外科学PPT课件 门脉高压 肝门静脉高压

➢ 内镜检查（非常有帮助）
食管静 脉曲张
胃底静 脉曲张
a
b
食管静脉曲张红色征（CR）
a ：食管曲张静脉表面CR+: 表现为樱桃红点
b：食管曲张静脉表面CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血管
门脉高压胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG)
无、轻度、重度三型。 轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克 样改变或猩红热样疹； 重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃 红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血
内镜治疗
➢硬化剂治疗EVS：鱼肝油酸钠直接注射到曲张 静脉腔内、使其闭塞，黏膜下组织硬化，以治 疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性 出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血 管加压素和生长抑素。
主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿 孔是最严重的并发症，虽然发生率仅1％，但病 死率却高达50％。
➢治疗急性出血和预防复发出血。 ➢主要并发症：支撑管进行性狭窄、并发性肝功能 衰竭、肝性脑病。TIPS一年内支架狭窄和闭塞发 生率高达50％，限制了其在预防再出血65中的应用。
治疗
手术治疗的适应证：
➢ 既往有大出血病史，或本次出血凶猛，出血量大，或经 短期积极止血治疗，仍有反复出血者
➢ 非手术治疗48小时无效者或复发出血者
➢ 实验室检查
➢ B超或多普勒超声
表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、 肝实质回声不均、脾大、门脉扩张、腹水，或可检出肝癌
➢ 食管X线吞钡检查
了解食管静脉曲张的程度、 范围
钡剂充盈：虫蚀状改变 排空：蚯蚓状或串珠状
CT
CT和门静脉造影(portal angiography)
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3．经回结肠静脉栓塞术（TIO）
➢1978年由植田俊夫等首次提出。 ➢采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉 后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接 法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系 膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞， 要特别注意栓塞胃后静脉。
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4．双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE）
手术风险评估
评价肝功能储备，可预测手术的后果和非手术病人的长 期预后Fra Baidu bibliotek目前常用Child-Pugh肝功能分级来评价肝功能 储备
出血病人的非手术治疗措施：
黄疸、大量腹水、肝功能严重损害
1.药物治疗 2.三腔二囊管 3.内镜治疗 4.经颈静脉肝内门体分流术
药物治疗
➢初步处理：输液、输血、防治休克 避免过量扩容→门脉压力反跳性增加→再出血
临床表现
约1/3病人 •呕血后腹水增 加 •顽固性腹水 • 部分病人还有 黄疸、肝大症状
病理和临床表现
门脉高压性胃病
胃壁淤血、水肿→胃黏膜 下层动-静脉支广泛开 放→胃黏膜微循环障碍 →胃黏膜防御屏障破坏 →门脉高压性胃病
病理和临床表现
肝性脑病
门静脉血有毒物质→体循环→脑→精神神经症状 氨、硫醇、γ-氨基丁酸
内镜治疗
➢套扎术EVL：比硬化剂疗法操作相对简单和安 全。方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到 结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。
控制急性出血的首选方法
➢坏死脱痂约7-15日，有再次发生大出血的危险， 可行再次EVL或EVS，时间为术后10-15天为宜
➢EVL、EVS对胃底曲张静脉破裂出血无效 ➢EVL、EVS需多次进行
1．经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO）
经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择插入胃冠状 静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，阻 断门静脉血流达到止血目的 用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术的 病人 方法：用特别细针（长27cm、内径3mm）自右腋中线 第7～8肋间进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少 量造影剂证实针在门静脉内，再插导管至胃冠状静 脉注射造影剂，待破裂出血的食管胃底静脉显影后， 即可注入栓塞物质（无水酒精等）。
➢血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减 少。常用剂量：每分钟0.2～0.4U持续静脉滴注，出 血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压 力下降约35％，一半以上的病人可控制出血。 与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。
➢生长抑素：收缩内脏血管，减少门静脉血流。 首次剂量250μg静注，以后每小时250μg静脉维持 疗程：5天
门、腔静脉间的侧支循环-B
门体交通支 （portosystemic collateralization）：
2.直肠下段、肛管交通支 门静脉→肠系膜下静脉、直 肠上静脉→直肠下静脉、肛 管静脉→下腔静脉
门、腔静脉间的侧支循环-B
门体交通支 （portosystemic collateralization）：
➢一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊， 后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血， 才将管慢慢拉出。放置三腔管的时间不宜持续超过 3～5天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久 而发生溃烂、坏死、食管破裂。每隔12小时，应将 气囊放空10～20分钟；如有出血即再充气压迫。
介入治疗
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6. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)
➢经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间 建立通道，置入支架以实现门体分流，展开后的 支架口径通常为8～12mm。
➢TIPS适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和 内镜治疗无效，肝功能Child C级，不宜行急诊门 体分流手术的病人。
临床表现
所有病人都有不同程度的脾大 •常伴有脾功能亢进 •白细胞计数<3×109/L •血小板计数70~80×109/L •红细胞不同程度减少
病理和临床表现
病理
2. 交通支扩张 •食管胃底静脉曲张 •凝血酶合成障碍 •血小板减少
临床表现
半数左右病人 •呕血 •黑便 •特点： •1.出血量大且急 •2.出血不宜自止 •3.易再次出血
3.前腹壁交通支 门静脉→脐旁静脉→腹上 深静脉、腹下深静脉→上、 下腔静脉
门、腔静脉间的侧支循环-B
门体交通支 （portosystemic collateralization）：
4.腹膜后交通支 门静脉→肠系膜上、下静脉 分支→下腔静脉
门、腔静脉间的侧支循环-B
门静脉系统的特点
•
门静脉系统血管无瓣膜
➢1994年森田穰等提出流入道、流出道同时气囊 闭塞下栓塞治疗胃静脉曲张。 ➢认为DBOE对于存在大的门体侧支循环通道的 巨大孤立性胃静脉曲张伴有肝性脑病病人最为 适宜。
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5．脾动脉栓塞治疗术
➢部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达 到止血的目的； ➢栓塞后部分脾功能丧失，可达到治疗脾功能亢进 的目的； ➢未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。 ➢是目前治疗PH较为理想的介入治疗方法。
一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段 一通胃腔，经此腔可行吸引，冲洗和注入止血药 ➢Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以 上口咽部的分泌物。
用法：先向两个气囊各充气约150ml，检查是否
膨胀均匀，弹性良好。将气囊置于水下，证实无漏 气后，抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地 把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，插入 50～60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气 150～200mL后，将管向外拉提，感到管子不能再 被拉出并有轻度弹力时予以固定，或利用滑车装置， 在管端悬以重量约0.25-0.5kg的物品，作牵引压迫。 接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注 气100～150ml(压力10～40mmHg)。
（可逆流）
•
门静脉系统的两端都是毛细血管网
•
门静脉与动脉有交通支
胃、肠、脾、胰腺的毛细血管网
肝小叶内的肝窦（具动脉特性）
14 门静脉 22 肠系膜上静脉 20 脾静脉
门静脉高压症的分型
门静脉高压
肝内型
肝外型
窦前 窦型 窦后 肝前型
肝后型
血吸虫病
肝硬化
最多见 > 95%
血栓、畸形、 压迫
布加综合征 缩窄性心包炎、
2．经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术 （B-RTO）
导管经股静脉进入下腔静脉，通过门体侧支或交通 支进入门静脉属支，在球囊充分阻断远断血流的前 提下，向靶血管内注入足量乙醇胺油酸碘必乐 （EOI），并留置30分钟，注射结束5分钟后，开始 逐渐地将部分剩余药物回收直至治疗结束，最后将 剩余的全部药物回收。
门脉高压性大肠病
结肠毛细血管扩张
门脉高压性大肠病
结肠粘膜下 充血出血
结肠粘膜下 静脉曲张
门脉高压性小肠病
正常回肠粘膜 门脉高压时回肠粘膜
超声内镜
超声内镜
肝穿刺
腹腔镜
治疗
门静脉高压症的治疗方法多为对症治疗。 针对曲张静脉出血
脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水。
曲张静脉出血是治疗的重点和难点
内镜下套扎术
套扎治疗
a
b
c
食管静脉曲张套扎治疗。 a，b为皮圈套扎，c为尼龙圈套扎。
内镜硬化治疗
三腔管压迫止血
➢暂时性手段，过度治疗措施，一般不超过24小时 ➢原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段 的曲张静脉，以达止血目的。 ➢适应证：通常用于对血管加压素或内镜治疗食管 胃底静脉曲张出血无效者。 ➢三腔：一通圆形气囊，充气后压迫胃底
消化道重建技术是非常重要的外科技能
门脉高压
1
门静脉解剖概要
2
肝硬化门静脉高压
3
肝前型门静脉高压
4
肝后型门静脉高压
门静脉解剖
门静脉压力正常值为 13～24cmH2O，平 均为18cmH2O。如 果压力高于此界限， 就定义为门静脉高压
高至30～50cmH2O
肝是人体内唯一 接受双重血液供 应（门静脉和肝 动脉）的器官， 经门静脉流入肝 的血液平均为 1100ml/min
1．食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗
治疗原则：对病人的综合评价 不同病人适用不同的手术方式
药物、内镜、介入放射学、外科手术
1．食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗
➢有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”， 重点应放在护肝治疗方面
➢重度食管胃底静脉曲张，尤其是镜下间曲张静 脉有“红色症”，为了预防首次大出血，可酌情 考虑预防性手术，主要是断流术
右心衰
1
门静脉解剖概要
2
肝硬化门静脉高压
3
肝前型门静脉高压
4
肝后型门静脉高压
概述
肝硬化
肝炎后肝炎化 肝窦、窦后阻塞
血吸虫性肝硬化 窦前阻塞
病理生理
纤维 束增 生 肝细 胞再 生
正常肝小叶
肝炎后 肝硬化
肝窦阻塞
动静脉交 通支开放
门静脉高压
病理和临床表现
病理
1.脾大 脾功能亢进 •充血性脾肿大 •脾内纤维组织和脾组织增生 •脾功能亢进
胃肠道出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利尿剂等诱发
其他症状
肝掌
蜘蛛痣
其他症状
男性乳房发育
黄疸
诊断和鉴别诊断
➢ 根据临床表现和体征，结合肝病病史
脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水 非特异性全身症状（疲乏、嗜睡、厌食）
➢ 实验室检查
血象 白细胞计数<3×109/L 血小板计数70~80×109/L 红细胞不同程度减少 出血、营养不良、溶血、骨髓抑制→贫血
放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反
复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时 脉搏、血压渐趋稳定，说明出血已基本控制。
➢三腔管压迫可使80％食管胃底曲张静脉出血得到控 制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。
➢并发症发生率有10％～20％，包括吸入性肺炎、食 管破裂及窒息。要注意下列事项：病人应侧卧或头 部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物， 以防发生吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵 塞咽喉引起室息。
病理和临床表现 门静脉高压时，食管胃底静脉丛交通支受影响最早、最大
病理和临床表现
直肠上、下静脉丛曲张
继发性痔
病理和临床表现
前腹壁交通支扩张致腹壁静脉曲张 海蛇头征（caput medusae）
病理和临床表现
病理
3. 腹水 •滤过压增加，组织液回收减少 •低白蛋白血症，渗透压降低 •淋巴液产生增多 •有效循环血量不足，肾血流量 不足，排水、钠减少 •抗利尿激素、醛固酮增多， 水、钠潴留
门、腔静脉间的侧支循环-A
门-腔静脉间的侧枝循环
• 4个门体交通支
1.
胃底、食管下段交通支
2.
直肠下段、肛管交通支
3.
前腹壁交通支
4.
腹膜后交通支
门体交通支 （portosystemic collateralization）：
1.胃底、食管下段交通支 门静脉→胃冠状静脉、胃短静 脉→食管胃底静脉→奇静脉、 半奇静脉→上腔静脉