病历书写

转科记录及接收记录
转科记录：
１．经治医生书写；在横行适中 位置标明“转科小结”， ２．内容包括一般项目（姓名、 性别、年龄）、病历摘要，诊断、 目前治疗情况、转科理由及会诊 意见，并经上级医师审阅盖章。
转 科 记 录 患者张玉芬 女性 69岁 汉族 入院时间：2010-03-9 10：00 转科时间：2010-03-16 10：00 入院时情况：主因发作性胸闷、心悸2年，加重1周入院。查体：T：36.0℃ P： 80次/分 R：18次/分 Bp：140/86mmHg神清，面部及躯干可见多发红斑，高出皮面，全 身皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，腹软，双下肢无水肿。 入院时诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、1级高血压（高危） 3、干燥综合症 4、系统红斑狼疮？ 入院诊治经过：根据1、老年女性。2、主因发作性胸闷、心悸2年，加重1周入院。 3、查体如上。4、既往“高血压”病史，“干燥综合症、系统性红斑狼疮病史”1年余， 口服“中药”治疗。5、辅助检查示：肝胆彩超示：脂肪肝。心脏超声示：主动脉硬化， 左室舒张功能减低，双肾超声示：双肾及肾动脉未见明显异常，于省四院行腮腺核磁示： 左侧腮腺病变，双侧颈血管旁多发结节。胸片示：未见异常，膝关节示：双膝关节退行 性骨关节病，左髌骨软化症，抗核抗体20项异常。考虑诊断：1、冠状动脉粥样硬化性 心脏病 不稳定型心绞痛 2、1级高血压（高危）3、干燥综合症。入院后给予扩冠、抗凝、 改善循环治疗，请风湿科会诊，给予对症治疗，患者要求转风湿科进一步治疗。 转科时情况：患者一般情况可，未诉胸闷、气短不适。查体：Bp130/80mmHg 神清；面部及躯干可见多发红斑，高出皮面，全身皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率84次/ 分，律齐；腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。 转科时诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、1级高血压 （高危）3、干燥综合症。 医师签名： 2010-3-16
内容： １）时间、姓名、性别、年龄、 主诉内容和入院情况（步入、 扶入、抬入病房）。 ２）现病史内容与住院病历要 求相同，但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史 内容，摘要写出有关阳性及有 意义的阴性资料。
４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ 按顺序记述，主要摘记阳性体 征及有鉴别诊断意义的阴性体 征。 ５）主要的实验室检查及特殊 检查结果。 ６）初步诊断、治疗原则、签 名同住院病历。
•既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无 已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某 病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写 明年月分 • •个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住 史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊 食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育 史。 •家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患 者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）
第二部分：体格检查 要以严格的科学态度对 病人进行全面、系统、仔 细、客观地体格检查并记 录，对阳性体征和有关的 阴性体征要详细重点记录。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病历小结
是能提示诊断和鉴别诊断的主要资 料，包括病史，体格检查、实验室及 具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断：写在病历小结下面中线 左侧 （起始前空四格），每行写一种疾 病，例如： 初步诊断：１. 消化性溃疡 ２. 肝硬化
接收记录： １．转入科经治医师于患者转入 后２４小时内书写，并在横行适 中位置标明“接收记录”， ２．内容包括一般项目（姓名、 性别、年龄）、转入原因、转科 前病情、转入本科后的问诊和体 检结果，今后的诊疗计划。
接 收 记 录 患者沈桂兰，女性，67岁，汉族，已婚，退休 入院日期2010-2-17 13：30 转科日期2010-2-26 09：00 住院时间：9天 入院时情况：主因言语不利伴右上肢麻木1+小时。 既往曾有肾炎病史30余年，有高血压病史30余年。有脑梗塞病史10年，有冠心病病史半 年。查体：T 36.2℃ Bp 140/100mmHg神志清，右利手，语言欠流利，双侧瞳孔正大等园， 对光反射灵敏。左耳听力差，伸舌居中，左下肢肌力Ⅴ-级，余肢体肌力Ⅴ级，肌张力正 常双侧Hoffmann氏征左（+）右（-）、双侧Babinski氏征左（+）右（-）。 住院诊治经过：据患者1、老年女性 2、急性起病 3、主要症状为言语不利伴右上肢麻木1+小时 4、查体如上。5、头颅CT：脑干及右侧基 底节区小软化灶，左顶深脑梗塞，脑萎缩，前纵裂池内点状钙化灶。诊断：1、脑梗死 脑梗死后遗症2、3级高血压 极高危3、冠心病 不稳定型心绞痛。入院后积极给予抗血小 板聚集、改善供血、降压、降脂、扩张冠脉供血、抗凝等及对症治疗，患者言语不利伴 右上肢麻木症状好转，但多次出现胸闷、心慌、心前区疼痛，住院期间查血脂：CHOL 5.54mmol/L TG2.57 mmol/L LDL-C 4.20mmol/L，心脏彩超：主动脉硬化，左室舒张功能 减低，今为进一步治疗冠心病转心内科。 接收时情况：患者目前头晕、头胀减轻，近3日均 有胸闷，有时伴有胸痛，发作用药后可缓解，查体：Bp 140/90mmHg 神清语利，双瞳孔 等大，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心律规整，心音可，四肢肌力、肌张力正常。 接收时诊断：1、3级高血压（极高危）脑梗死 脑 梗死后遗症 2、3、冠心病 不稳定型心绞痛 医师签字 2010-2-26
日常病程记录：
1.病人自觉症状，心理活动、睡 眠、饮食情况的变化，原有症状、 体征的变化和新症状的出现，并 发症的发生并分析其临床意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正 诊断的探讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治 疗计划、措施和讨论意见。
4.有价值的辅助检查结果及其临床 意义。重要医嘱更及理由。 5.特殊情况记录：包括病人思想变 化（如悲观失望、自杀念头等）； 家属要求与希望；预后不良的高低； 手术麻醉外和手术意外的高低；特 殊处置等由负责医师交代书写，属 阅后，明确签署意见并签名。 6.对住院一个月以上的病例，应书 写阶段小结。
病历书写
河北医科大学附属石家庄市第三医院 刘红彬
住院病历是医院诊疗工作的 科学记录，是临床科研的基本 资料，病历书写必须及时规整， 内容要充实准确，和乎该病人 诊疗需要及临床科研需要。住 院病历质量直接反映医院的医 疗水平和管理水平。
病历是永久性的记录， 要用不褪色的笔墨正楷书 写，不许空格或出行。文 词要简练，字迹要清晰， 禁用非正规的简化字或简 用语及非通用的外文略字。
交班小结和接班记录：（经治医生在 调离本病房工作或轮转时书写） 1.交班小结：于交班之前完成，接班 记录：接班后24小时内完成。 2.交班小结紧接病程记录书写，接班 记录紧接交班小结 书写，不另立专页，但需在横行适中 位置标明“交班小结”或“接班记 录”。
3.交班小结扼要记述病人主要 病情，诊治情况，手术病人的 手术方式和术中发现，计划进 行而尚未能及时施的诊疗操作、 特殊检查和手术，病人目前的 病情和存在问题，今后诊疗意 见，解决方法和其他注意事项。
• 既往史：既往无“糖尿病”病史，无 “肝炎”、“结核”等传染病史及接 触史。无外伤、手术史，无输血史， 对“青霉素”针剂过敏。 • 个人史：生于原籍，未到过疫区，生 活条件可，无性病史。吸烟10支/日， 已8年，饮酒200克/日，已5年。已婚 ，一子，体健。（女性需写月经史,如 ：月经15，4-5/30，规律（或50岁绝 经），无血块。婚育史，如：23岁结 婚，孕1产1，一子体健。） • 家族史：家族中无同种病患者，无遗 传病患者。
7.上级医师（主任，主治医）查 房记录；应包括主要史、体征及 辅助检查，应有诊断分析及鉴别 诊断意见及处理原则。 8.病历中的术前讨论记录、手术 记录、交班小结和接记录等内容 详见各项具体内容。
9.每次记录开始要注明日期 及时间，记录结束要签写记 录人姓名及职称。上级医师 查房记录须由查房者亲自校 核盖章，住院医师查房，由 指导医师或上级医师修改补 充后盖章。
10.如实记录传染病的疫情报告情况。 11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏 室观察的情况或回转病室后的一般状态和术 后处理及注意事项。 12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救 措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意 见及执行情况。 13.出院之前记录：出院前应写最后一次记 录，内容包括：决定出院医生、出院指征、 转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继 续服用的药物及用法、复查、随访等）。
入院记录
住院病历记录（入院记录）
一般项目： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体格检查： 辅助检查： 病历小结： 初步诊断： 治疗原则： 确定诊断： 确诊日期： 确诊医师：
第一部分：病史
一般项目： 主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求 文字精练） 现病史： •起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 •主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。 •病情的发展与演变。 •伴随症状及必要的鉴别诊断。 •简要记录入院前诊疗经过。 •病程中的一般情况。
4.接班记录在复习病 历及有关资料的基础 上．再次询问病史和 体格检查，力求简明， 避免过多重复，着重 今后诊断及治疗的具 体计划和注意事项。
会诊记录
1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会 诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会 诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、 有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见 并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。 2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适 中位置标明“会诊记录”，标明日期、时 间；参加人员，会诊医师对病史及体征的 补充和诊治意见（按发言顺序记录）
病历小结举例
王某，男，54岁，4年前，出现上腹 偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可 缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球 部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。 3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖 啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。
查体：Bp80/50mmHg,P110 次/分,贫血貌,双肺呼吸音清, 心率110次/分,腹平软,无压痛, 肝脾未触及。辅助检查： WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜： DUA1。
每页病历纸上均写病人姓 名及住院号，每次记录均 以阿拉伯字码写好年月日， 病志不能删改，如有删改 必须由删改人签名并注明 日期。病志上必须有病人 的永久通讯处，以便随访。
• 病历所记录内容是具有法 律效应的
基本要求
•内容真实 •格式用语规范 •项目全面字迹清晰
病历书写记录的种类
• • • • • • • 入院记录（住院志） 首次病程记录 日常病程记录 会诊记录 转科记录 接收记录 死亡记录 • 手术记录 • 阶段小结 • 出院记录
病
姓名：王某 民族：汉族 性别：男 婚姻：已婚
例
年龄：54 职业：司机
籍贯：河北省石家庄市 工作单位：石家庄市安装公司汽车队 现住所：石家庄市长安区中山东路41号 入院日期：2009年12月3日10时20分 记录日期：2009年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠
过敏史：否认食物及药物过敏史
主诉：反复上腹部饥饿样痛4年， 呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明 显诱因出现腹痛位于上腹偏右， 呈饥饿样，无放散。每次持续半 小时或数小时不等，时有夜间痛， 多可忍耐，进餐后可缓解。于当 地医院经胃钡餐透视诊为“十二 指肠球部溃疡”以“西米替丁” 治疗2个月（用量不详）症状好转。
此后，每年秋季上述症状再发，后 未经特殊诊治，均自服“西米替丁， 胃必治”等症状缓解。1 天前饮白 酒4两，3小时前自觉胃部不适，头 晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000 毫升，来我院急诊就诊，经急诊内 镜检查为“十二指肠溃疡A1期”， 静脉补液，推注“洛赛克”并转入 病房。患者病来无反酸，嗳气，无 明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳， 二便正常。
初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院医师：王某
首次病程记录
格式： 日期单列一行，居于正中，每 组数字占一格，横线占两格。 例：2000—1 — 6；“首次病 程记录”另起一行，居于正中， 位干时间正下方；记载时间另 起一行,空二格, （时、分)