养不良，低蛋白血症。
4, 肝广泛转移，肝静脉回流受阻。
恶性腹腔积液常见肿瘤
卵巢癌、胰腺癌、大肠癌、胃癌、 肝癌、 淋巴瘤、乳腺癌。
临床症状和体征
1，局部症状和体征：腹胀、疲劳、腹围增加、足水 肿、移动性浊音阳性。
SAAG与门脉压力呈正相关，SAAG越高说明门脉压 就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血 性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为 SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔 静脉的压力差。
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恶性腹腔积液局部治疗
腹腔注射的药物主要可分为(1)化疗药物：如博 莱霉素、顺铂、多柔比星、阿霉素、羟基喜树碱、 丝裂霉素、氟尿嘧啶等；(2)生物反应调节剂：白 介素、干扰素、单克隆抗体、沙培林(OK-432)； (3))放射性核素32P等；(4)中药制剂如榄香烯乳、鸦 胆子油乳、康莱特、香菇多糖等。 (5)硬化剂：如 四环素、滑石粉、强力霉素，但副反应较大，现 较少使用；
生存期(月) 6 12 24 48 胸水(87例) 32% 13% 8% 6% 腹水(202例) 12% 4% 1%
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
SAAG的概念
SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白
（在同一天检测的血清白蛋白和腹水白蛋白）
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随着肿瘤靶向治疗的兴起，越来越多的研究集 中于利用纳米载体系统将化疗药物送入体内，腹 腔化疗也不例外，相关研究已进入临床试验阶段。
最新的动物试验证明，在腹腔内注射紫杉醇 纳米粒可以显著的抑制肿瘤生长，减少腹水量， 注射48小时后腹腔紫杉醇纳米粒的浓度是游离紫 杉醇的20倍。
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腹腔热灌注化疗技术(IHCP)是热疗与化疗相 结合的综合治疗方法。 热疗是通过加热使肿瘤组织的温度达到40— 44℃，引起肿瘤细胞生长受阻与死亡的一种治疗 方式，与放疗、化疗联合应用发挥协同效应。
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目前与热疗发挥协同作用的药物有铂类、拓 扑异构酶抑制剂、双糖胞苷、紫杉醇、环磷酰胺 等。 14例恶性腹水患者(胃癌5例、肠癌3例、卵巢癌 3例、乳腺癌2例、腹膜间皮瘤l例)予腹腔热灌注化 疗，化疗药物因原发肿瘤不同而异，局部热疗温 度达42℃，持续90分钟，治疗后腹水完全消失， 且持续有效时间长达6个月。 IHCP治疗恶性腹水被认为是最有前景的治疗 方法。
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引流时应控制引流速度，应逐步收紧腹带，及 时补充丢失的白蛋白。若患者经济许可，平均每 抽出1 000ml腹水后，可给予静脉输注约6g左右白 蛋白，以维持身体有效循环体积。
文献报道中腹腔导管最长放置引流时间为18个月
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2，腹腔内给药 优点：腹腔局部药物浓度高，提高疗效；血浆 浓度较低，全身不良反应较小。
从文献报道来看，对于不同肿瘤引起的腹水，利尿剂 的平均有效率约为31．5％。利尿剂的疗效与血浆肾素／ 醛固酮水平、血浆／腹水蛋白梯度有关，血浆肾素水平高， 血浆腹水蛋白梯度>1．1g／dl者疗效好，反之疗效差。
全身抗肿瘤治疗
有效的化疗是控制恶性腹腔积液有效办法之一。 特别是化疗敏感肿瘤：如恶性淋巴瘤、小细胞肺 癌、乳腺癌、卵巢癌等。不仅能缩小原发病灶而 且使腹水明显减少。 一项回顾性研究表明，45位恶性腹水患者 (卵巢癌46％、淋巴瘤1l％、膀胱癌9％、原发灶不 明13％)予针对肿瘤的全身化疗后，43％的患者腹 水症状得到了完全缓解或明显改善。
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国内孙燕等报道用短小棒状杆菌（CP）治疗 恶性腹水有效率为67％。
国外有报道400例恶性腹水患者，用OK-432 0．5mg～2mg腹腔内注射1次后，治疗有效率高达 60％，其中20％的原发肿瘤病灶缩小，并显著改 善了生存期。
有关研究表明，OK-432可破坏肿瘤细胞RNA合成，使之出现肿 胀、空泡化及坏死，近而软化、缩小癌灶；作为免疫调节剂，OK-432 尚能同时释放多种相关细胞因子，有效增强细胞免疫活性，从本质上 巩固疗效。
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2.3放射性粒子：32P是恶性腹水治疗中应用最广泛的 放射性粒子；是一种不溶解、不发生生物化学作 用的惰性物质，属于β发射体。 将32P注入到有癌性积液的腹腔内，待其分布 均匀后，大部分胶体颗粒会粘附在腹膜、腹腔种 植癌和腹水中的游离癌细胞表面，通过β射线的辐 射作用杀死、杀伤癌细胞，并导致浆膜的纤维化 及其小血管和淋巴管的闭塞，起到抑制肿瘤细胞 生长、缩小病灶、减缓或消除积液的作用。
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为了使药物能均匀分布在整个腹腔，与各个 部分充分接触，在大量腹水引流后，注入化疗药 物后输入1 500—2 000ml等渗溶液。
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抗癌药物的选择依据以下几点：(1)药物必须 能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞；(2)药物 必须有较高的腹腔渗透能力；(3)药物必须很快从 血浆中清除；(4)药物必须有较强的穿透肿瘤组织 的能力。常选择的药物为腹腔／血浆AUC比值高 的药物。 化疗药物可单独使用，也可以2～3种组成联 合方案，有效率为30％～60％，较全身静脉化疗 高。 常见副反应为腹痛、骨髓抑制和腹膜炎等 （见表1）。
少量：300～500毫升（ml）（可无明显不适而不易 被觉察)。
中等量：500～3000mL（自觉腹胀，呈膨隆的腹部外 形，体检时可有移动性浊音）。 大量:3000mL以上(呼吸困难及下肢浮肿等)。
不同疾病引起的腹水常表现出不同的伴随症状，如发热、黄疸、贫血、肝脾 脏肿大、心力衰竭等症状和体征。
腹腔积液形成机制
腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结 果，每种疾病腹水的形成机制是几个因素联合或 单独作用所致。
腹腔积液形成机制
全身性因素:
(1)血浆胶体渗透压降低 (2)钠水潴留
(3)内分泌障碍
腹腔积液形成机制
局部性因素:
(1)液体静水压增高 (2)淋巴流量增多、回流受阻
(3)腹膜血管通透性增加
(4)腹腔内脏破裂
恶性腹腔积液
恶性肿瘤合并腹腔积液是肿瘤晚期的表现， 病人的中位生存期常常为数周或几个月，平均生 存期4个月，1年生存率低于10%。
腹水的定义
人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时 起润滑作用 任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过 200ml 时称为腹水 可视为一种特殊形式的水肿
腹腔积液量
水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压， 其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静 水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与 腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清 与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是 构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以 通过SAAG间接反映门静脉。
SAAG的理论基础
恶性腹腔积液局ຫໍສະໝຸດ Baidu治疗
2.1 化疗药物：腹腔给药的药物动力学研究表明：药 物注入腹腔后，由淋巴管或腹膜吸收，大部分经 脏层腹膜吸收的药物进入门静脉。 腹腔内化疗有以下特点：腹腔内药物浓度较静 脉给药后能达到腹腔的药物浓度高几十到几百倍， 提高了局部细胞毒作用；门静脉内药物浓度高， 有利于控制门静脉内癌细胞和肝脏内的微小转移 灶；血浆药物浓度较低，全身的毒副反应较小。
恶性腹腔积液局部治疗
2.4中药制剂 :由于中、西医对恶性腹水的不同认识， 治疗的理念和方法不同，将中西医治疗以不同的 形式相组合，可优于单用化疗药物治疗。可用于 腹水治疗的中药制剂有：榄香烯乳、香菇多糖、 鸦胆子油乳、康莱特、苦参碱等。
中药制剂的研究目前存在的问题是报告病例数 较少，缺少单一病种的大规模、多中心、前瞻性 的临床研究报告，有待于今后进一步的提高与完 善。
治疗
1，全身治疗。
2，局部治疗。
全身对症治疗
1，限制水、钠的摄入 （尤其是低蛋白血症所致 者 ）、高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食。(每 天盐不超过2g)。
2，补充白蛋白或加速蛋白合成。
全身对症治疗
3，应用利尿药 ：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。 起始剂量(次）：螺内酯100㎎；呋塞米40㎎。 最大剂量(日）：螺内酯400㎎；呋塞米160㎎。
恶性腹腔积液局部治疗
3，手术治疗 1. 腹腔静脉分流术 将腹水通过导管引入上腔静脉或右心房。 适于对一线治疗失败或难治性腹水，病人全身 情况好，预期生存>3月。 2. 腹膜膀胱导管，将腹水引入膀胱经尿道排 出。 3. 大网膜肿瘤切除术 卵巢癌及其它妇科肿瘤。
预后
预后与原发肿瘤类型密切相关。一般卵巢癌(平均 生存期>10月)和淋巴瘤的腹水预后相对要好，乳腺癌 要比胃肠道肿瘤好。 胸腹水病人预后