河北省医疗机构病历书写规范细则2013版
河北省病历书写规范2013版
河北省病历书写规范(2013年版)、河北省卫生厅办公室文件冀卫办医政(2013)30号河北省卫生厅办公室关于印发河北省病历书写规范（2013年版）的通知各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫生厅根据原卫生部《病历书写基本规范》，组织制定了《河北省病历书写规范(2013年版)》《河北省住院病历书写质量评估标准》《河北省门诊病历书写质量评估标准》，现印发你们，请认真贯彻执行。
执行中的问题，请及时向我厅反馈。
河北省卫生厅办公室2013年7月18日河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
2013病历书写规范版
2013病历书写规范版
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程 的文件，并客观地、完整地、连续不断 地记录了病人的病情变化及诊疗经过与 结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊 断与治疗过程而形成的，也是医学科学 的档案。我国古代的医案、脉案就是初 始的病历，是现代病历的雏形。
2013病历书写规范版
使用激素(是指长期或大剂量使用激素 会对患者身体或生理功能造成损害的治 疗方案)、化疗方案、透析治疗等，收 费可能对患者造成较大经济负担的检查 和治疗，如 MRI 、核医学检查、增强 CT 等。
5、自费项目告知。收费项目或自费比 例较高的检查和治疗。
6、贵重药品、高值耗材的告知。
(1) 贵重药品·是指日使用费用较高的药 品。
若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接 受医嘱或处理，应当在病程记录中作 详细记录，并向患者作进一步解释， 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病 程记录中说明。
（一)告知范围
1.病情变化时，如病危病重的告知。
2. 各种手术、有创操作的告知。
变更手术方式的告知。在手术、有 创操作中，当手术方式、治疗措施 改变时应履行告知义务并签署知情 同意书后方可实施，如在实施冠状 动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞 达到一定程度，需要行支架植入或 冠脉塔桥术，应履行二次告知义务 ，并签署知情同意书。
• 2 .患者的监护人。当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能力人或限制民事行 为能力人时，患者的监护人就是其法定代理 人。
( 1)无民事行为能力人，是指不具有以自己 的行为参与民事法律关系，取得民事权利和 承担民事义务的人。《民法通》规定，无民 事行为能力的人包括两种:
• ①不满 10周岁的未成年人;
• 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、 及时、完整和规范的原则。
病历书写规范修改内容
河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。
2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。
关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。
一般在病历复印件中更改。
3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。
”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。
河北省病历书写规范2013版69
镜检查发现胃窦部溃疡，病理检查证实为“腺癌”
目前诊断：1.胃癌（腺癌+溃疡性）2、慢性萎缩性胃炎3、继发性贫血（轻度）
转科目的：手术治疗“胃癌”
注意事项：应注意患者年龄大，营养状况较差，手术抵抗力降低，术前应给予纠正。患者既往吸
入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下转科前未完成的转
科记录，应在6小时内完成补记，并注明补记时间）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24
小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、
年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入
检查，目前未发现身体其他部位有肿瘤转移性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊，同
意转外科手术治疗：
目前情况：查体：T:36.5cC; P:84次／分； R:18次／分；Bp:1 1 5/70mmHg．患者自觉恶心、
食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及
烟史，注意心肺功能。其他症状对症处理：
住院医师签字：×××
·69．
影：慢性胃炎。
入院诊断：1、慢性胃炎____
2、贫血（轻度）
诊疗经过：入院后给予奥美拉唑抑酸，氨基酸及中药等药物治疗，炳情无好转。大便潜血持续阳
性。入院后胃镜检查发现胃窦部有- 1.2×0.5cm的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有
血性渗出，经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现、经B超、X线胸片等
2013河北省病历书写规范标准
省病历书写规（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
2013河北省病历书写规范
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历书写规范修改内容
河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。
2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。
关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。
一般在病历复印件中更改。
3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。
”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。
病历书写规范
实习医务人员、试用期医务人员 书写的有关记录，如"病程记录"等， 本医疗机构注册的医务人员应及时 审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病历书写可根据 情况需要由执业助理医师书写。
上级医师应及时对与自己有关的 记录进行审阅、修改并签名确认。
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第九条 患者知情同意是患者‘对病情 、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解和被告 知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取 得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试 验性检查和治疗等)，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字;
（五）抢救记录补记格式 要按照补记时间书写，但抢救
记录内容中必须记录开始抢救时间 ，具体到分钟。
.
第五条 病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。书写 应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复 写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水 圆珠笔书写。
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第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可 辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原 来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在 其上方填写修改内容并注明修改时间，修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近 空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一 致。
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（三）度量衡单位记录格式：
病历书写规范：病历书写规范2013 病历书写规范
病历书写规范：病历书写规范2013 病历书写规范本文话题：病历书写规范临床医学授权委托书通知书住院病历书写副作用拉丁文患者医师邯钢医院敬业求精诚信创新河北省病历书写规范（2013版）（供内部交流学习用）评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第一章基本要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三条病历书写应遵循的原则? ? ? ? ? ? 客观真实准确及时完整规范评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第四条病历书写中几项记录格式要求（一）日期记录格式。
（二）时间记录格式。
（三）度量衡单位记录格式。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
（五）抢救记录补记格式。
评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）日期记录格式应统一采用公历制，按“年、月、日” 的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8” 或“2013年2月8日”。
评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）时间记录格式统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分” 记为“20:l0”。
评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三）度量衡单位记录格式统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容量应写“毫升(ml)”、评建并举重在内涵“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
邯钢医院敬业求精诚信创新（四）疾病分类编码和手术操作编码疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
河北省病历书写规范2013版71
常及ECG检查等，明确诊断后给予“甲巯咪唑”治疗，初始剂量为l 5mg／天，同时给予“维生素
症治疗后，心率逐渐下降，怕热、多汗、胸闷、心悸等症状好转，治疗3周后心率维
／分，目前“甲巯咪唑”1 5 mg／天，“维生素B4”20mg 3／日，治疗期间监测肝肾
功能、白细胞水平维持在正常水平。
目前情况：查体：T：36.5cC；P：84次／分； R：20次／分；Bp：1 25／80mmHg…息者目前一般情
动脉搏动不明显，颈静脉无怒张，上眼睑挛缩，轻度突眼。甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫
河北省×××医院
阶段小结
姓名：XXX 性别：女年龄：34岁 科别：内分泌内科床号：12病案号×××
入院时间：2011年11月 2日08时30分
阶段小结时间：2011年12月 2日 9时30分
主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月。
双手细震颤阳性。心电图：房颤；甲功检查：T：283.1 nmol/L，T3: 4.62nmol/L,FT3：1 4.78pmol/L,FT4:
41.16 pmol/L131I率：2h: 43.83%,6h:75.93% 24h: 94.7 5%
入院诊断：1、甲状腺功能亢进 2、心房纤颤
性，对称，无结节，血管杂音减轻，心率84次／分，心律绝对不齐，心音有力，双肺无异常，双手
细震颤阳性。
目前诊断：l、甲状腺功能亢进2、心房纤颤
诊疗计划：
1、继续药物治疗。
2、监测甲状腺激素水平，根据检查结果及症状体征调整药物减量。——
3、定期复查肝肾功能、血常规，注意药物副作用。
2013病历书写规范(版)爆款.ppt
课件
• 4. 特殊治疗、特殊检查的告知。特殊 检查和特殊治疗是指有一定危险性， 可能产生不良后果的检查和治疗;由 于患者体质特殊或者病情危重，可能 对患者产生不良后果和危险的检查和 治疗;临床试验性治疗和检查， 临床 试验性的检查和治疗的告知应遵循伦 理的要求，内容包括安全性、适宜性 、有 效性、具体方法、毒副作用及 处理方式、联系方式、费用等内容;
课件
• 2 .患者的监护人。当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能力人或限制民事行 为能力人时，患者的监护人就是其法定代理 人。
( 1)无民事行为能力人，是指不具有以自己 的行为参与民事法律关系，取得民事权利和 承担民事义务的人。《民法通》规定，无民 事行为能力的人包括两种:
• ①不满 10周岁的未成年人;
河北省 病历书写规范 (2013版)
保定市中西医结合医院 戎惠欣
课件
病历的概念
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程 的文件，并客观地、完整地、连续不断 地记录了病人的病情变化及诊疗经过与 结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊 断与治疗过程而形成的，也是医学科学 的档案。我国古代的医案、脉案就是初 始的病历，是现代病历的雏形。
(四)病历中化验单、报告单及病历 眉栏一般信息错误如姓名、住院号 等出现错误需修改时，在病人出院 后持患者、代办人身份证或有效证 件，由主管医生及患者(或代办人) 双签字后，在医务处审批盖章，病 历中存档一份，患者保留一份。一 般在复印件上更改。
课件
第八条 病历应当按照规定的内容书写 ，并由具有相应资质的医务人员签名 ，出现在病历上的各级医师职称要以 医院的正式聘任为准。
课件
(二）告知方式。 告知方式有两种，分为口头和书面告知
2013病历书写规范
第四条 病历书写中几项记录格式要求： （一）日期记录格式： 应统一采用公历制，按“年、月、 日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如 “2010-2-8”或“2010年2月8日”。 （二）时间书写格式 采用24小时计时制，记录到分。如 “上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点 10分记为“20：10”。
(2) 限制民事行为能力人，是指那些已经达到 一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健 全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据 《民法通则》规定，限制民事行为能力的人 包括两种人: ①年满 10 周岁且精神正常的未成年人，但 16 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收入 为主要生 活来源的人除外; ②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的 精神病人（包括痴呆症人) •
（三）度量衡单位记录格式：
统一采用法定计量单位，书 写时一律采用国际符号。如血压 使用“mmHg”长度使用“m”, 厘米（cm），毫米（mm），不 能写“公尺、公分、公厘”等； 容量应写“毫升（ml）、升（L ）”，不能写“公升、立升”等 。
（四）疾病分类编码和手术操作编码 疾病分类编码统一按照国际疾病分 类ICD-10；手术、操作分类按ICD9-CM-3。 （五）抢救记录补记格式 要按照补记时间书写，但抢救 记录内容中必须记录开始抢救时间 ，具体到分钟。
现代病历分为二大类：
1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历 (computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。
病历的功能
1. 2. 3. 5. 4. 诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 支付凭证 法律的可靠证据
河北省病历书写规范2013
基本要求
上级医师审查修改下级医务人员书写的病历要 求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超 过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁， 或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新 书写本页病历。
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医疗告知
患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方 案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情 况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况 下有选择、接受与拒绝的权利。
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告知范围
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者 或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负 责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被 授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。
输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意 书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。
类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、
起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等
材料。
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告知范围
7.输血及血液制品的告知：输血治疗前及输血 液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情 况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知 情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的 内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意 书中补填。
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告知范围
5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治 疗。
6.贵重药品、高值耗材的告知。
贵重药品：是指日使用费较高的药品。
高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格
要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型
医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 3.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位 ，书写时一律采用国际符号。如血压使用 “mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米 (mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容 量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公 升、立升”等。
河北省病历书写规范2013版54
轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表瑚
静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。7、扑翼样震颤
阳性。8、血白细胞计数( WBC 13.6×109/L，N 83%)。
初步诊断：
1、肝硬化失代偿期依据：(1)乙型肝炎病毒感染的证据（乙肝五项“大三阳”）：(2
功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；(3)有门脉高压的表现如：腹{
动性浊音、下肢浮肿。
2、自发性细菌性腹膜炎：诊断依据：(1)有肝硬化病史；(2)腹泻的诱因；腹部压痛
胞、中性粒细胞增高。
3、肝性脑病依据：( 1)有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础；(2)肝功受损的表现；(
感染诱因(腹膜炎)；(4)近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；(5)扑翼样震颤
鉴别诊断：
1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌自
天，于2005-9-1 16：00入院。
病例特点：1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振
以后出现下肢浮肿。3、8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝
代偿期”治疗后症状曾减轻。4.近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿女
诊疗计划：1、首先查血常规，肝炎标志物检测.HBV-DNA.肝功能、凝血Ⅱ号.AFP.肾功及血
清电
能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高
度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声
2013病历书写规范(版)
现代病历分为二大类：
1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历
(computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。
精品课件
病历的功能
1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 5. 支付凭证 4. 法律的可靠证据
上级医师应及时对与自己有Βιβλιοθήκη 关的记录进行审阅、修改并签名确
认。
精品课件
第九条 患者知情同意是患者‘对
病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费
用开支、临床试验等真实情况有了解和
被告知的权利，患者在知情的情况下有
选择、接受与拒绝的权利。对按照规定
需取得患者书面同意方可进行前医疗活
动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临
(1) 贵重药品·是指日使用费用较 高的药品。
(2) 高值耗材:主要是指直接用于人 体、对安全性有严格要求、生产使用必须 严格控制、价值相对较高的消耗型医用器 械。主要由植入和介入材料组成，包括血 管介入类、非血管介入类、骨科植入、神 经外科、电生理类、起拇器类、体外循环 及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。
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• 2 .患者的监护人。当患者本人为未成年人 、精神病人等无民事行为能力人或限制民事 行为能力人时，患者的监护人就是其法定代 理人。
( 1)无民事行为能力人，是指不具有以自 己的行为参与民事法律关系，取得民事权利 和承担民事义务的人。《民法通》规定，无 民事行为能力的人包括两种:
• ①不满 10周岁的未成年人;
• 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、 及时、完整和规范的精品原课件则。
河北省医疗机构病历书写规范细则2013版
河北省医疗机构病历书写标准细则〔2013版〕河北友爱医院目录河北省医疗机构病历书写标准细则〔2013版〕 (2)第一章基本要求 (2)第二章门〔急〕诊病历书写内容及要求 (7)第三章急诊留观病历书写内容及要求 (10)第四章住院病历书写内容及要求 (11)第五章打印病历内容及要求 (52)第六章病历内容及排列顺序 (52)第七章其他 (56)附表一：使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书样表 (57)附表二：病危病重通知书参考样表 (58)附表三：输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式 (59)附表四：授权委托书参考格式 (61)附表五：自动出院或转院告知书参考范本 (62)附表六：急诊留观记录表格式样 (63)附表七：急诊留观小结、留观病例首页范本 (65)附表八、住院病历首页样表 (67)附表九、产科入院记录可参照样式 (69)附表十：入院护理评估单参考样表 (71)附表十一：疼痛评估记录表〔医院通用版〕参考模式 (72)附表十二：麻醉术前访视记录单参考样表 (73)附表十三、麻醉术后访视记录单参考样表 (74)附表十四、手术安全核查表参考格式 (75)附表十五、手术风险评估表参考样式 (76)附表十六、手术护理记录单参考样表 (77)附表十七、手术患者交接护理记录参考样表 (78)附表十八、护理记录单1样表 (79)附表十九、护理记录单2样表 (81)河北省住院〔门诊〕病历质量评估标准 (80)河北省医疗机构病历书写标准细则〔2013版〕第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和标准的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
河北省病历书写规范之欧阳育创编
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20: l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
河北省病历书写规范之欧阳体创编
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20: l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
河北省病历书写规范之欧阳歌谷创作
河北省病历书写规范（2013年版）欧阳歌谷（2021.02.01）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l 0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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河北省医疗机构病历书写规范细则（2013版）河北友爱医院目录河北省医疗机构病历书写规范细则（2013版） (2)第一章基本要求 (2)第二章门（急）诊病历书写内容及要求 (7)第三章急诊留观病历书写内容及要求 (10)第四章住院病历书写内容及要求 (11)第五章打印病历内容及要求 (52)第六章病历内容及排列顺序 (53)第七章其他 (56)附表一：使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书样表 (57)附表二：病危病重通知书参考样表 (58)附表三：输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式 (59)附表四：授权委托书参考格式 (61)附表五：自动出院或转院告知书参考范本 (62)附表六：急诊留观记录表格式样 (63)附表七：急诊留观小结、留观病例首页范本 (65)附表八、住院病历首页样表 (67)附表九、产科入院记录可参照样式 (69)附表十：入院护理评估单参考样表 (71)附表十一：疼痛评估记录表（医院通用版）参考模式 (72)附表十二：麻醉术前访视记录单参考样表 (73)附表十三、麻醉术后访视记录单参考样表 (74)附表十四、手术安全核查表参考格式 (75)附表十五、手术风险评估表参考样式 (76)附表十六、手术护理记录单参考样表 (77)附表十七、手术患者交接护理记录参考样表 (78)附表十八、护理记录单1样表 (79)附表十九、护理记录单2样表 (81)河北省住院（门诊）病历质量评估标准 (80)河北省医疗机构病历书写规范细则（2013版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
统一采用公历制，按“年、月、日”顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点10分记为“20：10”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”；长度单位要写“米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升（ml）、升（L）”不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
修改用笔和书写用笔颜色一致。
（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：……患者皮肤轻度（李峰，2012年 5月20日 10:00）无黄染，……（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。
一般在复印件上更改。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。
上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名。
第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等)，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。
（一）告知范围。
1.病情变化时，如病危病重的告知。
2.各种手术、有创操作的告知。
变更手术方式的告知。
在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉搭桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。
3.麻醉方式、风险等内容的告知。
4.特殊治疗、特殊检查的告知。
特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。
5.自费项目告知。
收费项目或自费比例较高的检查和治疗。
6.贵重药品、高值耗材的告知。
（1）贵重药品：是指日使用费用较高的药品。
（2）高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。
主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。
7.输血及血液制品的告知。
（1）在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。
在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。
（2）在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。
当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。
（3）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；各医疗机构指定授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。
（4）输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。
8.拒绝检查、治疗的告知。
患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义，拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。
自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。
10.其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。
特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。
（二）、告知方式。
告知方式有两种，分为口头和书面告知。
1.口头告知。
病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。
如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。
2.书面告知。
病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。
3.公共场所的统一告知，将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。
病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。
（三）、医疗告知对象。
1.患者本人。
当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。
《民法通则》规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。
十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。
”2.患者的监护人。
当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。
（1）无民事能力行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。