儿童肝前性门静脉高压的影像诊断
门静脉高压ct标准
门静脉高压ct标准
门静脉高压的CT影像诊断标准主要包括以下几点：
1. 门静脉增粗：通过强扫描门脉，可以清晰地显示出增粗的门静脉主干，其内径大于厘米。
2. 奇静脉和肠系膜上静脉增粗：奇静脉内径大于厘米，肠系膜上静脉内径大于厘米。
3. 侧枝循环静脉曲张：肠系膜下静脉以及侧枝循环静脉的曲张，如食管胃底静脉曲张、胃冠状静脉曲张、奇静脉开放、腹壁静脉曲张等。
4. 肝脏形态变化：早期表现有肝叶比例失调、肝裂增宽、肝脏增大等。
若不及时进行治疗，后期可能会出现肝脏萎缩、轮廓不完整、肝实质密度不均匀、肝脏再生结节等现象。
如果诊断为门脉高压，需要及时治疗，否则可能会导致严重后果，建议与专业医生进行讨论并制定合适的治疗计划。
外科第三十九章 门静脉高压症
肝内窦前阻塞病因是血吸虫病。
１. 分型
① 肝前型：先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变) 肝外门静脉血栓形成(腹腔内感染、创伤) 外在压迫 (肿瘤、胰腺炎)
② 肝内型
窦前型－血吸虫性肝硬化、虫卵堵塞门静脉小分支
窦型 窦后型
肝炎后肝硬化。再生结节和纤维索压迫肝 窦和窦后肝静脉小分支。
4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水 潴留
２. 体检：
①可触及肿大脾脏；
②黄疸、腹水、腹壁静脉曲张、 表示肝硬化和门静脉高压严重；
③慢性肝病的其他征象－蜘蛛痣、 肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩 等。
３．辅助检查
①血常规：白细胞常降至3×109/L以下，血 小板降至70-80×109/L以下，红细胞不同 程度降低。
冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志 1999.37(10):8527
肝炎后肝硬化最终转归 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12%
北医大附属人民医院
国外综合资料 1/3死于上消化道出血
1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因
肝硬化确诊时，大约60%失 代偿和30%代偿期病人有食道静 脉曲张，出血危险性是30%，因 此，肝硬化门脉高压症重大风险 为上消化道大出血。
临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
2.交通支扩张
3.腹水
• 所有病人都有不同程度的脾大 • 常伴有脾功能亢进 • 白细胞计数<3×109/L • 血小板计数
<70×109/L~80×109/L
临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
2.交通支扩张 3.腹水
临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
儿童腹部疾病的CT诊断课件
肝脏炎性假瘤
CT表现： ⑴平扫：肝实质单发或多发肿块影，形态多样，多 呈葫芦状、三角形、杵棒状或类圆形，边缘模糊且 不规整，常可见结节样突起，病灶多为低密度，也 可为高等低混杂密度，有时伴钙化，出血罕见。 ⑵增强扫描：病灶动脉期一般无强化，少数病灶周 边或一部分可见轻中度强化。静脉期及延迟期强化 较复杂，可出现无强化、环形强化或不均匀强化、 其内可见高密度分隔。 鉴别诊断：⑴、肝细胞癌⑵、肝转移瘤⑶、胆管细 胞癌
肝脏局灶性结节状增生
FNH典型CT表现为: ⑴平扫：病灶多呈低或等密度。⑵增强扫描：动 脉期均匀强化,可见中央疤痕延迟强化及供血动脉, 门脉期为等或稍高密度。而肝腺瘤平扫为低或稍 高密度,动脉期强化欠均匀,没有疤痕,有时可见被 膜下供血动脉,门脉期常表现为低或等密度。 鉴别诊断： ⑴、肝细胞癌 ⑵、肝腺瘤
肝脏炎性假瘤
女，13岁，右腹疼痛3月余，无其他不适。
肝脏炎性假瘤
女，13岁，右腹疼痛3月余，无其他不适。
肝脏炎性假瘤
女，13岁，右腹疼痛3月余，无其他不适。
肝脏疾病
例4、肝脏局限性结节增生（ FNH ） FNH (局灶性结节增生)为一种少见的良性病变,常 为单发,多见于30-60岁女性多见， , 发生于儿童 罕见。 临床特点：FNH多有中心或偏心有瘢痕，无包膜 ，有人认为血管畸形或血管损伤是触发肝细胞局 灶性增生的因素之一。肝功能及AFP正常。
肝脏疾病
例5、肝脏错构瘤 肝脏错构瘤又称肝间叶性错构瘤是一种极罕见的先 天性肝脏肿瘤样畸形。该肿瘤常见于肝脏创伤或穿 刺后,近年来有人认为与口服避孕药有关,病因一直 不清楚. 临床特点：多见于男性幼儿，早期无任何症状，绝 大多数病例以腹围进行性增大或上腹部触及质硬肿 块为主要临床特点。
肝脏疾病影像诊断ppt课件
左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分 别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。
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3 肝脏的分叶、分段 23
肝脏的分叶、分段 1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静
脉分布对肝脏进行分叶、分段。 后经Bismuth修正得到认可，既符合外科
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1．位置与外 形
右上腹，呈楔 形
新生儿肝脏较 大，占腹腔的 1/2以上
正常人肝上缘 与膈平高，下 缘不超过肋弓， 平静呼吸上下 移动2~3cm。
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2．肝韧带裂与肝门肝裂
脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H”型， 将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶
横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、 淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶， 后为尾状叶。
解剖实际，并被手术切除所证实。
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二、肝脏生理 血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血
约1.5L 肝动脉占30%，门脉占70% 肝A为肝脏的营养血管，门脉为功能性血管。
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生理功能 物质代谢：糖、蛋白、脂肪的分解、合成
酶的合成与分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草 凝血因子：纤维蛋白原，凝血酶原的产生
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（一）检查前准备 （二）常用扫描序列： 1T用．R长（自T重旋R复，回时较波间长序）T列E，（。短SET）E（（回spi波n 时E ）间），T1采用T2短采 2．短自转时间反转恢原序列（STIR） 脂肪抑
制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。 3．梯度回波（GRE），快速小角度激发成像
TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采 集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。
常见肝病变影像诊断课件(1)
慢进慢出
大 小：
CT(中山) MRI(长征)
< 2cm 31.5% 75.9%
> 4cm 29.2%
7.6%
肝血管瘤影像表现
1、直接征象： 平扫：边缘锐利的略低密度灶。 增强：“快进慢出 / 慢进慢出” 的“充填”式强化。
2、间接征象：占位征相对较轻。
肝血管瘤CT诊断---典型表现
Freeny标准： 早期边缘高密度强化
3、哪些肝癌没有“快进”？ 癌栓、动静脉瘘、少血供HHC
快进快出
门静脉海绵样变
HCC不典型表现
形态 弥漫型、癌栓型、外生型
密度 等密度、高密度、囊性
强化特征 充填式、轻度强化
癌栓型HCC
外生型HCC
相对高密度HCC
脂肪密度HCC
肝癌CT漏诊原因---(41例62灶分析)
病灶 < 2cm、等密度病灶、脂肪肝、 肝硬化
肝脏疾病诊断要点
1、平扫及增强扫描，能诊断绝大多 数肝脏病变。
2、增强扫描能了解病变的血液供应 特点，应常规应用。
3、增强扫描前应常规做“碘过敏试 验”。
4、CT、MRI均有技术漏诊问题。
正常解剖
1、平扫CT值：45HU～70HU 2、上下径：13～15cm 3、分叶、分段：五叶八段 4、肝门：第一肝门、第二肝门、
胰腺癌肝转移
胃癌肝转移 （环形强化）
少血供 MHC
MHC诊断中几个应当注意的问题
1、有特征影像者不多。 2、异病同影、同病异影现象严重。 3、与HCC、HHE表现常有重叠。 4、罕有浸润式生长。
肝血管瘤
发病率：0.4～7.3%(0.35～2.1%) ?
多发者：5～15%
39.1%(长征)
门静脉高压PPT课件
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【护理措施】
3、严密观察生命体征和出血情况 4、三腔管的护理：
（1）插管前准备（解说、检查三腔管、用物准备） （2）插管方法（表麻→涂润滑油→插管→嘱吞咽→ 深60～65cm→充胃囊150～200ml→外拉→牵引500g→ 等渗盐水洗胃→充食道囊100～150ml。 （3）置管后护理（头侧偏、观察呼吸、口鼻腔护理、 调整牵引、12小时放气30分钟、记录胃液、观察效果、 拔管）
B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。
3、经纤维内镜注硬化剂
4、三腔二囊管压迫
5、介入放身治疗（置入支架建立门体分流通道）
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【处理原则】
（二）手术治疗： 1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内， 无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、 白蛋白> 30g 胆红质<1７umol/L
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【护理措施】
2、保护肝功能，预防肝性脑病
术后易诱发肝性脑病。若发现病人 有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应测定血氨 浓度，对症使用谷氨酸钾、谷氨酸钠等 降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减 少血氨的产生；忌用肥皂水灌肠，减少 血氨的吸收。
3、预防和控制感染
提高病人抵抗力，手术及各项治疗 应注意无菌操作，预防性应用抗菌素。
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【解剖生理】
１、门Ｖ属支：
脾Ｖ（占门V血流20～40％ ）
肠系膜上Ｖ 肠系膜下Ｖ
２、门Ｖ无Ｖ瓣、两端均为毛细血管、与体Ｖ 有四个交通支即：
① 胃底食道下段Ｖ（最主要为胃冠状Ｖ与奇
Ｖ吻合）；
② 肛管直肠下端交通支（直肠上Ｖ与直肠下
(郭)门静脉高压症
门静脉高压症(portal hypertension)是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引发脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列病症的临床病症。
【解剖概要】正常人全肝的血流量每分钟约为1 500ml，其中门静脉血流量每分钟约为1 100ml，平均占肝血流量的75%。
肝动脉血流量平均占全肝血流量的25%，每分钟约为350ml。
由于肝动脉的压力大、血含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等。
门静脉骨干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。
门静脉在肝门处分为左、右两支，别离人左、右半肝并慢慢分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇人小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。
因此，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的肝窦（肝的毛细血管网）。
门静脉的正常压力约在1.27 ~ 2. 35ka (13 ~ 24cmH2O)之间，平均为1.76kPa (18cmH2O)左右。
门静脉高压症时，压力可升高至2. 94~4. 90kPa (30~50cmH2O)。
门静脉和腔静脉之间存在四组交通支(图21-1)。
1.胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。
2.直肠下端、脏管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。
3.前腹壁交通支门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流人上、下腔静脉。
图21-1 门静脉与腔静脉之间的交通支1.胃短静脉2.胃冠状静脉3.奇静脉4.直肠上静脉5.直肠下静脉、肛管静脉6.脐旁静脉7.腹上深静脉8.腹下深静脉①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支4.腹膜后交通支肠系膜上、下静脉在腹膜后有许多分支与下腔静脉分支彼此吻合。
慢性型门静脉血栓形成致肝前型门静脉高压症1例
红 色征 （ ） ＋ 。印象 ： 食管中下段重度静脉 曲张。 根据 临床表现 、 验室检 查 、 实 胃镜及超声 报 告 ， 初步 诊断 为： ①上消化道 出血 ； ②肝前 型门静 脉高压症 ； ③门静脉血栓形 成 。入 院后给予禁食 、 制酸 、 止血 、 输血 、 抗感染 、 对症支持等治
疗， 出血停止 、 病情稳定后 转上级医院进一步治疗 。经 Ｍ Ｉ Ｒ 等 进一步检查确诊 为慢性型门静 脉血栓形 成后 ， 手术行脾切除加
为“ 营养不 良性贫血 ”给予加强营养 、 ， 抗贫血药物治疗 ， 症状好 转。但是病情经常反复 ， 贫血时轻时重 。于 ２０ ０ ７年 ８月 ， 患者
成是肝前型 门静 脉高压症 的主要病因之一 。 一般由以下原 因导 致： 肝硬化 门静脉 高压症 、 腹腔 内感 染 、 腹部手术或创 伤 、 血液
呈 高凝 状态的疾病 、 先天性 门静脉 畸形 、 肝癌的肝 内转 移致 门
音。腹部膨隆 ， 可见脐周 围腹壁浅 静脉充盈较 明显 ， 肝脏 未触 及， 脾肿大 ， 肋下 ４ｃ 质硬 、 ｍ、 缘钝 、 表面光滑 、 无触痛 。 移动性浊 音（ ）肠呜音 活跃 。 ＋， 下肢无水肿 ， 神经系统查体未见 阳性体征。
实验室 检查 血常规 ：白细胞 ３６×１ ，中性 粒 细胞 百分 比 ． ０ ８ ．％， １ ８ 淋巴细胞百分 比 １．％， 细胞 ２ ５Ｘ１ Ｌ 血红蛋 白 ４４ 红 ． ０ ／， ４ ２ ４ ／， ３ｇ 红细胞压积 １ ． Ｐ Ｔ９ Ｌ ６ ％，Ｌ ４×１９ ； ０ ０ Ｌ 肝功 能检查 ： ／ 总蛋 白 ６ ． ／ 正 常值 ６ ０ｇＬ ， ００ ｇ Ｌ（ ０ ８ 门 ） 白蛋 白 ３ ． ， （ 常 值 ４ ～ ６４ ｇＬ 正 ０
肝脏疾病影像诊断
3. MRI检查 ①原发性肝癌在T1WI上呈稍低信号，边界常 不清楚。在T2WI上信号稍高于正常肝组织。 ②增强后肝癌实质部分信号增强，边界更为清 楚，其中坏死区无强化。 ③MR门静脉造影可清楚显示有无静脉癌栓形 成。
CT扫描异常征象
低密度改变 造影增强改变 高密度改变 淋巴结肿大 腹水
CT扫描异常征象
低密度病变 肝脏绝大多数病变，多为平扫时是低密度，少 数为等密度，多为单或多发的低密度灶，CT值 介于水和正常肝组织之间 良性：边界清楚整齐 恶性：模糊不清 低密度中可有更低密度病灶， 多为坏死或脓肿的液性成分 低密度灶也可出现 高密度，CT值不同，可以区分出血或钙化
肝脏形态异常 多为先天性发育畸形 后天引起的变化 主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。
肝脏形态异常
常见的有： ①肝局限性性膨出 ②对称肝（symmetric liver）：肝位于两则膈 下呈“V”字型，胃向右居于中线，常伴有右位 心和脾； ③Riedel氏叶：右叶的一种变异，多见女性， 正常右叶下缘逐渐变小，而Riedel氏叶右肝角 处局部呈球样增大； ④良恶性肿瘤：较大占位均可引起形态改变。
胆道扩张为分支状低密度影 肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所 致。 脂肪由于每克肝组织中增加1mg甘油三 酯，CT值可下降1.6Hu 正常肝脏CT值比脾高6--12Hu，同脾密 度做比较，是出现肝弥漫性密度减低的 常用方法。
CT扫描异常征象 造影增强改变 多血管型肿瘤（成人HCC，FNH）明显增强效 应 血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大 部分 表现结节状，高密度增强 少血管型肿瘤（胆管ca，儿童型肝ca），始 终为低密度 无血管结构（囊肿、脓肿），无增强效应
肝胆胰影像学表现详细、全面
鉴别诊断(与HCC鉴别)
血管瘤与HCC增强方式不同 HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强
化，门脉期信号下降，为低信号或等信号， 极少数为高信号（门脉参与部分供血造 成）。 血管瘤往征从周边开始强化，呈点状， 结节状或环状，强化信号（密度）高于HCC， 与主动脉信号一致，门脉期延迟期始终保 持强化，且强化区域扩大，大部分或全部 填充。 血管瘤无包膜，HCC有包膜.包膜的出 现高度提示HCC。
MRI平扫：
T1WI：稍低信号，呈圆形或椭圆形 T2WI（特征性表现）：边缘锐利的极
高信号灶
–大于5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶 状或花瓣状
–高 信 号 中 亦 可 见 低 信 号 区 （ 出 血 、 纤维组织、瘢痕）
MRI增强检查与CT相似
肝右叶见一类圆形异常信号灶，信号均匀，境界清楚，T1WI呈低信 号（a），T2WI呈高信号（b）。对比增强后，动脉期肿块边缘呈结 节样强化（c）。门静脉期，肿块对比增强向中心扩展（d）。延迟 扫描，肿块仍呈高密度，对比剂几乎充满肿块全部（e）。
a.T1WI肝右叶见一类圆形低信号肿块，密度较均匀，境界清楚。b. T2WI病灶呈高信号，相应层面椎体骨质破坏（白箭）。c.动脉期增 强扫描肿块不均匀强化。d.门静脉期肿块强化程度迅速下降。e.平 衡期肿块信号仍低于肝实质，且可见假包膜强化（白箭）。
小肝癌
肝癌门脉癌栓
三、转移性肝癌
转移途径： 1. 临近器官肿瘤的直接侵犯 2. 经肝门部淋巴转移 3. 经门静脉转移 4. 经肝动脉转移
延迟扫描病灶呈等密度填充，填充 时间与病灶大小有关
CT诊断血管瘤的敏感性准确性与 检查技术密切相关，必须做到 “两快一慢”
–快速注入足量造影剂 –快速扫描 –延迟扫描
门静脉高压症
门静脉高压症门静脉压力增高，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，伴侧枝循环形成的一组临床综合征。
临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。
具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。
门静脉正常压力为1. 27~2. 35 kPa （13~24 cmH2O），平均值为1. 76 kPa （18 cmH2O），比肝静脉压高0. 49 ~ 0. 88 kPa （5~9 cmH2O）。
门静脉高压症时，压力大都增至2.9~4.9 kPa （30~50 cmH2O）。
肝静脉压力梯度（HVPG）不超过1. 6 kPa （16 cmH2O）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。
病理生理与解剖：a.肝脏双重血供b.门静脉系统位于两个毛细血管网之间c.门静脉没有瓣膜d.门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成e.门静脉与腔静脉之间存在4组交通支正常的门脉压为1.27～2.35kPa病理生理：当门脉压升高至2.45～4.9kPa时会引起以下改变：1.脾肿大、脾功能亢进：门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾肿大。
门静脉高压症时可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生，脾破坏血细胞的功能增加，引起血细胞减少（低下），称为脾功能亢进。
2.交通支扩张：门静脉与腔静脉系统的四个交通支1、胃底和食管下段交通支：最主要；2、肛管和直肠下段交通支；3、前腹壁交通支；4、腹膜后交通支１、胃底和食管下段交通支：门静脉血流→胃冠状静脉→胃短静脉→食管胃底静脉→奇静脉（半奇静脉）→上腔静脉。
在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。
此交通支离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。
肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起返流性食管炎，或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉的破裂，导致致命性的大出血。
２、直肠下段、肛管交通支：直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；３、前腹壁交通支：脐旁静脉→腹壁浅静脉→腹壁上、下静脉→上、下腔静脉。
超声与磁共振成像诊断肝硬化门静脉高压症图像特征分析
HEILONGJIANG MEDICAL JOURNAL Vol.45No.7Apr.2021715超声与磁共振成像诊断肝硬化门静脉高压症图像特征分析赵华歌长葛市人民医院消化内科，河南许昌461500摘要目的：分析超声与磁共振成像（MRI）诊断肝硬化门静脉高压症图像特征及诊断价值。
方法：随机选取长葛市人民医院2015年1月一2022年2月收治的疑似肝硬化门静脉高压症患者150例，分别接受超声与MRI诊断，并分析其诊断价值。
结果：病理结果显示，150例患者中有123例为肝硬化门静脉高压症，比例为82%。
MRI诊断肝硬化门静脉高压症阳性率、准确率高于超声诊断（PV0.05）,假阳性率及假阴性率低于超声诊断（PV0.05）。
结论：超声及MRI均能测量肝硬化门静脉高压症血流动力学指标，其中MRI能直接反映门静脉狭窄程度，从而准确诊断肝硬化门静脉高压症。
关键词超声；磁共振成像；诊断；肝硬化；门静脉高压症；图像；特征doi10.3969/j.issn4004-0777.4021.07.015学科分类代码922.3154中图分类号R077.0文献标识码BAnalysis of Image Features of Ultrasonography and MRI in the Diagnosis of Liver Portal Hypertension in Cirrhosis/ ZHAO Hua-ge//Deaartmenh of Digestive Medicine,Changge People's Hospiht,Xuchang,Henan,461500,China Abstract Objective:To a nalyze the value of ultrasonoorappy and MRI in the diagnosis of liver portal hypertension in cirrhosis.Method/:150pahentr with suspecten portni hypertensioo from January2219te February2222were randomly selected te receive ultrasoonO and MRI diapaosis respectively,and theio diapaostic value was analyze-.Resolto:Thc patholooicP resnUs showeb that123of the150patients were cirrOotic portal hypeOension,acccontino for82%.Thc positive rate ano accuracy of MRI were higher than thnt of uUrasouno(v0.05),while the false positive rate and false neeative rate were lower than thnt of ultrasound(V 0.05).Conclusion:Both ultrasounn aO MRI ccn measure the hemoSypamic iOex of po O c I hypeOension V ci^•hosis,aO MRI can directly refect the denee of portat veV stenosis,so as te acccrately diaanose portat hypertension V cirrhosis.Key words UltrasounO;Maanetic resonancc imaaino(MRI);Diaanosis;Cishosis of the U wo;Portal hypertension;Imaaes; CharacterisPcs肝硬化门静脉高压常出现在肝硬化晚期，少部分见于早期［1\肝硬化门静脉高压症会导致全身血流动力学变化。
肝脏的CT影像诊断(最全版)
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[诊断与鉴别诊断] USG首选方法，敏感度可达100％。对未液 化的早期脓肿，USG易与肝癌相混淆。 CT的特征性改变是脓肿壁的环形强化及脓 腔内气液成分可诊断肝脓肿。 短期内动态观察也是与肝癌鉴别的要点。
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【临床与病理】
肝硬化、皮肤青铜样色素沉着和糖尿病 为本症三大临床特征。肝组织含铁浓度大 大超过250μ g/g以上。
晚期发生肝硬化，5.8% ～ 42.9%继发 肝癌。
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【CT表现 】
平扫：全肝密度增高，CT值在86HU～132HU以 上，CT值的高低大致反映肝内铁浓度的含量。 原发性血红蛋白沉着症：肝密度增高的同时，也可 表现为胰腺、肾上腺密度增高。 继发性血红蛋白沉着症：同时表现为肝脾密度增高 ，而无肾上腺密度增高。
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扫描方 法
扫描方法：
1.CT平扫： （1）扫描前30分钟口服1-2%泛影葡胺500-800ML （2）层厚及层隔：10MM ，小病灶2-5MM （3）范围：肝顶至肝下缘
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2.增强扫描： （1）目的：增加正常组织与病灶间的密度差，显示等密
度或可疑病灶；帮助鉴别病灶性质；显示肝内血管解剖 （2）造影剂：离子或非离子型碘对比剂 （3）方法：静脉快速注射对比剂后扫描叫增强扫描肝动脉
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【诊断与鉴别诊断】
多发小脓肿内点状高密度影和散在肉芽组织内点状 钙化影
囊性转刺活检图片。
“门静脉海绵样变”的影像诊断
“门静脉海绵样变”的影像诊断门静脉海绵样变1概述门静脉海绵样变（cavernous transformation of the portal vein,CTPV)是指各种原因引起门静脉主干或分支阻塞后，门静脉周围形成多条迂曲扩张的侧支静脉网，由于大体切面呈海绵样外观而被称为“门静脉海绵样变”，是机体为保证肝脏血流量和维持肝功能正常所产生的代偿性改变。
1969年由Balfour等首先描述；1987年Triger 通过血管造影和病理检查发现门静脉海绵样变主要由门静脉阻塞后形成的向肝性侧支静脉组成。
门静脉海绵样变病因尚未完全清楚。
门静脉先天异常及各种原因引起的门静脉阻塞可能为其主要原因，也有人认为与门静脉血管瘤有关。
儿童患者中，门静脉海绵样变多属原发性病变，由先天结构发育异常引起，主要是肝门部及其分支部门静脉管腔的缺失、狭窄或闭锁，常合并心血管、肾脏、胃肠道及卵巢等其他先天性畸形。
新生儿脐部感染引发脐静脉炎，导致门静脉闭塞时，也可弓丨起儿童继发性门静脉海绵样变。
成年患者中，门静脉海绵样变多属继发性改变。
常由肿瘤或炎性病变引起，其中以门静脉血栓形成或癌栓、门静脉炎、肝门周围纤维组织炎、凝血系统疾病（红细胞增多症）、胰腺炎等最为常见。
门静脉海绵样变可导致继发性门静脉高压症。
2病理解剖学研究显示，门静脉海绵样变在门静脉急性闭塞后6〜20天内即可形成，包括向肝性侧支静脉和离肝性侧支静脉两种类型。
前者称为门-门侧支，是门静脉阻塞情况下，将胃肠道血液引流至肝脏的主要途径，为向肝性血流；主要由胆囊静脉、胆管周围静脉丛和胰十二指肠后上静脉组成；肝内门静脉各叶段分支之间也可经侧支血管互相沟通。
当门静脉阻塞范围较局限时，海绵样变性的侧支静脉可以跨过阻塞部位与肝内开放的门静脉分支沟通，不但能有效缓解胃肠道淤血，还能使肝脏门静脉血流灌注保持正常。
若门静脉阻塞范围较大，向肝性侧支静脉仍不足以减轻门静脉高压，门静脉和体循环之间侧支静脉开放，使正常情况下流向肝脏的血液逆向进入体循环，以降低门静脉系压力。
2023中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识(全文版)
2023中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识（全文版）当前，全球肝硬化患者超过1.2亿，每年致死人数约120万，超过了因肝癌导致的死亡人数。
中国肝硬化患者约700万，门静脉高压是影响肝硬化预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症（如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病等）的发生发展。
目前，国际已有前瞻性的随机、双盲、安慰剂对照研究证实，肝硬化门静脉高压的早诊早治可以显著改善患者的临床预后。
因此，大力推进肝硬化门静脉高压的早期筛查和早期诊断具有重要临床意义。
近年来，随着超声弹性成像技术的快速发展，其在肝病领域也得到广泛应用。
瞬时弹性成像（transient elastography，TE）、点剪切波弹性成像（point shear wave elastography，p-SWE）、二维剪切波弹性成像（two-dimensional shearwave elastography，2D-SWE）均对肝硬化门静脉高压的无创评估具有重要价值。
然而，目前超声弹性成像评估肝硬化门静脉高压尚无统一的技术操作规范和参考阈值标准。
基于此，中华医学会超声医学分会、中国门静脉高压联盟（Chinese Portal Hypertension Alliance，CHESS）联合发起并组织国内超声医学、肝病学、消化病学等多学科领域专家，依据《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，共同制订《中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识（2023版）》（以下简称“共识”），旨在规范化不同超声弹性成像技术的检查流程，标准化肝硬度（liver stiffness measurement，LSM）和脾硬度（spleen stiffness measurement，SSM）在代偿期进展性慢性肝病（compensated advanced chronic liver disease，cACLD）、临床显著性门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）、避免胃镜筛查、门静脉高压危险分层以及个体化管理等方面的临床应用。
肝胆胰脾影像学
肝海绵状血管瘤
MRI表现：T1均匀性稍低信号，T2随回波时间 （TE）延长，血管瘤的信号强度递增
T1W
T2W
肝血管瘤 MRI
肝脏血管瘤
肝海绵状血管瘤
血管造影： 实质其瘤体内出现“血湖”，呈爆玉米 花 状染色，出现早，消失晚，无肿瘤血管和动静 脉短路。
肝脏疾病的CT表现
原发性肝癌
平扫大多数呈低密度，部分可为等密度 或高密度；肿瘤可为单发、多发也可 为巨块形，较大肿瘤中心可坏死呈低 密度，也可发生出血呈高密度。肿瘤 边缘可以不清楚，也可边缘清楚包膜 完整
肝脏MR检查
禁忌证 1．装有心电起搏器者 2．检查部位邻近体内有不能去除的金属植人 物 3．使用带金属的各种抢救用具而不能去除者 4．MRI造影剂有关的禁忌证 并发症 MRI造影剂有关的并发症
肝脏正常MRI表现
横断面解剖同CT 肝实质信号均匀，强度中等，略低于 脾脏和背部肌肉 肝外和肝内静脉信号流孔，显示良好
Extra cellular Imaging
Portal phase
Equilibrium phase
Arterial perfusion Portal systemc Liver veins Liver parenchyma
Presurgical topography information
& vessel assessment
胆石症 – 胆囊阳性结石
胆石症 – 胆管结石
胆石症 – 胆管结石
胆石症 — 胆总管结石
胆石症 – 胆囊、胆管结石
右中上腹钙化影鉴别
胆囊结石
腹腔淋巴结钙化 输尿管结石
胆囊炎
急性：胆囊常不显影 慢性：
1. 胆囊不显影 2. 显影淡、延迟、轮廓不清 3. 收缩功能不良
肝脏病变影像诊断[荟萃知识]
![肝脏病变影像诊断[荟萃知识]](https://img.taocdn.com/s3/m/6de02dfc168884868662d67b.png)
专业知识
6
放射诊断质量控制工作
提出增强 CT扫描的 意义
CT平扫，遗漏病变
专业知识
7
放射诊断质量控制工作
提出增强 CT扫描的 意义
增强扫描，病变一目了然
专业知识
8
提出增强CT扫描的意义
CT平扫，即使发现病变，但定性诊断困难
增强扫描后，定性诊断无可争议
（3）检查前 l h 口服 1％～2％的含碘对比剂水溶 液或水 500～800ml，临上机前再服 300ml。
（4） 训练病人呼吸及屏气。
专业知识
5
放射诊断质量控制--腹部影像规范
“规范CT检查”的主要内容及普及方法：
1. 具备单螺旋CT的医院必须开展增强CT扫描检查 2. 增加增强扫描的比例 3. 腹部为必须增强的部位、肝肿块为必须增强的疾
多参数成像，可获得T1WI、T2WI和PdWI便于比较对照；
多方位成像，可获得冠状面、矢状面和横断面的断层像；
流动效应，不用对比剂即可使血管及血管病变如动脉瘤及动 静脉发育异常成像，即血流成像；
顺磁性物质如钆作对比剂对比增强检查，效果好，副反应少。
专业知识
26
【肝脏病变】 1．肝脏良、恶性肿瘤：肝癌、转移瘤、海绵
状血管瘤。 2．肝脏囊性占位病变：肝囊肿、多囊肝、包
虫病。 3．肝脏炎性占位病变：肝脓肿、肝结核。 4．肝外伤。 5．肝炎、肝硬化。 6．肝脂肪变性。 7．色素沉着症。
专业知识
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肝硬化、肝癌
专业知识
28
结节型肝癌三期
平 扫→ 动脉期→
门脉期→
专业知识
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巨块型肝癌
专业知识
门静脉高压症
1. 肝前型：门静脉主干先 天性畸形 （闭塞、狭窄等）、 血栓形成 （腹腔内化脓性感染、 外伤） 等所致门静脉高压症。
2. 肝后型：肝静脉以及肝段 下腔静 脉先天性畸形、血栓形 成或外 伤所引起的门静脉高压 症，称 Budd-Chiari综合症。
3. 肝内型：约占95%，按病 理形态分为窦前阻塞和窦后 阻塞。
直肠上下静脉丛曲张可引起内痔。 脐旁静脉与腹壁上下深静脉吻合支扩张，引起脐周 静脉曲张即海蛇头征（caput medusae）。
门脉高压－血管内血容量增加－食管曲张静
脉管壁张力不成比例地大幅度增加。 肝硬化－胃酸反流－反流性食管炎、坚硬粗 糙食物损伤、腹腔内压突然升高－大出血。
食管静脉曲张
1-3
4-6
>6
SGPT（金氏单位） （赖氏单位）
腹水
<100 <40
无
100-200 40-80
少量，易控制
>200 >80
大量，不易控制
肝性脑病
无
无
有
治疗
基本治疗仍然是内科治疗。
主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿
大及 脾功能亢进、大量而顽固性 腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。
消化道出血的非手术治疗
1、脾肿大、脾功能亢进
门脉压力增高，无静脉瓣，血流淤滞－充血性脾大 长期充血－纤维组织增生和脾组织再生－脾功能亢进 长期充血－脾周围炎，脾与膈肌的广泛粘连和侧枝血 管形成
2、交通支扩张
门静脉受阻－交通支大量开放并扩张、扭曲－静脉
曲张。
最有临床意义：胃冠状静脉、胃短静脉与奇静脉－
即食管下段-胃底形成的曲张静脉。
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海绵状门静脉
CT显示海绵状门静脉
CT显示门静脉发育不良
MR显示门静脉发育不良
DSA显示门静脉发育不良
生理侧支
食管静脉曲张
• 是门静脉高压的重要并发症，常见于先天性门 静脉海绵样变性
• X线表现 –典型表现为食管中下段的粘膜皱襞明显增宽 、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁 边缘呈锯齿状
先天性门- 腔静脉分流
门脉血流增加导致肝前性门脉高压
• 进入门静脉血流增加可以导致儿童肝前性门 静脉高压
• 肝动脉-门静脉瘘 • 肺静脉异位引流入门静脉 • 腹腔巨大血管瘤 • 此类门静脉高压血液动力学改变和临床症状
与其他门静脉高压完全不同
TAPVC
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
TAPVC 心下型(MRI)
肝动脉-门静脉瘘
• 先天性门静脉闭锁、缺如往往伴有先天性门腔 侧支
• 有时门静脉高压症状可轻微, 但可有肝性脑病
CT显示先天性门静脉闭锁、缺如
先天性门- 腔静脉分流
• 先天性门- 腔静脉分流(CPCS) 罕见
• CPCS畸形的共同特点是门静脉系统的血液不流 经或少量流入肝脏,而大量分流入体静脉系统
• 一般临床症状轻微,肝功能正常或轻度异常,无 肝硬化和门脉高压体征, 但可有肝性脑病
儿童肝前性门静脉高压影像诊断
门静脉高压
• 肝后性—布加氏综合症等，是门静脉高压 中最多用介入治疗的类型
• 肝性---最常见类型，占绝大多数
• 肝前性---儿童多见的类型
儿童肝前性门静脉高压原因
• 门静脉空化不良 • 门静脉发育不良 • 门静脉狭窄 • 门静脉闭锁、缺如 • 门静脉血栓 (门静脉缺乏静脉瓣，栓塞可蔓延,
脉分流, 其对肺循环和脑的影响也是一样的
先天性门- 腔静脉分流
• 先天性门- 腔静脉分流和先天性门静脉闭锁 、缺如的分类、命名有些重叠和含糊之处
• 对治疗而言，主要是观察有无发育较好的肝 内门静脉存在，这才是关键
• 有较好的肝内门静脉—封堵 • 没有较好的肝内门静脉—肝移植
先天性门- 腔静脉分流
• Ⅰ型：肝脏完全无门静脉血流注，例如门静 脉缺失，胃肠静脉血完全向腔静脉
• Ⅱ型：门静脉血部分向肝脏灌注
• Howard等根据分流方向分为端-侧型分流即 Ⅰ型和侧-侧型分流即Ⅱ型
• 肝外异常门腔分流与先天性门静脉闭锁常重 叠
• 肝外门腔分流即 Abernethy畸形分为二型：
• Ⅰ型：肝脏完全无门静脉血流注
先天性门- 腔静脉分流
• 先天性门- 腔静脉分流可有肝内、肝外型， 先天性门静脉闭锁可归入肝外型
• 肝内先天性门- 腔静脉分流可有4种类型: • 门脉右支通过管道与下腔静脉连接 • 外周门脉与肝静脉相连 • 有静脉瘤的外周门脉与肝静脉相连 • 多发弥漫外周门脉与肝静脉相连
• Morgan等将肝外异常门腔分流畸形分为二 型
扩张的食道静脉
先天性门腔侧支
• 脐带周围 • 脾肾 • 脾后腹膜 • 胃肾
CT显示侧支（脾肾分流）
CT显示脐周侧支
MR显示脐周侧支
先天性门静脉闭锁、缺如
• 先天性门静脉闭锁、缺如是胚胎发育异常所致 的一种罕见门静脉畸形
• 胚胎4～10周时, 卵黄静脉系统的肠周卵黄静脉 丛有选择性的退化和保留形成门静脉。如果退 化和保留发生异常,就可能产生各种畸形, 过度 退化会导致先天性门静脉缺如
先天性门- 腔静脉分流
• 先天性门- 腔静脉分流畸形的共同特点是门静脉系 统的血液几乎不流经肝脏, 大量分流入体静脉系统
• 常仅为轻度或无门脉高压体征, 但可有肝性脑病 • 未经肝脏解毒的胃肠道血进入肺循环,可导致肺动静
脉瘘,也有导致肺动脉高压的报道 • 先天性门静脉闭锁、缺如经常伴有先天性门- 腔静
• 不可轻易堵塞和结扎侧支血管，脾-肾上腺静脉吻合术 是效果较好的门体静脉分流术
• 肝移植是最后的手段,显示门静脉情况与手术方法有关
• Ⅱ型：门静脉血部分向肝脏灌注
• Ⅰ型又分ⅠaⅠ和b亚型，Ⅰa型：肠系膜上 静脉与脾静脉无汇合；Ⅰb型：肠系膜上静 脉与脾静脉汇合。先天性门静脉缺失属于 Abernethy畸形Ⅰ型
肝内型先天性门- 腔分流
CT显示肝外型先天性门- 腔分流
MR显示肝外型先天性门- 腔分流
肝外型先天性门- 腔分流
腹腔血管瘤
儿童肝前性门静脉高压
• 海绵状门静脉和先天性门- 腔静脉交通支是比较特殊的 肝前性门脉高压侧支血管，侧支血管决定了症状与治 疗, 影像学显示侧支十分重要
• 先天性门- 腔静脉分流可有肝内、肝外型，与先天性门 静脉闭锁密切有关，未经肝解毒的血可致肺动静脉瘘 等
• 肝前性门静脉高压腹水相对较少,肝性脑病相对多
门脉血管近直角，血流慢产生涡流) • 进入门静脉血流增加（肝动脉-门静脉瘘，肺静
脉异位引流入门静脉,腹腔巨大血管瘤）
儿童肝前性门静脉高压继发改变
• 儿童肝前性门静脉高压必然有门体循环侧支 血管形成
• 海绵状门静脉(静脉侧支围绕不通畅的门脉) • 生理性侧支:胃底食管静脉，直肠上下静脉 • 先天性门- 腔静脉间未退化交通支,该类侧支有