介入导管室医院感染管理方案质量控制考核标准.docx

介入导管室医院感染管理质量控制考核标准

质量标准检查方法1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术

规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质查看记录量控制工作，

持续改进医疗质量。定期进行院感管理质量分

析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至

少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。

2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则；严格划分现场查看

操作区、清洁区、污染区，区域间标志明确。查看记录3、器械使用符合相关规范。一次性使用医疗用品不得重复

使用，一次性导管使用后应详细登记销毁数量、名称等内容；现场查看

非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用导管应由查看记录CSSD 集中回收、清洗、消毒或灭菌；

4、病人介入手术前应做血原性病原体标志物检查，手术安现场查看

排原则：先做标志物检查阴性病人手术，后做标志物检查阳查看记录

性病人手术，术后房间进行终末消毒。

5、环境要求：每日进行地面、手术床、墙壁及仪器擦拭清现场查看

洁 2 次，室内保持空气畅通和一定的温湿度。每个工作日都查看记录

要进行空气消毒，每周大扫除 1 次。

6、有针对介入性导管感染特点的医院感染管理制度，并有现场查看

具体的落实措施查看记录7、每月有空气、物表、工作人员手、使用中的消毒剂/ 灭菌现场查看

剂细菌培养；每日紫外线照射或杀菌机消毒，有起始时间、查看记录

累计照射时间、擦拭记录、签名；按时上报监测结果。

8、手术管理、消毒隔离符合要求。患有化脓性感染及其他传染病的工作人员应

暂停手术；

行外科手消毒、戴

口罩、帽

子、穿无菌手术衣、

手术过程中严格遵守

无菌操作原则，

心圆的方式涂擦至少 2 遍脚的大无菌巾；应有

效控制患者血糖、合

理使用抗菌药物、

预防患者在手术过程

中发生低体温等；

用一更换；消毒、隔

离符合要求；连台手

术之间、当天手术

完毕后及时清洁消毒；

清后分开清洗消毒，晾

干备用。

9. 手卫生：（ 1 ）

外科手消毒设施符合

规范要求。

宣教、图示；（2）

医务人员外科手消毒

正确率达

10

0%查

看记录

分值扣分标准

10 分一项不符合

— 2 分

5 分一项不符合

— 1 分

10 分一项不符合

— 2 分

一项不符合10 分— 2 分

一项不符合10 分— 2 分

一项不符合10 分—2分

一项不符合10 分—2分10 分一项不符合

— 1 分

5 分一项不符合

— 2.5 分

10. 职业安全防护：配备必要的防护用品，医务人员掌握职现场查看10 分一项不符合业防护相关知识，并能正确使用防护用品。查看记录— 2 分

11 医疗废物管理：医疗废物分类收集，封口方式规范，标现场查看10 分一项不符合识清楚，交接记录项目齐全。查看记录— 2.5 分

备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。