自发性气胸(1)

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自发性气胸
2.吸氧 根据病人缺氧的严重程度选择适当的 吸氧方式和吸氧流量，保证病人SaO2>90%。 对于选择保守治疗的病人，需给予高浓度吸氧， 有利于促进胸膜腔内气体的吸收。
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3.病情观察 密切观察病人的呼吸频率、呼吸困难和缺氧 的情况及治疗后的反应，治疗后患侧呼吸音的变换等；有 无心率加快、血压下降等循环衰竭的征象；大量抽气或放 置胸腔引流管后，如呼吸困难缓解后再次胸闷，并伴有顽 固性咳嗽、患侧肺部湿性啰音，应考虑复张性肺水肿的可 能，立即报告主管医生进行处理。
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2. 排气疗法
⑴紧急排气：张力性气胸病人的病情危急，短时间内可危急生命。紧急情况下可 立即将无菌粗针头经患侧肋间插入胸膜腔，使胸膜腔内高压气体得以排出，以 达到暂时减压和挽救病人生命的目的。 ⑵胸腔穿刺排气：适用于少量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的病人。通常 选择患侧锁骨中线外侧第2肋间为穿刺点（局限性气胸除外），皮肤消毒后用 气胸针穿刺入胸腔，并用胶管（便于抽气时钳夹，防止空气进入）将针头与 50ml或100ml注射器相连进行抽气并测压，1次抽气量不宜超过1000ml ，每天 或隔天抽气1次。 ⑶胸腔闭式引流：对于呼吸困难明显、肺压缩程度较大的不稳定型气胸病人，包 括交通性气胸、张力性气胸和气胸反复发作的病人，无论气胸容量多少，均应 尽早性胸腔闭式引流。插管部位一般都取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第 4~5肋间（局限性气胸和有胸腔积液的病人须经X线胸片定位）。插管前，先 在选定部位用气胸箱侧压以了解气胸类型，然后将引流导管经胸部切口插入胸 膜腔，连接胸腔闭式引流瓶进行引流，使胸膜腔内压力保持在1~2cmH2O以 下。肺复张不满意时可采用负压吸引。对于肺压缩严重、时间较长的病人，插 管后应夹闭引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。
护理查房相关知识
自发性气胸
病例介绍 性别：男 年龄：81岁 入院诊断：右侧自发性气胸 护理：胸外科护理常规 二级护理 普食 职业：退休 社会关系：适龄结婚，一女体健
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经济状况：医保 主诉：咳嗽，咳痰20天，胸闷憋气1天 现病史：患者入院前20余天无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，白 色痰，痰中无血丝，量较多，无发热，无盗汗，无胸痛，能平 卧，入院前1天，患者突发胸闷、憋气，无胸痛，无发热，咳 嗽明显，今在我院急诊就诊，查胸片示右侧气胸，血常规提示 白细胞升高，血生化提示肌钙蛋白升高，肝功能严重损害，低 钾血症，于急症行右侧胸腔闭式引流术，术后为进一步治疗收 入我院。发病以来，患者饮食差，睡眠可，大小便正常，体重 无减轻。 既往史：既往体健，自诉高血压、冠心病史数年，未接受治疗， 否认糖尿病史。 过敏史：否认药物及食物过敏史 吸烟史：20支/日*40年
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4.心理支持 病人由于疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑 和恐惧等情绪反应，导致耗氧量增加、呼吸浅快，从而 加重呼吸困难和缺氧。因此当病人呼吸困难严重时应尽 量在床旁陪伴，解释病情和及时回应病人的需求。在做 各项检查、操作前向病人解释其目的和效果，即使是在 非常紧急的情况下，也要在实施操作的同时用简单明了 的语言进行必要的解释，不应只顾执行治疗性护理二忽 视病人的心理状态。
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临床类型
1. 闭合性（单纯性）气胸 胸膜破裂口较小，随肺萎缩自行关闭， 气体不再继续进入胸膜腔。 2. 交通性（开放性）气胸 胸膜破裂口较大或两层胸膜间有粘连或 牵拉， 使破口持续开放，吸气与呼气时气体自由进出胸膜腔。 3. 张力性（高压性）气胸 胸膜破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸 气时因胸廓扩大、胸膜腔内压变小而开启，空气进入胸膜腔；呼 气时因胸膜腔内压升高压迫活瓣而关闭，使气体不能排出，致使 胸膜腔内气体不断积聚，压力持续升高，可高达10~20cmH2O, 抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升。此型气胸对呼吸循环 的影响最大，可迅速危及生命，应及时处理。
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治疗要点
自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。 1. 保守治疗 适用于稳定型小量闭合性气胸，具体方法包括卧 床休息、给氧、酌情给予镇静和镇痛等药物、积极治疗肺基础 疾病。由于胸膜腔内气体的吸收有赖于胸膜腔内气体分压与毛 细血管气体分压的压力梯度，高浓度吸氧可加大压力梯度，因 而能加快胸膜腔内气体的吸收。在保守治疗过程中需密切观察 病情，尤其在气胸发生后24~48h内。
3. 并发症
可并发纵膈气肿、皮下气肿、血气胸和脓气胸。
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实验室及其检查
1. X线胸片 是诊断气胸的重要方法。典型表现为：被压 缩肺边缘呈外凸弧形线状阴影，称为气胸线，线外透亮 度增强，无肺纹理。大量积气时，肺被压向肺门，呈球 形高密度影，纵膈和心脏向健侧移位。合并积液或积血 时，可见气液平面。气胸容量的大小可根据后前位x线 胸片上气胸线到侧胸壁的距离近似判断，当此距离为 1cm和2cm时，气胸容量分别约占单侧胸腔容量的25% 和50%，股气胸线到侧胸壁的距离<2cm为小量气胸， ≥2cm为大量气胸。 2. 胸部CT 表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴有肺组织 不同程度的萎缩改变。
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2.体征
取决于积气量，少量气胸时体征不明显。大量气胸时，出现呼吸增快，呼 吸运动减弱，发绀，患侧胸部膨隆;气管向健侧移位，肋间隙增宽，语颤减 弱；叩诊过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失，右侧气胸时肝浊音界下降； 患侧呼吸音减弱或消失，左侧气胸或并发纵膈气肿时可在左心缘处听到与 心脏搏动一致的气泡破裂音，称为H amman征。液气胸时，可闻及胸内振 水声。
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3. 化学性胸膜固定术 对于气胸反复发生，肺功能欠佳，
不宜手术治疗的病人，可胸腔内注入硬化剂，如多西环素、无 菌滑石粉等，产生无菌性胸膜炎症，使两层胸膜粘连、胸膜腔 闭锁，达到防治气胸复发的目的。 4. 手术治疗 对于反复性气胸、长期气胸、张力性气胸引流 失败、双侧自发性气胸、血气胸或支气管胸膜楼的病人，可经 胸腔镜行直视下粘连带烙断术，促使破口关闭；也可开胸行破 口修补术、肺大疱结扎术或肺叶肺段切除术。手术治疗的成功 率高，复发率低。
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护理诊断|问题
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气体交换受损 与疼痛、胸部损伤胸部活动受限或肺 萎缩有关 低效性呼吸型态 与疼痛胸部活动受限有关 疼痛 与组织损伤有关 潜在并发症 肺或胸腔感染
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护理措施及依据
1.休息与卧位 急性自发性气胸病人应绝对 卧床休息，避免用力、屏气、咳嗽等增加 胸腔内压的活动。血压平稳者取半坐位， 有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。卧床 期间，协助病人每2小时翻身1次。如有胸 腔引流管，翻身时应注意防止引流管脱落。
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饮酒史：无 专科检查：胸廓对称，无畸形，右侧呼吸运动减低，右肺呼 吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及啰音，叩清；心尖波动位于 左侧锁骨中线第5肋间处，无心包摩擦感，心界正常范围， HR 90次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及明显 病理性杂音。 T 36.5℃ P 86次/分 R 24次/分 BP 126/80mmHg 意识状态： 清楚 营养状况：一般 排尿：正常 排便：正常 生活自理评估：Barthel 40分 重度依赖 压疮评估：Norton 15分 低危 跌倒坠床评估： 21分 低危 疼痛程度： 2分 轻微疼痛
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机制及后果 气胸发生后，胸膜腔内压力增高，失去了负压对肺的牵 引作用，且对肺产生压迫，使肺失去膨胀能力，导致限制性 通气功能障碍，出现肺容量减小、肺活量降低‘最大通气量 降低’通气| 血流比例减小、动静脉分流增加，从而出现低 氧血症。大量气胸时i，不但失去了胸腔负压对静脉血回心的 吸引作用，而且胸膜腔内正压还对心脏和大血管产生压迫作 用，使回心血量减少，出现心率加快、血压降低甚至休克。 张力性气胸可引起纵膈移位，导致循环障碍，甚至窒息死亡。
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自发性气胸
病因与发病机制
自发性气胸以继发于肺部基础疾病为多见，其次是原 发于自发性气胸。
1.继发性自发性气胸 由于肺结核、慢性阻塞性肺疾病、艾 滋病合并卡氏孢子菌感染、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病引起 细支气管的不完全阻塞，形成肺大疱破裂。有些女性可在月经 来潮后24~72小时内发生气胸，可能与胸膜上存在异位子宫内 膜，在行经期发生破裂有关，称为月经性血气胸。 2.原发性自发性气胸 多见于瘦高体型的男性青壮年，常规 X线检查除可发现胸膜下大疱外，肺部无显著病变。胸膜下大 疱的产生原因尚不取清楚，可能与吸烟、瘦高体型、非特异性 炎症瘢痕或先天性弹力纤维发育不良有关。 航空、潜水作业时无适当防护措施或从高压环境突然进入 低压环境也可发生气胸。
自发性气胸
相关定义
•胸膜腔为不含气体的密闭潜在腔隙，当气体进入胸 膜腔，造成积气状态时，称为气胸。 •气胸可分为自发性、外伤性和医源性3类。 •自发性气胸是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或 靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，使肺 及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，可分为原 发性和继发性，前者发生于无基础肺疾病的健康人， 后者发生于有基础疾病的病人。 •自发性气胸为内科急症，男性多于女性。
心理评估：轻度恐惧、焦虑 能配合治疗 疾病认识评估：部分认知 辅助检查：胸片：右侧气胸，压缩约80% 血常规WBC 15.54*10^9/L，肌钙蛋白 T0.191ng/ml，钠121.7mmol/L，AST1149， LDH9520U/L 治疗：心电监护及氧气吸入，抗炎，化痰对症支持治疗
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临床表现
1. 症状
⑴胸痛：部分病人可能有抬举重物、用力过猛、剧咳、屏气或大笑等诱因 存在，多数病人发生在正常活动或安静休息时，偶有在睡眠中发生。病 人突感一侧针刺样或 刀割样胸痛，持续时间较短，继之出现胸闷、呼吸 困难。 ⑵呼吸困难：严重程度与有无肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生速度、 胸膜腔内积气量及压力三个因素有关。若气胸发生前肺功能良好，尤其 是年轻人，即使肺压缩80%也无明显呼吸困难。如原有严重肺功能减退， 肺压缩20%~30%时即可出现明显的呼吸困难，病人不能平卧或取被迫 健侧卧位，以减轻呼吸困难大量气胸，尤其是张力性气胸时，由于胸膜 腔内压骤增、患侧肺完全压缩、纵膈移位，可迅速出现呼吸循环障碍， 表现为烦躁不安、挣扎坐起、表情紧张、胸闷、发绀、冷汗，脉速、虚 脱、心律失常，甚至出现休克、意识丧失和呼吸衰竭。 ⑶咳嗽：可有轻到中度刺激性咳嗽，由气体刺激胸膜所致。
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5.排气治疗病人的护理 协助医生做好辖区抽气或辖区闭式引流的准 备和配合工作，使肺尽早复张，减轻呼吸困难症状。胸腔闭式引流的 护理包括： ⑴术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事 项，以取得病人的理解与配合。严格检查引流管是否通畅和整套胸腔 闭式引流装置是否密闭。水封瓶内需注入适量无菌蒸馏水或生理盐水， 标记液面水平。为了确保病人的胸腔和引流装置之间为一密闭系统， 并使胸膜腔内压力保持在1~2cmH2O，需将连接胸腔引流管的玻璃管 一端置于水面下1~2cm。引流瓶塞上的另一短玻璃管为排气管，其下 端应距离液面5cm以上。如同时引流液体时，需在水封瓶之前增加一 贮液瓶，使液体引流入贮液瓶中，确保水封瓶液面的恒定。引流效果 不佳时按医嘱连接负压引流装置，注意保持负压在-10~-20cmH2O。 为了防止负压过大造成肺损伤，确保病人的安全，需在水封与负压之 间增加一调压瓶。调压瓶内加入适量的无菌蒸馏水或生理盐水，根据 所需负压将调压瓶中的调节管末端保持在水面下10~20cm处，这样， 如果吸引器产生的负压过大，外界空气可以经调节管进入调压瓶内， 确保胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值。