学习全口义齿

方法要点：检查患者口腔情况，用口镜稍用力推压口底组织，仔细观察口底软组织的可让性及可让程度以及下颌舌侧翼缘的形状大小。选择与患者下颌牙槽嵴弓的形状与大小相适应的托盘，要求唇颊侧要浅，还要适合唇颊软组织的可让性及可让程度，以免影响唇颊侧肌肉与系带的正常功能活动，然后用红蜡片将托盘的舌侧边缘由前向后在垂直向或水平向加长。加长后的托盘要光滑圆钝，舌系带处要缓冲够，完成后将托盘放入患者口内，嘱其做伸舌舔左右口角及吞咽动作。据患者的反应和术者的观察，修整托盘的舌侧长度和在口底颊舌向的位置至完全合适，用贺利氏印模材一次性制取印模。取模时患者先将口张大，用托盘放入口内的适当位置后嘱其略闭合到不影响术者操作位，再让患者做伸舌舔左右口角及吞咽动作，同时术者固定好托盘并做唇侧肌功能修整；取模要完整、清晰、准确；其组织面都要有一层印模材料并无气泡，印模的舌侧是否伸展足够和正确，是义齿成败的关键。如印模不到位，必须重新制取，如果托盘还有不合适的地方，则修整托盘后再取印模，其他操作步骤、方法、要求同常规全口义齿。
下颌舌骨肌后间隙（下颌舌骨肌后窝）：下颌总义齿舌侧基托后缘伸展与下颌舌骨肌后间隙（下颌舌骨肌后窝）有关。此间隙外界是咽上缩肌，内界是舌腭肌，下界是下颌舌骨肌的后缘，后面是翼内肌，间隙内有颌下腺后极和颌下腺导管还有舌神经从后向前走行。应注意此处的边缘整塑，翼内肌收缩在下颌舌骨肌后隙的舌侧及磨牙后垫区。此部位上部是咽上缩肌，下部是疏松结缔组织，此部位主要是起到边缘封闭作用，最大地向后伸展到下颌舌骨后间隙也没有必要，一旦达到后边缘封闭，再向后伸展对支持、稳定、固位作用增加很小。
1、有牙时的牙槽嵴。
2、拔牙后的牙槽嵴。
3、丰满的牙槽嵴，有足够的高度和宽度。
4、刃状牙槽嵴，有足够的高度，宽度不足。
5、牙槽嵴低平，高度和宽度都不足。
6、牙槽嵴凹陷，基骨有不同程度的丧失。
随着牙槽嵴的萎缩，口周肌附丽和口底肌附丽与牙槽嵴的相对关系也发生变化，前庭沟和舌沟变浅。影响义齿的固位、稳定和支持。进行义齿修复非常有必要熟悉掌握下颌无颌解剖结构与下颌总义齿修复的关ห้องสมุดไป่ตู้。在临床工作中深刻体会到，颊棚区、磨牙后垫区、舌侧翼缘区后部最为重要，其次牙槽嵴顶、舌侧翼缘区前部、唇侧颊系带之间区域、远中颊角区。
讨论
全口义齿修复关键点：①取模：选取合适的托盘将烫软的印模膏(打样膏)置于其中放入口内制取功能性印模，此印模必须清晰地复制一些重要的区域如：肌肉附肉、系带、磨牙后垫、颤动线、周围边缘等。将上法取得的印模用利刀沿周边削短1～2mm，并削去妨碍印模重新就位的倒凹，调和适量的弹性印模材料(注意不应太稠)置入初步取得的印模之中，再次将印模按原来位置彻底就位。通过以上方法取得的印模准确，边缘伸展合理，更有利于义齿的固位。②获取准确的正中关系：当牙列缺失后由于下颌骨是可动的，下颌难于准确地回到失牙前的正中关系位置，为了引导下颌后退，临床通常采用肌肉疲劳法、卷舌法、吞咽法、辅助法等。以上方法一定程度上均能取得满意效果，但临床遇到一些精神紧张患者配合就较困难，准确性较难掌握。笔者通过肌张力测定法能排除其他干扰，取得可靠的正中关系。其方法是将合适的蜡托载入口内嘱患者咬合，医师用手指触摸患者两侧嚼肌是否收缩、坚硬，如果是，还要检查颞肌是否紧张收缩。因为只有双侧嚼肌、颞肌同时收缩，扪之肌张力很大，这时的下颌的位置关系才为正确的正中关系。③排牙：在排列人工牙时，应按一定曲线排列才能符合解剖生理要求提高咀嚼效能。应按所刻的中线、口角线、定位平面排列，才能增进美观，恢复面容。应尽量利用一切有利于增进义齿固位的条件，避免一切破坏义齿固位的因素。排列前牙时切忌排成深覆，排列后牙时，后牙的轴线与力线平行，而且垂直于牙槽嵴，工作牙尖及牙凹尽可能排在牙槽嵴顶上，达到颊舌向集中力保持义齿的单侧平衡。
资料与方法
自2000年以来笔者在临床中对100例全口牙列缺失且牙槽嵴严重吸收萎缩的患者，采用舌翼制作下颌总义齿的方法修复全口牙列。100例中男41例，女59例；年龄最大81岁，最小46岁，平均年龄63岁。曾经全口义齿修复，但下颌总义齿固位不良，咀嚼一般食物或说话时松动脱落而无法使用者32例，未做过全口义齿修复者68例。
磨牙后垫区：此区前部有一个重要的结构，它是由拔除的第三磨牙的瘢痕组织与磨牙后牙龈乳头形成的梨形组织结构，Craddock称之为梨形垫（spear-shaped pad）。此区不同于较远中的磨牙后垫，远中的磨牙后垫牙槽嵴黏膜覆盖，黏膜下组织富含腺体和疏松结缔组织。梨形垫与颊肌、咽上缩肌、颞肌及肌腱附着有关，颞肌肌腱在梨形垫的后缘插入到下颌的中外侧。梨形垫区组织结构与肌肉附着关系及其覆盖的坚韧的咀嚼黏膜特性足以作为主承托区，义齿其托的远中一定要覆盖此区。如果基托伸展不足，基托下的牙嵴会出现明显的吸收。远中磨牙后垫区作为封闭区。这两个区可以根据部位和组织结构来区分。经常把整个远中牙槽嵴区作为磨牙后垫。这样在决定下颌义齿基托伸展范围时出现模糊认识，只理解此区的封闭作用，不理解此区还有支持作用。
如何检查下颌基托充分适宜伸展，基托除了舌侧后部外，其余部分通过视觉都能查到。舌侧后部基托伸展是否充分可以通过以下方法鉴定：基托就位，张口，舌尖舔上唇，基托后部抬起，说明基托过度伸展：基托不动，有两种可能，一是基托伸展到功能接受位置，另一个是基托伸展不足。让患者进一步伸舌，基托后部抬起，说明基托伸展到功能接受位置；否则，基托伸展不足。
牙槽嵴萎缩是一个慢性进展过程，萎缩的速度在不同的个体之间不同，在同一个体不同时期也不同。Tallgren经25年长期的观察研究发现，牙齿丧失的第一年牙槽骨萎缩的较多，以后持续萎缩但速度较慢；一般下颌牙槽嵴萎缩速度是上颌的四倍。Cawood&Howell研究分析300个枯颅骨牙槽嵴吸收类型，经客观观察研究，把牙槽嵴进行分类。根据牙槽嵴病理生理性吸收分成6个期。
只有熟悉掌握无牙颌解剖组织结构与总义齿修复关系，才能很好地进行总义齿的修复。
下颌舌翼增强总义齿固位的临床报告
作者：陈冰 赵光辉作者单位：136200吉林省辽源市中医院口腔中心 辽源市西安区第二人民医院
【关键词】 下颌舌翼 增强总义齿 临床报告
我国已进入老龄化社会,随着老龄人口增多,全口牙缺失的患者逐年上升,在全口义齿修复中,常见一些患者的牙槽嵴严重吸收萎缩,致使常规方法制作的全口义齿固位不良,稳定与支持作用差,达不到恢复咀嚼、语言和美观的功能要求，这种情况在无牙下颌更为常见，也更明显。笔者近年来采用舌翼制作下颌总义齿的方法，修复治疗全口牙列缺失，下颌齿槽骨严重吸收萎缩的患者，取得了比较满意的临床效果，现报告如下。
常国礼学习全口义齿的资料（收藏转帖）
2009-03-19 22:05
下颌重度萎缩牙槽嵴总义齿修复与熟悉无牙颌解剖组织结构的关系
牙槽嵴重度萎缩进行总义齿修复对修复医生来说是一个挑战，其是下颌总义齿修复更为困难。因为下颌承托区面积小，舌、口底及下颌运动，对总义齿固位、稳定和支持性都产生不利的影响。
对此，曾有人强调尽量加大义齿在舌侧翼缘区的基托伸展范围来增加固位，但是舌侧翼缘区本来就十分有限，基托在该区的可伸展范围就更是如此，所以临床运用效果往往不能满意。
针对上述情况，近年来国内外部分学者和临床修复医师提出了应用舌翼制作下颌总义齿的修复法，就是最大限度地适当伸展义齿在整个舌侧的基托边缘来增加下颌总义齿的固位。
笔者运用此法修复治疗100例全口牙列缺失并且下颌齿槽骨吸收萎缩严重的患者，除4例效果较差外，其余96例均获得较满意的效果。该法无需手术，方法简单，疗效可靠，值得临床推广应用。
总义齿修复的基本条件为保证总义齿的固位、稳定与承力。
固位是指义齿抵抗总义齿口内垂直脱位的能力，与吸附力及大气压力有关；稳定是指义齿对抗水平和转动的力量；承力是指有足够的支持总义齿的组织结构，主要包括上下颌齿槽骨等。这三者互相关联。为获得良好的总义齿修复效果，临床上均是从这三个方面改善总义齿的条件。常规改善固位的方法包括保证总义齿与黏膜组织的密切接触以及保证良好的边缘封闭，如粘附剂的应用，可有效地保证总义齿固位。而改善总义齿稳定的方法，则完全由制作人员完成，主要包括基托外形与口腔解剖结构的良好适应性，使口腔的唇颊与舌肌的力量作用于基托，可达到相对的平衡，保证义齿的固位与稳定，如应在中立区即原自然牙列排列的位置或尽量接近自然牙的位置排牙，保证良好的补偿和横合曲线以及咬合关系，达到前伸及侧方合时总义齿的平衡合，避免咬合创伤及咬合干扰。对增加总义齿承托面积，可分为手术和非手术方法二类，非手术方法为充分利用组织的解剖结构，如上颌和颧颊翼区，下颌的舌侧翼缘区等，手术方法主要有前庭沟成形术和牙槽增高术。随着口腔医疗技术的发展，以及新设备新材料的不断出现，特别是牙根保存技术及人工种植牙技术，特别是牵张成骨应用到齿槽萎缩严重的无牙颌患者，为增加承力面积及完成种植式总义齿创造了条件，使总义齿的固位稳定及承力得到了全面的改善，从根本上改变了总义齿的固位，稳定与承力的模式。牙齿根保存技术及种植技术通过保留的残根或种植体的上部结构完成不同固位类型的覆盖义齿，也使总义齿的固位稳定及承力的观念也发生了变化。
远中颊角：此处需要缓冲，远中颊角是嚼肌下段对应处。取印模时，张口，嚼肌处于松驰状态，此处基托往往过度伸展，嚼肌收缩撞击下颌义齿基托造成义齿脱位或此处出现疼痛。
下颌唇侧前段：此区不能过度伸展，两侧颊系带之间有三角肌、下唇方肌、正中有颏肌存在，肌肉走行是从下向上，唇侧基托过长，会产生脱位，唇舌侧基托最大适宜伸展有利于义齿的固位、稳定。
牙槽嵴：缺乏完整的密致骨包裹，受力后易造成吸收，牙槽嵴应该作为副承托区。红膏取初印模，相对应牙槽嵴顶处阴模要多刮除一层，再取终印：若制作个别托盘，在石膏模型牙槽嵴顶处多铺一层0.5毫米蜡片，再铺自凝树脂做个别托盘，并在托盘牙槽嵴顶上打孔，充分作到对牙槽嵴的缓冲。牙槽嵴舌侧和牙槽嵴前段唇斜面缺乏角化黏膜，不能耐受压力，尤其是下颌舌骨嵴处，都需要缓冲。
此外，还可以采用种植义齿修复法增加义齿的固位、稳定与支持力，但该法是一种复杂修复法，需要一定的外科条件、特殊的材料和器械设备等，在基层难以广泛开展。而且还有种植术后的并发症，种植体相容性及远期疗效等等问题都还有待进一步研究。