1例持续非卧床性腹膜透析并发胸腹瘘护理体会

1例持续非卧床性腹膜透析并发胸腹瘘护理体会

（大连医科大学附属第二医院肾内科辽宁大连116027）【摘要】居家腹膜透析

患者并发胸腹瘘的护理。护理重点为加强随访，对并发胸腹瘘患者进行胸腔引流

护理、停腹膜透析护理、小剂量腹膜透析护理及心理支持。停两日后行非平卧位

间歇性小剂量腹膜透析，患者好转。【关键词】腹膜透析；胸腹瘘；胸腔引流；

护理【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0227-01

肾功能不全发展到尿毒症期，往往需要维持透析治疗，腹膜透析是尿毒症患者的

重要替代治疗之一［1］,价格相对较低，操作简单，也能满足一般尿毒症患者的

透析要，同时腹膜透析对患者血流动力学几乎无任何影响，安全有效，同时可以

在家中进行大大方便了患者，胸膜漏指腹膜透析液经缺损的膈膜由腹腔流向胸腔

但是横膈胸膜漏一旦发生, 患者将很难继续持续性腹膜透析( CAPD) 。1 病例介绍：患者张某女，83岁，因“发现血压升高10年，间断双下肢水肿4年，发现肾功能

异常3年，水肿加重10天”于2015 年01月15 日入院。患者于3年前反复出现

乏力症状， 2012 年6 月确诊“慢性肾功能不全尿毒症期”，于2013 年12月17日

行腹膜透析置管术，出院后患者继续行规律行连续性不卧床腹膜透析( CAPD) 治疗，4次/d，每次予1． 5%腹透液2 000 mL留腹，超滤量1000 ml /d，每日尿量

200ml左右，患者10天前出现双下肢水肿较前加重，伴乏力，腹膜透析超滤量明显减少，500ml/日，每日尿量150ml，于2015年01月05 日至我院住院。体格检查:体温36.6℃，心率78次/min，呼吸20 次/min，血压160/70 mmHg。贫血貌，

半坐卧位，右中下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，语音传导减弱，其余肺部呼吸音清，未闻及干、湿啰音，患者入院查：肾功：尿素17.88mmol/L,血肌酐605.00-

1026umol/L,尿酸434-508umol/L，辅助检查：肾脏超声：“右肾大小7.3*3.6cm，

皮质厚度0.3cm，左肾大小7.3*3.4cm，皮质厚度0.2cm，双肾皮质薄，提示双肾

符合慢性肾功能不全回声改变，胸部ct：右侧胸腔积液；胸部超声（2015-1-22）:右胸腔第7-11肋间见液性暗区，最深8.3cm，定位处安全深度2.4cm，距体表

1.6cm，放胸水治疗后复查（2015-1-27）右侧胸腔肋间见液性暗区，最深3.5cm,

患者于2015-1-23行右侧胸腔穿刺置管引流术，共引出液体2480ml，查腹膜平衡

试验提示为低平均转运，患者反复出现右胸腔积液，与腹透治理程相关性，亚甲

蓝试验阳性，治疗上给予50%葡萄糖注射液局部胸腔注入封闭瘘口，暂停腹透治

理两日，之后改腹透治疗方案为CAPD1.5%腹透液1500ml日1次，2.5%腹透液1500ml日3次均留腹3h，超滤量尚可，患者现已出院。 2 相关护理 2.1 加强随访；胸腹漏大多发生于腹膜透析的第1年［2］，因此，居家腹膜透析患者必须加强

随访。本院居家腹膜透析患者随访采取门诊和电话随访相结合。门诊随访每月1次，评估患者的透析方案、超滤量、残肾功能、容量情况、呼吸系统的症状和体

征等。电话随访为医患双向联系，腹膜透析护士每半月电话随访１次，询问患者

有无不适，患者也可以随时通过腹膜透析24h热线联系腹膜透析护士，告知水肿、超滤量减少、胸闷气急等不适情况，并能及时得到相应的处理。 2.2 胸腔引流护

理有证据认为［3］，迅速改善患者胸腹漏临床症状的重要措施是立即行胸腔

穿刺引流放液，患者出现胸闷、气促等呼吸系统症状，立即报告医生行胸腔穿刺。协助医生胸腔引流管进行引流放液，以降低胸内压；及时准确记录引流液的颜色、性质、量，并格据医嘱及时留取标本送检；每班观察患者生命体征和胸闷气促有

无改善，记录引流管刻度，皮肤有无感染，及时更换引流管局部敷料。引流1天

后患者胸闷、气促等症状明显改善，连续引流２～４天后，影像学检查均显示无

胸腔积液。 2.3 饮食指导：给予优质蛋白饮食，蛋白质的摄入1.2-1.3/（kg.d）,热

量摄入为35kcl/(kg.d):水的摄入应根据每天出量而定，每天水分摄入=500ml+前一

日尿量+前一天腹透超滤量。避免进高钠食物，如咸菜、罐头、腌制品等。 2.4 遵

医嘱应用利尿剂促进液体排出体外，减轻胸腔积液症状；严密监测患者生命体征、电解质、肾功能、胃肠道症状和有无下肢和颜面水肿，一旦发现患者恶心呕吐、

水肿明显、血钾大于6mmom/L,血肌酐大于788umol/L,等透析指征［4］，遵医嘱

予非平卧位间歇性小剂量腹膜透析。 2.5 平卧位间歇性小剂量腹膜透析护理因

胸腔与腹腔相通，若按平时灌入2000ml透析液会加重胸腔积液或再次出现胸腔

积液，因此需减少透析剂量的灌入，采取坐位或立位，夜间不留腹。 2.6 严密观

察患者的呼吸系统症状，每周行胸部影像学检查；１月后患者无呼吸系统症状并

无胸腔积液，加大腹膜透析液入量，再慢慢过渡至常规剂量2000ml。透析治疗过程中，密切观察与记录患者的24h超滤量、尿量、入液量和体重，当患者再次出

现超滤量明显减少或呼吸系统症状时，及时报告医生，调整透析方案，以防透析

液再次进入胸腔；指导患者避免腹内压增加的动作，如提重物、用力排便以及剧

烈咳嗽等。 2.7 心理护理文献证实［5-8］，腹膜透析患者因受疾病、长期透析

费用和透析并发症的影响，不同程度存在焦虑、忧郁、沮丧、恐惧，甚至绝望等

心理问题，胸腹漏发生、发展迅速，胸闷、气促、呼吸困难等症状的出现及胸腔

穿刺操作，均可加重患者的心理问题。护士应该及时给予健康指导，告知其胸腔

引流的作用及注意事项，缓解紧张焦虑情绪。 3 小结胸腹漏是发生在腹膜透析过

程中一种急性的严重并发症，治疗不及时可危及生命。因此，加强随访，早期发

现胸腹漏，协助医生抢救，并做好胸腔引流护理，进行腹膜透析期间注意饮食和

冲洗腹膜透析管，密切观察透析指征；循序渐进，从小剂量腹膜透析开始逐渐恢

复常规剂量透析，并做好相应护理；同时做好患者心理护理提高患者战胜疾病的

信心，提高腹膜透析相关并发症的治愈率。参考文献 [1]陈香美．腹膜透析标准

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护理杂志，2008，43（6）：566－568．护理与康复2014年2月第13卷第2期·131·